兒童危重癥的判別課件

1、兒童常見(jiàn)危重癥的判斷及處理危重患兒搶救示意圖內(nèi)科主治麻醉科觀察室護(hù)士PICU護(hù)士?jī)?nèi)科住院總觀察室醫(yī)師外科住院總保安 危 重 患 兒各年齡心率平均值及范圍年齡 平均值 最小最大值 出生 127.9 881582天 116.9 851628天 146 1151721月 139.5 1111674月 130 1051587月 124.8 1091541歲 119.2 851373歲 108.8 751334歲 100.8 711336歲 91.7 681258歲 88.9 6412311歲 82.3 52115男1214歲 77.4 58102女1214歲 87.3 55109心率： 正常 1月-1

2、歲 70 mmHg1歲 70+(2歲) mmHg10歲 90 mmHg呼吸頻率平均次數(shù)：新生兒40次/分，嬰兒30次/分，幼兒25次/分，47歲23次/分次。 危重病患兒病情惡化發(fā)展途徑各種病因 呼吸衰竭 休克心肺功能衰竭心跳呼吸停止呼吸衰竭定義： 由于呼吸中樞和/或呼吸系統(tǒng)或繼發(fā)性病變，最后引起通氣和/或換氣功能障礙，致使呼吸系統(tǒng)吸入O2和排出CO2功能不能滿足機(jī)體代謝需要，出現(xiàn)缺氧和/或二氧化碳儲(chǔ)留。 動(dòng)脈血?dú)怙@示 PaO2 60mmHg，PaCO2 50mmHg，酸中毒（PH1月-1歲 70 mmHg1歲 70+(2歲) mmHg10歲 90 mmHg休克-快速評(píng)估（總結(jié)）早期體征(代償

3、) 心率加快 體循環(huán)血流灌注差后期體征(失代償) 近端脈搏弱 意識(shí)狀態(tài)改變 尿量減少 低血壓休克診斷代償期：符合下6項(xiàng)中之3項(xiàng)即可診斷：1.意識(shí)改變：煩躁不安或萎靡，表情淡漠，意識(shí)模糊，甚至昏迷驚厥；2.皮膚改變：面色蒼灰，唇周指趾紫紺，皮膚花紋，四肢涼。3.心率脈搏：外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率、脈搏增快；4.毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3秒5.尿量減少:1ml/h6.代謝性酸中毒失代償期:在代償期臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)血壓下降,收縮壓該年齡第5百分位快速評(píng)估腦功能( Disability)意識(shí)狀態(tài)：A 清醒(Awake)V 對(duì)聲音有反應(yīng)(Response to Voice)P 對(duì)疼痛有反應(yīng)(Response

4、 to Pain)U 無(wú)反應(yīng)(Unresponse )同時(shí)檢查瞳孔對(duì)光反射快速評(píng)估(Exposure 暴露）去除衣服以便更好的觀察外傷（如燒傷，挫傷，出血）；觸摸肢體以評(píng)估損傷，測(cè)中心溫度；保暖防止低體溫各種原因 呼吸衰竭 休 克 心肺功能衰竭 心肺呼吸停止 死亡 心肺功能恢復(fù) 有神經(jīng)系統(tǒng) 無(wú)神經(jīng)系統(tǒng) 受損 受損快速評(píng)估心肺功能 初期處理的要點(diǎn)潛在性 可能性 呼吸衰竭 呼吸衰竭與家長(zhǎng)在一起 與家長(zhǎng)分開(kāi)舒適的體位 保持氣道通暢適當(dāng)供氧 100%FiO2輔助通氣禁食 禁食監(jiān)測(cè)經(jīng)皮氧飽和度 監(jiān)測(cè)經(jīng)皮氧飽和度心臟監(jiān)護(hù) 心臟監(jiān)護(hù) 靜脈開(kāi)放快速評(píng)估心肺功能 初期處理的要點(diǎn)休克 供氧（FiO2=1.00）

