臨床常用生物化學(xué)檢測要點(diǎn)

1、臨床常用生物化學(xué)檢測要點(diǎn)血糖及其代謝產(chǎn)物檢測 1血清脂質(zhì)和脂蛋白檢測2血清電解質(zhì)檢測3心肌酶和心肌蛋白檢測 4其他血清酶學(xué)檢測5內(nèi)分泌激素檢測 6治療性藥物監(jiān)測7教學(xué)內(nèi)容第一節(jié) 血糖及其代謝產(chǎn)物的檢測本節(jié)主要內(nèi)容空腹血糖檢測糖耐量試驗(yàn)胰島素和C-肽檢測糖化血紅蛋白檢測糖化清蛋白檢測激素調(diào)節(jié)Blood Glucose濃度調(diào)節(jié)血糖濃度降低肝糖原分解加強(qiáng)；糖異生加強(qiáng)血糖濃度升高肝糖原合成增加；糖異生減弱血糖胰島素IGF胰高血糖素腎上腺素生長激素皮質(zhì)醇肝臟的調(diào)節(jié)3.96.1 mmol/L參考值范圍FPG大于稱高糖血癥攝入過多、緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)等，糖尿病等內(nèi)分泌疾病，肝臟和胰腺疾病，應(yīng)急性、藥物性等?？崭?/p>

2、血漿葡萄糖Fasting Plasma GlucoseFPG小于稱低糖血癥饑餓、妊娠；胰島素增多或升糖激素不足；急性肝損壞、先天性糖原代謝酶缺乏；營養(yǎng)不良、消耗性疾病、藥物等。臨床意義(一)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1有糖尿病的典型癥狀，空腹血漿葡萄糖濃度（FPG）7.0mmol/L23口腹葡萄糖耐量（OGTT）試驗(yàn)2h血漿葡萄糖濃度11.1mmol/L有糖尿病的典型癥狀，隨機(jī)血糖濃度 11.1mmol/L，尿糖（+）標(biāo)本采集注意事項(xiàng)空腹8-12小時(shí)劇烈運(yùn)動(dòng)后不宜立即采集標(biāo)本采集后立即送往實(shí)驗(yàn)室空腹血糖檢測Fasting Blood Glucose糖耐量試驗(yàn)糖耐量試驗(yàn)（ glucose t

3、olerance test，GTT）主要用于診斷癥狀不明顯或血糖升高不明顯的糖尿病?？诜蜃⑸湟欢科咸烟呛螅块g隔一定時(shí)間測定血糖水平。分類1口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)（IGTT）方法實(shí)驗(yàn)前3天正常飲食，前一天晚餐后停止進(jìn)食，次日抽取空腹血2ml后，口服75g葡萄糖，采集30min、1h、2h、3h患者靜脈血1ml，測定血糖同時(shí)檢測尿糖。參考范圍30min1h 血糖達(dá)峰值(7.89.0mmol/L)2h血糖3h血糖恢復(fù)正常 尿糖（-）糖耐量試驗(yàn)空腹血糖損傷和糖耐量減退的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.空腹血糖損傷(impaired fasting glucose，IFG)空腹血漿葡萄糖濃

4、度在2h血漿葡萄糖2.糖耐量損傷(impaired glucose tolerance，IGT)空腹血漿葡萄糖濃度2h血漿葡萄糖為達(dá)峰值時(shí)間超過1h，恢復(fù)正常時(shí)間為2-3h 尿糖（+）平坦型糖耐量曲線Smooth OGTT curve：空腹血糖降低，服糖后血糖上升不明顯，2h后仍然處于低水平。見于：胰島-細(xì)胞瘤、甲亢、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等。延遲型糖耐量曲線 口服葡萄糖后峰值提早出現(xiàn)且血糖濃度，2h血漿葡萄糖濃度低于空腹水平。見于：胃切除或嚴(yán)重肝病鑒別低血糖功能性低血糖：因功能性胰島素分泌增多使血糖下降至正常值以下，引起了以交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為突出表現(xiàn)的一組臨床表現(xiàn)。FPG正常

5、，OGTT峰值和出現(xiàn)時(shí)間均正常，但2-3h出現(xiàn)低血糖肝源性低血糖：FPG低于正常，OGTT峰值提前出現(xiàn)并高于正常，2hPG仍處于高水平，尿糖（+） 。見于：廣泛性肝損傷、病毒性肝炎等。胰島素原C肽C-肽濃度水平能更好地反映細(xì)胞功能：不受外源性胰島素干擾、不與胰島素抗體反應(yīng)。參考范圍免疫法：胰島素 10-20mU/L C肽 Insulin and C-PeptideC肽胰島素+兩者均升高-胰島細(xì)胞瘤胰島素升高，C肽正常-注射胰島素過量低血糖病因查找 對糖尿病分型有重要價(jià)值胰島素和肽同時(shí)測定Insulin and C-Peptide1型兩者均降低2型兩者均正?；蛏卟煌鞍踪|(zhì)半衰期不同與血糖濃度及

