妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥幻燈片PPT課件

1、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥幻燈片PPT 精品文檔優(yōu)質(zhì)文檔 僅供學習 精品文檔優(yōu)質(zhì)文檔 僅供學習概述妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP是妊娠中、晚期特發(fā)性疾病。臨床以皮膚瘙癢、黃疸和病理性膽汁淤積為特征，可引起孕婦凝血功能異常及不能預測的胎兒突然死亡。ICP的發(fā)生率：0.8%-12.0%，有明顯的地域和種族差異，智利和瑞典發(fā)病率最高，國內(nèi)重慶、上海等長江流域發(fā)病率較高。我院近年的臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果提示，ICP的發(fā)病率為4.3%。病因病因雌激素作用：導致膽酸代謝障礙、膽汁流出受阻；改變肝細胞蛋白質(zhì)的合成，導致膽汁回流增加。遺傳與環(huán)境因素

2、：母親或姐妹中有ICP病史的孕婦，ICP發(fā)病率大約40-70%；冬季高于夏季；并且有明顯的種族和地域差異性。免疫因素：胚胎是半異體同種移植物，在正常妊娠，由于封閉抗體的存在，使母胎間維持免疫平衡。ICP患者母胎間HLA-II類抗原相容性增加，封閉抗體減少，細胞免疫增強，導致母胎間免疫平衡失調(diào)。藥物：腎移植后服用硫唑嘌呤、應用避孕藥等易發(fā)生ICP。慢性肝膽疾?。阂腋?、丙肝、非酒精性肝硬化、膽結(jié)石、膽囊炎等。年齡因素：大于35歲。雙胎因素：雙胎妊娠時ICP的發(fā)生率是單胎妊娠的6倍。臨床表現(xiàn)病癥：以皮膚瘙癢為首發(fā)病癥，70%患者孕30周后出現(xiàn)，有的甚至更早。瘙癢程度不一，一般先從手掌和腳掌開場，逐漸

3、向肢體近端延伸甚至開展到面部，日間輕，夜間重。黃疸：瘙癢發(fā)生后2-4周內(nèi)局部患者可出現(xiàn)黃疸，多數(shù)為輕度；分娩后1-2周內(nèi)消退。少數(shù)病例可有惡心、嘔吐、食欲不振、腹痛、腹瀉、輕微脂肪痢等非特異性表現(xiàn)。極少數(shù)孕婦體重下降。極少數(shù)維生素K相關(guān)凝血因子缺乏，可能增加產(chǎn)后出血。少數(shù)患者同時伴尿色加深等高膽紅素血癥表現(xiàn)。ICP孕婦有無黃疸與胎兒預后關(guān)系密切，有黃疸者新生兒窒息及圍生兒死亡率顯著增加。無急慢性肝病體征，肝大但質(zhì)地軟，有輕壓痛。臨床表現(xiàn)對母兒的影響導致流產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率增加、產(chǎn)后出血等；胎兒宮內(nèi)窘迫、生長受限、死胎、死產(chǎn)的發(fā)生率明顯增加；引起新生兒顱內(nèi)出血及新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥；診斷1、膽汁酸系

4、列是ICP最主要的實驗室證據(jù)血清膽酸升高是ICP最特異的指標，動態(tài)地檢測孕婦血清膽酸值是判斷病情嚴重程度和胎兒預后的最敏感指標。膽汁酸是膽汁中膽烷酸總稱，甘膽酸是初級膽酸與甘氨酸結(jié)合，妊娠婦女血中膽汁酸升高以甘膽酸為主，各地標準不一；綜述今年文獻對膽汁酸系列比較一致的評價是：膽汁酸用于評估ICP嚴重程度；ROCG指南認為肝功能和/或膽汁酸升高就足以支持ICP；甘膽酸測定穩(wěn)定性差。診斷2、肝酶系列丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶：正?；蜉p度升高，波動在正常值2-10倍；變化與血清膽汁酸、膽紅素變化不平行，ALT較AST更敏感；分娩后10天轉(zhuǎn)為正常，不遺留肝臟損害。合并黃疸者血清膽紅素輕至中度升高，一

