最新醫(yī)院護理業(yè)務查房PPT糖尿病護理查房培訓課件PPT燒傷患者護理查房PPT可修改

1、醫(yī)院護理業(yè)務查房PPT糖尿病護理查房培訓課件PPT燒傷患者護理查房PPT本套PPT包含：醫(yī)院護理業(yè)務查房PPT、糖尿病護理查房培訓課件PPT燒傷患者護理查房PPT三套內容醫(yī)院護理業(yè)務查房PPT演講人：XXX 時間： 2020年XX月XX日JIAN YUE SHANG WU ZONG JIE HUI BAO 目錄CONTENTS護理業(yè)務查房概述0102護理業(yè)務查房準備Click here to enter your text.Click here to enter your text.Click here to enter your text.Click here to enter your t

2、ext.03護理業(yè)務查房程序Click here to enter your text.Click here to enter your text.01護理業(yè)務查房概述Click here to enter your text.Click here to enter your text.Click here to enter your text.Click here to enter your text.Click here to enter your text.Click here to enter your text.Click here to enter your text.Click

3、here to enter your text.Click here to enter your text.Click here to enter your text.Click here to enter your text.Click here to enter your text.Click here to enter your text.01護理業(yè)務查房概述Click here to enter your text.Click here to enter your text.護理業(yè)務查房概念護理業(yè)務查房是針對疑難、復雜、特殊、新開展的治療、護理項目等病人，護理方案、護理措施以及護理質量

4、進行的查房。01護理業(yè)務查房目的Click here to enter your text.Click here to enter your text.結合查房主題介紹有關知識新理論，推廣新技術，提高護理人員的理論水平。檢查護理常規(guī)制度及病區(qū)管理制度是否認真執(zhí)行。 通過查房了解護理病歷與患者實際情況是否相符。 滿足臨床教學需要。 02了解臨床護士掌握、運用護理程序的程度，是否與臨床護理緊密相連，切合實際。 04提出預防性護理措施，防止有危險的護理問題和并發(fā)癥的發(fā)生。01檢查責任護士是否按整體護理程序工作，并協(xié)助責任護士解決臨床護理問題03解決護理疑難問題， 檢查重點病例術前、 術后及新開展手術

5、病例護理計劃是否正確，檢查護理措施落實情況0508060701體現(xiàn)“以病人為中心”的服務宗旨在解決問題、制定護理措施時，一切都要以病人需要為前提。02傳統(tǒng)護理查房中只是討論疾病，只見疾病不人的做法，護理查房和小講課混淆。03必須重視人的特性即整體性， 要以整體護理觀念去護理查房， 查房時要了解和評價責任護士在疾病護理同時為病人營造一個促進康復的外部環(huán)境體現(xiàn)以護理程序為框架04查房中要注意多文化的護理， 了解病人社會文化背景、 民族習慣、 信仰、 生活方式等。 01護理業(yè)務遵循原則Click here to enter your text.Click here to enter your tex

6、t.01一是以專科危重、疑難、少見病為主的臨床護理查房；020301搜查業(yè)務查房分類Click here to enter your text.Click here to enter your text.二是按教學大綱以常見病、多發(fā)病為主的教學查房；三是以每日新入院病人危重病人護理問題及措施的效果評價為主的晨間護理查房。01護理組長/責任護士查房0203護士長查房護理部查房01搜查業(yè)務查房分類Click here to enter your text.Click here to enter your text.01搜查業(yè)務查房分類Click here to enter your text.Cl

7、ick here to enter your text.05護理科研查房整體護理查房04健康教育查房06管理查房等02教學查房01個案護理查房03重危急救查房02護理業(yè)務查房準備Click here to enter your text.Click here to enter your text.Click here to enter your text.Click here to enter your text.Click here to enter your text.Click here to enter your text.Click here to enter your text.C

8、lick here to enter your text.Click here to enter your text.Click here to enter your text.Click here to enter your text.Click here to enter your text.Click here to enter your text.選擇較為典型、診斷明確、病情復雜的病例，指定負責護士做好查房前的準備，提前2-3天通知全科人員及護生預習病史及相關資料，并查閱有關疾病的國內外先進護理經(jīng)驗，找出本科護理的薄弱環(huán)節(jié)。02護理業(yè)務查房準備Click here to enter y

