末段直腸癌內(nèi)括約肌切除保肛術(shù)ppt課件

1、末段直腸癌內(nèi)括約肌切除保肛術(shù)此ppt下載后可自行編輯目前直腸癌的主要手術(shù)方式Dxion手術(shù)：適用于距肛門45cm以上的腫瘤；APR手術(shù)（Hartmann and Miles）：適用于距肛門45cm以下的腫瘤，均需行結(jié)腸造口，這降低了患者術(shù)后生活質(zhì)量 ； 而在Miles手術(shù)基礎(chǔ)上試圖恢復(fù)肛門結(jié)構(gòu)及其功能的各種外科技術(shù)均不能獲得滿意療效 。內(nèi)括約肌切除術(shù)的應(yīng)用范圍變遷1971年： Kasai等首先報(bào)道了內(nèi)括約肌切除術(shù)（Intersphincteric resection，ISR）在先天性巨結(jié)腸中的應(yīng)用 ；1994年 ：Schiessel等首次推薦將ISR應(yīng)用于低位直腸癌的外科治療。直腸癌ISR手術(shù)

2、的解剖學(xué)基礎(chǔ) 內(nèi)外括約肌間是內(nèi)臟結(jié)構(gòu)和周圍的軀體骨骼肌結(jié)構(gòu)融合的胚胎平面，是一少血管區(qū)，這構(gòu)成了ISR的手術(shù)入路； 直腸環(huán)狀肌延伸至肛管形成增厚的內(nèi)括約肌，其終端位于齒狀線下約12cm處； 在內(nèi)括約肌終端與外括約肌皮下部之間有一肌間溝，直腸指診在肛緣上約1cm處可捫及此溝，這是ISR手術(shù)重要的解剖標(biāo)志。直腸癌ISR手術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)直腸癌ISR手術(shù)病理生理學(xué)基礎(chǔ)肛門節(jié)制功能依賴于盆底肌、恥骨直腸肌、肛門內(nèi)外括約肌及其支配神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和功能的完整；其功能還有賴于直腸感覺、肛管感覺、肛門皮膚感覺和直腸肛管抑制反射；以及肛管的完整閉合、肛管直腸的正常容量和順應(yīng)性。 直腸癌ISR手術(shù)病理生理學(xué)基礎(chǔ)肛門節(jié)制

3、功能 儲(chǔ)存器節(jié)制作用(結(jié)腸的節(jié)制機(jī)能) ：它不依賴于括約肌作用。結(jié)腸特別是乙狀結(jié)腸具有適應(yīng)反應(yīng)可調(diào)節(jié)腸腔內(nèi)的容積和壓力。 括約肌節(jié)制作用：它是指肛門括約肌抵抗結(jié)腸蠕動(dòng)向前推進(jìn)力的作用，括約肌的收縮力必須勝過結(jié)腸推進(jìn)力才有節(jié)制作用。 直腸癌ISR手術(shù)病理生理學(xué)基礎(chǔ)肛管靜息壓 由肛管內(nèi)括約肌、肛墊和肛管外括約肌壓力合并而成，分別占總靜息壓的55、15%和30。然而肛門內(nèi)括約肌構(gòu)成的靜息壓僅僅是下1/3段肛管的可變部分，而中上2/3段肛管的靜息壓的更大部分是由外括約肌提供的。 直腸癌ISR手術(shù)病理生理學(xué)基礎(chǔ)肛管靜息壓 雖然內(nèi)括約肌是肛管靜息壓最重要的貢獻(xiàn)者，ISR手術(shù)后肛管最大靜息壓和平均靜息壓均會(huì)

4、明顯下降，但肛管靜息壓僅僅是肛門直腸節(jié)制功能復(fù)雜反射活動(dòng)的一個(gè)方面而已。 直腸癌ISR手術(shù)病理生理學(xué)基礎(chǔ)ISR手術(shù)要求常規(guī)行直腸J袋重建，這可以明顯增加直腸最大耐受容積，從而加強(qiáng)儲(chǔ)存器節(jié)制作用以減少大便的次數(shù)。 ISR術(shù)后進(jìn)行增強(qiáng)外括約肌節(jié)制作用的肛門功能鍛煉以及大便失禁方面治療的進(jìn)展，使得多數(shù)行ISR手術(shù)患者的肛門節(jié)制功能控制在可接受的范圍內(nèi)。直腸癌ISR手術(shù)病理解剖學(xué)基礎(chǔ)末段2cm直腸癌中，向遠(yuǎn)端擴(kuò)散超過2cm者僅2，因此，認(rèn)為遠(yuǎn)端切除范圍距腫瘤2cm即可 ；腫瘤在直腸系膜內(nèi)向遠(yuǎn)端擴(kuò)散可達(dá)4cm以上，因此ISR經(jīng)腹手術(shù)需采用TME技術(shù)。 Fernandez-Represa等研究表明，直腸癌