5、般85.5umol/l,其中直接膽紅素占50以上。-谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶：是評估肝細胞損傷快速而特異的指標；在ICP診斷中敏感性及特異性可能由于膽汁酸和肝酶。-羥丁酸脫氫酶：研究提示其水平較正常妊娠有顯著性升高；能否作為評估ICP嚴重程度的指標未見支持研究。診斷3、膽紅素系列血清膽紅素正?；蜉p度升高，平均30-40mol/L，以直接膽紅素為主。診斷4、其他指標肝炎標志物：單純ICP者，病毒學系列檢查陰性。肝臟B超：無意義，強調(diào)不建議常規(guī)檢查。肝臟活檢：為有創(chuàng)操作，且對ICP臨床意義不大。ICP胎盤光鏡及電鏡檢查：胎盤絨毛板及羊膜均有膽鹽沉積；合體滋養(yǎng)細胞腫脹、增生、合體芽增多，血管合體膜減少，絨毛間

6、質(zhì)水腫、絨毛間隙狹窄、新生絨毛較多，有的絨毛內(nèi)無血管生長，絨毛小葉間新絨毛互相粘連，使絨毛間腔更加狹窄；胎盤重量、容積及厚度與正常妊娠胎盤無差異。妊娠期篩查ICP在局部地區(qū)發(fā)病率較高，且臨床無特征性表現(xiàn)，一旦疾病進展就已經(jīng)對胎兒造成嚴重后果，所以在高發(fā)地區(qū)有篩查必要。篩查內(nèi)容：產(chǎn)前檢查常規(guī)詢問有無瘙癢，有病癥者即測定并跟蹤血膽酸變化；發(fā)現(xiàn)黃疸、肝酶和膽紅素升高者，即測定總膽汁酸；ICP高危因素者于28-30周測定血膽酸，測定結(jié)果正常者3-4周后重復。非高發(fā)地區(qū)：一般孕婦32-34周常規(guī)測定血膽酸，注重產(chǎn)檢時相關(guān)病癥的問診。臨床診斷以皮膚瘙癢為主要病癥，程度輕重不等，無皮疹。診斷要點：總膽汁酸是

7、診斷可靠指標，10mol/L可診斷為ICP；膽汁酸水平正常，但有其他原因無法解釋的肝功能異常。瘙癢和肝功能異常在產(chǎn)后恢復正常。疾病嚴重程度判斷一致觀點為血清總膽汁酸水平與疾病程度最為相關(guān)，有報道總膽汁酸每升高1mol/L，圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率增加1-2%。而發(fā)病孕周、瘙癢程度和時間、膽酸水平、肝酶、膽紅素水平，均不能作為因素預測圍產(chǎn)兒結(jié)局。怎樣治療ICP呢？治療目標：緩解瘙癢病癥，降低血膽酸水平，改善肝功能，延長孕周，改善妊娠結(jié)局。孕婦生化指標監(jiān)測：總膽汁酸和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶，至少每周復查一次直至分娩，對程度特別嚴重的縮短檢測間隔。胎兒宮內(nèi)狀況監(jiān)測 胎動：評估胎兒宮內(nèi)轉(zhuǎn)臺最簡便、客觀、及時的方法；

8、NST：在ICP的研究結(jié)果不一致。推薦孕32周后，每周一次，重度者每周2次；注意NST具有局限性；產(chǎn)程初期OCT對圍產(chǎn)兒預后不良有良好預測價值；臍動脈血流分析：對預測圍產(chǎn)兒預后可能有意義；B超生物物理評分：臨床難于做出確切判斷時選用，為瞬間指標，敏感性、特異性有限。一般處理低脂飲食；適當休息，增加胎盤血流量，計數(shù)胎心、胎動；重視其他不良產(chǎn)科因素治療，如子癇前期、妊娠期糖尿??；給予吸氧，高滲葡萄糖，維生素和能量。定期復查肝功能、血膽酸了解病情。治療ICP新觀點探討藥物治療熊脫氧膽酸(ursodeoxycholic acid ,UDCA)現(xiàn)有RCT及RCOG2021年指南均支持為一線藥物。劑量：建