9、our text.Click here to enter your text.查房人員護理部業(yè)務查房由護理部安排組織各科護士長參加,科室業(yè)務查房由科室護士長組織本科全體護理人員參加。02護理業(yè)務查房人員Click here to enter your text.Click here to enter your text.查房分類01護理部業(yè)務查房每月1次, 每月由護理部組織全院護士長和護理查房科室的所有護士針對本科室的?？埔呻y病種和并發(fā)癥多的病種進行臨床護理業(yè)務查房02查房時間30-40分鐘，其中責任護士報告病歷時間限制8分鐘。03查房時間安排：根據(jù)工作情況，盡量選擇下午。02護理業(yè)務查房分類

10、Click here to enter your text.Click here to enter your text.查房的重心是病人，而非責任護士，也不是疾病本身02護理業(yè)務查房重心Click here to enter your text.Click here to enter your text.03護理業(yè)務查房程序Click here to enter your text.Click here to enter your text.Click here to enter your text.Click here to enter your text.Click here to ent

11、er your text.Click here to enter your text.Click here to enter your text.Click here to enter your text.Click here to enter your text.Click here to enter your text.Click here to enter your text.Click here to enter your text.Click here to enter your text.01著裝整齊、佩戴胸卡,站位規(guī)范03主動與病人溝通02語言通順流暢、表述清晰、運用醫(yī)學術語04

12、在辦公室內由主查人說明查房目的。03搜查業(yè)務查房分類Click here to enter your text.Click here to enter your text.0102030405患者一般情況（床號、姓名、性別、年齡、診斷、入院時間、手術情況等）簡要病史、癥狀體征、既往史、過敏史基礎知識、基礎理論和基礎技能進行回顧性的復習及涉及相關內容進行學習（結合本病例）：疾病概述、病因病理、臨床表現(xiàn)。治療、正在應用的藥物病人現(xiàn)存護理診斷/問題（全面并突出患者的個性特點、排列順序得當） 護理計劃、采取的護理措施（具體、可操作性）。03新年工作計劃Click here to enter your

13、text.Click here to enter your text.03新年工作計劃Click here to enter your text.Click here to enter your text.護理體檢全體人員共同到病房，由主查人依據(jù)責任護士的報告和護理病歷記錄情況進行護理體檢，并詢問病人重要病史，通過與病人的交談、觀察再次收集病人資料。在體檢開始前向患者說明目的，使患者思想放松，樂于配合體檢，并建立信任關系。運用視診、觸診、叩診、聽診等方法來了解病人的生命體征，發(fā)現(xiàn)病人全身或局部的病理形態(tài)改變，及時了解病人現(xiàn)存或潛在的健康問題病床主查者當值主管高級責任護士查房車報告病歷者進修護士

14、實習護士初級責任護士床頭門 窗03病房床站位規(guī)范Click here to enter your text.Click here to enter your text.STEP 01基本查體：生命體征、神志、瞳孔、眼、耳、鼻、口腔、氣管、心、肺、腹、四肢活動、皮膚、各種管道等。STEP 02?？撇轶w(血管反應征、墨菲氏征、 格拉斯哥評分、腸鳴音)。STEP 03查體后小結突出陽性體征與?？铺攸c。STEP 04并向患者道別。03搜查業(yè)務查房步驟Click here to enter your text.Click here to enter your text.STEP 01責任護士治療的收集、

15、護理問題的提出、措施的實施是否完善、準確、恰當。STEP 02協(xié)助解決護理疑難問題。STEP 03對該疾病的先進護理方法及前瞻性指導。03查房指導Click here to enter your text.Click here to enter your text.01疾病相關知識。02疑難或不妥的護理問題及護理措施。03提出本?？茋鴥?、外護理進展情況。03討論問題Click here to enter your text.Click here to enter your text.查房結束前應對本次查房作出相應的總結、評價。(主查人簡要評價此次查房效果，并予以護理指導。由護士長做簡要總結。)