6、時(shí)間有關(guān)血紅蛋白、血清蛋白、晶狀體蛋白等 己糖（葡萄糖） 蛋白質(zhì) 氨基酸基團(tuán)非酶促不可逆特點(diǎn)：緩慢、不可逆、非酶促反應(yīng)糖化血紅蛋白Glycosylated Hemoglobin糖化血紅蛋白（ Glycated hemoglobin，GHb ）GHb是人體血液中血紅蛋白與血糖進(jìn)行非酶促反應(yīng)結(jié)合的產(chǎn)物，糖基化位點(diǎn)是鏈N端纈氨酸（Val）殘基。蛋白質(zhì)HbHbAHbF（ ）HbA（ ）HbA2（ ）97%0.5%2.5%HbA0HbA1aHbA1HbA1cHbA1b糖化血紅蛋白94%6%80%健康成人血紅蛋白構(gòu)成圖1,6-二磷酸果糖6-磷酸葡萄糖丙酮酸葡萄糖GHb主要用于對糖尿病患者血糖控制水平的檢測

7、國際公認(rèn)的糖尿病監(jiān)測“金標(biāo)準(zhǔn)”： GHb與糖尿病并發(fā)癥密切相關(guān)，是監(jiān)測血糖控制的良好指標(biāo)是否作為糖尿病診斷指標(biāo)尚未達(dá)成共識(shí)： WHO不推薦（方法未標(biāo)準(zhǔn)化） ADA首選（在美國已標(biāo)準(zhǔn)化）結(jié)果表示為GHb占總Hb的百分比GHb的特點(diǎn)：（1）與血糖值相平行； （2）生成緩慢； （3）一旦生成就不易分解。 GHb能反映68周血糖控制的平均水平（4）與HBC壽命有關(guān)，溶血性疾病或其他原因引起HBC壽命縮短時(shí)GHb明顯減少。 HbA1c參考范圍參考區(qū)間：4% 6.0% 診斷界值： 6.5 %糖尿病高危人群：5.7 % 6.4 %一般認(rèn)為，糖尿病患者時(shí)，說明血糖水平控制較好。糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白HbA與

8、血液中的葡萄糖經(jīng)緩慢、連續(xù)的非酶促反應(yīng)生成的產(chǎn)物，HbA1c。性 質(zhì)反映過去68周的平均血糖濃度。免疫法： HbA1c / Hb 4%-6% 臨床意義評(píng)估糖尿病控制程度： 6.5 %預(yù)測血管并發(fā)癥： 10%，預(yù)后差鑒別：糖尿病性高血糖及應(yīng)激性高血糖 第二節(jié) 血清脂質(zhì)和脂蛋白檢測膽固醇（cholesterol）：游離膽固醇FC膽固醇酯CE中性脂肪三酰甘油 （triglyceride，TG），含2-3種脂肪酸，組成復(fù)雜、種類多 非酯化脂肪酸游離脂肪酸（free fatty acid，F(xiàn)FA） 磷脂、糖脂血清所含脂類統(tǒng)稱血脂（lipids）血脂不溶于水，與載脂蛋白結(jié)合成脂蛋白運(yùn)輸血脂 Serum L

9、ipids載脂蛋白（Serum Apolipoprotein）: 脂蛋白中的蛋白質(zhì)成分分類： apoAA、A、A apoBB100、B48 apoCC、C、C apoEE、E、E、E4 apo(a)載脂蛋白三酰甘油 triglyceride,TG 三酰甘油含2-3種脂肪酸，組成復(fù)雜、種類多主要存在于CM、VLDL中性 質(zhì)參與CHO和CE合成，影響因素多，波動(dòng)大臨床意義TG增高：飲食；冠心病、動(dòng)脈硬化、肥胖癥； 糖尿病、甲減、腎病綜合癥；阻塞性黃疸TG降低：低-脂蛋白血癥；嚴(yán)重肝病；慢性消 耗性疾病；甲亢載脂蛋白（Serum Apolipoprotein）: 脂蛋白中的蛋白質(zhì)成分主要包括： ap

10、oAA、A、A apoBB100、B48 apoCC、C、C apoEE、E、E、E4 apo(a)載脂蛋白 apo A族：HDL的主要載 脂蛋白。apo A-I HDL中占 65%-70%，在CM、VLDL和LDL中亦有少 量存在apo AII HDL中含量僅次于apo AI，約占15%-25%臨床意義apo AI反映HDL水平，介導(dǎo)HDL的抗AS作用apo AI水平與冠心病的發(fā)生呈負(fù)相關(guān) apo AI降低：家族性apo A-I 缺乏癥、家族性卵磷脂-膽固醇?；D(zhuǎn)移酶（lecithin cholesterol acyltransferase ，LCAT） 缺乏癥、急性心梗、糖尿病、慢性肝病、

11、腎病綜合征 載脂蛋白 apoB族：LDL中含量最多的蛋白質(zhì)apoB-100 分子量最大的載脂蛋白，構(gòu)成LDL，識(shí)別與結(jié)合LDL受體 apoB-48 構(gòu)成CM(占其apo總量的9%)，與運(yùn)輸外源性TG有關(guān)臨床意義apo B反映LDL水平，冠心病的危險(xiǎn)因素增高：動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、寬-脂蛋白血癥、糖尿病、甲減、腎病綜合征、腎衰竭降低：低-脂蛋白血癥、apo B缺乏癥、腫瘤、甲亢載脂蛋白32Apo (a)：主要包含在血漿LP(a)中，由肝合成。 特點(diǎn)：（1） LP(a) 蛋白質(zhì)部分由Apo (a)和ApoB構(gòu)成，二者之間以二硫鍵相連；（ 2）由于Apo(a)具有纖溶酶原的類似結(jié)構(gòu)，故它可與纖溶酶原

