PICC穿刺與維護(hù)-PPT課件

1、PICC穿刺與維護(hù)PICC概述 PICC的全稱：外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管Peripherally Inserted Central Catheter導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈(中下1/3段）為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（7天至1年） 臨床應(yīng)用20+年P(guān)ICC適應(yīng)癥外周靜脈不好，難以維持靜脈輸液的患者輸液時(shí)需要使用一些對外周靜脈刺激性較大的藥物（如化療、大劑量補(bǔ)鉀、TPN等）輸液治療超過一周以上者長期需要間歇治療者需反復(fù)輸入血液制品者（如全血、血小板等）23 - 30 周的早產(chǎn)兒 ( 極低體重兒1.5kg)需進(jìn)行家庭靜脈治療者使用 PICC 禁忌癥 上腔靜脈壓迫綜合征 患者預(yù)插管部位不能完成穿刺或

2、固定 預(yù)插管位置有放射治療史、血栓形成史、血管外科手術(shù)史 乳腺癌根治術(shù)后患側(cè) 確診或疑似導(dǎo)管相關(guān)性感染、菌血癥、敗血癥 確診患者或疑似對器材的材質(zhì)過敏 PICC 與 CVC 的比較PICC外周穿刺穿刺危險(xiǎn)小穿刺成功率高外周留置感染率低 (26%)短期留置急重癥、大手術(shù)，短期留置穿刺前準(zhǔn)備醫(yī)囑及病人的知情同意書病人教育解釋操作過程及合作期望可能出現(xiàn)的并發(fā)癥(皮下血腫、液體滲漏、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、血栓形成)其他相應(yīng)穿刺工具的選擇可能性日常護(hù)理及注意事項(xiàng)導(dǎo)管尖端預(yù)備位置導(dǎo)管型號物品準(zhǔn)備清單無菌物品：無菌無粉手套2副、無菌生理鹽水、20ml注射器3支、1012cm透明敷貼、無菌膠布P

3、ICC穿刺包（治療巾3塊、孔巾1塊、止血鉗或鑷子2把、直剪1把、紗布5塊、大棉球6個(gè)、藥杯2個(gè)、彎盤2個(gè)） PICC穿刺套件 其他必需品：皮尺、止血帶 、治療盤、抗過敏膠布 根據(jù)需要準(zhǔn)備：1ml注射器1支、2%利多卡因1支、肝素鈉一支、彈力繃帶 PICC靜脈選擇主要有肘部靜脈貴要靜脈-首選肘正中-次選頭靜脈-第三選擇貴要靜脈頭靜脈肘正中靜脈導(dǎo)管尖端位置確定上腔靜脈導(dǎo)管尖端位置的體表定位上腔靜脈：從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈至右胸鎖節(jié)再向下至第三肋間。導(dǎo)管尖端位置確定穿刺點(diǎn)的位置選擇 在肘下兩橫指處進(jìn)針如果進(jìn)針位置偏下，血管相對較細(xì)，易引起回流受阻或?qū)Ч芘c血管發(fā)生摩擦而引起一系列并發(fā)癥。如果進(jìn)針位置過上，易

4、損傷淋巴系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)。此外上臂靜脈瓣較多，不宜做穿刺點(diǎn)。 導(dǎo)管的選擇在輸液流速允許的情況下，應(yīng)盡量選擇最小型號最少管腔的PICC導(dǎo)管穿刺為佳。較粗的導(dǎo)管可增加靜脈炎或血管阻塞的可能。；工作人員及環(huán)境準(zhǔn)備1、洗手，戴口罩，嚴(yán)格無菌操作。2、良好的服務(wù)態(tài)度，良好的技術(shù)，良好 的精神狀態(tài)。3、環(huán)境：溫度2224，濕度：50 70，室內(nèi)光線充足。插管步驟 獲得醫(yī)囑，簽署置管同意書，準(zhǔn)備 X線檢查單 洗手，戴口罩 核對醫(yī)囑，備齊用物，攜用物至病 人床旁，核對床號、姓名 擺體位，暴露穿刺區(qū)域 根據(jù)病情，病人戴口罩、帽子 穿刺術(shù)的操作流程及步驟病人平臥，手臂外展與軀干成90評估病人的血管狀況測量導(dǎo)管尖端所