16、責任護士、病人提出的問題、查房者的指導意見及前瞻性的信息。01 總結02 記錄03查房總結Click here to enter your text.Click here to enter your text.質理評分標準從護士長準備、護士著裝、精神面貌、站位、病例選擇、責任護士報告病歷、護士長查體、健康宣教、康復指導、護患溝通、基礎護理、?？谱o理、心理護理、討論內容與患者病情是否相符、相關醫(yī)學護理理論知識及擴展、護理記錄、護士長總結、查房程序、主持技巧、總體效果等方面進行。感謝您的觀看演講人：XXX 時間： 2020年XX月XX日JIAN YUE SHANG WU ZONG JIE HUI

17、BAO 糖尿病護理查房PPTDIABETES CARE ROUNDS01糖尿病概述02治療方法03病人病史介紹04護理問題及措施目錄CONTENTS1糖尿病的概述糖尿病定義糖尿病是由于遺傳和環(huán)境因素相互作用引起的一組以慢性高血糖為共同特征的代謝異常綜合征臨床綜合征。因胰島素的分泌或作用的缺陷，或者兩者同時存在而引起的碳水化合物、蛋白質、脂肪、水和電解質等代謝紊亂。特征性表現(xiàn)是煩渴、多飲、多尿、多食易饑、體重下降及視力模糊。主要特點是血糖過高、糖尿、多尿、多飲、多食、消瘦、疲乏糖尿病病因遺傳自身免疫環(huán)境糖尿病臨床表現(xiàn)代謝紊亂綜合征其他癥狀多尿多飲多食體重下降乏力四肢酸痛月經(jīng)失調視力下降糖尿病并發(fā)

18、癥急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒：表現(xiàn)為前期煩渴、多飲、多尿及無力，至后期尿量減少或閉尿，消瘦軟弱等，食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、頭痛、嗜睡，嚴重者昏迷。糖尿病非酮癥高滲性昏迷：表現(xiàn)為煩渴、多飲、表情淡漠、反應遲鈍、厭食、嗜睡等。若未及時治療，病人將出現(xiàn)皮膚粘膜干燥、唇舌干裂、心率加快、血壓下降至休克，嚴重者出現(xiàn)幻覺、偏癱、失語等。糖尿病并發(fā)癥慢性并發(fā)癥心血管病變：是糖尿病最嚴重而突出的并發(fā)癥。表現(xiàn)為糖尿病心臟病糖尿病腎?。罕憩F(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、發(fā)燒、腰痛和血尿。糖尿病眼?。罕憩F(xiàn)為視物模糊、視力下降，嚴重者導致失明。糖尿病足：表現(xiàn)為足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等。感染：糖尿病病人常發(fā)生皮膚化膿

19、性感染、真菌感染等。神經(jīng)病變：表現(xiàn)為肢端感覺異常、肢體疼痛等。2糖尿病的療法糖尿病的療法運動療法飲食控制藥物治療健康教育定期監(jiān)測123543病人病史介紹 AB病史介紹一般資料 35床 xx 男 60歲 退休職工 小學文化責任護士：xxx主要診斷 2型糖尿病 糖尿病腎病（高危組）高血壓病3級病史介紹護理檢查 步入病房，精神正常，肥胖體型T36.2CP72次/分R20次/分BP160/78mmHg身高170CM，體重70kgBMI:22.42kg/m2隨機血糖9.0mmol/L 主要病情現(xiàn)病史：患者于3年前無誘因出現(xiàn)口渴多飲，多尿，易饑，在當?shù)蒯t(yī)院檢查診斷為“2型糖尿病”，予口服“格列吡嗪”治療，

20、未遵醫(yī)囑控制飲食及監(jiān)測血糖，1年前自行停藥。2周前出現(xiàn)雙下肢水腫，晨輕暮重，體力下降，活動后感胸悶、氣促，于2014年2月7日擬“2型糖尿病”收入我科。既往史：有“高血壓”病史10余年，最高180/110mmHg，一直口服降壓藥治療。病史介紹治療措施 入院后遵醫(yī)囑給予二級護理，糖尿病飲食，阿卡波糖、瑞格列奈降血糖、活血、營養(yǎng)周圍神經(jīng)等治療；完善相關檢查及對癥支持治療。 輔助檢查 血紅蛋白：105g/ L ；葡萄糖：6.52mmol/L；糖化血紅蛋白：6.3%；尿酸：613.3mmol/L；肌酐：249.5umol/L；尿素氮：13.33mmol/L；總膽固醇：5.29umol/L ；4護理問題