12、競爭結(jié)合纖維蛋白位點(diǎn)，阻止纖維蛋白的被溶解，促進(jìn)血栓形成。（3）參與構(gòu)成的LP(a)攜帶膽固醇到血管內(nèi)膜沉積，從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成。載脂蛋白 血清脂蛋白（ lipoprotein, LP）：脂質(zhì)與載脂蛋白(Apolipoprotein)結(jié)合。 分類 超速離心法：CM、VLDL、LDL、HDL 電泳法： CM、pre-LP、-LP 、-LP 臨床意義： 發(fā)現(xiàn)和診斷高脂蛋白血癥(高脂血癥) 協(xié)助診斷和預(yù)測動(dòng)脈粥樣硬化癥 評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化疾患(如冠心病) 監(jiān)測與評(píng)價(jià)高脂蛋白血癥、AS或CHD等療效血清脂蛋白血 清 脂 蛋 白 的特 點(diǎn)電泳分類顆粒大小主要脂質(zhì)生理功能臨床意義CMCM80-500

13、外源TG運(yùn)輸外源TGI型、V型高脂血癥VLDL前脂蛋白25-80內(nèi)源TG轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源性TG冠心病 危險(xiǎn)因子LDL脂蛋白20-25CHO轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源性TC首要致AS性脂蛋白、腎病綜合癥、甲減HDL脂蛋白7.5-10PL轉(zhuǎn)運(yùn)血管壁膽固醇至肝清除冠心病保護(hù)因子Lp(a)較LDL慢較LDL大CHO轉(zhuǎn)運(yùn)TC至血管壁動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成的危險(xiǎn)因子35 CM VLDL LDL HDL密度0.950.951.0061.0061.0631.0631.210組成脂類含TG最多， 8090%含TG 5070%含膽固醇及其酯最多，4050%含脂類50%蛋白質(zhì)最少, 1%510%2025%最多，約50%載脂蛋白組成apoB4

14、8、E A、A A、C C、CapoB100、C、C C、 EapoB100apo A、 A血 漿 脂 蛋 白 的 組 成乳糜微粒 CM顆粒大，近年研究表明, CM殘 粒(代謝殘骸)可被巨噬細(xì)胞表面受體所識(shí)別而攝取，因而可能與AS有關(guān)。 37VLDL主要功能是運(yùn)輸肝臟中合成的內(nèi)源性甘油三酯。正常水平的VLDL一般沒有致動(dòng)脈粥樣硬化的作用。但是，由于VLDL中甘油三酯占50%70%，膽固醇占8%12%，所以一旦VLDL水平明顯增高時(shí)，血漿中除甘油三酯升高外，膽固醇水平也隨之增高，成為致動(dòng)脈硬化的風(fēng)險(xiǎn)因素。 臨床意義： 升高：家族性型高脂蛋白血癥、糖尿病、胰腺炎、尿毒癥、腎病綜合征、腎炎、妊娠、取

15、用避孕藥、雌激素、孕激素、飲酒、肥胖。降低：肝功能異常。 LDL LDL-C相對較小，易于穿過動(dòng)脈內(nèi)膜，是首要的致AS性脂蛋白。已證明AS斑塊中的膽固醇主要來自循環(huán)中的LDL。 HDL 有防止動(dòng)脈粥樣硬化的作用。 HDL-C被認(rèn)為是一種抗AS的血漿脂蛋白，是冠心病的保護(hù)因子。 41脂蛋白（a）組成與結(jié)構(gòu)：類似于LDL，但分子量、顆粒較大，電泳較慢。 LP(a)攜帶大量的CHO，因Apo(a)與纖溶酶原具有高度同源性， 故LP(a)在纖溶系統(tǒng)多個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)揮作用，從而影響AS的發(fā)生和發(fā)展。 脂類：TG、PL、FC、CE 蛋白質(zhì)：ApoB100、Apo(a)(特色)特性：0-300mg/L，個(gè)體差異很

16、大，基本不受性別、飲食和環(huán)境的影響。組成42脂蛋白（a）臨床意義：增高血漿LP(a)是AS、CHD、AMI的獨(dú)立危險(xiǎn)因子；LP(a)300mg/L，CHD發(fā)病率高3倍LP(a) 497mg/L，腦卒中危險(xiǎn)性高倍也見于I型糖尿病、腎臟疾病、炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷 膽固醇含量較為穩(wěn)定，因次測定的是LP中的膽固醇。HDL-CLDL-CVLDL-C LP(a)血清脂蛋白測定第三節(jié) 血清電解質(zhì)基本概念電解質(zhì)：體液中有無機(jī)物和有機(jī)物，其中以離子形式存在的無機(jī)物和有機(jī)物統(tǒng)稱為電解質(zhì)。電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外的分布差異很大：胞外液以Na+、Cl-、HCO3-為主胞內(nèi)液以K+、Mg2+、磷酸鹽和蛋白質(zhì)為主分布細(xì)胞內(nèi)液的主要陽離

