外科學(xué)課件：外科營養(yǎng)（8年制）

1、外科營養(yǎng)（surgical nutrition）1967年Dudric和Wilmore通過小狗實驗，經(jīng)腔靜脈輸高熱量與氮源可促進(jìn)動物生長發(fā)育，并在小兒外科病人中應(yīng)用成功。由于外科醫(yī)師是臨床營養(yǎng)支持的先驅(qū)，故有人稱之為外科營養(yǎng)。 1.TPN（total parenteral nutrition）全腸外營養(yǎng)、TEN（total enteral nutrition）全腸內(nèi)營養(yǎng)：指病人所需的合理配比的營養(yǎng)素完全由腸外或腸內(nèi)供給。 2. PN（parenteral nutrition）腸外營養(yǎng)、EN（enteral nutrition） 腸內(nèi)營養(yǎng)：指從腸外或腸內(nèi)補充給病人的部分營養(yǎng)素，包括氨基酸、脂肪、

2、糖、維生素和礦物質(zhì)等，均系小分子營養(yǎng)素組成，與普通的食物有根本的區(qū)別。臨床營養(yǎng)是適應(yīng)現(xiàn)代治療學(xué)的需要而發(fā)展起來的，可通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持來提供生命所需的營養(yǎng)基質(zhì)?，F(xiàn)代營養(yǎng)支持已不再是單純供給營養(yǎng)的方法，而是治療疾病的措施之一。第一節(jié)外科病人的代謝變化（metabolism）（一）饑餓時的代謝變化脂肪在肝臟代謝致血中酮體升高，大腦等組織以酮體作為能源，減少了糖的需要，從而減少了肌蛋白的分解。乳酸和丙酮酸成為肝中糖原異生的主要原料。肌蛋白分解減少，尿素氮排出減少。腎臟攝取肌釋放的谷氨酰胺通過糖異生合成葡萄糖。產(chǎn)生的氮隨尿排出改善酮癥酸中毒。血糖輕度下降，死亡前才突然下降。 饑餓時的代謝變化是在神

3、經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)下進(jìn)行的。（二）手術(shù)創(chuàng)傷對機體代謝的影響手術(shù)后的應(yīng)激狀態(tài)使體內(nèi)促分解代謝激素，包括兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、促生長激素、胰高血糖素等增多。而胰島素分泌減少，致糖原分解和糖異生增加，出現(xiàn)高血糖。體內(nèi)蛋白質(zhì)分解加劇，尿中尿素氮的排出增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。這些分解代謝難以被外源性營養(yǎng)所糾正，稱之為自身相食（autocannibalism）現(xiàn)象。1987年提出的代謝支持（metabolic support）概念，目的是保護(hù)代謝通路，不致于因不當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)供給而加重機體器官和功能的損害。第二節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)的評定與監(jiān)測（assessment and surveillance of nutrition）一、

4、臨床指標(biāo)1、身高與體重身高較恒定，可以估計營養(yǎng)需要量。體重可以直接評定營養(yǎng)狀態(tài)。2、機體脂肪儲存脂肪組織是機體儲存能量的主要組織，可測量肱三頭肌皮膚褶折厚度來確實。測量方法：取尺骨鷹嘴至肩胛骨喙突的中點，以手指緊捏此處的皮膚及脂肪使其與肌肉分開，以卡尺測量褶折的厚度（mm）。正常參考值：男性為8.3mm，女性為15.3mm。較正常減少35%40%為重度營養(yǎng)不良，25%34%為中度，24%以下為輕度。3、機體肌肉儲存可測量上臂肌肉周徑來判斷。測量部位：同上臂脂肪測量處。結(jié)果：臂肌圍（cm）=臂圍徑（cm）肱三頭肌皮膚褶折厚度（cm）3.14二、實驗室檢測1、內(nèi)臟蛋白質(zhì)狀況清蛋白：是最常應(yīng)用的指標(biāo)

5、，但其周轉(zhuǎn)率慢，合成速度易受其他因素的影響，半壽期為21天，不能迅速顯示總體蛋白質(zhì)消長的情況。轉(zhuǎn)鐵蛋白：半壽期較短（8天），細(xì)胞外儲存量少（4mg），是一項較敏感的指標(biāo)。前白蛋白：主要是視黃醇結(jié)合蛋白和甲狀腺素結(jié)合前清蛋白，半壽期短，生物特異性高，但易受肝損害的影響。纖維連接蛋白：對免疫抗體甚為重要，在饑餓、創(chuàng)傷及腫瘤情況下下降，半壽期為2天，可作為短期監(jiān)測指標(biāo)。2、免疫功能測定周圍血總淋巴細(xì)胞計數(shù)：正常值為1500/mm3,營養(yǎng)不良時下降。延遲型皮膚過敏試驗：以結(jié)核菌素純制蛋白衍生物、鏈激酶/鏈菌酶、流行性腮腺炎皮膚抗原或白色念珠菌提取液、植物血球凝集素等作為抗原注入皮內(nèi)進(jìn)行試驗，觀察其反應(yīng)

