《患者安全電子》word版

1、第七章醫(yī)院貫徹“患者安全”基本情況表 確立查對制度，識別患者身份的基本情況 對就診患者施行唯一標識管理對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施：是,否。2.對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等：是,否。對提高患者身份識別的正確性有改進方法，如在重點部門（急診、新生兒、ICU、產(chǎn)房、手術室）使用條碼管理：是,否。在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作（）有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。 (1) 有

2、標本采集時患者身份確認的制度、方法和核對程序：是,否。 （2）有給藥時患者身份確認的制度、方法和核對程序：是,否。 （3）有輸血或血制品時患者身份確認的制度、方法和核對程序：是,否。 （4）有發(fā)放特殊飲食時患者身份確認的制度、方法和核對程序：是,否。 （5）有診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序：是,否。 （6）除高危患者外，核對時均應讓患者或其近親屬陳述患者姓名：是,否。至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）：各臨床科室、藥房（含中、西藥房）、輸血科檢驗科、病理科、醫(yī)學影像科（含CT、MRI、放射治療、超

3、聲、核醫(yī)學等部門）、理療科及針灸室、供應室、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、內(nèi)鏡等部門）等必須有嚴格的查對制度與程序：是,否。 注：需要提供自我評價前、后6個的數(shù)據(jù)，結果并被驗證！ （1）以下內(nèi)容按照2010年9月衛(wèi)生部發(fā)布醫(yī)院工作制度與人員崗位職責第42頁“查對制度”中內(nèi)容以及之后衛(wèi)生部發(fā)布新的文件內(nèi)容為準，醫(yī)院可根據(jù)實際情況修改，原則上核查內(nèi)容可增，不可減。 （2）根據(jù)以下分科檢查與核實執(zhí)行力的評價效果，匯總再填寫評價結果：1.臨床科室（至少檢查10個臨床科室）全部達到大部達到部分達到從未執(zhí)行1.1開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。1.2執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“

4、三查七對”：擺藥后查;服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。1.3清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。1.4給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥時要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給予多種藥物時，要注意配伍禁忌。1.5輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。自我評價前所存在的問題（至少3項）1.2.3.自我評價后6個月中所采取的改進措施（至少3項）1.2.3. 先復制表副本，每個臨床科室用一張表，然后再將匯總結果填入上表。

5、3.藥房（含中藥、西藥、門診、住院）全部達到大部達到部分達到從未執(zhí)行3.1調(diào)劑處方時查對科別、姓名、年齡;查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。3.2發(fā)藥時查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。自我評價前所存在的問題（至少三項）1.2.3.自我評價后6個月所采取的改進措施（至少3項）1.2.3.先復制表副本，每個藥房用一張表，然后再將匯總結果填入上表。4.輸血科全部達到大部達到部分達到從未執(zhí)行4.1血型鑒定和交叉配血試驗。兩

6、人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。使用條形碼進行核對4.2發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉試驗結果。4.3血袋包裝核查血站的名稱及其許可證號；獻血者的姓名（或條形碼）、血型；血液品種；采血日期及時間；有效期及時間；血袋編號（或條形碼）；儲存條件。自我評價前所存在的問題（至少3項）1.2.3.自我評價后6個月中所采取的改進措施（至少3項）1.2.3.5.檢驗科全部達到大部達到部分達到從未執(zhí)行5.1采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。5.2收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量、標本質量。5.3檢驗室，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，

7、以及標本的質量。5.4檢驗后，查對目的、結果。5.5發(fā)報告時，查對科別、病房。自我評價前所存在的問題（至少3項）1.2.3.自我評價后6個月中所采取的改進措施（至少3項）1.2.3.6.病理科全部達到大部達到部分達到從未執(zhí)行6.1收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。6.2制片時查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質量。6.3診斷時查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。6.4發(fā)報告時查對單位。自我評價前所存在的問題（至少3項）1.2.3.自我評價后6個月中所采取的改進措施（至少3項）1.2.3.7.醫(yī)學影像科（含CT、MRI、放射治療、超聲、核醫(yī)學等部門）全部達到大部達到部分達到從

8、未執(zhí)行7.1檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。7.2檢查時，查對病房、姓名、年齡、部位、條件、時間、角度、質量。7.3使用造影劑時應查對患者對造影劑過敏情況。7.4發(fā)報告時，查對科別、病房。自我評價前所存在的問題（至少3項）1.2.3.自我評價后6個月中所采取的改進措施（至少3項）1.2.3.先復制表副本，CT、MRI、放射治療、超聲、核醫(yī)學等部門每個科室用一張表，然后再將匯總結果填入上表。8.理療科及針灸室全部達到大部達到部分達到從未執(zhí)行8.1各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。8.2低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。8.3高頻治療時，檢查體

