三級醫(yī)院評審細則(共31頁)

1、PAGE PAGE 31第三章 患者(hunzh)安全一、確立(qul)查對制度，識別患者(hunzh)身份評審標準評審要點醫(yī)院要求分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任部門、科室責(zé)任人完成期限311對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。3111對就診患者施行唯一標識（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理?！尽繉﹂T診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施?！尽糠稀啊保驮\患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等?！尽糠稀啊?，并對提高患者身份識別的正確性有改進方法，如在重點部門（急診、新

2、生兒、產(chǎn)房、手術(shù)室）使用條碼管理。312在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3121在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（）【】1有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。【】符合“”，并1各科室

3、嚴格執(zhí)行查對制度。2職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！尽糠稀啊?，并查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。313完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。3131完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。【】1患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3對無法進行患者身份確認

4、的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。4對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名?！尽糠稀啊?，并1科室有轉(zhuǎn)科交接登記。2職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！尽糠稀啊?，并重點部門患者轉(zhuǎn)接時的身份識別制度落實，持續(xù)改進有成效。314使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。3141使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急

5、診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等?！尽?對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。2至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（、等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識別患者身份?！尽糠稀啊?，并1對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。2職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！尽糠稀啊?，并1正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成效。2使用帶有可掃描自動識別的條形碼“腕帶”識別患者身份。二、確立(qul)在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效(yuxio)溝通的程序、步驟(bzhu)評審標準評審

6、要點醫(yī)院要求分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任部門、科室責(zé)任人321在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達醫(yī)囑。3211按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方?！尽?有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。2醫(yī)務(wù)人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。【】符合“”，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！尽糠稀啊?，并醫(yī)囑、處方合格率95%。322在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護理人員應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認。在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記。3221有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程?！尽?有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。2醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認，

7、雙人核查后方可執(zhí)行。3下達口頭醫(yī)囑應(yīng)及時補記?！尽糠稀啊?，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！尽糠稀啊?，并醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進有成效。323接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。3231有危急值報告制度與處置流程?！尽?有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。2接獲非書面危急值報告者應(yīng)規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。3醫(yī)生接

8、獲臨床危急值后及時追蹤與處置。4相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。【】符合“”，并1職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示?！尽糠稀啊保⒂形＜敝祱蟾婧徒邮仗幹靡?guī)范，持續(xù)改進有成效。三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生(fshng)錯誤評審標準評審要點醫(yī)院要求分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任部門、科室責(zé)任人完成期限331擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。3311有手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度?！尽?有手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度。2擇

9、期手術(shù)患者在完成各項術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術(shù)醫(yī)囑?！尽糠稀啊?，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！尽糠稀啊保⑿g(shù)前準備制度落實，執(zhí)行率100%。332有手術(shù)部位識別標示制度與工作流程。3321有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程?！尽?有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。2對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記。3對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。4患者送達術(shù)前準備室或手術(shù)室前，已標記手術(shù)部位?！尽糠稀啊?，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、

10、總結(jié)、反饋，有改進措施。【】符合“”，并涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標記執(zhí)行率100%。333有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。3331有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。（）【】1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。2實施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、

11、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。3準備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。4手術(shù)安全核查項目填寫完整?！尽糠稀啊?，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！尽糠稀啊?，并手術(shù)核查、手術(shù)

12、風(fēng)險評估執(zhí)行率100%。四、執(zhí)行(zhxng)手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求評審標準評審要點醫(yī)院要求分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任部門、科室責(zé)任人完成期限341按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。3411按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。【】1根據(jù)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范。2手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷?！尽糠稀啊?，并職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。【】符合“”，并醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性95%。34

13、2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。3421醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。【】1對醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3手術(shù)室、新生兒室等重點科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達100%?！尽糠稀啊?，并1職能部門有對規(guī)范洗手進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2醫(yī)務(wù)人員洗手正確率90%。【】符合“”，并1不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%。五、特殊(tsh)藥物的管理，提高用藥安全評審標準評審要點醫(yī)院要求分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任部門、科室

14、責(zé)任人完成期限351對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴格的貯存要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。3511嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度?！尽?嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。2有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。3相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。【】符合“”，并職能部門對上述工作

15、進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！尽糠稀啊?，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。3512有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求?！尽?對高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標識和貯存方法的規(guī)定。2對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”3相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能?！尽糠稀啊?，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！尽糠稀啊?，并對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示

16、標識”，符合率100%。352處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。3521處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。【】1所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。2有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護士按照規(guī)范實施發(fā)藥，確保給藥安全。3開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。4有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。5正確執(zhí)行核對程序90%?！尽糠稀啊?，并1建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件

