輔助循應(yīng)用進(jìn)展.ppt課件

1、輔助循環(huán)應(yīng)用進(jìn)展 第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍心血管病研究所 宋耀明 冠心病患者需行PCI治療，合并下列因素之一者：概念-高危PCI心源性休克病變累及左冠狀動(dòng)脈主干或類左主干血管病變冠狀動(dòng)脈血管病變2支有心肌梗死史和（或）糖尿病史；左心功能NYHA分級(jí)級(jí)；高齡（大于75歲）。PCI+必要時(shí)循環(huán)支持高危PCI患者循環(huán)輔助的類型全身循環(huán)支持 IABP (intraaortic balloon pump/ couterpulsation ）經(jīng)皮心肺旁路(cardiopulmonary bypass support ,CPS) 軸流泵左心房一股動(dòng)脈旁路循環(huán)輔助的類型局部心肌支持（基本不用）自灌注球囊導(dǎo)管冠

2、狀動(dòng)脈血流主動(dòng)灌注冠狀靜脈竇逆行灌注氣囊反搏時(shí)機(jī)的方法 :通常有二種方法來(lái)觸發(fā)氣囊的反搏 1. 動(dòng)脈波形觸發(fā) 2. 心電圖QRS控制 IABP-原理 IABP由球囊導(dǎo)管和主動(dòng)脈反搏泵組成。當(dāng)球囊在舒張?jiān)缙诳焖俪錃鈺r(shí)主動(dòng)脈內(nèi)舒張期壓力增加，使冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈的灌注壓增加，改善了冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈的血流灌注；當(dāng)球囊在舒張末期放氣時(shí)，主動(dòng)脈內(nèi)有效血容量減少，主動(dòng)脈收縮壓降低，外周阻力下降，左心室壁張力降低，心肌耗氧減少。IABP-原理IABP通過(guò)這種工作原理改善心肌氧的供需平衡來(lái)改善心肌缺血，增加心輸出量，達(dá)到輔助心臟功能的作用。IABP工作原理示意圖Catheterization and Cardi

3、ovascular Interventions 67:6877 (2006)IABP對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響Catheterization and Cardiovascular Interventions 67:6877 (2006) 1 .經(jīng)皮穿刺左或右股動(dòng)脈插入球囊導(dǎo)管2. IABP球囊導(dǎo)管能通過(guò)8Fr鞘管插入，或直接采用無(wú)鞘插入球囊導(dǎo)管方法； 3.球囊導(dǎo)管插入前需排出球囊內(nèi)氣體；4.在X光透視下沿指引導(dǎo)絲送入球囊導(dǎo)管，留置球囊于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口下方2cm處和腎動(dòng)脈開(kāi)口上方的降主動(dòng)脈內(nèi)IABP-球囊導(dǎo)管插入技術(shù) 5.撤出導(dǎo)絲，沖洗中心腔，連接壓力轉(zhuǎn)換器；固定球囊導(dǎo)管，并與反搏泵相連； 6.反搏開(kāi)

4、始時(shí)應(yīng)在透視下觀察球囊充氣情況，球囊充氣和放氣時(shí)相很重要，如球囊充氣和放氣時(shí)相不正常，會(huì)對(duì)反搏壓產(chǎn)生影響，只有理想時(shí)相才能獲得最佳的血液動(dòng)力學(xué)支持IABP-球囊導(dǎo)管插入技術(shù)IABP-適應(yīng)癥左主干嚴(yán)重狹窄病變：左主干狹窄80%, 特別是病變位于左主干遠(yuǎn)端分叉處, 左心室射血分?jǐn)?shù)40%者頑固性心絞痛持續(xù)缺血不緩解，擬行介入治療者；三支或多支嚴(yán)重狹窄病變合并左心功能不全；僅存單支血管行PCI時(shí)急性心肌梗死并左心功能不全；急性心肌梗死并心源性休克(class IB ,AHA推薦)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者腹主動(dòng)脈瘤周圍血管病變IABP-禁忌證下肢缺血局部出血?jiǎng)用}栓塞血小板減少球囊破裂感染主動(dòng)脈撕裂和穿孔I

