甲狀腺疾病-課件

1、頸部疾病復(fù)旦大學(xué)校醫(yī)院鄭莉莉第一節(jié) 甲狀腺疾病解剖生理概要形態(tài)、分葉、被膜、位置、重量、懸韌帶血液供應(yīng)：上、下動脈及交通支，上、中、下三根主要靜脈及回流毗鄰器官：甲狀旁腺、喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)功能結(jié)構(gòu)單位：濾泡、膠體、甲狀腺球蛋白、甲狀腺素（有機結(jié)合碘）解剖生理概要甲狀腺素主要作用：1. 加快全身細胞利用氧的效能、加速蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪的分解，增加熱量的產(chǎn)生；2. 促進人體的生長發(fā)育，主要是大腦和長骨。甲狀腺的功能活動受大腦皮層-下丘腦-垂體前葉系統(tǒng)控制和調(diào)節(jié)-促甲狀腺素甲狀腺功能測定血漿蛋白結(jié)合碘血清總甲狀腺素（TT4）和總T3（TT3）血清游離T3和T4血清反T3（rT3）血清甲狀腺球

2、蛋白（TG）甲狀腺功能測定甲狀腺吸I131率T3抑制試驗過氯酸鉀試驗基礎(chǔ)代謝率血清脂質(zhì)測定24小時尿肌酸測定血清TSH甲狀腺影象學(xué)檢查普通X照片CT檢查MRI檢查B超聲波檢查核素掃描單純性甲狀腺腫病 因甲狀腺素合成原料缺乏-碘缺乏甲狀腺素的需要量增加-青春期、妊娠期、絕經(jīng)期婦女甲狀腺素的合成和分泌障礙病理改變初期為彌漫性甲狀腺腫：擴張的濾泡均勻地、彌漫地分布于腺體部后期為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：擴張集成大小不等的結(jié)節(jié)，部分退行性變而形成囊腫、纖維化、鈣化臨床表現(xiàn)無全身癥狀，基礎(chǔ)代謝正常甲狀腺腫大，彌漫性或結(jié)節(jié)性壓迫鄰近器官癥狀繼發(fā)甲亢、惡變預(yù) 防碘化食鹽肌注碘油治療原則青春期、妊娠期甲狀腺腫多食含碘豐

3、富食物20歲以前一般不手術(shù)，可服少量甲狀腺素有手術(shù)指征時施行甲狀腺大部分切除手術(shù)指征壓迫氣管、食管、喉返神經(jīng)引起癥狀胸骨后甲狀腺腫巨大甲狀腺腫影響生活和工作者繼發(fā)甲亢疑有惡變甲狀腺功能亢進的外科治療甲亢分類原發(fā)性甲亢-突眼性甲亢繼發(fā)性甲亢高功能腺瘤甲亢的病因原發(fā)性甲亢：LATS、TSI繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤：結(jié)節(jié)自主分泌紊亂臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大消化道癥狀心血管癥狀植物神經(jīng)癥狀內(nèi)分泌癥狀突眼特殊檢查基礎(chǔ)代謝率甲狀腺攝131碘率測定血清T3和T4含量外科手術(shù)指征繼發(fā)發(fā)性甲亢或高功能腺瘤中度以上的原發(fā)性甲亢腺體大、伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫抗甲狀腺藥物或131碘治療后復(fù)發(fā)妊娠早、中期有上述指征者手術(shù)

4、禁忌證青少年患者癥狀較輕者老年人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備和適當(dāng)藥物鎮(zhèn)靜強調(diào)必要檢查：頸部透視或照片、心臟檢查和心電圖、聲帶檢查、基礎(chǔ)代謝率藥物準(zhǔn)備：主要目的是降低基礎(chǔ)代謝率，碘劑尚可減少甲狀腺血流量，使腺體縮小變硬術(shù)前藥物準(zhǔn)備方法碘劑23周，癥狀基本控制后手術(shù)；若用碘劑2周，癥狀控制不明顯，同時服硫氧嘧啶類藥至癥狀控制后單獨服碘12周手術(shù)先用硫氧嘧啶類藥物控制癥狀后，單獨 用碘12周手術(shù)心得安單獨或合并碘劑，術(shù)前忌用阿托品術(shù)前藥物準(zhǔn)備方法癥狀控制的指標(biāo)：情緒穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加、脈率穩(wěn)定在90/分以下、基礎(chǔ)代謝率+20%以下常用碘劑為復(fù)方碘化鉀，從每天每次3滴開始，每

