支氣管擴(kuò)張一例-病例分析討論匯報(bào)-seminar-ppt課件

1、支氣管擴(kuò)張一例疾病概述支氣管擴(kuò)張癥指中等大小的支氣管由于管壁的肌肉和彈性組織破壞引起的異常和持久性擴(kuò)張，導(dǎo)致氣流受阻、分泌物清除受阻。通常伴有慢性化膿性炎癥和細(xì)菌感染。疾病概述典型癥狀：慢性咳嗽咳大量膿痰反復(fù)咯血典型癥狀 （一）慢性咳嗽、大量膿痰其嚴(yán)重度可用痰量來(lái)估計(jì)：輕度150ml/d。 （二）反復(fù)咯血見(jiàn)于50%-70%的患者，程度不等，部分患者反復(fù)咯血為唯一癥狀，稱為“干性支氣管擴(kuò)張”。 （三）反復(fù)肺部感染其特點(diǎn)是同一肺段反復(fù)發(fā)生肺炎并遷延不愈；常見(jiàn)病原菌：銅綠假單胞菌。 （四）慢性感染中毒癥狀發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦、貧血等。疾病概述治療一般治療藥物治療手術(shù)治療1.翻身、扣背2.體位引

2、流3.支氣管鏡吸痰4.用力鍛煉呼吸1.抗菌藥物2.祛痰藥物3.支氣管擴(kuò)張藥物4.抗炎藥物5.止血藥物適于：1.反復(fù)急性感染2.反復(fù)大咯血治療基本信息張某，女，64歲，入院日期：2013年11月11日主訴反復(fù)咳嗽、咳痰50年，活動(dòng)后氣短10年，加重1月，咯血1天患者于50年前開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，黃色粘痰，偶伴痰中帶血絲，反復(fù)發(fā)作。10年前開(kāi)始出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，休息后可緩解，活動(dòng)耐量逐漸下降，病情遷延,多次住院治療，曾行胸部CT檢查提示支氣管擴(kuò)張。1月前無(wú)誘因出現(xiàn)氣短加重，稍事活動(dòng)即感氣短，夜間可平臥，無(wú)憋醒，咳嗽，黃色粘痰，痰量較前增多，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行對(duì)癥治療后癥狀稍有好轉(zhuǎn)。1天前無(wú)誘因開(kāi)始出現(xiàn)咯血

3、，整口鮮血，30口/日，伴盜汗，咳嗽，黃色粘痰，無(wú)發(fā)熱，今為求進(jìn)一步診治來(lái)我院。現(xiàn)病史既往史否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)手術(shù)及外傷史。體征、輔助檢查入院診斷支氣管擴(kuò)張合并咯血體溫：37.5，脈搏：83次/分，呼吸：20次/分，血壓：140/80mmHg。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺呼吸音粗，右肺上野及雙肺底可聞及濕羅音。心臟聽(tīng)診心律整齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。入院后血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H：7.329；pCO2：71.0mmHg；pO2：49.9mmHg。 初始治療方案抗感染亞胺培南西司他汀鈉粉針+NS500mg+100mL 靜脈輸液 q8h舒張支氣管多索茶

4、堿 0.2g+NS 100mL 靜滴 2/日 祛痰氨溴索 30mg+NS 3mL靜注 2/日 標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油腸溶膠囊 300mg 口服 3/日 羧甲司坦片 0.5g 口服 3/日 提高免疫力胸腺五肽 10mg 肌肉注射 1/日 止血氨甲苯酸注射液+NS 300mg+100mL 靜脈輸液 qd云南白藥 0.5g 口服 3/日卡絡(luò)磺鈉粉針+NS 80mg+100mL 靜脈輸液 qd初始治療藥物分析-抗感染 是否需要使用抗菌藥？ 常見(jiàn)病原菌 抗菌藥？ 支氣管擴(kuò)張癥患者出現(xiàn)急性加重合并癥狀惡化，即咳嗽、痰量增加或性質(zhì)改變、膿痰增加和(或)喘息、氣急、咯血及發(fā)熱等全身癥狀時(shí)，應(yīng)考慮應(yīng)用抗菌藥物。僅有黏液膿

5、性或膿性痰液或僅痰培養(yǎng)陽(yáng)性不是應(yīng)用抗菌藥物的指征。60一80的穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張癥患者存在潛在致病菌的定植，最常分離出的細(xì)菌為流感嗜血桿菌和銅綠假單孢菌。其他革蘭陽(yáng)性菌如肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌也可定植患者的下呼吸道。-2012成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識(shí)高危因素常見(jiàn)病原體經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇無(wú)假單胞菌感染因素肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金葡菌、腸道菌群等氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、二、三代頭孢、莫西沙星、左氧氟沙星有假單胞菌感染因素上述病原菌+銅綠假單胞菌頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南、氨基糖苷類、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等 是否需要

6、使用抗菌藥？ 有無(wú)銅綠危險(xiǎn)因素 抗菌藥？ 咳嗽、咳痰加重，黃色粘痰；雙肺呼吸音粗，右肺上野及雙肺底可聞及濕羅音；GR%：78.4%；體溫：37.5；C反應(yīng)蛋白：10.53mg/L；咯血；喘息銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素(1)近期住院；(2)頻繁(每年4次以上)或近期(3個(gè)月以內(nèi))應(yīng)用抗生素；(3)重度氣流阻塞(FEV，2周)，至少符合4條中的2條亞胺培南西司他汀鈉粉針+NS 500mg+100mL 靜脈輸液 q8h初始治療藥物分析-抗感染初始治療藥物分析-舒張支氣管為什么要選用舒張支氣管藥物？由于支氣管擴(kuò)張癥患者常常合并氣流阻塞及氣道高反應(yīng)性，因此經(jīng)常使用支氣管舒張劑。初始治療藥物分析-止血常見(jiàn)

