急性肺栓塞診斷與治療課件

1、【5A文】急性肺栓塞診斷與治療概念肺栓塞(pulmonary embolism ，PE)：是由內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征，包括：肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥（ pulmonary thromboembolism，PTE）：是最常見(jiàn)的急性肺栓塞類型。由來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)。深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）：是引起PTE的主要血栓來(lái)源，DVT多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支。PTE常為

2、DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）：DVT和PTE統(tǒng)稱為VTE，為同一疾病病程中兩個(gè)不同階段的臨床表現(xiàn)。概念肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10。肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應(yīng)：肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。肺梗死常發(fā)生于外周小肺動(dòng)脈阻塞時(shí)，中心肺動(dòng)脈阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。概念流行病學(xué)靜脈血栓栓塞癥（VTE）年發(fā)病率為100-200/10萬(wàn)人我國(guó)急性肺栓塞防治項(xiàng)目19

3、97-2008年全國(guó)60多家三甲醫(yī)院住院患者中肺栓塞發(fā)生率0.1%。急性肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與年齡相關(guān)，40歲以上，每增加10歲，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加約1倍。危險(xiǎn)因素遺傳性危險(xiǎn)因素：由遺傳變異引起，常以反復(fù)發(fā)生的動(dòng)靜脈血栓形成為主要臨床表現(xiàn)，小于50歲患者如無(wú)明顯誘因反復(fù)發(fā)生靜脈血栓栓塞癥或呈家族性發(fā)病傾向，需警惕易栓癥的存在。獲得性危險(xiǎn)因素：指后天獲得的，多為暫時(shí)性或可逆性的。易患因素強(qiáng)易患因素（相對(duì)危險(xiǎn)度OR大于10，S）：重大創(chuàng)傷、外傷、手術(shù)、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換和脊髓損傷等。中等易患因素（OR 2-9，M）：膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、自身免疫疾病、炎癥性腸道疾病、腫瘤、口服避孕藥、激素替代治療、中心靜脈置管、卒中

4、癱瘓、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、淺靜脈血栓形成弱易患因素（OR 小于2，W）：妊娠、臥床大于3天、久坐不動(dòng)（如長(zhǎng)時(shí)間乘車或飛機(jī)旅行）、老齡、靜脈曲張。病理與病理生理 引起PTE的血栓可以來(lái)源于下腔靜脈徑路、上腔靜脈徑路或右心腔，其中大部分來(lái)源于下肢深靜脈，特別是從腘靜脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈(約占50%90%)。頸內(nèi)和鎖骨下靜脈內(nèi)留置導(dǎo)管和靜脈內(nèi)化療使來(lái)源于上腔靜脈徑路的血栓亦較前呈增多的趨勢(shì)。PTE對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響栓子堵塞肺動(dòng)脈后，受機(jī)械、神經(jīng)反射、體液因素和缺氧的影響，引起肺動(dòng)脈收縮，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓增高。肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右心室后負(fù)荷增加，心輸出量下降，體循環(huán)瘀血，出現(xiàn)急性

5、肺源性心臟病。PTE對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響肺循環(huán)阻塞，肺靜脈回流減少，右室充盈壓升高，室間隔左移，加之受到心包的限制，導(dǎo)致左心室舒張未期容積減少和充盈減少，以及回左心血量的減少，導(dǎo)致心排血量減少，體循環(huán)血壓下降，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克。右室室壁張力增加，體循環(huán)低血壓，可引起冠脈供血量下降，加之缺氧和心肌耗氧量增加等因素，促使右心功能進(jìn)一步惡化。PTE對(duì)呼吸功能的影響通氣血流比例失調(diào)：栓塞區(qū)域有通氣而無(wú)血流，肺泡不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致死腔樣通氣。通氣功能障礙：栓塞引起反射性支氣管痙攣，同時(shí)5-羥色胺和緩激肽使氣道收縮，氣道阻力明顯增加，使肺泡通氣量減少，加重呼吸困難臨床癥狀缺乏特異性臨床癥狀和體征，容

6、易漏診癥狀：取決于栓子大小、數(shù)量、栓塞部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。完全無(wú)癥狀 多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和/或咯血、咳嗽、心悸、煩躁不安和瀕死感而疑診為PTE?？┭?，提示肺梗死，多在肺梗死后24h內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，或數(shù)日內(nèi)發(fā)生可為暗紅色。值得注意的是，臨床上出現(xiàn)所謂“PTE三聯(lián)征”(呼吸困難、胸痛及咯血) 者不足30%，另有部分患者可無(wú)癥狀。臨床癥狀主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加(超過(guò)20次/分)、心率加快(超過(guò)90次/分)、血壓下降及發(fā)紺，下肢水腫應(yīng)高度懷疑VTE。其他呼吸系統(tǒng)體征有發(fā)熱，紫紺，肺部聽(tīng)診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液等。肺動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)