17、子，98%存在于細(xì)胞內(nèi)液，僅有2%存在于細(xì)胞外液。功能參考區(qū)間血清 K+參與蛋白質(zhì)和糖的代謝、維持心肌和神經(jīng)肌肉正常的應(yīng)激性、維持酸堿平衡。血鉀測定1. 高鉀血癥（hyperkalemia） 攝入過多：輸鉀過快或量過大、輸入庫存血 排泄障礙腎小球排鉀降低：各腎功衰少尿期、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥遠(yuǎn)端腎小管泌鉀障礙：SLE或無尿；代謝性酸中毒細(xì)胞內(nèi)鉀外移組織細(xì)胞和血細(xì)胞破壞：大面積燒傷、嚴(yán)重溶血代謝性酸中毒假性高鉀：采血壓迫過久、血管外溶血臨床意義2低鉀血癥（hypokalemia） 鉀攝入不足：低鉀飲食、禁食 分布異常細(xì)胞外鉀內(nèi)移：應(yīng)用大量胰島素、低血鉀周期性麻痹、代謝性堿中毒細(xì)胞外液稀釋：心功能

18、不全、腎性水腫丟失或排出增多：嚴(yán)重腹瀉、嘔吐、胃腸引流腎衰竭多尿期、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥、醛固酮增多癥長期應(yīng)用排鉀利尿藥 注意：及時(shí)補(bǔ)鉀臨床意義血鈉測定 分布細(xì)胞外液最多的陽離子， Na+約44%在胞外液，9%在胞內(nèi)液，47%在骨骼功能參考區(qū)間血清Na+：135-145mmol/L保持細(xì)胞外液容量、調(diào)節(jié)酸堿平衡、維持正常滲透壓 高鈉血癥（Hypernatremia）：臨床較少見病因水丟失過多：出汗過多、燒傷、長期腹瀉、嘔吐、糖尿病內(nèi)分泌疾?。耗I上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥、醛固酮增多癥、腎小管保鈉排鉀鈉攝入過多特征：高鈉血癥使細(xì)胞外液滲透壓升高，水從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，病人出現(xiàn)胞內(nèi)脫水癥狀。臨床意義2低

19、鈉血癥（Hyponatremia） 丟失過多腎性原因：滲透性利尿、慢性腎功衰多尿期等非腎性原因：如嘔吐、腹瀉、胃腸引流、大量出汗和燒傷等細(xì)胞外液稀釋急、慢性腎功衰少尿期、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥飲水過多攝入不足：饑餓、營養(yǎng)不良臨床意義血鈣測定分布：99%以上的鈣以磷酸鈣或碳酸鈣的形式存在于骨骼，血鈣僅占1%存在形式：蛋白結(jié)合鈣，復(fù)合鈣，離子鈣 結(jié)合鈣與離子鈣之間可以互相轉(zhuǎn)化調(diào)節(jié)：甲狀旁腺激素（parathyroid hormone, PTH）活性維生素D（ 1，25-(OH)2D3 ）降鈣素（calcitonin, CT）血鈣測定參考區(qū)間臨床上常測定血清總鈣和離子鈣濃度：總鈣：L 離子鈣： 高鈣血

20、癥（hypercalcemia）溶骨作用增強(qiáng) 原發(fā)性甲旁亢、PTH異位分泌、多發(fā)性骨髓瘤、急性骨萎縮 腎功能損害 腎上腺功能不全、急性腎功能不全攝入過多吸收增加 大量運(yùn)用Vit D臨床意義2.低鈣血癥（hypocalcemia）：成骨作用增強(qiáng)：甲狀旁腺功能減退癥攝入不足、吸收不良：低鈣飲食、維D缺乏低清蛋白血癥：慢性肝病、腎病綜合征、充血性心衰以及營養(yǎng)不良等清蛋白降低的疾病慢性腎功能衰竭：腎小管對鈣的重吸收功能減弱，同時(shí)1,25-(OH)2-D3 生成不足臨床意義血氯測定 分布氯是細(xì)胞外液主要的陰離子氯的攝入與排出往往與鈉伴隨進(jìn)行功能參考區(qū)間血清氯離子： 95105 mmol/L調(diào)節(jié)機(jī)體的酸堿

21、平衡、滲透壓及水、電解質(zhì)平衡；參與胃液中胃酸的生成。臨床意義高氯血癥（hyperchloremia）排泄障礙：急性或慢性腎功衰少尿期、尿路梗阻、心功能不全。吸收增加：腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)使腎小管對氯的吸收增加。攝入過多：食入或靜脈補(bǔ)充大量的含氯藥物。呼吸性堿中毒、低蛋白血癥 低氯血癥（hypochloremia）攝入不足：饑餓、營養(yǎng)不良、低鹽治療等丟失過多： 隨消化液丟失（嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、胃腸引流） 隨尿丟失（慢性腎功能不全、糖尿病、應(yīng)用 噻嗪類利尿劑）呼吸性酸中毒臨床意義血清無機(jī)磷測定分布70%-80%以磷酸鈣的形式存在于骨骼， 少量存在于體液中血液磷包括無機(jī)磷和有機(jī)磷血磷參考區(qū)間正常人鈣、磷