9、表、體內(nèi)有無金屬異常。8.4針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質量；取針時檢查針數(shù)和有無斷針。自我評價前所存在的問題（至少3項）1.2.3.自我評價后6個月中所采取的改進措施（至少3項）1.2.3.9.供應室全部達到大部達到部分達到從未執(zhí)行9.1準備器械包時，檢查品名、數(shù)量、質量、清潔度。9.2發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。9.3收器械包時，查對數(shù)量、質量、清潔處理情況。9.4高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指標卡是否達標。自我評價前所存在的問題（至少3項）1.2.3.自我評價后6個月中所采取的改進措施（至少3項）1.2.3.10.特殊檢查室（心電圖、腦電圖、內(nèi)鏡等部門）10.1檢查時，查對科別、床號

10、、姓名、性別、檢查目的。10.2診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。10.3發(fā)報告時查對科別、病房。自我評價前所存在的問題（至少3項）1.2.3.自我評價后6個月中所采取的改進措施（至少3項）1.2.3.先復制表副本，心電圖、腦電圖、內(nèi)鏡等部門每個科室用一張表，然后再將匯總結果填入上表。4.職能部門對上述工作進行監(jiān)督、檢查、總結、反饋及改進措施；提供自我評價前、后6個月上述各科室/部門“查對制度與程序”的執(zhí)行率數(shù)據(jù)證實成效：是,否。 （三）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。 1.患者轉科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，

11、尤其急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉接：是,否。 2.對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定與交接記錄：是,否。 3.對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程：是,否。 4.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名：是,否。 5.重點部門患者轉接時的身份識別制度落實：是,否。（四）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識1. 對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定（1）至少在重癥醫(yī)學病房（IC

12、U、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）、手術室使用“腕帶”識別患者身份：是，否。（2）對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份：是，否。（3）對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）：是，否。（4）使用帶有可掃描自動識別的條形碼“腕帶”識別患者身份：是，否。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施；提供自我評價前、后6個月上述各科室/部門“使用“腕帶”識別患者身份”的執(zhí)行率數(shù)據(jù)，證實成效：是，否。 第二節(jié)、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟的基本情況在住院患者的常規(guī)診療

13、活動中，應以書面方式下達醫(yī)囑。1有開具醫(yī)囑相關制度與規(guī)范：是，否。2醫(yī)務人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程：是，否。（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護理人員應對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記。1有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關制度與流程：是，否。2醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行：是，否。3下達口頭醫(yī)囑應及時補記：是，否。（三）危急值報告處置流程1有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍：是，否。2接獲非書面危急值報告者應規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息

14、，復述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄：是，否。3醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置：是，否。4相關人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行：是，否。5. 信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示：是，否。第三節(jié) 確立手術安全核查制度的基本情況擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫(yī)囑1有手術患者術前準備的相關管理制度：是，否。2擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術醫(yī)囑：是，否。（二）有手術部位識別標示制度與工作流程1有手術部位識別標示相關制度與流程：是，否。2對涉及

15、有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記：是，否。3對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定：是，否。4患者送達術前準備室或手術室前，已標記手術部位（除需手術室內(nèi)定位者）：是，否。(三) 有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程（）1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程：是，否。（1）醫(yī)院明確手術的安全核查與手術風險評估制度與流程：是，否。（2）醫(yī)院明確麻醉的安全核查與手術風險評估制度與流程：是，否。（3）醫(yī)院明確介入的安全核查與手術風險評估制度與流程：是，否。（4）醫(yī)院明確腔鏡的安全核查與手術風險評估制度與流程

16、：是，否。（5）醫(yī)院明確有創(chuàng)操作的安全核查與手術風險評估制度與流程：是，否。（6）醫(yī)院明確界定主要有創(chuàng)操作的目錄：是，否。2. 實施“三步安全核查”，并正確記錄：是，否。（1）第一步：麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容：是，否。（2）第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護理

17、人員執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告：是，否。（3）第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容：是，否。3準備切開皮膚前，手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄：是，否。4手術安全核查與手術風險評估項目填寫完整，存放在病歷中：是，否。5. 職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施；提供自我評價前、后6個月各手術科室的“手術安全核查與手術風險評估