17、應(yīng)及時報告并記錄。2臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。3職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！尽糠稀啊?，并正確執(zhí)行核對程序達到100%。六、臨床(ln chun)“危急(wij)值”報告(bogo)制度評審標準評審要點醫(yī)院要求分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任部門、科室責(zé)任人完成期限361根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度。3611根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。【】1有臨床危急值報告制度與工作流程。2醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有

18、“危急值”項目表。3相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程?！尽糠稀啊?，并根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表?！尽糠稀啊?，并職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。362嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。3621嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（）【】1醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。2接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄?！尽糠稀啊?，并

19、信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。【】符合“”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。七、防范與減少患者跌倒(di do)、墜床等意外事件發(fā)生評審標準評審要點醫(yī)院要求分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任部門、科室責(zé)任人完成期限371對患者進行跌倒、墜床等風(fēng)險評估，并采取措施防止意外事件的發(fā)生。3711對患者進行風(fēng)險評估，主動向高?；颊吒嬷?、墜床風(fēng)險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。【】1有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。2對住院患者跌倒、墜床風(fēng)險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。3主動告知患者跌倒、

20、墜床風(fēng)險及防范措施并有記錄。4醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。5對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。6相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序。【】符合“”，并1有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)收集和分析。2高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風(fēng)險評估率90%?！尽糠稀啊?，并高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風(fēng)險評估率100%。372有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與工作流程。3721有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預(yù)案與工作流程?！尽坑?/p>

21、患者跌倒、墜床等意外事件報告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程?！尽糠稀啊保⒒颊叩?、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率95%?！尽糠稀啊?，并根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結(jié)分析，完善防范措施，保障患者安全。八、防范與減少(jinsho)患者壓瘡發(fā)生評審標準評審要點醫(yī)院要求分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任部門、科室責(zé)任人完成期限381有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。3811有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范?！尽?有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、工作流程。2有壓瘡診療與護理規(guī)范。3高?；颊呷朐簳r壓瘡的風(fēng)險評估率90%?！尽糠稀啊保?職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2對發(fā)生

22、壓瘡案例有分析及改進措施?！尽糠稀啊?，并1持續(xù)改進有成效。2高?；颊呷朐簳r壓瘡的風(fēng)險評估率100%。382實施預(yù)防壓瘡的有效護理措施。3821落實預(yù)防壓瘡的護理措施?！尽?有預(yù)防壓瘡的護理規(guī)范及措施。2護理人員掌握操作規(guī)范?！尽糠稀啊?，并職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。【】符合“”，并落實預(yù)防壓瘡措施，無非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。九、妥善處理醫(yī)療安全(nqun)（不良）事件評審標準評審要點醫(yī)院要求分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任部門、科室責(zé)任人完成期限391有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。3911有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）【】1有

23、醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。3有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。4每百張床位年報告10件。5醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率100%?！尽糠稀啊保?有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。3對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4每百張床位年報告15件。5全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%?！尽糠稀啊保?建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2每百張床位年報告20件。3持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。392有激勵措施

24、，鼓勵不良事件呈報。3921有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)網(wǎng)上自愿報告活動?！尽?建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機制。2對不良事件呈報實行非懲罰制度。3嚴格執(zhí)行重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定?！尽糠稀啊保?激勵措施有效執(zhí)行。2使用衛(wèi)生部醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)報告?！尽糠稀啊保⑨t(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)建立網(wǎng)絡(luò)對接。393將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進，對重大不安全事件要有根本原因分析。3931定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理。【】

25、1定期分析安全信息。2對重大不安全事件進行根本原因分析?！尽糠稀啊保?利用信息資源加強管理，實施具體有效的改進措施。2對改進措施的執(zhí)行情況進行評估。【】符合“”，并應(yīng)用安全信息分析和改進結(jié)果，持續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)院患者安全管理方案或制度規(guī)范。十、患者參與(cny)醫(yī)療安全評審標準評審要點醫(yī)院要求分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任部門、科室責(zé)任人完成期限3101針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。31011針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。【】1有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)

26、定。2針對患者病情，向患者及其近親屬提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案。3宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，如告知在就診時提供真實病情和有關(guān)信息對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。【】符合“”，并患者及近親屬了解針對病情的可選擇診療方案?！尽糠稀啊?，并職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有監(jiān)管，有持續(xù)改進。3102主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用等。31021主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動?！尽?邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。2鼓勵患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢?！尽糠稀啊?，