9、議15mg/kg/d，分三次口服，如常規(guī)劑量療效不佳，無副反響時，加大劑量1.5-2g/d。胎兒平安性：羊水和氣血蓄積量很低；對胚胎和畜生幼仔無直接損害；妊娠早期僅個別報道，中晚期平安性良好。藥物治療S-腺苷蛋氨酸(S-adenosylmethionine, SAMe)療效評價：沒有良好循證證據(jù)證明其確切療效(/A)，Meta分析顯示該藥可以降低剖宮產(chǎn)率，延長孕周，建議作為ICP臨床二線用藥或聯(lián)合治療(/C)。劑量：靜脈滴注，每日1g，療程12-14天；口服500mg，BID；重癥推薦使用靜脈滴注，劑量加倍。胎兒平安性：未發(fā)現(xiàn)SAMe對圍產(chǎn)兒毒副作用。輔助治療護肝：用于肝酶升高而其他指標無異常

10、者，需在降膽酸的根底上使用，不宜同時應用多種護肝藥物。血漿置換：不列入常規(guī)。維生素K：產(chǎn)前使用減少出血風險，口服10mg/d。產(chǎn)科處理ICP常發(fā)生無任何先兆胎心消失，選擇最正確分娩方式和時機，獲得良好結(jié)局是最終目的。提倡ICP產(chǎn)科處理概念“Active management(主動處理)，包括積極ICP管理，使用有效藥物改善病情、延長孕周、37-38周引產(chǎn)，積極終止妊娠。終止妊娠需考慮因素孕周是ICP孕婦終止妊娠時必須考慮的主要指標根據(jù)RCOG2021年再版的ICP指南仍然認為無充分的證據(jù)證明孕37周前終止妊娠能改善ICP不良畏寒結(jié)局(/B)，但可以肯定的是，足月后盡早終止妊娠可以防止繼續(xù)待產(chǎn)可

11、能出現(xiàn)的死胎風險；對于早期發(fā)病的重度ICP，期待治療時間和終止妊娠時機有待商榷。病情程度總膽汁酸40mol/L是預測圍產(chǎn)結(jié)局不佳的良好指標,胎死宮內(nèi)幾乎都發(fā)生在重型，強調(diào)發(fā)現(xiàn)異常隨時終止。胎兒指標：無證據(jù)證明死胎與監(jiān)護指標異常相關(guān)性(/B)。遵循個體化評估原那么，結(jié)合孕周、病程、程度、治療趨勢。ICP終止妊娠的時機輕度：孕39周左右；重度：大于36周；重度無好轉(zhuǎn)或加重者：孕34-37周；重度既往有ICP死胎史者：孕34-37周，視具體情況而定；重度ICP，伴先兆早產(chǎn)且保胎無效或可以胎兒宮內(nèi)窘迫或伴有雙胎、子癇前期者，視孕周權(quán)衡而定。分娩方式陰道分娩：指征：輕度ICP，40周；肝酶正?；蜉p度升高

12、，無黃疸；無其他產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征者。產(chǎn)程管理：制定產(chǎn)程方案，產(chǎn)程初期常規(guī)做OCT或CST檢查，密切監(jiān)測宮縮胎心，防止產(chǎn)程長，做好新生兒復蘇準備，如存在胎兒窘迫狀態(tài)，放寬剖宮產(chǎn)指征。分娩方式剖宮產(chǎn)指征：重型ICP，既往死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息或死亡史，胎盤功能嚴重下降或高度疑心胎兒窘迫，合并雙胎或多胎、重度子線前期等，存在其他陰道分娩禁忌者。目前指南對于ICP的評估和治療，還有一些方面需要更多的證據(jù)，同時產(chǎn)科醫(yī)生也面臨著延長孕周和胎兒宮內(nèi)死亡風險的權(quán)衡，尤其是在早發(fā)和重度ICP的處理過程中，這兩者的矛盾更加突出，但如果能夠做到早期篩查、嚴密監(jiān)測、及時處理、決策恰當，也可以盡可能地降低ICP圍產(chǎn)風險，

