電子病歷書寫規(guī)范修訂稿

1、電子病歷書寫規(guī)范WEIHUA system office room WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）第一章總則笫一條為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)電子病歷（含中醫(yī)電子病歷，下同）應(yīng)用管理，滿足臨 床工作需要，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)中華 人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國電子簽名法、醫(yī)療機構(gòu)管理 條例等法律法規(guī)，制定本規(guī)范。笫二條實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，其電子病歷的建立、記錄、修改、使用、保 存和管理等適用本規(guī)范。笫三條電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符 號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息，并能實

2、現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn) 的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式，包括門（急）診病歷和住院病歷。笫四條電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問 和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息 處理和智能化服務(wù)功能的計算機信息系統(tǒng)。笫五條國家衛(wèi)生汁生委和國家中醫(yī)藥管理局負責(zé)指導(dǎo)全國電子病歷應(yīng)用管理工 作。地方各級衛(wèi)生訃生行政部門（含中醫(yī)藥管理部門）負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的電 子病歷應(yīng)用監(jiān)督管理工作。第二章電子病歷的基本要求第六條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用電子病歷應(yīng)當(dāng)具備以下條件：（-）具有專門的技術(shù)支持部門和人員，負責(zé)電子病歷相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)、運 行和維護等工作；具有專門的管理

3、部門和人員，負責(zé)電子病歷的業(yè)務(wù)監(jiān)管等工 作；（二）建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程；（三）具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機制；（四）具備對電子病歷創(chuàng)建、修改、歸檔等操作的追溯能力;（五）其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件及省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的條 件。笫七條醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版、病歷書寫基本規(guī)范、 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范適用于電子病歷管理。笫八條 電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和數(shù)據(jù)應(yīng)X符合相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范 的要求，在保障信息安全的前提下，促進電子病歷信息有效共享。笫九條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)X為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段，并設(shè)置 相應(yīng)權(quán)限。操作人員對本人身份標(biāo)識的

4、使用負責(zé)。笫十條有條件的醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)可以使用電子簽名進行身份認證，可靠 的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。第十一條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)采用權(quán)威可靠時間源。第三章電子病歷的書寫與存儲笫十二條醫(yī)療機構(gòu)使用電子病歷系統(tǒng)進行病歷書寫，應(yīng)X遵循客觀、真實、準(zhǔn) 確、及時、完整、規(guī)范的原則。門（急）診病歷書寫內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁、病歷記錄、化驗報告、醫(yī) 學(xué)影像檢查資料等。住院病歷書寫內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻 醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重） 通知單、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查報告、病理報告單 等。笫

5、十三條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為患者電子病歷賦予唯一患者身份標(biāo)識，以確?；颊呋?本信息及其醫(yī)療記錄的真實性、一致性、連續(xù)性、完整性。笫十四條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)對操作人員進行身份識別，并保存歷次操作印痕， 標(biāo)記操作時間和操作人員信息，并保證歷次操作印痕、標(biāo)記操作時間和操作人 員信息可查詢、可追溯。笫十五條醫(yī)務(wù)人員釆用身份標(biāo)識登錄電子病歷系統(tǒng)完成書寫、審閱、修改等操 作并予以確認后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員姓名及完成時間。笫十六條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)肖設(shè)置醫(yī)務(wù)人員書寫、審閱、修改的權(quán)限和時限。實 習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)山具有本醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)資格的 上級醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予確認。上級醫(yī)務(wù)人員審閱、修

6、改、確認電子病歷 內(nèi)容時，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)半進行身份識別、保存歷次操作痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的操 作時間和操作人信息。笫十七條電子病歷應(yīng)半設(shè)置歸檔狀態(tài)，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)半按照病歷管理相關(guān)規(guī)定， 在患者門（急）診就診結(jié)束或出院后，適時將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)。電子病 歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn) 后進行修改并保留修改痕跡。笫十八條醫(yī)療機構(gòu)因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并 形成病案保存。具備條件的醫(yī)療機構(gòu)可以對知情同意書、植入材料條形碼等非 電子化的資料進行數(shù)字化采集后納入電子病歷系統(tǒng)管理，原件另行妥善保存。第十九條門（急）診電子病歷山醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存

7、時間自患者最后一次就 診之日起不少于15年；住院電子病歷保存時間自患者最后一次出院之日起不少 于30年。第四章電子病歷的使用笫二十條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)、“1設(shè)置病歷查閱權(quán)限，并保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需 要，能夠及時提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。呈現(xiàn)的電子病歷應(yīng)、勺顯 示患者個人信息、診療記錄、記錄時間及記錄人員、上級審核人員的姓名等。笫二十一條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)半為申請人提供電子病歷的復(fù)制服務(wù)。醫(yī)療機構(gòu)可以提 供電子版或打印版病歷。復(fù)制的電子病歷文檔應(yīng)半可供獨立讀取，打印的電子 病歷紙質(zhì)版應(yīng)當(dāng)加蓋醫(yī)療機構(gòu)病歷管理專用章。笫二十二條有條件的醫(yī)療機構(gòu)可以為患者提供醫(yī)學(xué)影像檢查圖像、手術(shù)錄像、 介入操作錄

8、像等電子資料復(fù)制服務(wù)。笫五章電子病歷的封存 笫二十三條依法需要封存電子病歷時，應(yīng)旳在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人、患 者或者其代理人雙方共同在場的情況下，對電子病歷共同進行確認，并進行復(fù) 制后封存。封存的電子病歷復(fù)制件可以是電子版：也可以對打印的紙質(zhì)版進行 復(fù)印，并加蓋病案管理章后進行封存。第二十四條封存的電子病歷復(fù)制件應(yīng)當(dāng)滿足以下技術(shù)條件及要求：（-）儲存于獨立可靠的存儲介質(zhì)，并由醫(yī)患雙方或雙方代理人共同簽封；（二）可在原系統(tǒng)內(nèi)讀取，但不可修改；（三）操作痕跡、操作時間、操作人員信息可查詢、可追溯；（四）其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件和省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的條件 及要求。第二十五條 封存后電

9、子病歷的原件可以繼續(xù)使用。電子病歷尚未完成，需要封 存時，可以對已完成的電子病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成后，再對 新完成部分進行封存。第六章附則笫二十六條 本規(guī)范所稱的電子簽名，是指電子簽名法笫二條規(guī)定的數(shù)據(jù)電 文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認可其中內(nèi)容的 數(shù)據(jù)?！翱煽康碾娮雍灻笔侵阜想娮雍灻适龡l有關(guān)條件的電子 簽名。笫二十七條本規(guī)范所稱電子病歷操作人員包括使用電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)務(wù)人員， 維護、管理電子病歷信息系統(tǒng)的技術(shù)人員和實施電子病歷質(zhì)量監(jiān)管的行政管理 人員。第二十八條 本規(guī)范所稱電子病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng)，對通過 問診、查體、輔助檢查

10、、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的有關(guān)資料進行歸 納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。笫二十九條省級衛(wèi)生計生行政部門可根據(jù)本規(guī)范制定實施細則。第三十條電子病歷基本規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010） 24號）、中 醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）（國中醫(yī)藥發(fā)（2010） 18號）同時廢止。第三十一條 本規(guī)范自2017年4月1日起施行。附錄2：電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）修訂說明按照中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見和國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2009年丄作安排的通知要求，原衛(wèi)生 部于2010年發(fā)布了電子病歷基本規(guī)范（試行）（以下簡稱基本規(guī) 范）。基本規(guī)范的制訂和落實對加強當(dāng)時我