5、保持氣道通暢及機(jī)械通氣 靜脈開(kāi)放 提供擴(kuò)容 監(jiān)測(cè)血氧、心率和尿量 考慮血管活性藥物點(diǎn)滴快速評(píng)估心肺功能 初期處理的要點(diǎn)休克擴(kuò)容液體選擇：等滲晶體溶液 生理鹽水 林格液輸液途徑：靜脈（外周、骨內(nèi)穿刺、中央靜脈）輸液量： 20ml/kg輸液速度：快快速評(píng)估心肺功能 初期處理的要點(diǎn)休克 擴(kuò)容、糾正酸中毒后再評(píng)估 反復(fù)評(píng)估快速評(píng)估心肺功能 初期處理的要點(diǎn)等滲膠體溶液血漿白蛋白（5）全血：創(chuàng)傷失血快速評(píng)估心肺功能 初期處理的要點(diǎn)含葡萄糖溶液應(yīng)用指征：低血糖癥劑量：25GS 2ml/kg（0.5g/kg） 12.5%GS 新生兒快速評(píng)估心肺功能 初期處理的要點(diǎn)輸注途徑：外周靜脈中央靜脈骨髓腔內(nèi)快速評(píng)估心肺

6、功能 初期處理的要點(diǎn)骨髓內(nèi)穿刺指征：心跳呼吸停止失代償性休克頑固性抽痙 在失代償性休克時(shí)，外周靜脈開(kāi)放不超過(guò)90秒或嘗試3 次未成功并發(fā)癥：低于1%，但其后果較周圍靜脈輸注并發(fā)癥嚴(yán)重：脛骨骨折，腔隙綜合征，皮膚壞死，骨髓炎。所以只作為危重患兒暫時(shí)性措施直至建立其它靜脈通道。休克時(shí)氣管插管的作用最高FiO2的輸送 減少呼吸作功 能夠控制過(guò)度通氣 能夠控制氣道導(dǎo)管內(nèi)徑：導(dǎo)管內(nèi)徑=年齡（歲）/4+4(2歲以上）新生兒3cm，或3.5cm，一歲以內(nèi)4cm深度：小于1歲：經(jīng)口（鼻）插管深度 （cm）=1/2體重 + 8 （9）大于1歲：經(jīng)口插管深度（cm）=1/2年齡+13 ； 經(jīng)鼻插管深度（cm）=1

7、/2年齡+15 正壓通氣后患兒病情好轉(zhuǎn)，但數(shù)分鐘后心率下降，膚色從紅變青紫該插管病人情況突然惡化的最可能的原因是什么？應(yīng)采取何種措施？插管病人病情突然惡化的原因（“ DOPE”)管子移位(Displace)管道阻塞(Obstruction)氣胸或其它氣漏(Pneumothorax)儀器有問(wèn)題(Equipment)處理由球囊通氣/聽(tīng)診D 管子移位：將插管拔出一些; 病人穩(wěn)定拔管 用球囊通氣-再插管O 管道阻塞 P 懷疑氣胸：用針作胸腔穿刺(鎖骨中線第二肋間沿肋骨上緣）E 檢查儀器-用球囊接氣管插管通氣快速評(píng)估心肺功能 初期處理的要點(diǎn)心肺功能衰竭 供氧、機(jī)械通氣、監(jiān)測(cè) 再評(píng)估 -呼吸衰竭 -休克

8、靜脈開(kāi)放腎上腺素指征 靜脈/骨髓內(nèi) 劑量 氣管內(nèi) 劑量心動(dòng)過(guò)緩 0.01mg/kg 0.1mg/kg 0.1ml/kg 0.1ml/kg (1:10000) (1:1000)心搏停止/ 0.01mg/kg 0.1mg/kg室顫/室速 0.1ml/kg 0.1ml/kg 初始劑量 (1:10000) (1:1000)藥物 指征阿托品 有心動(dòng)過(guò)緩癥狀碳酸氫鈉 證明酸中毒、需要堿化納絡(luò)酮 麻醉藥導(dǎo)致的呼吸抑制氯化鈣 低鈣血癥、高鉀血癥、高鎂血癥 鈣通道阻滯劑過(guò)量利多卡因 室性心動(dòng)過(guò)速腺苷 室上性心動(dòng)過(guò)速(血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定)乙胺碘呋酮 難治性室顫/無(wú)脈室速可氣管內(nèi)給藥利多卡因 (Lidocaine)腎上