18、制度與流程”執(zhí)行率數(shù)據(jù)及案例，證實改進的成效：是，否。（1）手術的安全核查與手術風險評估制度與流程執(zhí)行率數(shù)據(jù)：是，否。（2）麻醉的安全核查與手術風險評估制度與流程執(zhí)行率數(shù)據(jù)：是，否。（3）介入的安全核查與手術風險評估制度與流程執(zhí)行率數(shù)據(jù)：是，否。（4）內(nèi)鏡的安全核查與手術風險評估制度與流程執(zhí)行率數(shù)據(jù)：是，否。（5）有創(chuàng)操作的安全核查與手術風險評估制度與流程執(zhí)行率數(shù)據(jù)：是，否。手術安全核查表科 別： 患者姓名： 性別： 年齡： 病案號： 麻醉方式： 手術方式：術 者： 手術日期： 年 月 日 手術歷時： 分1.麻醉實施前2.手術開始前3.患者離開手術室前患者姓名、性別、年齡正確：是，否。 手術方

19、式確認：是，否。手術部位與標識正確：是，否。手術知情同意：是，否。麻醉知情同意：是，否。麻醉方式確認：是，否。麻醉設備安全檢查完成：是，否。血氧監(jiān)測建立：是，否。皮膚是否完整：是，否。術野皮膚準備正確：是，否。靜脈通道建立完成：是，否?；颊呤欠裼羞^敏史：是，否?？咕幬锲ぴ嚱Y果：有，無。術前備血：有，無。假體/體內(nèi)植入物/影像學資料確認打“”其他：患者姓名、性別、年齡正確:是，否。手術方式確認：是，否。手術部位與標識正確：是，否。手術、麻醉風險預警：是，否。手術醫(yī)師陳述：預計手術時間 預計失血量 手術關注點 其他 麻醉醫(yī)師陳述：麻醉關注點 其他 手術護士陳述:物品滅菌合格 儀器設備 術前術中特

20、殊用藥情況 其他 是否需要相關影像資料：是，否。確認打“”其他：患者姓名、性別、年齡正確:是，否。實際手術方式確認：是，否。手術用藥、輸血的檢查:是，否。手術用物清點正確：是，否。手術標本確認：是，否。皮膚是否完整：是，否。各種管路：中心靜脈通路 動脈通路 氣管插管 傷口引流 胃管 尿管 其他患者去向：恢復室 病房 ICU病房 急診 離院 其他 確認打“”其他：手術醫(yī)師簽名： 麻醉醫(yī)師簽名： 手術室護士簽名：手術切皮時間：年月日時分，手術結束時間：年月日時分，歷時分手術風險評估表（試行）科 別： 患者姓名： 性別： 年齡： 病案號： 麻醉方式： 手術方式：術 者： 手術日期： 年 月 日 手術

21、歷時： 分1.手術切口清潔程度 確認打“”2.麻醉分級（ASA分級） 確認打“”1.1清潔切口 是 0分ASA 1級 是 0分手術未進入感染炎癥區(qū)，未進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。無器官、生理、生化或精神系統(tǒng)紊亂1.2清潔-污染切口 是 0分ASA 2級 是 0分手術進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明顯污染。伴有系統(tǒng)性疾病，尚無功能受限。舉例：控制良好的高血壓；非復雜性糖尿病。1.3污染切口 是 1分ASA 3級 是 1分手術進入急行炎癥但未化膿區(qū)域；開放性創(chuàng)傷手術；胃腸道、尿路、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染；術中有明顯污染（開胸心臟按壓）。伴有嚴重系統(tǒng)性疾病，

22、已出現(xiàn)功能不全。舉例：糖尿病伴血管系統(tǒng)并發(fā)癥；既往心肌梗死史。1.4感染切口 是 1分ASA 4級 是 1分有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術。伴有嚴重系統(tǒng)性疾病，經(jīng)常威脅著生命。舉例：充血性心力衰竭；不穩(wěn)定型心絞痛。3.手術持續(xù)時間 確認打“”ASA 5級 是 1分瀕死患者，無論手術與否，不抱挽回生命的希望。舉例：主動脈破裂；顱內(nèi)出血伴顱內(nèi)高壓。T1：手術在3小時內(nèi)完成 是 0分T2：完成手術，超過3小時 是 1分ASA 6級 是 1分4.手術類別 確認打“”.確證為腦死亡，其器官擬用于器官移植手術。E需要急診手術的病例（在相應的ASA級數(shù)之后加”E”字）1.淺層組織手術