6、。5種抗原全無反應(yīng)或部分反應(yīng)說明有營養(yǎng)不良所致的免疫功能低下。特異性較差。3、氮平衡測定氮平衡可反映動態(tài)蛋白質(zhì)分解和攝入的平衡狀態(tài)，也可了解機體的代謝情況，并可監(jiān)測營養(yǎng)支持的效果。氮平衡為零，表明機體蛋白的損耗與修復(fù)處于動態(tài)平衡。計算公式：氮平衡氮攝入量 靜脈輸入氮量或口服蛋白質(zhì)（g）6.25氮排出量（尿中尿素氮3g ）(4)食物中蛋白質(zhì)每6.25g含1g氮。4、尿3- 甲基組氨酸的測定肌肉含有各種甲基化氨基酸，因而期望將其作為肌肉分解的指標(biāo)。肌肉分解的指標(biāo)應(yīng)具備下述特點：只在與肌蛋白結(jié)合才發(fā)生變化；在蛋白質(zhì)中不進(jìn)一步代謝；在肌肉中的含量相對恒定，至少與肌蛋白質(zhì)有關(guān)；在其他組織中的含量低；在代

7、謝釋放其他氨基酸時，該物質(zhì)釋放的比例與一般肌肉分解的比例相一致； 不再被利用；為已知物質(zhì)；腎閾低；必須接近100%排泄。3-甲基氨基酸基本符合上述要求。它的增加表示肌肉蛋白質(zhì)處于分解狀態(tài)，亦提示病人仍處于應(yīng)激狀態(tài)。5、人體組成分析了解人體組成對研究能量代謝、營養(yǎng)評價及監(jiān)測營養(yǎng)療效有重要意義。既往采用同位素稀釋法、中子活化法、CT檢測法，但方法復(fù)雜、價格昂貴?，F(xiàn)在多采用生物電阻抗法（BIA），利用多個頻率電阻抗可以準(zhǔn)確評價總體水、細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液。三、營養(yǎng)不良的診斷1、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良營養(yǎng)良好的病人患嚴(yán)重疾病時，由于分解代謝和營養(yǎng)素攝取不足，內(nèi)臟蛋白與免疫功能的測定常降低，但人體測量的數(shù)值（體重

8、/身高、皮膚褶折厚度、上臂肌圍）正常，臨床易忽視，應(yīng)加強前者的測定。多見于營養(yǎng)良好的病人患嚴(yán)重疾病時應(yīng)急狀態(tài)下的反應(yīng)。2、蛋白質(zhì)- 能量營養(yǎng)不良表現(xiàn)為體重下降，人體測量數(shù)值及肌酐身高指數(shù)均較低，但血清蛋白可維持在正常范圍。多見于疾病已持續(xù)了一個過程，同時伴有營養(yǎng)攝入不足的病人。3、混合型營養(yǎng)不良由于長期營養(yǎng)不良所致，骨骼肌與內(nèi)臟蛋白均有下降，內(nèi)源脂肪與蛋白質(zhì)儲備空虛，多種器官功能受損，感染與并發(fā)癥的發(fā)生率均高。是一種非常嚴(yán)重和危及生命的營養(yǎng)不良。第三節(jié)營養(yǎng)物質(zhì)的需要量健康人的營養(yǎng)物質(zhì)需要量是根據(jù)身高、體重、年齡、性別等數(shù)據(jù)推算出的基礎(chǔ)能量消耗（basal energy expenditure,

9、BEE）而定。BEE的檢測有Harris-benedict公式和Shizgal-Rosa公式。對于手術(shù)后病人，由于應(yīng)激情況下的病理生理變化不同與健康人，計算結(jié)果與實測結(jié)果有很大差異，計算結(jié)果應(yīng)加上臨床校正系數(shù)。所計算能量的15%20%為供氮量，每克氮為6.25g蛋白質(zhì)，每克蛋白質(zhì)產(chǎn)生16.72kj能量。 計算健康人BEE的常用公式1.Harris-Benedict公式 BEE（男性）= 66.47+13.75W+5.0033H6.755A BEE（女性）=655.1+9.563W+1.85H4.676A2.Shizgal-Rose公式 BEE（男性）=88.36+4.8H+12.34W5.68

