心血管疾病醫(yī)療預防管理知識分析

1、心血管疾病醫(yī)療預防管理知識分析心血管疾病一級預防中國專家共識解讀心血管疾病一級預防概念 心血管疾病一級預防，指疾病尚未發(fā)生或疾病處于亞臨床階段時采取預防措施，控制或減少心血管疾病危險因素，預防心血管事件，減少群體發(fā)病率。 在致殘致死的心血管疾病中，75以上是動脈粥樣硬化性疾?。ㄒ怨谛牟『妥渲袨橹鳎?。心血管疾病一級預防中國專家共識解讀Contents我國心血管疾病和心血管危險因素流行病學現(xiàn)狀1心血管病危險評估方法2心血管疾病一級預防主要措施3心血管疾病一級預防的特殊人群4心血管疾病一級預防中國專家共識解讀我國心血管疾病和心血管危險因素流行病學現(xiàn)狀美國一級預防獲益從上世紀70年代到2000年冠心病

2、死亡率下降了50，其中危險因素控制的貢獻率最大：項目下降程度對死亡率下降的貢獻（）膽固醇水平0.34mml/L24收縮壓5.1mmHg20吸煙量11.712vs.二級預防和康復的貢獻率11；三級預防9；血運重建5。我國心血管疾病和心血管危險因素流行病學現(xiàn)狀目前我國新發(fā)卒中200萬人/年，死亡100多萬人/年；現(xiàn)患卒中700萬人新發(fā)心肌梗死50萬人/年，現(xiàn)患心肌梗死200萬人 2007年中國心血管病年報心血管疾病一級預防中國專家共識解讀我國心血管疾病和心血管危險因素流行病學現(xiàn)狀心血管疾病一級預防中國專家共識解讀我國不同地區(qū)14組人群（共17 330人）進行的平均隨訪6.4年的前瞻性隊列研究我國心

3、血管疾病和心血管危險因素流行病學現(xiàn)狀高血壓吸煙被動吸煙血脂異常糖尿病肥胖超重1.6億3.5億5.4億1.6億4000萬6000萬2億心血管疾病一級預防中國專家共識解讀2002中國城鄉(xiāng)居民健康營養(yǎng)調查8種已知的可控的心血管危險因素預測個體未來發(fā)生心肌梗死危險的把握度為90，包括：高膽固醇血癥、吸煙、糖尿病、高血壓、肥胖體型、缺乏運動、飲食缺少蔬菜水果和精神緊張。 2004年全球52個國家參與的interheart研究心血管疾病一級預防中國專家共識解讀Contents我國心血管疾病和心血管危險因素流行病學現(xiàn)狀1心血管病危險評估方法2心血管疾病一級預防主要措施3心血管疾病一級預防的特殊人群4心血管病

4、危險評估方法心血管疾病一級預防中國專家共識解讀一個工具心血管發(fā)病風險評估模型三個指標 ABI C-IMT PWV心血管病危險評估方法評估表心血管疾病一級預防中國專家共識解讀缺血性心血管病（ICVD）10 年發(fā)病危險度評估表心血管病危險評估方法評估表心血管疾病一級預防中國專家共識解讀缺血性心血管?。↖CVD）10 年發(fā)病危險度評估表心血管病危險評估方法評估表 建議：40歲以上個體應至少每5年進行1次危險評估。有2個以上危險因素年齡（男性大于45歲、女性大于55歲）、早發(fā)冠心病家族史、高膽固醇或低HDL-C血癥、吸煙、糖尿病、高血壓、肥胖的個體，應每年進行1次危險評估。心血管疾病一級預防中國專家共