7、第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。體征“不能解釋”的呼吸困難型急性肺源性心臟病型 猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型臨床分型輔助檢查血?dú)夥治觯菏窃\斷APTE的篩選性指標(biāo)低氧、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧梯度增大及呼吸性堿中毒。值得注意的是，約20確診為APTE的患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常D-二聚體：陰性預(yù)測(cè)價(jià)值很高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值很低，主要在于排除肺栓塞，而對(duì)確診無(wú)益。輔助檢查心電圖：無(wú)特異性。早期常常表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)V1V4及肢體導(dǎo)聯(lián)、aVF的ST段壓低和T波倒置，部分病例可出現(xiàn)SQT (即導(dǎo)S波加深，導(dǎo)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)，這是由于急性肺動(dòng)脈堵塞、肺動(dòng)脈高壓、右心負(fù)荷增加、右心擴(kuò)張引

8、起.竇性心動(dòng)過(guò)速（占40%），房性心律失常尤其心房顫動(dòng)也較多見(jiàn)。ECG 示SIQIIITIIII導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)ECG 示V1V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V4超聲心動(dòng)圖：直接征象：肺動(dòng)脈近段或右心腔血栓間接征象：右心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)，如右心室局部運(yùn)動(dòng)幅度下降、右心室和或右心房擴(kuò)大、三尖瓣返流速度增快、室間隔左移、肺動(dòng)脈干增寬等。輔助檢查 胸片：缺乏特異性，但有助于排除血栓外其他原因?qū)е碌暮粑щy和胸痛。能提示肺動(dòng)脈栓塞之可能?？杀憩F(xiàn)為尖端指向肺門的楔形影、肺動(dòng)脈段增寬、肺野透亮度增加、少至中量胸腔積液等。輔助檢查輔助檢查輔助檢查 血漿肌鈣蛋白：包括肌鈣蛋白T跟肌鈣蛋白I，是評(píng)價(jià)心肌損傷的標(biāo)志物，急

9、性肺栓塞并右心功能不全可引起肌鈣蛋白升高，水平越高，提示心肌損傷越嚴(yán)重。目前認(rèn)為，肌鈣蛋白升高提示急性PTE患者預(yù)后不良。BNP或NT-proBNP:可反映右心功能不全及血流動(dòng)力學(xué)紊亂嚴(yán)重程度，可用于評(píng)估患者的預(yù)后。輔助檢查 CT肺動(dòng)脈造影（CTPA)：可直觀顯示肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形態(tài)、部位及血管堵塞程度，對(duì)PTE診斷的敏感性及特異性均較高，且無(wú)創(chuàng)便捷，是目前診斷肺栓塞的首選檢查方法。輔助檢查CTPACTPA無(wú)創(chuàng)檢查，對(duì)段或亞段肺動(dòng)脈栓塞的診斷有獨(dú)到價(jià)值。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像或X線胸片不匹配。但是由于許多疾病可以同時(shí)影響患者的肺通氣和血流狀況，致使通氣/灌注掃描在結(jié)果判定上

10、較為復(fù)雜，需密切結(jié)合臨床。核素肺通氣/灌注掃描（V/Q） 該法對(duì)肺段以上PTE診斷的敏感度和特異度較高，適用于腎功能嚴(yán)重受損、碘造影劑過(guò)敏或者妊娠者。但對(duì)肺段以下的PTE診斷價(jià)值有限。因檢查時(shí)間長(zhǎng)，且技術(shù)要求高，目前大多數(shù)專家和文獻(xiàn)并不推薦此法在PTE常規(guī)診斷中使用。磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA) 由于PTE和DVT關(guān)系密切，對(duì)懷疑PTE患者均應(yīng)檢測(cè)有無(wú)下肢DVT。下肢靜脈超聲：簡(jiǎn)便易行靜脈造影：是診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”。下肢深靜脈檢查對(duì)懷疑急性肺栓塞的患者采用“三步走”策略臨床可能性評(píng)估(常用的臨床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)有加拿大Wells評(píng)分和修正的Geneva評(píng)分)初始危險(xiǎn)分層逐級(jí)選擇檢查手段明確診斷診斷