10、A BEE（女性）=447.6+3.05H+9.25W4.33A W=體重（kg），H=身高（cm），A=年齡（歲）營養(yǎng)維持量：靜脈：BEE（kj）1.5,口服：BEE（kj） 1.2 能量的臨床校正系數(shù) 因素 增加量 因素 增加量體溫升高(37,每1) +12%嚴(yán)重感染/膿毒癥 +10%30%大范圍手術(shù) +10%30%呼吸窘迫綜合癥 +20%成年人每日需要的熱量與氮量也可粗略地按體重計算。正常狀態(tài)下所需的 熱量為105125kj(2530kcal) / kg 蛋白質(zhì)為1.01.5g / kg 熱氮比為522627kj(125150kcal)1g 對嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下的危重病人供給過多的熱量是有害

11、的，應(yīng)增加氮量，減少熱量，降低熱氮比率，應(yīng)用原則是： 支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成； 減少葡萄糖負(fù)荷，40%的非蛋白熱量由脂肪乳劑供給； 每日蛋白質(zhì)的供給增至23g/kg； 每日提供的非蛋白熱量與氮的比率不超過418kj(100kcal):1g。第四節(jié)營養(yǎng)支持的方法（method of nutritional support） 營養(yǎng)支持的方法可分為腸外與腸內(nèi)兩大類，選擇的依據(jù)是： 病人的病情是否允許經(jīng)胃腸道進(jìn)食，有胃腸道病變時，禁食本身也是治療方法之一； 胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需要； 有無腹腔內(nèi)、外的疾患導(dǎo)致胃腸功能紊亂； 病人有無腸外營養(yǎng)支持的禁忌，如心衰、腎功能障

12、礙。 腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑胃造口、鼻胃管、空腸造口等。 腸外營養(yǎng)的途徑腔靜脈、周圍靜脈。腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持方法選擇的原則兩者均可，優(yōu)選腸內(nèi)營養(yǎng)。周圍靜脈營養(yǎng)與中心靜脈營養(yǎng)，應(yīng)優(yōu)選前者。腸內(nèi)營養(yǎng)不足時，可用腸外營養(yǎng)加強。期望短期內(nèi)改善營養(yǎng)狀況時可用腸外營養(yǎng)。營養(yǎng)支持時間需較長時應(yīng)選用腸內(nèi)營養(yǎng)。一、腸外營養(yǎng)1、氮源的選擇直接輸注蛋白質(zhì)來供給氮源是不可取的。全血及血漿清蛋白半壽期較長，需分解后方能利用，且易致免疫抑制和傳染疾病，僅能作補嘗療法。復(fù)方氨基酸是提供生理性氮源的制劑。平衡型氨基酸是指制劑中含有血液中的各種氨基酸，且相互比例適當(dāng)。營養(yǎng)支持氨基酸混合液中必須含有8種必須氨基酸和2種半必須氨基酸。必須強

13、調(diào)氨基酸的營養(yǎng)價值在于供給機體合成蛋白質(zhì)及其它生物活性物質(zhì)的氮源，而不是作為供給機體能量之用。 給手術(shù)后應(yīng)激病人輸注含較高支鏈氮基酸（BCAA）的復(fù)方氮基酸制劑有如下優(yōu)點： 補充外源性BCAA，減少肌肉的分解； 促進(jìn)肝與器官蛋白質(zhì)的合成，有利于機體的恢復(fù)； BCAA能在肝外組織中代謝供能，不增加肝的負(fù)擔(dān)。 平衡型氮基酸制劑中有高達(dá)23%的BCAA，能較好地滿足多數(shù)手術(shù)后病人的需要。2、能源的選擇葡萄糖：最符合人體生理要求。是腸外營養(yǎng)主要的能量來源。葡萄糖加外源性胰島素是腸外營養(yǎng)常用的能量供給方式。多器官功能衰竭者，大量高滲糖作為單一能源會產(chǎn)生某些有害結(jié)果。輸注速度不超過每分鐘 4mg/kg。脂

14、肪：其作用特點有：所含熱量高，氧化1g脂肪提供37.62kj；可提供機體必須脂肪酸和甘油三酯；脂肪乳劑對血管壁無刺激，副反應(yīng)?。挥欣谥苄跃S生素的吸收；無利尿作用，亦不自尿和糞中失去。是腸外營養(yǎng)中不可缺少的非蛋白能源之一。二、腸內(nèi)營養(yǎng)1、腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點維持腸粘膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)，保護(hù)粘膜的機械屏障。維持腸道固有菌叢的生長，保護(hù)粘膜的生物屏障。有助于腸道正常分泌IgA，保護(hù)粘膜的免疫屏障。刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，保護(hù)粘膜的化學(xué)屏障。刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮、胃腸蠕動，增加內(nèi)臟血流，使代謝更符合生理過程，減少了肝膽并發(fā)癥的發(fā)生率。2、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類要素制劑（elemental