22、濃度的乘積在36-40之間血清無機(jī)磷： mmol/L血磷受年齡和季節(jié)的影響，波動(dòng)范圍大。兒童高，此后隨年齡增長逐步下降，15歲時(shí)達(dá)成人水平；夏季高于冬季 1血磷升高：（1）內(nèi)分泌疾?。杭谞钆韵俟δ軠p退；（2）排出障礙：腎臟疾病等；（3）吸收增加：VitD過多，促進(jìn)腸道吸收鈣磷。臨床意義 2血磷降低：（1）攝入不足：饑餓、惡病質(zhì)、吸收不良；（2）吸收障礙：VitD缺乏；（3）丟失過多：嘔吐、腹瀉、透析等；（4）轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：使用胰島素或葡萄糖、堿中 毒、急性心肌梗死等。（5）內(nèi)分泌疾病：甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥臨床意義第五節(jié) 心肌酶和心肌蛋白（p390）冠心病的分型隱匿性冠心病穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛

23、急性心肌梗死心源性猝死冠狀動(dòng)脈狹窄早期冠狀動(dòng)脈狹窄50%-70%，活動(dòng)時(shí)痛休息時(shí)痛，持續(xù)10min以上，已有少數(shù)心肌纖維壞死某支冠狀動(dòng)脈閉塞，供血區(qū)域缺血缺氧壞死AMI急性發(fā)病常致心源性猝死心肌損傷的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)酶類標(biāo)志物天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ 1954年）乳酸脫氫酶及同工酶（ 1955年）肌酸激酶及其同工酶（ 1963年）蛋白質(zhì)類標(biāo)志物心肌肌鈣蛋白肌紅蛋白脂肪酸結(jié)合蛋白理想的心肌損傷標(biāo)志物高特異性：在心肌細(xì)胞中高濃度存在，而在非心肌組織中不存在。高靈敏度：心肌損傷發(fā)生后能快速釋放到血中，以便在早期獲得診斷。長“窗口期”：在血中能維持較長時(shí)間的高濃度。能被快速分析。 肌酸激酶及同工酶 (crea

24、tine kinase，CK)一般特性分布：骨骼肌、心肌、腦和平滑肌細(xì)胞時(shí)相變化：AMI發(fā)生后3-8h升高，10-36h達(dá)高峰，3-4d恢復(fù)正常組成：由M和B亞基組成的二聚體，分子量80kD三種同工酶：CK-MM（1-3）、CK-MB（1-2）、CK-BBCK-BB存在于腦組織心肌內(nèi)80%左右為CK-MM，CK-MB占15-25%骨骼肌中98-99%是CK-MM，CK-MB占1-2% 診斷AMI、心肌炎和肌肉疾病；判斷溶栓效果CK-MB：診斷AMI最有價(jià)值的酶學(xué)指標(biāo)CK-MB2可早期診斷AMICK-MM： 可診斷AMICK-BB：診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾?。X梗死、急性顱腦損傷、腦膜炎等）及惡性腫瘤（檢

25、出率25%-41%）臨床意義乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）一般特性分布：心肌、骨骼肌、腎臟、肝臟等作用：無氧酵解中調(diào)節(jié)丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸組成：由兩個(gè)亞基(H和M)組成的四聚體，分子量135kD。同工酶及存在部位：心?。篖DH1（H4）、LDH2（MH3）肺、脾：LDH3（M2H2）肝、骨骼?。篖DH4（M3H）、LDH5（M4）AMI LDH1和LDH2明顯增高， LDH1/LDH21肝臟疾病：急性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌， LDH5增高，且LDH5LDH4腫瘤：大多數(shù)癌LDH5LDH4LDH3；其他：骨骼肌疾病LDH5LDH4、肺病LDH3增高，腎梗死、急性白

26、血病及廣泛轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤均可增高。臨床意義心肌肌鈣蛋白 (cardiac troponin，cTn) 一般特性功能：橫紋肌收縮的調(diào)節(jié)蛋白，主要存在于骨骼肌和心肌中，參與由鈣離子介導(dǎo)的肌肉收縮活動(dòng)的調(diào)節(jié)。Tn組成：肌鈣蛋白T（TnT）：結(jié)合原肌球蛋白的亞單位，有快、慢骨骼肌型、心肌型3種亞型肌鈣蛋白I（TnI）：抑制亞單位，有快、慢骨骼肌型、心肌型3種亞型肌鈣蛋白C（TnC）：鈣結(jié)合亞單位，骨骼肌型和心肌型相同臨床意義診斷AMI cTnT和cTnI是目前心肌損傷最具特異性的標(biāo)志物。在心肌梗死發(fā)生后3-6h血中出現(xiàn)升高，并能維持較長的時(shí)間（cTnI為5-7d，cTnT為10-15d）。 判斷微小心