13、是母親和胎兒獲得更好的預后。分娩方式經(jīng)典病例分享患者黃女士，25歲，目前妊娠31周，自述近日出現(xiàn)四肢皮膚瘙癢，無其他不適。產(chǎn)科醫(yī)師為黃女士查體時，未發(fā)現(xiàn)皮膚黃染、皮疹，宮高如孕月，胎心音正常，無宮縮。患者否認既往肝炎等疾病史。醫(yī)師為黃女士開出了生化學指標及肝炎病毒學指標檢查的化驗單。實驗室結(jié)果回報：總膽汁酸16mol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT92U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶AST67U/L；甲肝、乙肝、丙肝、丁肝、戊肝均為陰性。醫(yī)師認為，患者處于妊娠晚期，首發(fā)病癥為近日出現(xiàn)四肢皮膚瘙癢，無全身病癥，實驗室檢查膽汁酸升高、輕度轉(zhuǎn)移酶升高，肝炎病毒指標陰性，應首先考慮診斷為妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥IC

14、P。經(jīng)典病例分享患者黃女士，25歲，目前妊娠31周，自述近日出現(xiàn)四肢皮膚瘙癢，無其他不適。產(chǎn)科醫(yī)師為黃女士查體時，未發(fā)現(xiàn)皮膚黃染、皮疹，宮高如孕月，胎心音正常，無宮縮?；颊叻裾J既往肝炎等疾病史。醫(yī)師為黃女士開出了生化學指標及肝炎病毒學指標檢查的化驗單。實驗室結(jié)果回報：總膽汁酸16mol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT92U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶AST67U/L；甲肝、乙肝、丙肝、丁肝、戊肝均為陰性。醫(yī)師認為，患者處于妊娠晚期，首發(fā)病癥為近日出現(xiàn)四肢皮膚瘙癢，無全身病癥，實驗室檢查膽汁酸升高、輕度轉(zhuǎn)移酶升高，肝炎病毒指標陰性，應首先考慮診斷為妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥ICP。經(jīng)典病例分享ICP診斷要點：

15、1、起病多在妊娠晚期，少數(shù)在妊娠中期；2、以皮膚瘙癢為主要病癥；3、患者全身情況良好，無明顯消化道病癥；4、可伴有肝功能異常，主要是ALT和AST水平輕、中度升高；5、可伴血清總膽紅素TBIL水平升高，以結(jié)合膽紅素DBIL為主；6、分娩后瘙癢及黃疸迅速消退，肝功能也迅速恢復正常；7、一般空腹檢測血清總膽汁酸10mol/L。經(jīng)典病例分享根據(jù)患者目前病情，應給予的治療選擇是安康教育，熊去氧膽酸口服治療。告知黃女士其并發(fā)了ICP，這種疾病的病癥通常在分娩后24-48h消退，肝功能也常在分娩后4-6周恢復正常；但是因為ICP會對母嬰產(chǎn)生不良影響，例如產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、早產(chǎn)等，所以需要給予重視并給予積

16、極治療。目前黃女士有皮膚瘙癢病癥，但無皮膚黃染，總膽汁酸40mol/L，轉(zhuǎn)氨酶進一步升高，提示疾病加重；同時伴有不規(guī)那么宮縮，胎動減少，胎心基線變異減小，胎心監(jiān)護無反響型，高度疑心胎兒窘迫。ICP的胎死宮內(nèi)多發(fā)生在先兆早產(chǎn)、偶然宮縮及臨床初期，所以對于該患者果斷給予了剖宮產(chǎn)終止妊娠。經(jīng)典病例分享終止妊娠的時機：輕度ICP患者：以門診治療為主，口服藥物治療，并每天自我監(jiān)測胎動，每周1-2次無應激試驗NST、B超監(jiān)測下行生物物理評分和臍動脈血流檢查，定期復查總膽汁酸和肝功能，在期待治療到妊娠37周后可行陰道試產(chǎn)，如試產(chǎn)失敗或發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫那么行剖宮產(chǎn)終止妊娠，以減少醫(yī)源性早產(chǎn)和低體重兒的發(fā)生。重度ICP患者：需住院密切觀察治療，每天1次NST，并注意胎動及宮縮，定期復査總膽汁酸和肝功能，加強營養(yǎng)，促進胎兒生長。在地塞米松促胎肺成熟前提下，在孕35-37周之間選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，以減少胎兒宮內(nèi)窘迫死胎、新生兒窒息的發(fā)生。經(jīng)典病例分享終止妊娠的方式：輕度ICP：無其他剖宮產(chǎn)指征，孕周40周，可考慮陰道試產(chǎn)