15、 diet）：指無需消化即可直接吸收利用的物質(zhì)，如氨基酸或蛋白水解物、葡萄糖、脂肪、多種維生素和礦物質(zhì)。非要素制劑（non-elemental diet）：以整蛋白為主，適于口服，用于胃腸功能好的病人。組件制劑（module diet）：包括蛋白質(zhì)組件、脂肪組件、糖類組件、維生素組件和礦物質(zhì)組件。用于對完全制劑的補充或強化。特殊治療用制劑（special diet）：如肝功能衰竭用制劑、腎病專用制劑、嬰兒用制劑等。3、腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的選擇應(yīng)考慮下列因素： 評定病人的營養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)需要量； 根據(jù)病人消化吸收能力，確定配方中營養(yǎng)物質(zhì)的形式； 考慮營養(yǎng)喂養(yǎng)途徑； 應(yīng)考慮病人對某些營養(yǎng)物質(zhì)過敏或不能

16、耐受，應(yīng)改用腸外營養(yǎng)。4、腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑口服、咽造口、胃造口、鼻胃插管、空腸造口、經(jīng)內(nèi)鏡胃（腸）造口等。臨床上應(yīng)用最多的是鼻胃插管和空腸造口。歷史 Dekker, F. Exercitationes practicae, 1695Application of medicine and foodPEG 胃/小腸 PEG 胃NCJ EPJnasogastric鼻胃插管喂養(yǎng)途徑優(yōu)點：胃的容量大，對營養(yǎng)液的滲透濃度不敏感，適于各種營養(yǎng)液的輸入。缺點：易反流誤吸。早期粗硬的橡膠管對鼻咽、食管有刺激；目前的硅膠或聚氨酯管質(zhì)軟、耐用?？漳c造口喂養(yǎng)途徑優(yōu)點：較少反流和誤吸；EN支持與胃十二指腸減壓可同時進(jìn)

17、行；適于需長期營養(yǎng)支持的病人；可同時進(jìn)口攝食；機體和心理負(fù)擔(dān)小。適應(yīng)癥：手術(shù)時有營養(yǎng)不良的病人；重大復(fù)雜的上腹部手術(shù)后；壞死性胰腺炎；需剖腹探查的多處創(chuàng)傷病人；準(zhǔn)備術(shù)后行放、化療的病人；疑術(shù)后易發(fā)生食管、胃及十二指腸吻合口瘺的病人可備用造口。第五節(jié)營養(yǎng)支持并發(fā)癥的防治（prevention and treatment of complication）一、腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的防治1、導(dǎo)管性并發(fā)癥感染或敗血癥是目前值得重視的并發(fā)癥。導(dǎo)管性敗血癥的特點：突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱；拔管前寒戰(zhàn)、高熱呈持續(xù)性間歇發(fā)作；導(dǎo)管拔除后812小時發(fā)熱漸退；導(dǎo)管尖與周圍靜脈血的細(xì)菌培養(yǎng)相一致。疑有導(dǎo)管感染時應(yīng)拔除導(dǎo)管，癥狀12小

18、時后多漸緩解，癥狀持續(xù)35天以上則病情危重。2、代謝性并發(fā)癥包括電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、氮質(zhì)血癥等。最常見的是糖代謝紊亂，重者發(fā)生高滲高糖非酮性昏迷，原因包括：輸入的糖量或速度過快；病人原有糖尿病或胰島素減少；應(yīng)激狀態(tài)下體糖原異生增加，并出現(xiàn)胰島素阻抗現(xiàn)象；應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，促進(jìn)糖異生；病人有肝疾患或肝功能障礙，體內(nèi)糖的利用受限。細(xì)胞內(nèi)脫水是高滲高糖非酮性昏迷的主要病理生理改變。預(yù)防高滲高糖非酮性昏迷的方法逐步調(diào)節(jié)輸液中葡萄糖的輸入濃度和速度，監(jiān)測血糖在8.4mmol/L以下。改變能源結(jié)構(gòu)，以脂肪乳劑提供30%50%的非蛋白能量。注意水、電平衡，糾正酸中毒。補充外源性胰島素。發(fā)現(xiàn)高糖滲透性利尿明顯而采取措施不能逆轉(zhuǎn)時，應(yīng)停用高糖液。3、肝損害和膽汁淤積長期采用TPN的病人易致肝損害和膽汁淤積。肝病理表現(xiàn)為中央靜脈周圍肝竇擴張，匯管區(qū)纖維組織增加。小膽管增生，內(nèi)有膽栓。防治措施為：有效地控制感染；降低TPN配方中非蛋白能量；減少糖的供給；盡可能恢復(fù)腸道供給；給予外源性縮膽素（CCK）；補充腺苷蛋氨酸。二、腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥 及其防治1、誤吸常見于虛弱、昏迷的病人及有食道反流者。預(yù)防措施：注意喂養(yǎng)管的位置及灌注速率，采取床頭抬高300、避免夜間灌注、檢查胃充盈程度