5、向環(huán)周轉(zhuǎn)移超過1mm者占11.4，而超過2mm者僅5.8。 直腸癌ISR手術(shù)的適應(yīng)癥ISR主要運(yùn)用于腫瘤下緣距肛緣4.5cm或距齒狀線2cm的直腸癌病人且滿足以下條件： 腫瘤有一定活動(dòng)度 ； 術(shù)前病理證實(shí)為分化較好的高中分化腺癌 ； 直腸癌ISR手術(shù)的適應(yīng)癥 病理分期為T1-T2期 ； 對(duì)于T3期腫瘤以及浸潤內(nèi)括約肌的T2期腫瘤，Eric Rullier等認(rèn)為經(jīng)術(shù)前放療及化療后也是適應(yīng)癥 ； 直腸癌ISR手術(shù)的適應(yīng)癥 在病人的選擇方面還要求病人不能太肥胖，括約肌功能測定良好；年齡控制在70歲以下為宜。 肛門外括約肌和/或恥骨直腸肌未受浸潤，直腸周圍無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且全身狀況良好 ；直腸癌

6、ISR手術(shù)的適應(yīng)癥 對(duì)于癌腫雖距肛門有一定距離，但因盆腔極度狹窄而無法行盆腔吻合者，也可選擇ISR手術(shù)。 直腸癌ISR手術(shù)的禁忌癥腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腫瘤固定，已浸潤盆底提肛肌，或已浸潤外括約?。ǔ獠糠株幍辣诮櫿撸?；伴有大便失禁超過6個(gè)月者 ；術(shù)前病理檢查證實(shí)腫瘤為低分化或黏液腺癌者； 年齡超過70歲，且肛門功能較差者。直腸癌ISR術(shù)前常規(guī)檢查對(duì)擬施行ISR術(shù)的直腸癌病人，術(shù)前應(yīng)行腹盆腔CT、MRI、直腸腔內(nèi)超聲、腹部B超、胸片等檢查以明確有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及腫瘤局部浸潤情況，行結(jié)腸鏡及活檢以全面了解并排結(jié)直腸重復(fù)癌，并進(jìn)行術(shù)前的臨床UICC分期。直腸癌ISR的手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)直腸癌ISR術(shù)后3月氣鋇

7、雙重造影直腸癌ISR的手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)經(jīng)腹手術(shù)采用下腹正中切口或腔鏡入腹，按照直腸全系膜切除術(shù)（TME）原則，在根部切斷并結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈，游離左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸與直腸并保護(hù)盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，盡量向下分離直腸以便會(huì)陰部的手術(shù)操作，一般要求向下游離至恥骨直腸肌后方和外括約肌上部。 直腸癌ISR的手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)經(jīng)肛會(huì)陰手術(shù)，在腫瘤遠(yuǎn)端2cm切開粘膜和內(nèi)括約肌，沿內(nèi)、外括約肌間的少血管區(qū)進(jìn)行游離，然后在皮膚切緣近端縫合閉合直腸以防腫瘤細(xì)胞的種植轉(zhuǎn)移；繼續(xù)向上游離，經(jīng)肛門切除骨盆底上部筋膜及骶骨前的Waldeyer筋膜，并達(dá)到經(jīng)腹手術(shù)游離面，將直腸連同內(nèi)括約肌整塊從腹部切除。 直腸癌ISR的手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)對(duì)于新輔

8、助放化療的患者，確切的內(nèi)括約肌切除平面以術(shù)前的放療和腫瘤距肛緣的距離而定，并注意避免低估腫瘤侵潤深度及潛在的風(fēng)險(xiǎn)。 直腸癌ISR的手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)部分或高位ISR：腫瘤距肛緣34.5cm者，ISR開始于齒狀線并切除內(nèi)括約肌上半部分；全部或低位ISR：腫瘤距肛緣3cm以下者，ISR切除始于齒狀線以下，并切除全部內(nèi)括約肌。我們的病理學(xué)研究顯示，末段2cm直腸癌很少發(fā)生齒狀線以遠(yuǎn)的浸潤,因此，我們認(rèn)為，齒狀線以遠(yuǎn)如無肉眼浸潤，切除齒狀線移行部分即可，不需要行全I(xiàn)SR手術(shù)。直腸癌ISR的手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)ISR要求常規(guī)行人工直腸J袋術(shù)并將其拖出與肛管皮膚切緣吻合。直腸癌ISR手術(shù)的療效評(píng)價(jià)生存率及局部復(fù)發(fā)率 生

