缺血性卒中TIA二級預(yù)防中糖代謝異常的管理要求

1、缺血性卒中/TIA二級預(yù)防中糖代謝異常的管理要求提綱提綱高血糖是卒中的獨立危險因素卒中類型病例數(shù)糖尿病比例（%）相對危險度男性（95CI）相對危險度女性（95CI）任何致命性卒中166494.83.3（1.9-5.7）4.8（2.8-8.4）任何致命性卒中3479781.52.8（2.0-3.7）任何致命性卒中161720.97.9（2.5-19.1）任何卒中129817.61.4（0.4-4.2）2.2（1.6-3.1）任何卒中37788.61.7（1.0-2.9）1.3（0.7-2.5）任何卒中243243.52.4（1.2-4.9）5.5（2.4-12.9）任何卒中TIA57349.31

2、.4（1.0-2.0）1.7（1.2-2.4）任何缺血性卒中162413.82.6任何缺血性卒中75495.92.4（1.7-3.5）9項大型臨床研究結(jié)果Baird TA, et al. J ClinNeurosci 2002, 9(6):618-626.空腹血糖與卒中發(fā)病5Circulation. 2009;119:812-819空腹血糖與卒中以及心梗的關(guān)系6Circulation. 2009;119:812-819高血糖是卒中復(fù)發(fā)的獨立危險因素5年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)危險比（HR）Wilterdink JL, Easto JD. Arch Neurol, 1992, 49(8):857863.回顧性

3、分析，以確定腦血管動脈粥樣硬化的臨床表現(xiàn)能否預(yù)測卒中的發(fā)生率。分析顯示：合并糖尿病時卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險是非糖尿病患者的2倍。卒中合并高血糖增加最終梗死體積最終梗死體積變化中位數(shù)cm3Baird TA, et al. Stroke2003, 34:22082214.評估卒中后持續(xù)性高血糖與梗死灶增大和不良臨床結(jié)局的關(guān)系，n=25，對72h血糖值、MRI梗死體積及NIHSS、mSR評分進行分析。最終梗死體積變化：急性期梗死體積與最終梗死體積的差異Baird TA, et al. Stroke2003, 34:22082214.上圖從走向右，依次為一持續(xù)存在高血糖的卒中患者卒中后、5天、83天的影像。DW

4、I 5天T2 83天評估卒中后持續(xù)性高血糖與梗死灶增大和不良臨床結(jié)局的關(guān)系，n=25，對72h血糖值、MRI梗死體積及NIHSS、mSR評分進行分析。卒中合并高血糖患者梗死體積變化高血糖加重卒中病情，延緩恢復(fù)入院時NIHSS評分NIHSS評分：評價卒中的嚴(yán)重程度mRS 評分：評定神經(jīng)功能恢復(fù)情況出院時mRS評分0-1分比例（%）Matz K, et al. Diabetes Care, 2006, 29:792-797.P P 奧地利卒中急性期患者糖代謝異常流行病學(xué)調(diào)查，連續(xù)入選286人，有238人納入分析。結(jié)果顯示：糖尿病導(dǎo)致卒中預(yù)后不良。卒中合并高血糖容易并發(fā)感染Matz K, et al

5、. Diabetes Care, 2006, 29:792-797.奧地利卒中急性期患者糖代謝異常流行病學(xué)調(diào)查，連續(xù)入選286人，有238人納入分析。結(jié)果顯示：糖尿病導(dǎo)致感染發(fā)生率明顯增加。Diabetes Care,2004, 27:201207.對UKPDS研究中597例心?；颊哌M行分析，結(jié)果顯示：HbA1c每升高1mmol/L，心梗死亡風(fēng)險增加17%，卒中死亡風(fēng)險升高37%。HbA1c每升高1mmol/L死亡的HRUKPDS 66高血糖增加卒中死亡風(fēng)險CNSR糖尿病組與非糖尿病組缺血性卒中發(fā)病6個月結(jié)局比較 缺血性卒中患者 非糖尿病組 糖尿病組p 住院總天數(shù)15.0 (11.0-20.0

6、)14.0 (10.0-20.0)15.0 (12.0-22.0)0.0001住院期間病死率496 (3.8%)353 (3.7%)143 (4.1%)0.345出院時死亡或生活依賴（mRS3-6）4,196 (32.5%)2,938 (31.2%)1,258 (36.1%)0.0001發(fā)病6個月總死亡率1,324 (10.3%)939 (10.0%)385 (11.2%)0.061發(fā)病6個月卒中相關(guān)性死亡率1,258 (9.9%)896 (9.6%)362 (10.6%)0.110發(fā)病6個月卒中復(fù)發(fā)或再住院率2,575 (20.0%)1,798 (19.1%)777 (22.3%)0.000