5、ABP-并發(fā)癥（5-10%）急性心肌梗死合并心源性休克患者用IABP治療后30天病死預(yù)測(cè)因素IABP-臨床證據(jù)1990 to 2004, 荷蘭鹿特丹Erasmus 醫(yī)學(xué)中心心臟科300例急性心梗合并心源性休克患者Am J Cardiol 2009;104:327332Am J Cardiol 2009;104:327332.急性心肌梗死合并心源性休克患者用IABP治療后長(zhǎng)期存活預(yù)測(cè)因素IABP持續(xù)時(shí)間對(duì)急性心肌梗死合并心源性休克患者PCI術(shù)后長(zhǎng)期存活的預(yù)測(cè)Am J Cardiol 2009;104:327332.預(yù)防性(P)IABP vs.挽救性(R)IABP2000 to 2004, Was

6、hington Hospital, 69例P-IABP vs. 46例R-IABP 高危PCI患者結(jié)果顯示：術(shù)后6月P-IABP組的死亡率及主要心臟不良事件發(fā)生率均顯著低于R-IABP組；血管并發(fā)癥的發(fā)生率P-IABP組低于R-IABP組Am J Cardiol 2006;98:608612IABP-局限性缺乏主動(dòng)的心臟支持需要與心臟周期精確同步需要一定水平的左室功能在心臟功能嚴(yán)重下降及持續(xù)心動(dòng)過(guò)速患者中IABP所產(chǎn)生的血流動(dòng)力學(xué)支持和左室排空不足以逆轉(zhuǎn)心源性休克患者如何脫離IABP: 時(shí)機(jī)：IABP通常與正性心肌藥物同時(shí)使用，在患者使用正性心肌藥物適宜的劑量情況下，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定24小時(shí)后考

7、慮撤離IABP。 方法：將氣囊調(diào)整至1：2的模式，對(duì)患者的血液動(dòng)力學(xué)觀察4-6小時(shí)，如果保持穩(wěn)定，再將氣囊調(diào)整至1：3的模式，繼續(xù)觀察4-6小時(shí) 。必須糾正患者的凝血情況 。嚴(yán)密觀察足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情況當(dāng)阻力滿足導(dǎo)管退入鞘管條件時(shí)，關(guān)閉氣囊泵，拔導(dǎo)管 。觀察遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng) 左室輔助裝置-作用效應(yīng)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的能力強(qiáng)于IABP降低左室充盈壓、心臟負(fù)荷及心肌 耗氧量以促進(jìn)血運(yùn)重建后心肌的恢復(fù)血運(yùn)重建前其左室排空效應(yīng)能減少心肌梗死范圍左房-股動(dòng)脈左室輔助裝置（VAD）用一靜脈套管穿過(guò)房間隔插入左房，另一動(dòng)脈套管插入股動(dòng)脈，兩套管與一單向離心泵相連離心泵抽取左房的動(dòng)脈血并注入動(dòng)脈系統(tǒng)形成循環(huán)

8、目前臨床應(yīng)用：TandemHeart系統(tǒng)（ Cardiac Assist Technologies,Inc., Pittsburgh, PA, USA)TandemHeart TM, (Cardiac Assist Technologies,Inc., Pittsburgh, PA, USA),工作原理AMI合并心源性休克行血運(yùn)重建中VAD對(duì)IABP 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)VAD(21例）vs. IABP(20例）VAD-臨床驗(yàn)證European Heart Journal (2005) 26, 12761283心臟力指數(shù)VAD組顯著優(yōu)于IABP組European Heart Journal (2005) 26, 12761283結(jié)論 VAD較IABP能更有效的改善血流動(dòng)力學(xué)及代謝指標(biāo)VAD組的并發(fā)癥高于IABP30天死亡率兩組相似European Heart Journal (2005) 26, 12761283FDA批準(zhǔn)可用于短期（6h）血流動(dòng)力學(xué)支持小結(jié)PCI循環(huán)輔助措施的選擇急性心梗合并心源性休克患者非機(jī)械并發(fā)癥機(jī)械并發(fā)癥梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI？多支血管PCI？正性肌力藥物+補(bǔ)液IABP梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI？多支血管PCI？正性肌力藥物+補(bǔ)液IABP充足支持是否經(jīng)皮短期或中期VAD恢復(fù)可植入VAD、心臟移植經(jīng)皮