27、肌損傷（MMD） cTnT和cTnI是不穩(wěn)定型心絞痛的一個(gè)危險(xiǎn)分級(jí)指標(biāo)。當(dāng)cTn出現(xiàn)陽性時(shí)，提示已經(jīng)發(fā)生了微小心肌損傷，預(yù)后較差。預(yù)測血液透析病人心血管事件 臨床意義肌紅蛋白(myoglobin，Mb) 一般特性分布：心肌和骨骼肌組織特有的氧結(jié)合蛋白，分子量為。分子結(jié)構(gòu)：由一條多肽鏈和1個(gè)血紅素分子構(gòu)成。功能：Mb能可逆地與氧結(jié)合，在肌細(xì)胞內(nèi)有貯存和運(yùn)輸氧的能力。病理：當(dāng)心肌細(xì)胞損傷后，Mb的分子量小，可以很快從破損的細(xì)胞中釋放出來。 肌紅蛋白和血紅蛋白結(jié)構(gòu)示意圖心肌損傷早期標(biāo)志物最早出現(xiàn)的生化標(biāo)志物：AMI發(fā)生后升高升高幅度和持續(xù)時(shí)間與梗死面積和心肌壞死程度正相關(guān)。排除AMI的診斷 Mb特異

28、性不高，但有高度的敏感性。胸痛發(fā)作后6-12h血清Mb正常有助排除AMI。觀察心肌有無再梗死 Mb清除迅速，發(fā)病18-30h可恢復(fù)正常，否則說明梗死繼續(xù)擴(kuò)大，心肌壞死加重或新梗死發(fā)生。臨床意義脂肪酸結(jié)合蛋白（fatty acid binding protein，F(xiàn)ABP） 一般特性 分布：以心肌和骨骼肌中的含量最豐富，其他臟器中含量很低。 功能：FABP分子量為15 kDa，是細(xì)胞內(nèi)脂肪酸載體蛋白，在細(xì)胞利用脂肪酸中起重要作用。早期診斷AMI：AMI發(fā)病后，血漿FABP開始增高， 6-8h達(dá)到峰值，12-24h恢復(fù)正常。FABP早期診斷AMI比Mb、CK-MB更有價(jià)值。其他骨骼肌損傷、腎功衰病

29、人血漿FABP也可增高。 特異性不高，但靈敏度很高臨床意義第六節(jié) 其他重要的血清酶 酸性磷酸酶（acid phosphatase）主要存在于細(xì)胞溶酶體中血清ACP：男性主要來自前列腺，女性來自肝臟、紅細(xì)胞和血小板臨床意義前列腺疾病：前列腺癌ACP顯著增高，前列腺肥大和炎癥時(shí)也增高骨骼疾病：原發(fā)性骨腫瘤、代謝性骨病增高肝臟疾病：肝炎、肝硬化和肝癌增高血液?。喝茇?、白血病主要用于診斷前列腺癌（PSA更優(yōu)）淀粉酶及其同工酶淀粉酶（amylase，AMS）：一種水解淀粉、糊精和糖原的水解酶，主要來自胰腺（P-AMS）和腮腺（S- AMS），心、肝、肺、甲狀腺、卵巢等也含少量的AMY。AMY分子量小，易

30、由腎臟排出，半衰期2h，所以病變時(shí)升高的持續(xù)時(shí)間短。胰腺疾病時(shí)P-AMS增高，腮腺疾病時(shí)S-AMS增高AMY變化血早于尿，尿持續(xù)時(shí)間長。在胰腺疾病的診斷中靈敏度為70%95%，特異性為33%34%。 AMY活性增高急性胰腺炎：常見，一般于發(fā)病6-12h開始增高，12-72h達(dá)到高峰，3-5d恢復(fù)正常。慢性胰腺炎急性發(fā)作、胰腺癌早期和胰腺導(dǎo)管阻塞等。非胰腺疾病如腮腺炎、酒精中毒、腎功能不全等。臨床意義AMY活性減低慢性胰腺炎后期，由于胰腺組織嚴(yán)重破壞，導(dǎo)致分泌功能減低所致。胰腺癌，腫瘤壓迫時(shí)間過久，胰體組織纖維化，導(dǎo)致分泌功能減低所致。臨床意義脂肪酶（lipase，LPS） LPS：催化天然底物

31、油脂水解，生成脂肪酸、甘油和甘油單酯或二酯。主要來源于胰腺，胃和小腸也少量產(chǎn)生。胰腺病變時(shí)脂肪酶和淀粉酶均可增高，但血清淀粉酶增高的時(shí)間較短，而脂肪酶增高可持續(xù)10-15d，其增高的程度高于淀粉酶，而且特異性高。 1LPS活性升高：胰腺炎、胰腺癌或胰管阻塞時(shí)血清脂肪酶均可增加。急性胰腺炎時(shí)LPS明顯升高，其升高可與AMS平行或更早，持續(xù)時(shí)間長（10-15d），特異性比AMS好，與AMS同時(shí)測定可提高急性胰腺炎診斷靈敏度。慢性胰腺炎的增高幅度較低。2活性減低：胰腺癌、胰腺結(jié)石、胰腺囊性纖維化導(dǎo)致胰腺導(dǎo)管阻塞時(shí)。臨床意義膽堿酯酶（cholinesterase）分類： 乙酰膽堿酯酶紅細(xì)胞、肺、腦和交