21、及措施護理問題及措施營養(yǎng)失調：低于機體需要量010203相關因素由于腎小管容量超負荷出現(xiàn)尿糖。不適當?shù)乜刂骑嬍?。體內胰島素不足，葡萄糖不能充分利用，脂肪、蛋白質分解加速。護理問題及措施營養(yǎng)失調：低于機體需要量護理因素營養(yǎng)狀態(tài)有所恢復，體重增加能說出導致營養(yǎng)失調的原因能攝入足夠的營養(yǎng)素護理問題及措施營養(yǎng)失調：低于機體需要量護理措施遵醫(yī)囑給予口服藥物降糖治療。定時監(jiān)測血糖變化，以免發(fā)生低血糖，如果發(fā)生低血糖應立即采取措施，并通知醫(yī)生及時調整藥物劑量。遵醫(yī)囑給予糖尿病飲食：根據(jù)患者的理想體重及工作性質，參照原來的生活習慣等因素，計算出每日所需總熱量及碳水化合物、蛋白質、脂肪的比例，按要求提供食物，鼓

22、勵患者按時按量進餐。按時提供三餐，并創(chuàng)造良好的進餐環(huán)境。 123護理問題及措施焦慮相關因素標題標題標題標題健康狀況改變和角色的轉換長期的檢查和各種治療措施，導致經(jīng)濟負擔加重有關。環(huán)境和日常生活發(fā)生改變終身疾病的困擾護理問題及措施焦慮護理因素能描述焦慮的癥狀能描述減輕焦慮程度的方法焦慮感減輕或消失護理問題及措施焦慮護理措施認識到病人的焦慮，聽取病人的傾訴，承認感受，對病人表示理解。主動向病人介紹環(huán)境，消除病人的陌生和緊張感。耐心向病人解釋病情，使病人認識到糖尿病目前雖不能根治，但堅持治療一樣可以正常生活、工作、學習。指導病人擺脫焦慮情緒的方法：增加運動；病情許可，適當?shù)貞敉饣顒樱?培養(yǎng)有益的興趣

23、與愛好增加家人探視的次數(shù)，必要時留家人陪伴護理問題及措施知識缺乏相關因素文化程度低標題文字標題文字標題文字標題文字0103新確診的疾病信息來源受限缺乏學習動力0204護理問題及措施知識缺乏護理目標病人能夠描述糖尿病的癥狀及一般治療方案。能合理控制飲食。01能自我監(jiān)測血糖03能合理控制飲食02能適當運動04護理問題及措施知識缺乏護理措施向病人及家屬講述糖尿病的概念、治療及愈后。教會病人及家屬根據(jù)標準體重、熱量標準來計算飲食中的蛋白質、脂肪和碳水化合物的含 量，并教會病人怎樣分配三餐食物及合理安排膳食結構。教會病人選擇適當?shù)倪\動方式，確定運動強度，確保運動安全等。指導病人怎樣預防和緊急處理低血糖。

24、護理問題及措施潛在并發(fā)癥相關因素主要表現(xiàn)護理目標降糖藥物用量過多沒有攝入足夠的糖份心慌、手抖、出冷汗、頭暈、乏力、強烈饑餓感、情緒行為改變、嚴重者出現(xiàn)昏迷血糖控制穩(wěn)定，沒有低血糖發(fā)生。能描述低血糖發(fā)生的緊急處理護理問題及措施潛在并發(fā)癥告知患者飲食控制的重要性，但不是吃得越少越好，科學地進食。并告知患者 低血糖的臨床表現(xiàn)和臨時應對措施，提醒患者隨身攜帶餅干、巧克力、糖果等以備不時之需。護理措施告知患者控制血糖水平的重要性，定時檢測血糖，定期隨訪。囑患者少量多餐，適當運動。THANK YOU謝謝觀看燒傷患者護理查房主講人：XXX病例簡介護理原則0203目 錄content相關知識01健康宣教04相