27、并職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施?！尽糠稀啊?，并患者主動參與醫(yī)療安全活動，持續(xù)改進醫(yī)療安全管理。第五章 護理管理與質(zhì)量(zhling)持續(xù)改進二、護理(hl)人力資源管理評審標準評審要點醫(yī)院要求分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任部門、科室責(zé)任人完成期限521有護理人員管理規(guī)定、實現(xiàn)崗位管理制度，明確崗位設(shè)置、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標準，同工同酬。5211有護理人員管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標準，有考評和監(jiān)督。【】1有適合醫(yī)院實際情況的護理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標準。2相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。【】符合“”，并1

28、各護理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標準的要求。2主管部門定期對護理人員的工作進行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容?！尽糠稀啊?，并對護理人員管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。5212對各級護理人員資質(zhì)進行嚴格審核?！尽?有各級護理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求?！尽糠稀啊保?相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。2主管部門監(jiān)管并執(zhí)行?！尽糠稀啊保ψo理人員資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。5213有聘用護理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄?！尽?有聘用護理人員的資質(zhì)、崗位

29、技術(shù)能力及要求。2有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3聘用護理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。【】符合“”，并1有相關(guān)職能部門（人事部、護理部）及用人科室共同管理的用人機制2聘用護理人員符合相關(guān)聘用的要求。【】符合“”，并聘用護理人員對薪酬制度滿意程度較高。5214有全院護理人員的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬。薪酬向臨床一線和關(guān)鍵崗位傾斜，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬?！尽?有保障護理人員實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度。2護理人員每年離職率10%?！尽糠稀啊?，并落實不同用工形式的護理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會

30、保險等待遇?！尽糠稀啊?，并1護理人員對薪酬和福利待遇滿意程度較高。2護理人員每年離職率5%。5215護理人員能夠獲得與其從事的護理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護與醫(yī)療保健服務(wù)?！尽坑凶o理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定?！尽糠稀啊?，并保障上述制度和規(guī)定得到落實?！尽糠稀啊?，并對上述制度落實情況有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。522護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案。5221有護理單元護理人員人力配置的依據(jù)和原則?！尽?按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護理人員。2護理人員分管患者護理級別符合護理人員能級水平。3每位護士平均負責(zé)

31、病人數(shù)8人，并體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則?！尽糠稀啊?，并每位護理人員平均負責(zé)病人數(shù)8人，并體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則?！尽糠稀啊保⒛軌蛞罁?jù)護理人員能力、專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。5222有各級護理管理部門緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案?！尽?各級護理管理部門有緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2相關(guān)護理管理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程?！尽糠稀啊保?有護理人員儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。2對儲備人員有培訓(xùn)、考核?！尽糠稀啊?，并有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進。523以臨床護理工作量為基

32、礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。5231根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源?！尽?護理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致。（1）臨床一線護理人員占護理人員總數(shù)95%。（2）病房護理人員總數(shù)與實際床位比不低于0.41。（3）護士與實際床位之比不低于2.53:1。（4）手術(shù)室護士與手術(shù)間之比不低于31。2有護理崗位說明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實例可查。3護理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定?！尽糠稀啊?，并1病房護理人員總數(shù)與實際床位比不低于051（床位使用率93%）。2病房護理人員總數(shù)與實際床位比不低于0

33、61（床位使用率96%，平均住院日小于10天）。3基于護理工作量配置護理人員?！尽糠稀啊?，并能夠依據(jù)專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。5232對護理人力資源實行彈性調(diào)配。【】1有為實行彈性護理人力資源調(diào)配的人員儲備。2有保障實施彈性人力資源調(diào)配的實施方案和實施效果?！尽糠稀啊?，并根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實施實行彈性人力資源調(diào)配?！尽糠稀啊?，并護理人員由護理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。524建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，

34、調(diào)動護理人員積極性。5241建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！尽?有基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求績效考核方案。2績效考核方案制定應(yīng)充分征求護理人員意見。【】符合“”，并1績效考核方案能夠通過多種途徑方便護理人員查詢，知曉率80%。2績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！尽糠稀啊保⒖冃Э己朔桨改軌蝮w現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護理人員積極性。525有護理人員在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。5251有護理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評?！尽?有護理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評制度2有護理人員在職繼續(xù)教育

35、計劃，并有專職部門和專人負責(zé)落實。3有開展培訓(xùn)的經(jīng)費、設(shè)備設(shè)施等資源保障。【】符合“”，并1培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護理人員的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費列入年度預(yù)算?！尽糠稀啊?，并制度完善、內(nèi)容詳實，效果明顯。5252落實專科護理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o理人才?！尽?根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o理人員、2有開展?？谱o理人員日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。3按照?？谱o理領(lǐng)域護士培訓(xùn)大綱等要求，有本院?？谱o理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計劃?！尽糠稀啊?，并1根據(jù)臨床需要，恰當培養(yǎng)和使用?？谱o理人才。2有培訓(xùn)效果的追蹤和評價機制。【】符合“”，