5、識解讀心血管病危險評估方法ABIABI脛后動脈或足背動脈的收縮壓與肱動脈收縮壓的比值，小于0.90為異常。其陽性預測值為90，總準確率為98，目前被用于動脈粥樣硬化疾病高危人群的常規(guī)篩查項目之一。心血管疾病一級預防中國專家共識解讀ABI值0.40.40.90.91.31.3意義血流嚴重減少血流減少正常下肢動脈僵硬度增加心血管病危險評估方法C-IMTC-IMT：采用高頻B型超聲探頭測定的頸動脈腔內膜界面與中膜外膜界面之間的距離。取頸總動脈分叉處近端遠側壁1.01.5cm無斑塊處測量。以C-IMT0.9mm確定為內中膜增厚（2003年歐洲高血壓治療指南）。C-IMT為心腦血管事件危險性的獨立預測指

6、標。 C-IMT每增加0.1mm，MI的危險性增加11。心血管疾病一級預防中國專家共識解讀心血管病危險評估方法PWVPWV：反應動脈僵硬度的早期敏感指標，是動脈硬化性心血管事件的獨立危險因素。多采用測定頸動脈股動脈PWV（cf PWV ）和肱踝動脈PWV（ba PWV ）。心血管疾病一級預防中國專家共識解讀項目正常值增大的意義頸動脈股動脈PWV（cf PWV ）900mm/s主動脈硬度增高肱踝動脈PWV（ba PWV ）1400mm/s大動脈和外周動脈的硬度增加心血管疾病一級預防中國專家共識解讀Contents我國心血管疾病和心血管危險因素流行病學現(xiàn)狀1心血管病危險評估方法2心血管疾病一級預防

7、主要措施3心血管疾病一級預防的特殊人群4心血管疾病一級預防主要措施心血管疾病一級預防中國專家共識解讀生活方式干預血脂異常干預血糖監(jiān)測與控制血壓監(jiān)測與控制動脈硬化性血栓事件一級預防心血管疾病一級預防主要措施生活方式干預 生活方式干預平衡膳食 合理飲食的目標低鹽：減少鈉鹽攝入（5g/d）、增加鉀鹽攝入（4.7g/d）。富含水果和蔬菜：攝入蔬菜300500g/d，水果200 400g/d，谷類250 400g/d。低脂：飽和脂肪酸的攝入量低于總熱量的7，膽固醇攝入300mg/d，食用油25g/d。飲水量至少1200ml/d。心血管疾病一級預防中國專家共識解讀 心血管疾病一級預防主要措施生活方式干預

8、生活方式干預戒煙戒煙是避免心血管病死亡最經(jīng)濟、最有效的干預措施。無戒煙干預的吸煙者每年戒煙率平均只有3，應用戒煙藥物可使戒煙成功率提高2 4倍。醫(yī)生的行為干預對戒煙有明確作用：3min以內的戒煙咨詢使戒煙成功率增加1.3倍；3 10min增加1.6倍； 10min增加2.3倍。WHO推薦的一類戒煙藥物包括：尼古丁替代治療、鹽酸安非他酮和伐尼克蘭（暢沛）。心血管疾病一級預防中國專家共識解讀心血管疾病一級預防主要措施生活方式干預 體育鍛煉的保護作用主要通過降低血壓、控制血糖和體重以及改善心血管功能實現(xiàn)。推薦每周至少5天、每天進行30分鐘以上中等強度的有氧運動（包括快步走、慢跑、游泳、爬山、各種球類

9、運動等），即相當于快走6000步以上的身體活動。心血管疾病一級預防中國專家共識解讀生活方式干預規(guī)律運動心血管疾病一級預防主要措施生活方式干預研究發(fā)現(xiàn)BMI在22.5 25.0kg/ 病死率最低，BMI 25.0 kg/ 后，每增加5kg/ ，總病死率增加30。建議BMI維持在18.5 23.9kg/ ，腰圍控制在男 90cm、女 85cm。心血管疾病一級預防中國專家共識解讀生活方式干預控制體重心血管疾病一級預防主要措施生活方式干預我國“初發(fā)心肌梗死研究”顯示心理壓力水平和6個月內負性生活事件對AMI人群歸因危險度分別為36.03和14.83。Interheart研究顯示心理社會因素可預測28.