25、關知識1燒傷 是指由熱力所引起的組織損傷統(tǒng)稱燒傷，如：火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬等。由電、化學物質所致的損傷，也屬燒傷范疇。相關知識燒傷面積的估算 按體表面積劃分為11個9%的等分，另加1%，構成100%的體表面積，即：頭頸部=1*9%；軀干=3*9%；兩上肢=2*9%；雙下肢=5*9%+1%，共為11*9%+1%。 不論性別、年齡，病人并指的掌面約占體表面積1%，如醫(yī)者的手掌大小與病人相近，可用醫(yī)者手掌估算，此法可輔助九分法，測算小面積燒傷也較便捷。傷情判斷2. 燒傷深度的識別 采用三度四分法，即分為、淺、深、。、淺燒傷一般稱淺度燒傷；深和燒傷則屬深度燒傷。燒傷：僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在，

26、再生能力強。表面紅斑狀、干燥，燒灼感，3至7天脫屑痊愈，短期內有色素沉著。傷情判斷淺燒傷：傷及表皮的生發(fā)層、真皮乳頭層。局部紅腫明顯，大小不一的水皰形成，內含淡黃色澄清液體，水皰皮如剝脫，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛明顯。上皮再生靠殘存的表皮生發(fā)層和皮膚附件（汗腺、毛囊）的上皮增生，如不感染，1至2周內愈合，一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著。深燒傷：傷及皮膚的真皮層，介于淺和之間，深淺不盡一致，也可有水皰，但去皰皮后，創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍。由于真皮層內有殘存的皮膚附件，可賴其上皮增殖形成上皮小島，如不感染，可融合修復，需時3至4周。但常有瘢痕增生。傷情判斷燒傷：是全皮層燒傷至達到皮下、肌肉或骨骼

27、。創(chuàng)面無水皰，呈蠟白或焦黃色甚至炭化，痛覺消失，局部溫度低，皮層凝固性壞死后形成焦痂，觸之如皮革，痂下可顯樹枝狀栓塞的血管。因皮膚及其附件已全部燒毀，無上皮再生的來源，必須靠植皮而愈合。只有很局限的小面積燒傷，才有可能靠周圍健康皮膚的上皮爬行而收縮愈合。傷情判斷3.燒傷嚴重性分度為了對燒傷嚴重程度有一基本估計，作為設計治療方案的參考，我國常用下列分度法：輕度燒傷：燒傷面積9%以下。中度燒傷：燒傷面積10%至29%，或燒傷面積不足10%。重度燒傷：燒傷總面積30%至49%；或燒傷面積10%至19%；或、燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復合傷。特重燒傷：燒傷總面

28、積50%以上；或燒傷20%以上；或已有嚴重并發(fā)癥。傷情判斷1. 休克期 燒傷48小時至72小時內易發(fā)生休克，此期稱為休克期。體液滲出多自傷后2小時開始，68小時最快，3648小時達高峰，然后逐漸吸收。燒傷面積愈大，體液丟失愈多，則休克出現(xiàn)愈早，且愈嚴重。臨床分期2. 感染期 大面積燒傷極易發(fā)生感染，主要表現(xiàn)為敗血癥（血培養(yǎng)陽性）或創(chuàng)面膿毒癥（血培養(yǎng)陰性）。感染貫穿于整個病程中，且常有三個高峰。早期敗血癥兇險，出現(xiàn)在燒傷后37天內。有效地抗休克，可減少早期暴發(fā)型敗血癥。中期敗血癥多出現(xiàn)在傷后24周焦痂分離脫落后，為燒傷感染的主要階段。早切痂、早植皮，可降低中期膿毒敗血癥的發(fā)生。后期敗血癥多出現(xiàn)在

29、燒傷1個月后，與創(chuàng)面長期不愈合、病人免疫力極度低下有關。積極改善全身情況，早期植皮，?？杀苊?。應警惕燒傷敗血癥的發(fā)生。臨床分期3. 修復期 燒傷后58天始至創(chuàng)面消滅，燒傷能自行愈合，深廣創(chuàng)面可因受感染而轉化為創(chuàng)面。創(chuàng)面除早期切痂植皮，創(chuàng)面較大時必須待出現(xiàn)健康肉芽，才能植皮修復。深和創(chuàng)面愈合后可形成不同程度的瘢痕。臨床分期一、輕度燒傷處理用冷水沖洗，或將燒傷部位泡在冷水里，直至不感到疼痛和灼熱為止。不宜浸泡部位可用冷敷法，借以減輕疼痛，抑制傷勢的發(fā)展。燒燙傷時穿著的衣服，要在冷水沖洗后用剪刀剪除。用清水沖洗后，搌干，局部涂各種燙傷膏（市售），無需包扎。不要把水皰擠破。當水皰過大時可用縫衣針（火灼