11、對(duì)懷疑急性肺栓塞的患者采用“三步走”策略臨床可能性評(píng)估初始危險(xiǎn)分層: 主要根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)，只要存在休克或持續(xù)低血壓即為可疑高危急性肺栓塞; 如無(wú)休克或持續(xù)性低血壓則為可疑非高危急性肺栓塞。3. 逐級(jí)選擇檢查手段明確診斷診斷急性肺栓塞危險(xiǎn)分層早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層指標(biāo)推薦治療 臨床表現(xiàn)右心室功能不全心肌損傷 （休克或低血壓）高危+ a a 溶栓或栓子切除術(shù)(15%) 中危 + + (3-15) + 住院治療 + 低危 (1%) 早期出院或院外治療非高危a:當(dāng)出現(xiàn)低血壓后休克時(shí)就不需要評(píng)估右心功能和心肌損傷情況。急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)臨床特征休克 低血壓a右心室功能不全 超聲心動(dòng)圖示右

12、心擴(kuò)大運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)螺旋CT示右心擴(kuò)大 BNP或NT-proBNP升高 右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物 心臟肌鈣蛋白T或I陽(yáng)性a：低血壓定義：收縮壓40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓?？梢筛呶＜毙苑嗡ㄈ颊撸ò榈脱獕夯蛐菘耍┦欠窬邆淞⒓催M(jìn)行肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查 否 是 超聲心動(dòng)圖 右心負(fù)荷 增強(qiáng)CT檢查 不增加 增加 陽(yáng)性 陰性 具備增強(qiáng)CT檢查條件 且病情穩(wěn)定 按肺栓塞治療 尋找其他病因?qū)ふ移渌∫?缺乏其他檢查 考慮溶栓或血栓切除 或病情不穩(wěn)定 可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）評(píng)估肺栓塞

13、臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評(píng)分規(guī)則）低度或中度可能 高度可能 D二聚體 增強(qiáng)CT 陰性 陽(yáng)性 無(wú)肺栓塞 有肺栓塞 不治療 增強(qiáng)CT 不治療 治療 或進(jìn)一步尋找其他原因 無(wú)肺栓塞 有肺栓塞 不治療 治療可疑非高危急性肺栓塞診斷流程治療 一般治療：對(duì)高度疑診或者確診的APTE患者，監(jiān)測(cè)生命體征，為防止栓子再次脫落，要求絕對(duì)臥床，保持大便通暢，避免用力。焦慮和驚恐的患者應(yīng)予安慰并可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，胸痛者可予止痛劑。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治?。呼吸循環(huán)支持治療低氧血癥的患者，給予吸氧；合并呼吸衰竭時(shí)，可使用無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣，機(jī)械通氣中應(yīng)盡量減少正壓通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。出現(xiàn)血壓下降或低血壓，可

14、給予正性肌力藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺或去甲腎上腺素等。對(duì)于液體負(fù)荷療法需謹(jǐn)慎，因?yàn)檫^(guò)多的液體負(fù)荷可能會(huì)加重右心室擴(kuò)張進(jìn)而影響心排血量。確診PTE后盡可能避免氣管切開和其他有創(chuàng)檢查手段，以免在抗凝或溶栓治療過(guò)程中出現(xiàn)局部大出血?？鼓委煾叨纫稍\或確診APTE的患者應(yīng)立即給予抗凝治療可選擇普通肝素(UFH)或低分子量肝素(LMWH)抗凝必須充分，否則將嚴(yán)重影響療效，導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)率明顯增高。對(duì)于有高度出血危險(xiǎn)和嚴(yán)重腎功能不全的患者，抗凝治療應(yīng)首選UFH而不是LMWH。因?yàn)閁FH不經(jīng)腎臟排泄，對(duì)于有嚴(yán)重出血傾向的患者，一旦出血可用魚精蛋白迅速糾正?？鼓砂Y活動(dòng)性出血；凝血機(jī)制障礙，嚴(yán)重的未控制的高

15、血壓；嚴(yán)重肝腎功能不全及近期手術(shù)史；如確診大多數(shù)相對(duì)禁忌癥UFH用法首先給予負(fù)荷劑量20005000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼之以18IU/(kgh)持續(xù)靜脈滴注，開始治療最初24h內(nèi)需每4-6小時(shí)測(cè)定APTT1次，并根據(jù)該測(cè)定值調(diào)整肝素的劑量，使APTT盡快達(dá)到并維持于正常值的1.52.5倍。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后，改為每日測(cè)定APTT1次。應(yīng)用肝素期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，建議在使用UFH的第4-14天內(nèi)，每隔2-3天檢測(cè)一次血小板數(shù)，若出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)迅速或持續(xù)降低超過(guò)50，或血小板計(jì)數(shù)小于100109/L，應(yīng)立即停用UFH。對(duì)于血小板減少癥合并血栓的患者，推薦非肝素類抗凝藥，如阿加曲班和