10、8的AMI風險。心內科門診調查顯示到心內科門診就診的患者中，有心理障礙的比例高達40.4。目前推薦應用貝克焦慮抑郁量表和漢密爾頓焦慮抑郁量表或綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表進行篩查。心血管疾病一級預防中國專家共識解讀生活方式干預心理平衡心血管疾病一級預防主要措施血脂異常干預多個大規(guī)模臨床研究一致顯示：在不同人群，包括膽固醇水平明顯升高或無明顯升高的心血管病高危人群，應用他汀類藥物降脂治療可顯著降低各種心血管事件約30，降低卒中也約為30。膽固醇治療協(xié)作組（CTT）薈萃分析提示：LDL-C每降低1mmol/L，冠心病死亡率、心血管死亡率與總死亡率分別減少19、17和12。薈萃分析還提示：當LDL-C水平為

11、1.5mmol/L（57mg/dl）時，一級預防終點事件率接近于零；當LDL-C水平為0.5mmol/L（30mg/dl）時，二級預防終點事件率接近于零。心血管疾病一級預防中國專家共識解讀用于血脂異常危險評估的心血管危險因素包括：高血壓、吸煙、低HDL-C血癥、肥胖（BMI大于28kg/ ）、早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級男性親屬發(fā)病 55歲，女性 65歲）、年齡（男性 45歲，女性55歲）。LDL-C是降脂治療的首要目標，只有當TG 5.65mmol/L (500mg/dl)時首先選擇貝特類藥物降低TG。心血管疾病一級預防中國專家共識解讀心血管疾病一級預防主要措施血脂異常干預心血管疾病一級預

12、防主要措施血脂異常干預根據(jù)危險分層決定血脂達標值心血管疾病一級預防中國專家共識解讀危險度含義治療目標值TCLDL-C低危無高血壓且其他危險因素3個6.22mmol/L(240mg/dl)4.14mmol/L(160mg/dl)中危高血壓或其他危險因素3個5.18mmol/L(200mg/dl)3.37mmol/L(130mg/dl)高危指糖尿病或合并其他心血管危險因素4.14mmol/L(160mg/dl)2.60mmol/L(100mg/dl)心血管疾病一級預防主要措施血糖監(jiān)測與控制研究表明阿卡波糖和二甲雙胍可延緩或預防糖耐量異常進展為糖尿病。建議健康人40歲開始每年查空腹血糖。建議年齡 4

13、5歲，特別是伴超重者進行OGTT檢測。糖尿病的治療參閱糖尿病治療指南。心血管疾病一級預防中國專家共識解讀心血管疾病一級預防主要措施血壓監(jiān)測與控制建議所有高血壓患者血壓控制在140/90mmHg以下，糖尿病、卒中、心肌梗死、以及腎功能不全和蛋白尿患者至少降至130/80mmHg以下。2008ESC缺血性卒中/短暫腦缺血發(fā)作（TIA）指南中建議卒中患者一級預防最佳血壓水平為120/80mmHg。心血管疾病一級預防中國專家共識解讀心血管疾病一級預防主要措施降壓聯(lián)合降脂治療降壓聯(lián)合降膽固醇治療是具有循證醫(yī)學證據(jù)的策略，具體方案如下心血管疾病一級預防中國專家共識解讀高血壓合并臨床情況生活方式改變是否聯(lián)合

14、降脂LDL-C目標值冠心病或冠心病等危癥均應聯(lián)合他汀強化治療（不論LDL-C水平）80mg/dl(2.1mmol/L)或更低 1項靶器官損害，或合并 3個血壓升高以外的心血管危險因素均應聯(lián)合他汀治療（不論LDL-C水平）100mg/dl(2.6mmol/L)或更低，或較基線降低3040血壓升高以外12個心血管危險因素建議聯(lián)合他汀治療130mg/dl(3.4mmol/L)或更低，或較基線降低2030心血管疾病一級預防主要措施動脈硬化性血栓事件一級預防阿司匹林在心血管疾病一級預防中的地位目前存在爭議6項大規(guī)模隨機臨床試驗薈萃分析表明：阿司匹林用于心血管病一級預防使主要心血管病事件減少15，MI相對