7、止血藥物直接作用于血管：卡絡(luò)磺鈉、卡巴克洛、垂體素等影響血液中凝血酶：維生素K、凝血酶等其他：云南白藥、三七、魚精蛋白等抗纖維蛋白溶解：氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸、抑肽酶等止血藥物氨甲苯酸：對(duì)纖維蛋白溶酶原的激活因子產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制，使纖維蛋白溶酶原不能被激活為纖維蛋白溶酶，可使已形成的血凝塊不致被溶解和破壞，達(dá)到防止由于纖維蛋白溶解增強(qiáng)所致的出血，從而抑制纖維蛋白的溶解而達(dá)到止血目的?？ńj(luò)磺鈉：通過(guò)增強(qiáng)毛細(xì)血管對(duì)損傷的抵抗力，使斷裂的毛細(xì)血管回縮，降低毛細(xì)血管的通透性和脆性，從而達(dá)到止血的目的。云南白藥：縮短凝血時(shí)間。初始治療藥物分析-祛痰氣道黏液高分泌及黏液清除障礙導(dǎo)致黏液潴留是支氣管擴(kuò)張癥的特征性

8、改變藥物治療日志GR%：63.1%； CRP：6.31mg/L； 體溫：36.8；咳嗽、咳痰、氣喘等癥狀有所好轉(zhuǎn)，痰中未見(jiàn)血絲。入院第五天抗感染亞胺培南西司他汀鈉粉針+NS500mg+100mL 靜脈輸液 q8h左氧氟沙星氯化鈉注射液 0.5g 靜脈輸液 1/日藥物治療日志患者自述從昨夜開(kāi)始出現(xiàn)心慌癥狀，分別于上下午行心電圖檢查提示：Q-T間期正常；心率：103-115次/分；房早；室早。入院第六天Q1：患者突發(fā)心律失常是否與藥物有關(guān)？患者既往并無(wú)心臟病史,入院第6d之前心電圖為竇性心律，心電圖異常當(dāng)天血鉀提示為4.3mmol/L，血?dú)夥治鲅醴謮?0.8mmHg，因此，可以排除疾病因素包括心臟

9、病史、感染加重、電解質(zhì)紊亂以及嚴(yán)重缺氧等導(dǎo)致的心律失常，初步考慮為藥物誘發(fā)的心律失常。藥物治療日志患者自述從昨夜開(kāi)始出現(xiàn)心慌癥狀，分別于上下午行心電圖檢查提示：Q-T間期正常；心率：103-115次/分；房早；室早入院第六天Q2：患者突發(fā)心律失?？赡苡赡男┧幬镎T發(fā)的？ 左氧氟沙星：使Q-T間期延長(zhǎng)，導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速等惡性心律失常。 多索茶堿：高劑量多索茶堿（劑量大于10m/kg）使可引起竇速、房顫、房早、室早等心律失常。心電圖提示：Q-T間期正常從入院開(kāi)始就使用多索茶堿，在此之前并未出現(xiàn)心律失常等不良反應(yīng)藥物治療日志患者自述從昨夜開(kāi)始出現(xiàn)心慌癥狀，分別于上下午行心電圖檢查提示：Q-T間期正常

10、；心率：103-115次/分；房早；室早入院第六天Q3：患者突發(fā)心律失常是否與左氧氟沙星和多索茶堿相互作用有關(guān)？大 量 研 究 表 明 ， F Q N L s 和 茶 堿 類 藥 物 合 用 時(shí) 有 茶 堿 類 藥 物 不 良 反 應(yīng) 發(fā) 生 。茶堿類藥物主要經(jīng)肝臟CYP1A2代謝，F(xiàn)QNLs可以抑制CYP1A2， 從而不 同 程 度 地 抑 制 茶 堿 類 藥 物 的 代 謝 ， 降 低 茶 堿 類 藥 物 的 清除 率 、 延 長(zhǎng) 半 衰 期 ， 使 茶 堿 類 藥 物 體 內(nèi) 血 藥 濃 度 升 高 。 茶堿類藥物和左氧氟沙星聯(lián)合應(yīng)用的藥動(dòng)學(xué)藥物治療日志患者自述從昨夜開(kāi)始出現(xiàn)心慌癥狀，分別于上下午行心電圖檢查提示：Q-T間期正常；心率：103-115次/分；房早；室早入院第六天左氧氟沙星氯化鈉注射液 0.5g 靜脈輸液 1/日頭孢哌酮舒巴坦鈉粉針3 g+NS 100 mL，靜脈續(xù)滴，1/12h多索茶堿 0.2g+NS 100mL 靜滴 2/日 吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液+NS 2.5mL+2mL 霧化吸入 4/日藥學(xué)監(jiān)護(hù)吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液中含有異丙托溴銨和硫酸沙丁胺醇，異丙托溴銨為抗膽堿類平喘藥，對(duì)心血管副作用較小；沙丁胺醇為2受體激動(dòng)劑，可能會(huì)通過(guò)激動(dòng)心臟相關(guān)受體引起心動(dòng)過(guò)速不良反應(yīng)，且其可導(dǎo)致潛在的低血鉀