9、存率和局部復(fù)發(fā)率是評(píng)價(jià)惡性腫瘤療效的金標(biāo)準(zhǔn)。 Rullier等的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究顯示，ISR手術(shù)的5年總生存率和無瘤生存率分別為81和70；2年局部復(fù)發(fā)率為2左右，ISR手術(shù)的5年生存率和局部復(fù)發(fā)率和APR手術(shù)對(duì)比無顯著差異。 直腸癌ISR手術(shù)的療效評(píng)價(jià)生存率及局部復(fù)發(fā)率生存率 Schiessel等2005年報(bào)道接受ISR手術(shù)的121例直腸癌患者，其中113例行根治性切除，平均隨訪94個(gè)月，5.3（ 6/113）的病人出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，其中5例發(fā)生在術(shù)后24個(gè)月，1例則發(fā)生在術(shù)后44個(gè)月。 目前，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的局部復(fù)發(fā)率在1.7%18.3%之間。直腸癌ISR手術(shù)的療效評(píng)價(jià) 我科從2005年4月至

10、今接受ISR手術(shù)的22例直腸癌患者目前無局部復(fù)發(fā)和死亡，具有理想的短期臨床效果。直腸癌ISR手術(shù)的療效評(píng)價(jià)肛門功能及生活質(zhì)量 肛門功能評(píng)價(jià)主要為對(duì)固體、液體糞便及氣體的分辨力，肛門節(jié)制功能（控制能力，延遲排空能力），排便急劇度。 直腸癌ISR手術(shù)的療效評(píng)價(jià)肛門功能及生活質(zhì)量 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，ISR術(shù)后3月能分辨固體、液體糞便及氣體者在3379之間（我院約76%)，而術(shù)后12個(gè)月能較好控制者為7788。提示隨著時(shí)間的推移肛門功能逐漸改善（我院85%）。 結(jié)腸儲(chǔ)袋吻合的病人功能明顯好于直接吻合者。 直腸癌ISR手術(shù)的療效評(píng)價(jià)肛門功能及生活質(zhì)量 ISR術(shù)后，對(duì)肛門功能及生活狀況表示滿意的病人在7085之

11、間，隨著時(shí)間的延長滿意度也在上升。 直腸癌ISR手術(shù)的療效評(píng)價(jià)肛門功能及生活質(zhì)量 K.E.Matzel對(duì)比了前切除術(shù)、低位前切除術(shù)、ISR的肛門功能，ISR明顯低于前兩者（P0.0001），節(jié)制功能在經(jīng)過放射及化學(xué)藥物治療后下降更加明顯，同時(shí)他報(bào)道結(jié)腸儲(chǔ)袋對(duì)于肛門控制評(píng)分、分辨力沒有明顯提高，但是可以減少排便活動(dòng)，在排空紊亂方面ISR與另兩者無區(qū)別；70的病人對(duì)肛門功能滿意，14部分滿意，16不滿意。 直腸癌ISR手術(shù)的療效評(píng)價(jià)肛門功能及生活質(zhì)量 我科22例接受ISR手術(shù)的直腸癌患者77.3（17/22)的病人對(duì)肛門功能滿意，13.6(3/22)部分滿意，9.1(2/22)不滿意，主要是大便失禁導(dǎo)致肛周濕疹，經(jīng)內(nèi)科治療1年后好轉(zhuǎn)。大便次數(shù)增加患者給予山莨菪堿口服治療后好轉(zhuǎn)。直腸癌ISR手術(shù)的療效評(píng)價(jià)病死率與其他并發(fā)癥 Rudolf Schiessel等報(bào)導(dǎo)術(shù)后1例病人死于肺梗塞，其余多數(shù)報(bào)道均無術(shù)后死亡。 多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道并發(fā)癥發(fā)生率約348，主要為吻合口相關(guān)并發(fā)癥，以及傷口感染、尿路感染、盆腔血腫以及后期吻合口狹窄等。直腸癌ISR手術(shù)存在的問題直腸癌ISR手術(shù)的適應(yīng)癥、肛門功能、局部復(fù)發(fā)等，尤其是ISR有導(dǎo)致大便失禁的可能以及可接受的肛門節(jié)制功能標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定。均缺乏多中心性前