直擊疼痛炎癥(ppt)課件

1、直擊疼痛炎癥(ppt)（優(yōu)選）直擊疼痛炎癥術(shù)后鎮(zhèn)痛新理念術(shù)后疼痛可長(zhǎng)期影響患者2阻礙患者功能鍛煉影響手術(shù)效果患者對(duì)手術(shù)的不滿意率增加術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響患者的軀體和心理健康，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量顯著下降1社會(huì)的發(fā)展，將我們帶入無痛時(shí)代1. Raymond Sinatra,et al. Pain Medicine. 2010;11:1859-1871.2.李沂紅,劉秋霞. 中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué). 2010;18(5):17-19.多模式鎮(zhèn)痛無痛病房微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后功能恢復(fù)期我們不僅要關(guān)注圍手術(shù)期疼痛的治療還應(yīng)重視術(shù)后疼痛的長(zhǎng)期控制圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛剖析術(shù)后疼痛背后的根本原因手術(shù)創(chuàng)傷后局部組織損傷產(chǎn)生炎癥介質(zhì)(PGs和細(xì)胞

2、因子) 1PGs和細(xì)胞因子導(dǎo)致中樞和外周疼痛敏化1促進(jìn)釋放釋放激活釋放1.杜權(quán),等. 國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志. 2007;28(1):48-53. 2. Jeremy N. Cashman,et al. Drugs. 1996;52(5):13-23.3. Sam Harirforoosh,et al. Expert Opin.Drug saf. 2009;8(6):669-681. 4. Yi Feng,et al. The Journal of Pain. 2008;9(1):45-52.PGE2促炎細(xì)胞因子(IL-6、IL-1、TNF-等)PGs炎癥是術(shù)后疼痛的罪魁禍?zhǔn)?PG，前列腺素；前

3、列腺素合成產(chǎn)物(PGs)包括前列腺素E2(PGE2)、前列腺素I2 (PGI2)等。IL-6，白介素6；IL-1，白介素1；TNF-，腫瘤壞死因子-術(shù)后早期損傷局部即釋放大量促炎細(xì)胞因子全膝關(guān)節(jié)置換手后關(guān)節(jié)引流液中促炎細(xì)胞因子的濃度(pg/mL)在手術(shù)創(chuàng)傷后2-4h局部組織中的促炎細(xì)胞因子濃度就開始升高1，于損傷后24h達(dá)到頂峰，并進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)2。IL-8，白介素81.杜權(quán),等. 國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志. 2007;28(1):48-53. 2.B. Lisowska,et al. Rheumatol Int . 2008;28:667-671.術(shù)后炎癥反應(yīng)長(zhǎng)期存在術(shù)前術(shù)后24h術(shù)后2w術(shù)后6w

4、術(shù)后14w術(shù)后26w術(shù)后2w術(shù)后6w術(shù)后14w術(shù)后26w術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)皮膚溫度持續(xù)較高，直至術(shù)后第26周仍比對(duì)側(cè)高1血清濃度皮膚溫度CRP，C-反應(yīng)蛋白；ESR，紅細(xì)胞沉降率Honsawek S,et al. International Orthopaedics (SICOT). 2011;35:31-35.IL-6 (pg/mL)ESR (mm/hr)CRP (mg/dL)術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)術(shù)后6周血清IL-6和CRP水平恢復(fù)正常術(shù)后26周血清ESR水平恢復(fù)至術(shù)前水平術(shù)后炎癥危害嚴(yán)重全身反應(yīng)2發(fā)熱不適疲勞痛覺敏化術(shù)后炎癥的危害局部反應(yīng)1水腫疼痛出血1.Yi Feng,et al. The Jo

5、urnal of Pain. 2008;9(1):45-52.2.杜權(quán),等. 國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志. 2007;28(1):48-53.術(shù)后促炎細(xì)胞因子的增多延緩患者功能康復(fù)IL-6*行走25米所需時(shí)間(天)一項(xiàng)納入102位擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，術(shù)后連續(xù)采集7天血樣，檢測(cè)促炎細(xì)胞因子IL-6濃度，及患者可行走25m的時(shí)間。觀察炎癥反應(yīng)與術(shù)后功能康復(fù)之間的關(guān)系。研究表明：術(shù)后IL-6水平越高，患者功能恢復(fù)越慢，達(dá)到可行走目標(biāo)距離的時(shí)間越晚。*平均lgIL-6濃度，Lg1.750pg/mL，Lg2.3200pg/mL術(shù)后促炎細(xì)胞因子IL-6水平越高，患者功能恢復(fù)越慢G.M.Hall,et al

