高血壓腦出血56例手術(shù)治療體會(huì)

1、高血壓腦出血56例手術(shù)治療體會(huì)【摘要】 目的 觀察高血壓腦出血病人的外科治療效果。方法 56例病人根據(jù)入院時(shí)的臨床表現(xiàn)、血腫的部位、出血量綜合判斷，超早期或早期采用4種不同的手術(shù)方式進(jìn)行治療。結(jié)果 觀察發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)治療較內(nèi)科治療病死率有顯著差異。結(jié)論 對(duì)高血壓腦出血病人采用外科手術(shù)治療能提高患者的生存率和生存質(zhì)量、降低死亡率和致殘率。 【關(guān)鍵詞】 高血壓；腦出血；外科手術(shù) 2003年1月2006年10月，筆者對(duì)56例高血壓腦出血患者根據(jù)不同病情采用了不同的手術(shù)方法進(jìn)行治療，效果較滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。 1 臨床資料 1.1 一般資料 本組共56例，男34例，女22例，年齡3070歲，52例有明顯高

2、血壓病史，病史115年。 1.2 臨床表現(xiàn) 術(shù)前GCS評(píng)分：58分21例，912分35例，入院時(shí)清醒11例，朦朧和嗜睡14例，淺、中度昏迷20例，深昏迷11例。BP（150240）/（180130）mm Hg，一側(cè)瞳孔散大10例，雙側(cè)瞳孔散大8例，肢體偏癱49例，語(yǔ)言障礙7例。 1.3 影像學(xué)檢查 皮層下出血9例，丘腦出血11例，核殼出血13例，尾狀核出血15例，破入腦室8例。血腫量3080 ml，平均58 ml。 1.4 手術(shù)時(shí)間與方法 （1）腦出血至手術(shù)時(shí)間：6 h內(nèi)29例，612 h內(nèi)11例，1224 h內(nèi)10例，23天6例。（2）方法：根據(jù)病人入院時(shí)的臨床表現(xiàn)、血腫的部位及出血量綜合判

3、斷。29例患者血腫部位較深，血腫量3060 ml，且無(wú)瞳孔大小變化，采用主體定向血腫穿刺抽吸+置管尿激酶溶解術(shù)；9例患者皮層下出血，則行小骨窗血腫清除術(shù)；10例病情較重，出血量60 ml，則采用大骨瓣開(kāi)顱減壓清除血腫。8例破入腦室者則行腦室外引流術(shù)，配合尿激酶沖洗、夾閉、引流。 1.5 結(jié)果 56例在手術(shù)26個(gè)月內(nèi)評(píng)定療效。29例主體定向血腫穿刺病例痊愈16例，致殘10例，死亡3例，病死率10.4%；9例小骨窗血腫清除均痊愈；10例大骨瓣血腫清除，痊愈3例，致殘4例，死亡3例，病死率3.0%；8例腦室外引流痊愈3例，致殘3例，死亡2例，病死率25.0%。平均病死率14.2%。 2 討論 高血壓

4、腦出血外科治療出現(xiàn)以前的內(nèi)科治療病死率一般為50%60%1。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)專家開(kāi)展了多種治療高血壓腦出血的研究，高血壓病人的預(yù)后明顯改善，生存率和生存質(zhì)量得到了明顯提高。筆者通過(guò)56例病人的救治，體會(huì)到：只有嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、很好地選擇手術(shù)方式、把握手術(shù)時(shí)機(jī)、做好術(shù)后處理，才是治療高血壓腦出血成功的關(guān)鍵。 2.1 嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證 （1）出血量：大腦半球30 ml，小腦半球15 ml；（2）意識(shí)障礙3級(jí)以下；（3）年齡70歲；（4）血壓控制在180/100 mm Hg以下；（5）無(wú)嚴(yán)重糖尿病及心、肺、腎等疾病患者。 2.2 充分把握手術(shù)時(shí)機(jī) 筆者體會(huì)：在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的情況

5、下，盡早手術(shù)，在發(fā)病6 h內(nèi)超早或者早期13天內(nèi)清除血腫，減輕壓迫，使繼發(fā)腦水腫、腦缺氧大大減輕，使處于半暗帶的神經(jīng)細(xì)胞能夠恢復(fù)，有效保護(hù)殘存的神經(jīng)功能，才能提高生存率和生存質(zhì)量。本組病例43例超早期手術(shù)，9例早期手術(shù)。 2.3 選擇良好的手術(shù)方式 根據(jù)病人來(lái)院時(shí)的臨床表現(xiàn)、血腫的部位及出血量綜合判斷，采用不同的方式。對(duì)于意識(shí)障礙輕、血腫量3060 ml、無(wú)腦疝者，對(duì)血腫部位深、年老體弱者適宜采用立體定向血腫穿刺引流術(shù)+置管尿激酶溶解術(shù)3，4。本組29例均于術(shù)后35天復(fù)查CT，血腫清除率95%以上，死亡率為10.4%；對(duì)于皮層下出血宜采用小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)5，術(shù)中輔以手術(shù)顯微鏡、神經(jīng)內(nèi)鏡等設(shè)

6、備，提供了照明及放大功能，本組9例術(shù)后均獲痊愈；對(duì)于腦深部出血、出血量較大、腦水腫嚴(yán)重、有腦疝形成者，適用于大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)，本組10例，死亡率為30%；對(duì)于腦室內(nèi)出血和血腫破入腦室者，宜用腦室外引流，可以減輕腦血管痙攣程度，并避免腦室系統(tǒng)阻塞而引起腦積水的發(fā)生，也常規(guī)應(yīng)用尿激酶溶解血塊，本組8例，病死率25%。平均病死率為14.2%。 2.4 做好術(shù)后處理 術(shù)后處理至關(guān)重要，本組病人均入ICU病房。要注意以下幾點(diǎn)：（1）良好的氣道和呼吸管理，防止呼吸功能不全和衰竭，盡早行氣管切開(kāi)和呼吸機(jī)輔助呼吸；（2）嚴(yán)格控制血壓，為防止術(shù)后再出血的關(guān)鍵；（3）早期進(jìn)行腦血管痙攣治療；（4）糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂；（5）預(yù)防和早期處理消化道、肺部、泌尿系、心臟等并發(fā)癥；（6）術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療。【參考文獻(xiàn)】 1 閻洪法,龔惠云,左鴻,等.高血壓腦出血的內(nèi)科治療效果對(duì)比研究.腦與神經(jīng)疾病雜志,1996,4:153.2 劉江萍,陳榕建.微創(chuàng)超早期治療高血壓腦出血.中華中西醫(yī)雜志,2004,6:348.3 朱毅,李厚澤,韓世福,等.立體定向手術(shù)治療早期高血壓腦出血的臨床實(shí)驗(yàn)研究.中風(fēng)與神