23、 是 4.腔隙手術 是 3.器官手術 是 2.深部組織手術 是 舉例：ASA 1E患者腦死亡；又加急診闌尾手術患者腦死亡手術風險評估（NNIS分級）：手術切口清潔程度（分）+麻醉ASA分級（分）+手術持續(xù)時間（分）= 分切口甲級愈合 是 切口感染（淺層感染） 是 深層感染 是 手術醫(yī)師簽名： 麻醉醫(yī)師簽名： 手術室護士簽名：手術切皮時間：年月日時分，手術結束時間：年月日時分，歷時分四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。1根據(jù)醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范有手部衛(wèi)生管理相關制度和實施規(guī)范：是，否。

24、2手衛(wèi)生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷：是，否。3. 職能部門有對手衛(wèi)生設備和手衛(wèi)生依從性進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。提供自我評價前、后6個月各臨床科室“手衛(wèi)生依從性”的數(shù)據(jù)及案例，證實改進的成效：是，否。（二）醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）1對醫(yī)務人員提供手衛(wèi)生培訓：是，否。2有手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示：是，否。3.醫(yī)務處、護理部，感染控制部門提供手術室、產(chǎn)房等重點科室自我評價前、后6個月“外科洗手操作正確性”的數(shù)據(jù)及案例，證實改進的成效：是，否。4.醫(yī)務處、護理部，感染控制部門提

25、供新生兒室及各臨床科室自我評價前、后6個月“手清潔、手消毒操作正確性”的數(shù)據(jù)及案例，證實改進的成效：是，否。五、特殊藥物的管理，提高用藥安全（一）對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴格的貯存要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。1.嚴格執(zhí)行特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。（1）嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度：是，否。(2) 有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的相關規(guī)定

26、：是，否。(3)相關員工知曉管理要求，并遵循：是，否。2.有高濃度電解質、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。（1）對高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標識和貯存方法的規(guī)定：是，否。（2）對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”：是，否。（3）相關員工知曉管理要求、具備識別技能：是，否。（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認1. 所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執(zhí)行者簽字：是，否。（1）有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關制度。對于住院患者，應由醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥學技術人員統(tǒng)一擺藥，護士

27、按照規(guī)范實施發(fā)藥，確保給藥安全：是，否。（2）開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用：是，否。2. 有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應應急預案：是，否。3. 建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應及時報告并記錄：是，否。4. 臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應的咨詢服務：是，否。5. 職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施；提供自我評價前、后6個月各科室/部門“核對程序正確執(zhí)行”的數(shù)據(jù)及案例，證實改進的成效：是，否。六、臨床“危急值”報告制度（一）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值

28、”管理制度。1. 有臨床危急值報告制度與工作流程：是，否。2. 醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表：是，否。3. 相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程：是，否。4. 職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估：是，否。5. 根據(jù)臨床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表：是，否。（二）嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。1.醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”：是，否。2. 接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信

29、息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄：是，否。3. 醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄：是，否。4. 有網(wǎng)絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效：是，否。5. 信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示：是，否。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（一）對患者進行跌倒、墜床等風險評估，并采取措施防止意外事件的發(fā)生。1. 有防范患者跌倒、墜床的相關制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作：是，否。2. 對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄：是，否。3. 主動告知患者跌倒、墜

30、床風險及防范措施并有記錄：是，否。4. 醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑：是，否。（1）對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者：是，否。（2）主動告知跌倒、墜床危險：是，否。（3）采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等：是，否。5. 相關人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序：是，否。6. 有墜床、跌倒的質量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)收集和分析：是，否。7.護理部對上述工作進行督導，檢查，總結，反饋，有改進措施；提供自我評價前、后6個月各護理單元正確執(zhí)行“高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率”的數(shù)據(jù)及案例，證實改進的成效：是

31、，否。（二）有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與工作流程。1. 有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程：是，否。2.通過培訓與教育提升患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率：是，否。3. 根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結分析，完善防范措施：是，否。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。1. 有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程：是，否。2. 有壓瘡診療與護理規(guī)范：是，否。3.對高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估，記錄在病例中：是，否。4.護理部對上述工作進行督促、檢查、總結、反饋，有改進措施；提供自我評價前、后6個月各護理單元正確執(zhí)行“高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率”的數(shù)據(jù)，證實改進的成效：是，否。（二）實施預防壓瘡的有效護理措施1. 有預防壓瘡的護理規(guī)范及措施：是，否。2. 護理人員掌握操作規(guī)范：是，否。3. 落實預防壓瘡措施：是，否。4.對發(fā)生非預期壓瘡事件，有分析，從護理管理體系、制度、程序中有改進措施的案例，證實改進的成效：是，否。九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（一）有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解1. 有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程：是，否。2. 有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓，提升知曉率：是，否。3. 有途徑便于醫(yī)務人員報告