32、感神經(jīng)節(jié) 假性膽堿酯酶肝臟合成釋放入血臨床意義活性升高：腎臟疾病、肥胖、脂肪肝、甲亢； 精神分裂癥、溶貧、巨幼細(xì)胞性貧血活性降低：有機(jī)磷中毒、肝病及惡性腫瘤、營養(yǎng)不良、惡性貧血 第七節(jié) 內(nèi)分泌激素檢測內(nèi)分泌功能紊亂常用的生物化學(xué)檢驗(yàn) 常用的生物化學(xué)檢驗(yàn) 激素生物效應(yīng)及其生化標(biāo)志物的檢測激素或其代謝物的直接測定動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)輔助診斷直接證據(jù)確定病變部位激素檢測方法及注意事項(xiàng) 常用激素檢測方法生物活性法：半定量，受生物反應(yīng)性因素的影響，已淘汰受體結(jié)合競爭法：需復(fù)雜的受體制備，難以在臨床常規(guī)檢測中應(yīng)用。HPLC、高效毛細(xì)管電泳法(HPCE)：需特殊儀器及大多要進(jìn)行樣品預(yù)處理，未能在國內(nèi)臨床常規(guī)檢測中推

33、廣。免疫法：臨床激素常規(guī)檢測的方法。 一、甲狀腺功能檢測 甲狀腺激素的分類甲狀腺素（thyroxine，T4） 三碘甲腺原氨酸（triiodothyronine, T3）反三碘甲腺原氨酸（reverse triiodothyronine, rT3） 甲狀腺激素的存在形式結(jié)合型：與甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）結(jié)合游離型：FT3、FT4，發(fā)揮生理效應(yīng)甲狀腺激素的化學(xué)結(jié)構(gòu)示意圖 甲狀腺功能紊亂的生物化學(xué)診斷指標(biāo)： 血清總T3（TT3）、總T4（TT4） 血清游離T3（FT3）、游離T4（FT4） 血清rT3 促甲狀腺激素(TSH) 甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG） 125I-T3攝取試驗(yàn)甲狀腺功能檢測

34、1. 血清TT4、TT3測定 TT4、TT3濃度受血中TBG水平影響，可用TT4/TBG比值進(jìn)行判斷。 臨床意義: （1）TT4、TT3增加：甲亢（TT3增加早于TT4）和TBG增加（2）TT4、TT3降低：甲減（TT3降低不明顯）、 TBG減少、甲狀腺炎2. 血清fT4、fT3測定 fT4和fT3不受血清TBG影響，具有更重要的臨床價(jià)值。臨床意義： 增高：fT3是診斷甲亢的靈敏指標(biāo) 降低：fT4是診斷甲減的靈敏指標(biāo)3. 血清rT3測定 臨床意義增高：甲亢、非甲狀腺疾病（AMI、肝硬化、糖尿?。⑺幬铮ㄆ蛰谅鍫?、地塞米松）降低：對甲減的診斷優(yōu)于T3、T4；慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎甲狀腺激素的分泌

35、調(diào)節(jié) 4. 血清促甲狀腺激素（TSH）測定 TSH：腺垂體分泌的糖蛋白，30kD，由和兩亞基組成。比甲狀腺激素更敏感、更可靠的指標(biāo)，已作為甲狀腺功能紊亂的首選篩查項(xiàng)目。臨床意義: (1)原發(fā)性甲亢，T3、T4增高，TSH降低；繼發(fā)性甲亢，T3、T4增高，TSH也增高。(2)原發(fā)性甲低，T3、T4降低而TSH增高；繼發(fā)性甲低，T3、T4降低而TSH也降低。(3)其他：活動(dòng)性甲狀腺炎、急性創(chuàng)傷、皮質(zhì)醇增多癥等引起TSH分泌下降；居住在缺碘地區(qū)、Addision病等引起TSH分泌增多。二、鈣、磷代謝激素檢測 甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）降鈣素（calcitonin,

36、CT ） 活性維生素D （l,25-(OH)2-VitD3 ）小腸骨腎臟促進(jìn)排磷、吸收鈣和VitD3活化促進(jìn)溶骨，升高血鈣促進(jìn)小腸對鈣和磷的吸收升高血鈣降低血磷甲狀旁腺素Parathyroid Hormone來源：甲狀旁腺主細(xì)胞分泌的直鏈肽類氨基酸functions增高：甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，原發(fā)病同時(shí)出現(xiàn)高血鈣和低血磷；異位PTH（肺癌、腎癌）降低：特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥、甲狀腺或甲狀旁腺術(shù)后異位激素（ectopic hormone）定義：指正常情況下不產(chǎn)生激素的細(xì)胞轉(zhuǎn)化成腫瘤細(xì)胞后或產(chǎn)生激素的細(xì)胞轉(zhuǎn)化成腫瘤細(xì)胞后所生成的激素。類別及特點(diǎn)：肽類激素，具有和正位激素相同或相似的結(jié)構(gòu)，和天然激素