5、天每次加1滴至每次16滴維持術(shù)中和術(shù)后注意事項麻醉：局麻或全麻術(shù)中：充分暴露甲狀腺腺體，注意上下血管與喉上喉返神經(jīng)關(guān)系；根據(jù)腺體大小和甲亢程度決定腺體切除量（切除8090%）；嚴(yán)格止血，創(chuàng)面放膠片或膠管引流；術(shù)后：注意生命征，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，繼續(xù)服碘12周手術(shù)主要并發(fā)癥術(shù)后呼吸困難和窒息喉返神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)損傷手足抽搐甲狀腺危象手術(shù)主要并發(fā)癥術(shù)后呼吸困難和窒息切口內(nèi)出血喉頭水腫氣管塌陷喉返神經(jīng)損傷-單側(cè)聲嘶，雙側(cè)呼吸困難和窒息直接損傷血腫壓迫或疤痕牽拉手術(shù)主要并發(fā)癥喉上神經(jīng)損傷-外支：音調(diào)降低，內(nèi)支：誤咽損傷原因同喉返神經(jīng)手足抽搐-甲狀旁腺誤切、損傷、血供受累癥狀術(shù)后13天出現(xiàn)，補鈣、限制肉蛋乳品，

6、維生素D、二氫速固醇甲狀旁腺移植手術(shù)主要并發(fā)癥甲狀腺危象-可能與腎上腺皮質(zhì)功能減退和手術(shù)應(yīng)激有關(guān)表現(xiàn)：1236小時內(nèi)高熱、脈快、煩躁、昏迷，常伴嘔吐、水瀉預(yù)防：關(guān)鍵是使基礎(chǔ)代謝降至正常方手術(shù)治療：強調(diào)迅速及時，包括碘劑、激素、鎮(zhèn)靜、降溫、大量補液、給氧、控制心衰、降低外周對兒茶酚胺的反應(yīng)甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎病因病理病毒感染引起部分濾泡破壞白細胞浸潤，吞噬膠體顆粒亞急性甲狀腺炎臨床表現(xiàn)、診斷與治療12周前上呼吸道感染病史基礎(chǔ)代謝率升高，吸碘率下降甲狀腺腫脹、變硬、疼痛激素治療有效治療方法：強的松+甲狀腺干制劑慢性淋巴細胞性甲狀腺炎橋本氏甲狀腺炎，自身免疫性疾病甲狀腺彌漫性、對稱性腫大，表面光滑

7、，質(zhì)硬甲狀腺功能減退，基礎(chǔ)代謝率下降，吸碘率下降可穿剌細胞或病理明確診斷長期服用甲狀腺干制劑甲狀腺腺瘤臨床表現(xiàn)多見于40歲以下婦女頸前單發(fā)局限于一側(cè)腺體內(nèi)類圓形腫物，隨吞咽上下移動與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫鑒別腺瘤多見于甲腫非流行區(qū)腺瘤數(shù)年后仍保持單發(fā)病理上腺瘤有完整包膜 ，周圍組織正常治療早期切除單純腺瘤切除、患側(cè)腺葉大部分切除、患側(cè)腺葉加峽部切除甲狀腺癌病理類型乳頭狀腺癌：低度惡性，轉(zhuǎn)移多在頸淋巴結(jié)，占60%濾泡狀腺癌：中度惡性，主要經(jīng)血液轉(zhuǎn)移，占20%未分化癌：高度惡性，發(fā)展迅速，早期局部及全身轉(zhuǎn)移，15%髓樣癌：來源于C細胞，中度惡性，早期淋巴轉(zhuǎn)移，5%臨床表現(xiàn)甲狀腺腫塊頸部淋巴結(jié)腫大壓迫喉返神經(jīng)、氣管、食管、交感社經(jīng)節(jié)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀遠處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)髓樣癌的內(nèi)分泌表現(xiàn)診斷與鑒別診斷甲狀腺腫塊伴有頸淋巴結(jié)腫大是甲狀腺癌的特征性表現(xiàn)主要甲狀腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲腺炎相鑒別B超、甲狀腺掃描、CT、MRI有助于定位必要時腫物穿剌活檢病理和細胞學(xué)檢查治 療乳頭狀腺癌：同側(cè)腺葉+峽部+對側(cè)腺體大部，有頸淋巴結(jié)腫大者加同側(cè)淋巴結(jié)清掃濾泡狀腺癌：同乳頭狀癌，但有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)作甲狀腺全切+頸清掃+放射性碘治療治 療未分化癌：一般不用手術(shù)治療和放射性碘治療，采取外放射治療髓樣癌：治療原則同乳頭狀腺癌甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則診斷重點在于判斷結(jié)節(jié)屬于良性或惡性診斷依據(jù)病史、體檢、甲狀腺功能測定、