30、燒幾秒鐘或用60度白酒、75酒精消毒后）刺破水皰，慢慢放出皰液，但切忌剪除表皮。創(chuàng)面沖洗搌干后，涂上燙傷膏?？刹挥冒蛴酶蓛舨几采w。急救原則二、較嚴重的燒傷救護病人盡快安全脫離失火現(xiàn)場。用冷水沖洗或浸泡、冷卻燒傷部位，以降低皮膚溫度?？捎盟軟_或將干凈的布單浸上冷水進行冷敷。清除呼吸道的異物，保持呼吸道通暢；呼吸道燒傷易發(fā)生窒息，要高度警惕。一旦發(fā)生窒息或呼吸停止，立即進行心肺復蘇。妥善保護創(chuàng)面：用干凈的紗布、被單、衣服覆蓋在創(chuàng)面上，或包好后用衣夾固定。盡量不要弄破水皰，以保護表皮。盡快送往醫(yī)院進一步治療。急救原則小面積淺表燒傷按外科原則，清創(chuàng)、保護創(chuàng)面，能自然愈合。大面積深度燒傷的全身性反

31、應重，治療原則是： 早期及時補液，維持呼吸道通暢，糾正低血容量休克。 深度燒傷組織是全身性感染的主要來源，應早期切除，自、異體皮移植覆蓋。 及時糾正休克，控制感染時防治多內臟功能障礙的關鍵。 重視形態(tài)、功能的恢復。治療原則1、處理原則 保護創(chuàng)面、減輕損害和疼痛、防止感染。 2、處理方法 包扎療法：采用敷料對燒傷創(chuàng)面包扎封閉固定的方法。可以保護創(chuàng)面、防止外源性污染、 吸收滲液，但包扎后不利于觀察創(chuàng)面變化。 暴露療法：將創(chuàng)面直接暴露于空氣中，為創(chuàng)面局部提供一個涼爽、干燥、不利于細菌生 長繁殖的環(huán)境，可預防與控制創(chuàng)面感染，對深度燒傷則可抑制焦痂液化與糜爛。可以隨時觀察創(chuàng)面變化、便于處理創(chuàng)面，但可能有

32、外源性污染或再損傷，所以兩種方法應根據(jù)具體情況選擇。 創(chuàng)面處理3、創(chuàng)面的觀察和護理如創(chuàng)面出現(xiàn)水腫、滲出液增加、顏色轉暗、加深，創(chuàng)緣下陷、 上皮生長停止、腥臭、焦痂潮濕變色，肉芽血管栓塞、組織變性壞死以及創(chuàng)緣出現(xiàn)炎性浸入都是創(chuàng)面膿毒癥或敗血癥的征象，應密切觀察，隨時記錄。對于采用包扎療法的患者體溫升高、創(chuàng)面疼痛加劇、持續(xù)性跳疼或煩躁不安者，均應及時打開檢查。 4、感染創(chuàng)面的處理感染不僅侵蝕組織影響創(chuàng)面愈合，而且可導致膿毒血癥和其他并 發(fā)癥，必須認真處理，消除致病菌、促進組織新生 。 創(chuàng)面處理病例簡介2基本情況：姓名：XXX 性別：女 科室：心燒傷整形科 職業(yè)：退休 民族：漢 年齡：63歲 入院時

33、間：2022年2月29日 床號：61病史陳述者：患者女兒 可靠程度：可靠 主訴：火焰燒傷會陰、臀部、雙下肢1月余伴流膿3天。病例介紹現(xiàn)病史：患者于1月前不慎被火焰燒傷會陰臀部，雙下肢，轉送我科治療。給予補液、抗休克、抗感染，創(chuàng)面給予包扎換藥，經(jīng)過3次手術，壞死上皮脫盡，創(chuàng)面移植皮片成活大部分，殘余創(chuàng)面肉芽組織出現(xiàn)。家屬要求轉院治療。隨后不久創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物，患者體溫升高到38.5，再次轉入我科救治。病程中患者神志清楚，精神尚可，無惡心、嘔吐、腹痛，小便正常。既往史、個人史等病史無特殊病例介紹體格檢查： T 37 P98次/分 R 20次/分 BP 154/72mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志