16、比伐盧定。合并腎功能不全者，推薦阿加曲班。病情穩(wěn)定后（血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)至150109/L以上）可轉(zhuǎn)為華法林或者利伐沙班。LMWH用法所有LMWH均應(yīng)按照體重給藥(每次100IU/kg或1mg/kg，iH，每日1-2次) 用藥。使用LMWH一般無(wú)需監(jiān)測(cè)。但對(duì)腎功能不全的患者使用LMWH時(shí)需慎用（經(jīng)過(guò)腎臟代謝），應(yīng)根據(jù)抗Xa因子活性來(lái)調(diào)整劑量，當(dāng)抗Xa因子活性在0.61.0IU/ml范圍內(nèi)，推薦每日2次，當(dāng)抗Xa因子活性在1.02.0IU/ml范圍內(nèi)，推薦每日1次。對(duì)于嚴(yán)重腎功能不全者（肌酐清除率30）建議用UFH。磺達(dá)肝素鈉為選擇性Xa因子抑制劑，根據(jù)體重給藥，一次一天皮下注射，無(wú)需監(jiān)測(cè)。對(duì)于中度

17、腎功能不全者（肌酐清除率3050ml/min），劑量應(yīng)減半。對(duì)于嚴(yán)重腎功能不全者（肌酐清除率30ml/min）禁用。阿加曲班為精氨酸衍生的小分子肽，與凝血酶活性部位結(jié)合發(fā)揮抗凝作用，在肝臟代謝，藥物清除受肝功能影響，可用于存在血小板減少癥或懷疑血小板減少癥的血栓患者。用法：2ug/kg.min 靜脈泵入。比伐盧定為一種直接凝血酶抑制劑，其抗凝成分為水蛭素衍生物片段，通過(guò)直接并特異抑制凝血酶活性而發(fā)揮抗凝作用，作用短暫（半衰期20-30min)而可逆。可用于存在血小板減少癥或懷疑血小板減少癥的血栓患者。口服抗凝藥物病人需要長(zhǎng)期抗凝應(yīng)首選華法林初始通常與UFH或LMWH聯(lián)合使用，起始劑量為2.53

18、.0mg/d，34d后開始測(cè)定部分凝血酶原活動(dòng)度的INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.03.0，48h后停止使用低分子量肝素，繼續(xù)予華法林治療。若INR在4.510，無(wú)出血傾向，應(yīng)將藥物減量，不建議常規(guī)應(yīng)用維生素K，若INR10，無(wú)出血傾向，除停用藥物外建議口服維生素K。一旦出現(xiàn)出血傾向，立即停藥，并靜脈應(yīng)用維生素K拮抗。口服抗凝藥物直接凝血酶抑制劑（DOACs）:這類藥物并不依賴其他蛋白，而是直接抑制某一靶點(diǎn)產(chǎn)生抗凝作用。代表藥物：達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓抗凝治療時(shí)程急性肺栓塞的抗凝時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)個(gè)體化，一般至少需要3個(gè)月。如果急性肺栓塞（0.5

19、5患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療。如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無(wú)右心壓力負(fù)荷，影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時(shí)程?？鼓委煏r(shí)程由暫時(shí)或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、臨時(shí)制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)）導(dǎo)致的肺栓塞患者推薦抗凝時(shí)程為3個(gè)月。對(duì)于無(wú)明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少3個(gè)月，3個(gè)月后評(píng)估出血和獲益風(fēng)險(xiǎn)再?zèng)Q定是否長(zhǎng)期抗凝治療，對(duì)于無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)且方便進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)的患者建議長(zhǎng)期抗凝治療。對(duì)于再次發(fā)生的無(wú)誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長(zhǎng)期抗凝。對(duì)于靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在的患者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。溶栓治療溶栓治療可迅速溶解血栓，恢復(fù)肺組織灌注，降低肺動(dòng)脈壓，改善右心室功能，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。溶栓時(shí)間窗一般定在2周以內(nèi)，但鑒于可能存在血栓的動(dòng)態(tài)形成過(guò)程，對(duì)溶栓的時(shí)間窗不作嚴(yán)格規(guī)定。溶栓治療溶栓治療可迅速溶解血栓，恢復(fù)肺組織灌