9、腺素 (Epinephrine)阿托品 (Atropine)納絡(luò)酮 (Naloxone)氣管給藥的劑量腎上腺素靜脈劑量的10倍， 0.1mg/kg(1:1000)其它藥物應(yīng)比靜脈劑量高2至3倍“ 6律 ” 藥物 計(jì)算方法腎上腺素 0.6體重（kg)= #毫克 加至100ml 1ml/h=0.1ug/kg/分藥物 計(jì)算方法多巴胺 6體重（kg）= #毫克多巴酚丁胺 加稀釋劑至100ml 1ml/h=1.0ug/kg/分心肺復(fù)蘇胸外按壓：指連續(xù)有節(jié)律的胸部按壓，以使含氧血到達(dá)重要器官（心肺腦）。胸外按壓必須與人工通氣同時(shí)進(jìn)行。指征：未觸到脈搏或心率60次/分按壓部位：嬰兒（年齡小于1歲）：胸部正中

10、，緊貼乳頭連線下方水平。 兒童（年齡1歲以上）：胸部正中乳頭連線水平（胸部下1/2處）。 胸外按壓按壓方式：將患兒放置于硬平面上嬰兒：?jiǎn)问职磯海阂皇止潭ɑ純侯^部，另一只手按壓雙乳頭連線正下方之胸骨上，避免按壓胸骨最下部的劍突，否則會(huì)損傷肝脾胃 雙手指按壓：使胸骨下陷深度達(dá)胸廓前后徑的1/3-1/2 雙手環(huán)抱法：雙手圍繞患兒胸部，雙拇指并列或重疊放置于按壓部位，其余手指放在嬰兒后背。兒童胸外按壓方法： 單手按壓：（同前），為加強(qiáng)按壓力度，必要時(shí)將兩手的掌根重疊放置于胸骨上進(jìn)行按壓注意：1.按壓頻率不論年齡均為100次/分，由于人工通氣時(shí)要停止胸外按壓，所以實(shí)際按壓頻率約為80次/分 2.按壓深度

11、為胸廓前后徑的1/3-1/2。相當(dāng)于1/2-1英寸 3.按壓必須與人工通氣協(xié)調(diào)，按壓通氣之比為30:2（一人施救）或15：2（二人施救） 4.按壓和放松時(shí)間相等，按壓應(yīng)該是平穩(wěn)的，每次按壓后，胸廓回到原來(lái)的靜息位，但手不要離開(kāi)胸部，即手掌根部位置不可移動(dòng)5.按壓有效的可靠標(biāo)志是觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)。6.在野外，救護(hù)者進(jìn)行約2分鐘的CPR(5個(gè)循環(huán)）后，通知EMS,在醫(yī)院急救時(shí)，則需再評(píng)估。異物阻塞氣道死于異物吸入的小兒90%以上小于5歲，65%是嬰兒。只要觀察到氣道完全梗阻的阻塞的體征，就應(yīng)嘗試解除梗阻氣道阻塞體征包括：無(wú)效咳嗽（失聲）、呼吸困難伴吸氣性喘鳴，并出現(xiàn)青紫、意識(shí)喪失。方法：首先檢查口腔，看可視范圍內(nèi)有無(wú)異物，若有，可先嘗試手指直接去除。手法解除異物：1.背部叩擊-胸部按壓法：嬰兒臉朝下騎跨在救護(hù)者的前臂上，救護(hù)者緊緊托住患兒下頜支撐其頭部，保持頸部平直（開(kāi)放氣道），將前臂放在大腿上以支撐嬰兒，頭部要始終低于軀干，在兩肩胛骨間用手掌根部用力怕?lián)?次叩擊后，將另一只手放在嬰兒后背，并用手托住其頭部。救護(hù)者用兩只手和手臂有效地夾住患兒，翻轉(zhuǎn)。在胸外按壓的相同位置，給予5次快速向下的胸部按壓