34、清楚。頭頸口咽未見異常，心肺（-）心率98次/分，未聞及心臟雜音。腹部（-）病理反射（-）。創(chuàng)面檢查：會陰、臀部、雙下肢可見火焰燒傷創(chuàng)面，創(chuàng)面移植皮片擴張明顯，部分融合成片，會陰，臀部上下肢背側創(chuàng)面肉芽組織形成，色澤淡紅，紅腫較輕，出血明顯，膿性分泌物少量粘附，創(chuàng)面邊緣無紅腫，面積約35%。病例介紹影像學檢查：胸部CT平掃：兩側胸腔積液 左肺上頁結節(jié)灶 建議隨訪實驗室檢查：血常規(guī)：單核細胞 0.62x109/L 紅細胞 2.97x1012/L 血紅蛋白 82g/L 凝血：纖維蛋白 4.48g/L 血氣：CO2 18.2mmol/L 血生化：前蛋白 39mg/L 總蛋白 47.1mg/L 白蛋白

35、 27.6g/L 白球比 1.4 尿酸 96umol/L 鈣 1.85mmol/L輔助檢查診斷：火焰燒傷會陰、臀部、雙下肢35%III伴感染治療：補液抗感染等對癥治療、雙下肢10%肉芽創(chuàng)面自體移植術診斷及治療護理原則3向患者講明手術前后的注意事項、術中配合及麻醉后不適感的應對等。協(xié)助患者做好各項常規(guī)檢查, 排除手術禁忌。手術前3d開始給予番瀉葉泡茶飲用, 手術前2d起進無渣流質飲食, 同時口服腸道細菌敏感藥物。術前3d開始用1/5000高錳酸鉀溶液浸泡清潔會陰部及肛門, 2次/d,對凹陷和皺褶處用棉簽徹底清洗。注意剔凈會陰部毛發(fā),同時清潔供皮區(qū)皮膚。手術當天晨起給予留置尿管，避免切口被尿液污染

36、而影響移植皮片或皮瓣成活。術前護理注意監(jiān)測神志及生命體征,去枕平臥位頭偏向一側, 保持呼吸道通暢, 持續(xù)低流量吸氧。為保證手術移植皮片成活, 患者雙下肢維持外展功能位, 必要時應用夾板固定。防止褥瘡的發(fā)生, 應用氣墊床。嚴密觀察供皮區(qū)及植皮區(qū)有無滲血、滲液、傷口敷料固定是否穩(wěn)妥, 同時注意松緊度要適宜, 發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理。手術后1 10d無渣流質飲食,防止大便不通導致腹壓或盆腔壓力增大, 使皮片移位影響切口愈合。鼓勵患者多飲水。注意觀察尿液的顏色及性狀，防止尿路感染術后護理輸血前，2名護士同時進行血液核對。請患者自報姓名。核對醫(yī)囑、血袋、文書、陳述患者信息（如不能陳述需核對腕帶）有執(zhí)業(yè)資質

37、的護士進行血液輸注。使用條形碼系統(tǒng)確認患者和血袋。如果核對的過程被打斷，應從頭開始重新進行核對。不能將其他藥物直接加入血液中。護士應告知患者出現(xiàn)以下癥狀時需及時反映：氣短、顫抖、疼痛、紅疹、癢或者其他不舒服的感覺。在血液輸注前后，應進行生命體征的常規(guī)觀察。安全輸血皮膚完全性受損 與燒傷導致皮膚破壞有關體液不足 與燒傷后體液大量丟失有關營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與燒傷后營養(yǎng)物大量消耗有關疼痛 與創(chuàng)面換藥，神經(jīng)末梢刺激有關有感染的危險 與燒傷時皮膚、組織受損、創(chuàng)面污染、免疫力下降有關有深靜脈血栓的危險 與深靜脈置管及長期臥床有關焦慮 與擔心疾病預后有關知識缺乏潛在并發(fā)癥：應激性潰瘍護理診斷護理措施