6、. British Journal of Anaesthesia. 2001;87(4):537-42.-100-80-60-40-20010m快速行走能力改變(%術(shù)前)-100-80-60-40-200r=-0.52, p=0.01膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)范圍改變(%術(shù)前)術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹影響患者功能康復(fù)膝關(guān)節(jié)腫脹程度改變(%術(shù)前)-120-100-80-60-4001020300伸膝力量的改變(%術(shù)前)r=-0.51, p=0.0110m快速行走能力改變(%術(shù)前)-120-100-80-60-400伸膝力量的改變(%術(shù)前)-100-80-60-40-200r=-0.59, p=0.003第一個(gè)評(píng)估全膝關(guān)

7、節(jié)置換術(shù)后短期內(nèi)關(guān)節(jié)腫脹與伸膝力量以及關(guān)節(jié)功能之間的關(guān)系的研究前瞻性、描述性、假設(shè)發(fā)生研究，納入25位首次行擇期單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的骨關(guān)節(jié)炎患者研究表明：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的關(guān)節(jié)腫脹將會(huì)明顯降低術(shù)后早期功能鍛煉時(shí)伸膝力量達(dá)27%；而術(shù)后早期伸膝力量和屈膝范圍減少將會(huì)使患者的10米快速行走能力降低57% 膝關(guān)節(jié)腫脹顯著降低伸膝力量伸膝力量減弱顯著降低10m快速行走能力屈膝范圍減少顯著降低10m快速行走能力Holm B,et al. Arch Phys Med Rehabil. 2010;91:1770-1776.如何實(shí)現(xiàn)更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果阿片類藥物無抗炎作用Shorten,et al. Posto

8、perative pain management: an evidence-based guide to practice.2009:127.臨床所用阿片類鎮(zhèn)痛藥是通過結(jié)合特定的膜受體即阿片受體(opioid receptor,OR)發(fā)揮作用。由阿片類藥物作用機(jī)制可知其不具有抗炎作用非選擇性NSAIDs抑制COX-2的同時(shí)還抑制COX-1抗炎鎮(zhèn)痛的同時(shí)引起相應(yīng)不良反應(yīng)PGsPGsNs-NSAIDs，非選擇性NSAIDs；COX-1，環(huán)氧合酶-1；COX-2，環(huán)氧合酶-2，GI，胃腸道徐建國(guó)等，疼痛藥物治療學(xué) 2007:132花生四烯酸COX-1(結(jié)構(gòu)酶)COX-2(炎癥刺激誘導(dǎo)產(chǎn)生)ns-NS

9、AIDs血小板活性GI保護(hù)作用疼痛炎癥發(fā)熱研究表明：炎癥與COX中的COX-2關(guān)系更為密切體溫()體溫()選擇性COX-1抑制劑組安慰劑組ns-NSAID組選擇性COX-2抑制劑組安慰劑組ns-NSAID組患者體溫升高時(shí)，給予非選擇性NSAID和選擇性COX-2抑制劑后體溫均降低，但給予選擇性COX-1抑制劑后體溫仍較高。B.F. McAdam,et al. J.Clin.Invest. 2000;105:1473-1482.選擇性COX-2抑制劑直擊炎癥疼痛PGsPGs花生四烯酸COX-1(結(jié)構(gòu)酶)COX-2(炎癥刺激誘導(dǎo)產(chǎn)生)ns-NSAIDsGI保護(hù)作用血小板活性疼痛炎癥發(fā)熱選擇性COX

10、-2抑制劑選擇性COX-2抑制劑選擇性抑制COX-2達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛的目的1,避免了抑制COX-1而導(dǎo)致的不良反應(yīng)。徐建國(guó)等，疼痛藥物治療學(xué) 2007:132塞來昔布顯著抑制術(shù)后早期炎癥反應(yīng)1.辜曉嵐，徐建國(guó). 臨床麻醉學(xué)雜志. 2006;22(1):19-21.2.朱新杰，蔡明珍.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志. 2008;10(1):22-25.血清中PGE2濃度(pg/ml)塞來昔布組安慰劑組p=NSp0.01塞來昔布顯著減少術(shù)后早期患者血清中炎癥介質(zhì)PGE2濃度1塞來昔布顯著減少術(shù)后早期患者血清中促炎細(xì)胞因子IL-1的濃度2IL-1濃度(pg/mL)術(shù)前術(shù)后即刻術(shù)后24h術(shù)后48h安慰劑組術(shù)后即刻口服塞