15、風險降低30，出血并發(fā)癥的相對危險增加69男性主要獲益是降低MI危險，女性主要獲益是降低缺血性卒中危險未來10年心血管事件風險8的個體服用阿司匹林獲益大于風險；而對于6者一級預防風險大于獲益心血管疾病一級預防中國專家共識解讀心血管疾病一級預防主要措施動脈硬化性血栓事件一級預防建議所有患者服用阿司匹林前均應仔細權衡獲益出血風險比30歲以下人群缺乏用阿司匹林進行一級預防的證據(jù)，故不推薦使用80歲以上老人獲益增加，但胃腸道出血風險也相應增高，故應仔細權衡獲益風險比并與患者充分溝通后決定是否應用胃腸道出血高危患者服用阿司匹林時應聯(lián)合使用PPI；潰瘍患者，潰瘍治愈且清除幽門螺旋桿菌后應用阿司匹林對阿司匹

16、林過敏或有禁忌者，應用氯吡格雷75mg/d替代心血管疾病一級預防中國專家共識解讀心血管疾病一級預防主要措施動脈硬化性血栓事件一級預防 建議服用阿司匹林75100mg/d作為以下人群的心血管疾病一級預防措施40歲以上的DM患者，或30歲以上伴有1項其他心血管病危險因素患者高血壓且血壓控制到150/90mmHg以下，同時有下列情況之一者：年齡大于50歲；有靶器官損害；糖尿病未來10年心腦血管事件危險大于10者合并下述3項及以上危險因素的患者：血脂異常、吸煙、肥胖、大于50歲、早發(fā)心血管病家族史心血管疾病一級預防中國專家共識解讀心血管疾病一級預防中國專家共識解讀Contents我國心血管疾病和心血管

17、危險因素流行病學現(xiàn)狀1心血管病危險評估方法2心血管疾病一級預防主要措施3心血管疾病一級預防的特殊人群4心血管疾病一級預防的特殊人群糖尿病建議所有糖尿病患者在強化生活方式干預的基礎上聯(lián)合應用降糖藥物和（或）胰島素，控制空腹血糖4.46.1mmol/L，非空腹血糖4.4 8.0mmol/L，HbA1C 6.5%。合并高血壓患者，血壓控制在130/80mmHg以下，首選ACEI或ARB。應用他汀類藥物強化調脂治療，使TC小于160mg/dl，LDL-C小于100mg/dl。治療初每3個月檢測一次HbA1C，達到治療目標后每6月檢測1次。鼓勵血糖自我監(jiān)測，每周2 4次心血管疾病一級預防中國專家共識解讀

18、心血管疾病一級預防的特殊人群無癥狀外周動脈狹窄建議應用ABI篩查下肢動脈病變；應用頸動脈B超篩查頸動脈斑塊改變生活方式如無禁忌，所有頸動脈狹窄患者推薦應用小劑量阿司匹林如無禁忌，所有頸動脈狹窄患者推薦應用他汀類藥物， 使TC小于160mg/dl，LDL-C小于100mg/dl控制血壓小于140/90mmHg控制血糖，使HbA1C 6.5%無癥狀頸動脈狹窄超過75，且病變不斷進展，如手術風險小于3，可預防性頸動脈內膜剝脫；不能耐受手術者，可選擇頸動脈支架。術前應仔細評估獲益與風險心血管疾病一級預防中國專家共識解讀心血管疾病一級預防的特殊人群腎功能損害和腎臟疾病T2DM、高血壓患者一旦確診即應檢測MA，如非同日2次檢查結果陽性可確診，每年復查1次MA和血肌酐有MA的糖尿病患者應：強化生活方式干預；嚴格控制血糖、血脂、血壓（ HbA1C 6.5% 、血壓小于130/