38、：監(jiān)測體溫變化。向病人說明保護創(chuàng)面的方法：定時翻身，每4-6小時一次；及時更換浸濕的棉墊；定時清創(chuàng)和涂藥；用護架和翻身床；接觸創(chuàng)面的用物應保護無菌觀察記錄創(chuàng)面的變化：顏色，水腫程度，創(chuàng)周創(chuàng)緣的情況。遵醫(yī)囑應用抗生素，定期做創(chuàng)面液化物細菌培養(yǎng)。加強營養(yǎng)支持，增加抵抗力，促進創(chuàng)面早期愈合。皮膚完全性受損 與燒傷導致皮膚破壞有關護理問題護理措施：遵醫(yī)囑用藥，遵循“先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢的原則。觀察液體復蘇效果。觀察指標主要有：尿量、心率、末梢循環(huán)、精神、中心靜脈壓等。保暖：使用電熱毯、電暖氣、熱風機等設施，提高環(huán)境溫度在28-32。嚴重口渴時，給予少量淡鹽水口服。禁止飲用大量的白開水和其他不含

39、鈉飲料。體液不足 與燒傷后體液大量丟失有關護理問題護理措施：評估攝取食物的類型和熱卡，說明增加營養(yǎng)的重要性，與病人協(xié)商制定 營養(yǎng)治療計劃；定期評估體重、血清白蛋白、血漿總蛋白及24小時尿氮； 觀察大便的性狀，惡心嘔吐及腹脹情況，教導病人進餐前休息，提供少量多餐的飲食。如果病人達不到營養(yǎng)要求，配合靜脈營養(yǎng)、鼻飼等方法；記錄體重和進食總量及食物類型；室內溫度控制在28-32C，減少熱量的消耗。營養(yǎng)失調 與燒傷后營養(yǎng)物大量消耗有關護理問題護理措施：評估疼痛的原因與程度提供安靜舒適的病房環(huán)境，治療與護理集中進行盡可能滿足患者舒適的需要，如幫助變換體位換藥時動作輕柔，介紹減輕疼痛的措施，如聽音樂。必要時

40、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥疼痛與創(chuàng)面換藥，神經(jīng)末梢刺激有關護理問題護理措施：說明預防感染的適當措施：接觸創(chuàng)面前后認真洗手，嚴格無菌操作；定時翻身更換浸濕的棉墊；空氣消毒，定期通風；限制不必要的人群流動。 嚴密觀察病情，盡早發(fā)現(xiàn)和處理燒傷創(chuàng)面感染灶和膿毒癥做好口腔和會陰護理，防止創(chuàng)面感染早期進行腸道營養(yǎng)，增加抵抗力和防止腸道細菌移位。傷后6小時給予流質飲食，逐漸向高營養(yǎng)過渡。監(jiān)測抗生素應用，定期做血培養(yǎng)和創(chuàng)面液讓物細菌培養(yǎng)及藥敏有感染的危險與燒傷時皮膚組織受損、創(chuàng)面污染等有關護理問題護理措施：低脂、高纖維清淡飲食，多飲水，預防血液粘稠； 增加活動量，早期下床，在床上主動屈伸下肢。避免長時間肢體下垂；預防便

41、秘、適當服用緩瀉劑； 衣著舒適，避免穿著緊身衣有深靜脈血栓的危險 與深靜脈置管及長期臥床有關護理問題焦慮 與擔心疾病預后有關預期目標：焦慮情緒減輕 護理措施：評估患者焦慮的原因、程度向患者做好入院宣教，植皮術相關知識宣教，配合治療及護理的 必要性等。 多與患者交流，進行心理護理，請康復病友做現(xiàn)身說法，鼓勵家屬多與患者溝通，建立信心，以減輕焦慮情緒。必要時按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。 合理安排護理操作的時間，以減少對病人的打擾。 評價：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療及護理護理問題知識缺乏護理措施：向患者解釋植皮的目的、植皮術的有效率 解釋常用藥物的作用，副作用 各種護理操作前應向病人做好詳細的解釋工作