11、來昔布組術(shù)后1h口服塞來昔布組術(shù)前1h口服塞來昔布組*#*#*p0.05(組間比較)#p0.05(組內(nèi)比較)帕瑞昔布（特耐）顯著抑制術(shù)后早期炎癥反應(yīng)*p0.05 vs. 安慰劑組血清IL-6濃度(pg/mL)帕瑞昔布鈉顯著減少術(shù)后早期患者血清促炎細(xì)胞因子IL-6濃度1安慰劑組(n=30)帕瑞昔布組(n=30)1.徐楓,楊承祥,仲吉英等. 廣東醫(yī)學(xué). 2010;32(6):791-793.2.徐麗麗,沈建軍,周海燕. 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2010;90(27):1893-6.帕瑞昔布鈉顯著減少術(shù)后早期患者血漿促炎細(xì)胞因子IL-8濃度2帕瑞昔布組(n=50)安慰劑組(n=50)血漿IL-8濃度(pg/

12、mL)術(shù)前10min*#*#*#*p0.01(組內(nèi)比較)#p0.01 vs. 安慰劑組手術(shù)開始后10min手術(shù)開始后60min術(shù)畢即刻術(shù)后6h術(shù)后12h術(shù)后24h Yu-Min Huang et al. BMC Musculoskeletal Disorders. 2008,9 (77) :1-6塞來昔布(西樂葆)顯著增加術(shù)后3天關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍12-15*術(shù)后時(shí)間平均活動(dòng)范圍*P0.05(n=40)(n=40)塞來昔布顯著增加術(shù)后3天關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍前瞻性、隨機(jī)、觀察者單盲對(duì)照研究，80例全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)患者隨機(jī)分入塞來昔布組(n=40)和對(duì)照組（n=40）。塞來昔布組患者在術(shù)前1小時(shí)服用塞來昔布40

13、0mg，術(shù)后5天內(nèi)每12小時(shí)服用塞來昔布200mg，同時(shí)給予嗎啡自控鎮(zhèn)痛，對(duì)照組在術(shù)后5天內(nèi)僅給予嗎啡自控鎮(zhèn)痛。隨訪7天。15151386.2791.54VS.P0.05術(shù)后48小時(shí)研究表明：帕瑞昔布顯著增加術(shù)后早期關(guān)節(jié)活動(dòng)度武小波,楊宇君,向川等. 中國(guó)醫(yī)療前沿. 2010;5(23):64-65.一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照研究，納入60位于2009.6-2010.5間行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，隨機(jī)均分為帕瑞昔布組和安慰劑組，術(shù)前1h帕瑞昔布40mg IM，術(shù)后6h再次給予帕瑞昔布40mg IM，兩組均于術(shù)后即刻靜脈使用PCIA。VS.P0.05術(shù)后24小時(shí)76.2482.23安慰劑組(n=30)帕瑞昔布

14、組(n=30)術(shù)后長(zhǎng)期應(yīng)用塞來昔布抗炎鎮(zhèn)痛實(shí)現(xiàn)更佳功能康復(fù)1.Schroer WC,et al. J Arthroplasty. 2011 Jun 30.2. M Eccles, et al. Health Technology Assessment. 2001;5(16):17. 術(shù)后6周持續(xù)應(yīng)用塞來昔布的最新大規(guī)模研究發(fā)表于2011年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)期持續(xù)應(yīng)用選擇性COX-2抑制劑的益處1一項(xiàng)雙盲、安慰劑對(duì)照研究循證醫(yī)學(xué)等級(jí)b級(jí)2研究分組門診復(fù)查門診復(fù)查門診復(fù)查術(shù)前術(shù)后第3周術(shù)后第6周術(shù)后第12、24周及1年 手術(shù)出院時(shí)隨機(jī)分組 安慰劑 (n=54)塞來昔布 200 mg bid (n

15、=53) 術(shù)后持續(xù)6周應(yīng)用塞來昔布手術(shù)Schroer WC,et al. J Arthroplasty. 2011 Jun 30.一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究納入2007.7-2008.11間107例擇期行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)的患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分牛津膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)SF-12VAS疼痛評(píng)分麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的用量主要終點(diǎn)次要終點(diǎn)研究分組評(píng)估終點(diǎn)研究表明塞來昔布顯著改善疼痛P=0.13P=0.001P=0.01靜息VAS評(píng)分 TKA術(shù)后持續(xù)6周應(yīng)用塞來昔布顯著降低靜息痛運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分P=0.41P=0.004P=0.04TKA術(shù)后持續(xù)6周應(yīng)用塞來昔布顯著降低運(yùn)動(dòng)痛塞來昔布組(n=53)安慰