37、有相同的免疫性，還可以受體內(nèi)相應(yīng)促激素的調(diào)節(jié)，但不受神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控而呈“自主分泌”。一種惡性腫瘤可以分泌一種以上的異位激素，不同腫瘤也可分泌同一種異位激素。當(dāng)腫瘤切除后，異位激素消失。 功能：某些異位激素可使患者出現(xiàn)該激素過多的亢進(jìn)癥狀。異位激素（ectopic hormone）異位激素腫瘤類別臨床表現(xiàn)降鈣素肺癌，類癌，乳癌無癥狀胃泌素卵巢腫瘤，肺癌不肯定胰島素肺癌，類癌低血糖癥或無癥狀生長激素肺癌，胃癌骨關(guān)節(jié)肥大癥紅細(xì)胞生成素肝癌紅細(xì)胞增多癥催乳素肺癌，腎癌男子乳腺發(fā)育降鈣素Calcitonin甲狀腺C細(xì)胞分泌的多肽激素腎臟骨抑制破骨細(xì)胞生成和活性，降低血鈣抑制鈣磷的重吸收，降低血鈣和血磷f

38、unctions降低血鈣增高：甲狀腺髓樣癌、燕麥細(xì)胞性肺癌、結(jié)腸癌、乳腺癌、胰腺癌等降低：重度甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺術(shù)后 三、腎上腺皮質(zhì)激素檢測 腎上腺皮質(zhì)激素分類：球狀帶分泌鹽皮質(zhì)激素，主要是醛固酮和脫氧皮質(zhì)酮；束狀帶分泌糖皮質(zhì)激素，主要有皮質(zhì)醇及少量皮質(zhì)酮；網(wǎng)狀帶分泌性激素，如脫氫異雄酮、雄烯二酮及少量雌激素。皮質(zhì)激素對物質(zhì)代謝的作用糖皮質(zhì)激素：調(diào)節(jié)糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝；影響水、電解質(zhì)代謝；參與應(yīng)激反應(yīng)。鹽皮質(zhì)激素：促進(jìn)腎臟保鈉排鉀，增加細(xì)胞外液容量，維持機(jī)體水和電解質(zhì)平衡。性激素：雄激素促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)骨骼生長，刺激紅細(xì)胞生成等。雌激素促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，降低血膽固醇水平，降低血管通透

39、性和脆性，促進(jìn)腎臟對水、鈉重吸收。孕激素促進(jìn)周圍組織蛋白質(zhì)分解、拮抗鹽皮質(zhì)激素作用。 1. 尿17-羥皮質(zhì)類固醇（17-OHCS）腎上腺糖皮質(zhì)激素（主）、鹽皮質(zhì)激素（少）的代謝產(chǎn)物有晝夜節(jié)律性，因而需測定24h尿中17-OHCS臨床意義：增高：腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥、異源ACTH綜合征、腎上腺皮質(zhì)腫瘤；甲亢、肥胖癥、腺垂體功能亢進(jìn)癥降低：腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、腺垂體功能減退癥；甲減、肝硬化2. 尿17-酮類固醇（17-KS）：雄激素代謝產(chǎn)物臨床意義：增高：腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥、睪丸癌、女性多毛癥；腺垂體功能亢進(jìn)癥；異源ACTH綜合征、腎上腺皮質(zhì)腫瘤等17-KS顯著增高降低：腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、

40、腺垂體功能減退癥、睪丸功能低下在診斷腎上腺皮質(zhì)功能紊亂上，尿17-KS比尿17-OHCS特異性更低3. 血清和24h尿皮質(zhì)醇測定 90%皮質(zhì)醇與蛋白結(jié)合，5%-10%游離皮質(zhì)醇從尿中排除分別在晨8點(diǎn)（峰）及午夜12點(diǎn)（谷）取血測定，代表血清峰、谷濃度；測定3日UFC，綜合判斷更佳。 增高：腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥、皮質(zhì)增生或腫瘤、異源ACTH綜合征；慢性肝病、肥胖癥、應(yīng)激狀態(tài)、妊娠。降低：腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、腺垂體功能減退癥。4. 血漿和尿液醛固酮（ALD）測定 功能：鹽皮質(zhì)激素，作用于腎遠(yuǎn)曲小管，保鈉排鉀、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡，受體位、飲食及腎素水平的影響 臨床意義：增高：原發(fā)性醛固酮增多癥（腎上

41、腺皮質(zhì)腫瘤或增生），繼發(fā)性醛固酮增多癥（心力衰竭、腎病綜合征、肝硬化腹水、高血壓），藥物（避孕藥）降低：腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、垂體功能減退、高鈉飲食、妊娠高血壓綜合征，藥物（普萘洛爾、利血平） 腎上腺髓質(zhì)激素（兒茶酚胺）：由腎上腺嗜鉻細(xì)胞分泌，包括 腎上腺素(epinephrine，E) 去甲腎上腺素(norepinephrine，NE) 多巴胺(dopamine，DA) 四、腎上腺髓質(zhì)激素檢測 尿液CA測定 臨床意義： CA是腎上腺髓質(zhì)激素的總稱。血中CA來源于交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)。增高：嗜鉻細(xì)胞瘤、交感神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎上腺髓質(zhì)增生；心肌梗死、高血壓、甲亢降低：Addison病尿液香草扁桃酸測定：VMA是CA的代謝產(chǎn)物，用以了解腎上腺髓質(zhì)功能。兒茶酚胺（CA）及其代謝物檢測 血漿睪酮血漿雌二醇血漿孕酮 性腺激素檢測（自學(xué)）五、下丘腦-垂體激素檢測垂體分泌的激素下丘腦-腺垂體激素分泌的調(diào)節(jié) 1. 靶腺體分泌