5、在的位置：從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈至右胸鎖節(jié)再向下至第三肋間測量上臂中段周徑（臂圍基礎(chǔ)值），以供監(jiān)測可能發(fā)生的并發(fā)癥如滲漏和栓塞。新生兒及小兒應(yīng)測量雙臂臂圍。 注意：外部的測量不能十分準(zhǔn)確地顯示體內(nèi)靜脈的解剖。警告：導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心房可能引起心律失常、心肌損傷,心包填塞。PICC操作技術(shù)-消毒打開PICC無菌包，帶手套應(yīng)用無菌技術(shù)，準(zhǔn)備肝素帽、抽吸生理鹽水。鋪無菌巾將第一塊治療巾墊在病人手臂下按照無菌原則消毒穿刺點(diǎn)，先用酒精清潔脫脂（順、逆、順三遍），再用愛爾碘（順、逆、順三遍）消毒。讓兩種消毒劑自然干燥,消毒范圍上下直徑20cm，兩側(cè)至臂緣 再鋪第二塊治療巾墊在病人手臂下，建立最大無菌區(qū)。穿刺的方法

6、1、盲穿2、改良的塞丁格技術(shù)3、超聲引導(dǎo)+塞丁格PICC操作技術(shù)實(shí)施1、實(shí)施靜脈穿刺 一旦有回血，立即放低穿刺角度推入導(dǎo)入針約3-6mm，確保導(dǎo)引套管的尖端也處于靜脈內(nèi)。送外套管左手食指固定導(dǎo)引套管避免移位中指壓在套管尖端所處的血管上，減少血液流出。讓助手松開止血帶從導(dǎo)引套管中抽出穿刺針持針手法進(jìn)針角度導(dǎo)入針只作為引針，不應(yīng)將其全部送入靜脈 Becton Dickinson and Company 1999 Becton Dickinson and Company 1999固定好插管鞘，插管鞘下方墊無菌紗布 自插管鞘處緩慢、短距離、 勻速置入PICC導(dǎo)管 為將導(dǎo)管推進(jìn)至中心靜脈，當(dāng)導(dǎo)管頭部到達(dá)

7、病人肩部時(shí)，囑病人將頭部貼近肩部，并轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，以防止導(dǎo)管誤入頸靜脈 插管至預(yù)定長度后，取無菌紗布在鞘的末端處壓迫止血并固定導(dǎo)管，從血管內(nèi)撤出插管鞘 校對插管長度后，分離導(dǎo)管與支撐導(dǎo)絲，平直撤出支撐導(dǎo)絲 從導(dǎo)管上撤出插管鞘 撤出插管鞘、支撐導(dǎo)絲 Becton Dickinson and Company 1999修剪導(dǎo)管長度 1、清潔導(dǎo)管上血漬 2、保留體外導(dǎo)管5cm以安裝連接器 3、用鋒利的無菌剪刀與導(dǎo)管保持直角，小心地剪斷導(dǎo)管 4、檢視切面，確認(rèn)沒有松散結(jié)構(gòu)、沒有剪 出斜面、毛碴 5、連接輸液接頭，并進(jìn)行沖封管用生理鹽水注射器（10ML）抽吸回血，并注入生理鹽水，確定是否通暢。連接肝素帽或正