36、并1有省級以上衛(wèi)生行政部門批準的?？谱o理人員培訓(xùn)基地。2根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進培訓(xùn)工作，效果良好。三、臨床護理質(zhì)量管理(gunl)與改進評審標準評審要點醫(yī)院要求分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任部門、科室責(zé)任人完成期限531根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。5311根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制?！尽?依據(jù)綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度。2護理人員掌握分級護理的內(nèi)容。3有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符?！尽糠稀啊保?科室對分級護理落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。2主管部門對分級

37、護理落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議?！尽糠稀啊保Ψ旨壸o理落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。532依據(jù)護士條例、護士守則、綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則、基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范與常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范規(guī)范護理行為，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。5321優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。（）【】1有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)劃、目標及實施方案。2有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。3有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率80%，護理人員知曉率100%。【】符合“”，并1根據(jù)各專業(yè)特點，有細化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標和落實措施。2定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方

38、意見和建議，持續(xù)改進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。3考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。4優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率50%。【】符合“”，并1優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)措施落實有效，效果明顯，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率100%。2患者與醫(yī)護人員滿意度高。533臨床護理人員護理患者實行責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。5331實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務(wù)。（）【】1根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護理人員工作中的責(zé)任制。2依據(jù)患者需求制定護理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素?！尽糠稀啊保?依據(jù)

39、患者的個性化護理需求制定護理計劃，護理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內(nèi)容。2科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。3主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議?！尽糠稀啊?，并對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。534有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。5341護理人員具備危重患者護理的相關(guān)知識與操作技能?！尽?護理人員具備的技術(shù)能力包括：危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估

40、與處理、緊急處置能力等。2護理人員經(jīng)過危重患者護理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。3有針對危重患者病情變化的風(fēng)險評估和安全防范措施。4護理人員掌握上述相關(guān)的理論與技能。【】符合“”，并1由具備上述技術(shù)能力的護理人員對危重患者實施護理。2主管部門有護理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評價機制?！尽糠稀啊?，并根據(jù)考核評價情況持續(xù)改進危重患者護理工作。5342有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險評估和安全防范措施。【】1有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2有危重患者風(fēng)險評估、安全護理制度和措施。3護理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容?！尽糠稀啊?，并1密切觀察危重患者

41、的病情變化，有風(fēng)險評估和安全防范措施。2根據(jù)專科特點，使用恰當?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標并實施監(jiān)測。3主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。【】符合“”，并應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測指標，持續(xù)改進危重患者護理質(zhì)量。535遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理。5351有圍手術(shù)期的護理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行?！尽?有患者圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程。2對患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，與記錄?！尽糠稀啊?，并1執(zhí)行圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。2主管部門定期開展圍手術(shù)期護理評價，改進相關(guān)工作?！尽糠稀啊保⒙鋵崌中g(shù)期護理工作，

42、效果良好。536遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護理服務(wù)，及時觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)。5361執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護理服務(wù)，及時觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)?！尽?有醫(yī)囑核對與處理流程。2有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護理服務(wù)，有記錄。3有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。4護理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容【】符合“”，并主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議?！尽糠稀啊?，并有監(jiān)督與評價機制。有分析、改進措施，相關(guān)記錄完整。537遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。5371遵照醫(yī)囑為

43、患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)?！尽?在輸血前嚴格執(zhí)行雙人查對簽名制度，確保準確無誤。2按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進行操作，觀察記錄輸血過程3有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報告、處理制度與流程?！尽糠稀啊?，并有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程?！尽糠稀啊保斞|(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價，有持續(xù)改進。538保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。5381有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。【】1有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2護理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容?！尽糠稀啊?，并1護理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸

44、引器等常用儀器和搶救設(shè)備。2對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施?！尽糠稀啊保?對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。2意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。539為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。5391為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)?！尽?有符合專業(yè)特點的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進等資料，方便護理人員使用。2護理人員知曉主要內(nèi)容。3通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者?！尽糠稀啊?，并1對指導(dǎo)內(nèi)容及時更新。2能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。3對指導(dǎo)效果進行分析評價，有記錄?！尽糠稀啊保⒅笇?dǎo)效果良好。5310有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機制。（詳見本標準第四章第四節(jié)）5311按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護理文件，定期質(zhì)量評價。53111按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護理文件，定期質(zhì)量評價?！尽?有護理文件書寫標準及質(zhì)量考核標準。2護理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護理人員審核簽字。3護理人員知曉并掌握病歷書寫基本規(guī)范【】符合“”