8、壓接頭。肝素鹽水正壓封管（肝素液濃度：50-100u/ml）如立即輸液可直接輸液。抽吸與封管警告：小直徑（5ml）注射器可能造成高壓，使導(dǎo)管破裂。固定1、將體外導(dǎo)管放置呈“S”狀彎曲，2、在穿刺點(diǎn)上方放置一小塊紗布吸收滲血3、覆蓋一透明貼膜在導(dǎo)管及穿刺部位，采用無張力貼膜，先塑型，再粘貼。確認(rèn)導(dǎo)管拍X光片，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置 正確的導(dǎo)管尖端位置： 體表投影： 右側(cè)第三四肋間水平穿刺后記錄穿刺導(dǎo)管的名稱及批號導(dǎo)管型號及長度、臂圍所穿刺的靜脈穿刺過程描述抽回血的情況固定方法穿刺日期及穿刺者姓名胸片結(jié)果任何病人的主訴沖管與封管1 、定義：用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液沖入血管，應(yīng)用于輸液前或兩種藥物之間

9、: 避免殘留藥液刺激局部血管 減少藥物之間的配伍禁忌 2 、目的: 保持導(dǎo)管通暢,輸液遇到阻力或抽吸無回血應(yīng)進(jìn)一步確認(rèn)導(dǎo)管的通暢性,不要強(qiáng)行沖管 第二步：沖洗導(dǎo)管 沖管與封管3、沖洗方法:沖管液通常為生理鹽水，采用脈沖式?jīng)_洗方法，使生理鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小旋渦，有利于把導(dǎo)管內(nèi)的殘留藥物沖洗干凈 4、 沖洗頻率： 1) INS指南建議每12小時(shí)沖洗導(dǎo)管一次 2) 在每次靜脈輸液、給藥后 或輸注血液或血制品以及輸注TPN后 沖管液最小量應(yīng)為導(dǎo)管和附加裝置容量的2倍沖管與封管 封管步驟S- 生理鹽水A- 藥物注射或輸注S- 生理鹽水H- 稀釋肝素鹽水沖管與封管正壓封管方法肝素濃度配置外周導(dǎo)管：生理鹽水

10、 PICC，CVC：0-10u/ml肝素鹽水 Port:100u/ml肝素鹽水。 更換敷料的原則1、更換敷料必須嚴(yán)格無菌操作技術(shù)2、穿刺時(shí)建議使用無菌透明貼膜固定。3、透明的半透膜敷料（TSM）應(yīng)該每5-7天更換1次，紗布敷料應(yīng)該每2天更換1次更換敷料的原則4、透明敷料下放置紗布敷料應(yīng)被視為紗布敷料，應(yīng)該每2天更換1次 每天應(yīng)透過完整的敷料仔細(xì)觀察或者觸摸導(dǎo)管與皮膚連接處有無觸痛。5、所有透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的時(shí)間。更換敷料的方法無菌操作1、去除透明敷料外膠帶 2“0”度角平行撕拉，自下而上去除原有透明敷料 3、手消后再戴手套 變換導(dǎo)管位置，觀察并確認(rèn)導(dǎo)管沒有發(fā)生移位。不要向體內(nèi)插

11、入已脫出的導(dǎo)管。消毒穿刺點(diǎn)，并使穿刺點(diǎn)完全干燥更換敷料的方法4、 左手持紗布覆蓋在正壓接頭上提起導(dǎo)管，右手持酒精棉棒一根，避開穿刺點(diǎn)直徑1cm處，順時(shí)針去脂、消毒，范圍：以穿刺點(diǎn)為中心直徑15cm（至少大于貼膜的面積）。再取第二根酒精棉棒*同樣的方法逆、順時(shí)針脫脂并消毒皮膚。待干。5、 再取碘伏棉棒一根以穿刺點(diǎn)為中心順時(shí)針消毒皮膚、取第二根碘伏棉棒*同樣的方法逆、順時(shí)針消毒皮膚。6、10*12cm透明敷料無張力粘貼，透明敷料應(yīng)完全覆蓋住PICC術(shù)后護(hù)理測量并記錄上臂周長。注意：這一測量應(yīng)在手臂外展90度，位于臂和肘之間（通常在肘上4橫指）的部位進(jìn)行。如果周長增加2厘米或以上，這是發(fā)生血栓的早期表現(xiàn)，醫(yī)生應(yīng)特別