7、16個月死亡或生活依賴（mRS3-6）4,267 (33.1%)2,941 (31.2%)1,326 (38.1%)75歲2高血壓1糖尿病1既往心肌梗死1其他心血管?。ǔ募」Ｋ篮头款潱?周圍血管病1吸煙1除本次事件之外的既往TIA或缺血性卒中116ESSEN評分的應(yīng)用17高危，卒中風(fēng)險4中危，卒中風(fēng)險4房顫患者卒中危險分層 CHADS 2 計分(NVAF)18近期心衰史CHF高血壓病史HP 75歲AGE糖尿病DM腦卒中/TIA StrokeGage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870 11112危險因素記分CHADS 2 計分年卒中率(%)CHADS2 1 華法

8、令A(yù)FI : 卒中史、高齡、高血壓和糖尿病SPAF : 卒中史、高血壓、近期心衰、75歲以上女性+提綱糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖調(diào)節(jié)受損（Impaired Glucose Regulation，IGR)任何類型糖尿?。―M）的糖尿病前期狀態(tài)21空腹血糖 mmol/l7.06.17.8 11.1負(fù)荷后2小時血糖 mmol/l糖調(diào)節(jié)受損糖尿病IFGIFG+IGTIGT7.06.17.8 11.1DM空腹血糖 mmol/l負(fù)荷后2小時血糖 mmol/l糖調(diào)節(jié)受損（Impaired Glucose Regulation，IGR)22任何類型糖尿?。―M）的糖尿病前期狀態(tài)血糖管理流程圖卒中急性期卒中急性期后入院測

9、隨機血糖10mmom/L胰島素治療 8.3mmom/L定期檢測血糖糖尿病有糖尿病病史無糖尿病病史測FPG 7.0mmom/L 7.0mmom/L*OGTT血糖正常IGTIFG生活方式干預(yù)+藥物治療生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)必要時藥物干預(yù)*無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測定血糖明確診斷10mmom/L提綱Ivey FM, et al. Cerebrovasc Dis 2006;22:368371.卒中患者只檢測FPG而不進行OGTT,將漏診50%以上高血糖，F(xiàn)PG的敏感度僅為OGTT的49。美國單中心研究Ivey FM, et al. Cerebrovasc Dis, 2006;22:368371.美

10、國卒中患者只檢測FPG而不進行OGTT,將漏診約50%的高血糖。 n=80血糖正常IFGIGT糖尿病史IFG者漏診10例糖尿?。豢崭寡钦Ｕ呗┰\22例異常糖代謝異常分布情況意大利研究出院時OGTT出院3月后OGTT意大利無糖尿病史的急性缺血性卒中患者研究N96F.Vancheri, et al. Q J Med, 2005, 98:871-878. 日本缺血性卒中糖耐量異常比例27Stroke. 2009;40:1289-1295中國急性卒中住院患者糖代謝異常的現(xiàn)況調(diào)查及其預(yù)后的前瞻性研究不同卒中亞型糖代謝異常的分布29不同原因缺血性卒中的糖代謝狀態(tài)30無糖尿病的卒中患者史不同診斷方法的區(qū)別

11、31提綱糖尿病33缺血性卒中/TIA血糖管理的中國專家共識推薦缺血性卒中/TIA患者多合并糖代謝異常，高血糖對缺血性卒中/TIA的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后有不良影響，應(yīng)提高對缺血性卒中/TIA患者血糖管理的重視。既往無糖代謝異常（包括糖尿病和糖尿病前期）病史的缺血性卒中/TIA患者初診時應(yīng)常規(guī)檢測空腹血糖（FPG）。對于FPG7mmol/L的患者在病情穩(wěn)定后應(yīng)常規(guī)行OGTT檢查?，F(xiàn)有證據(jù)表明，對糖尿病或糖尿病前期患者進行生活方式和/藥物干預(yù)能夠減少大血管事件。缺血性卒中/TIA患者在降糖治療的同時，應(yīng)充分考慮患者自身的情況和藥物安全性，制定個體化的血糖控制目標(biāo)，避免低血糖的發(fā)生，更要警惕低血糖事件帶來

12、的危害。卒中患者降糖的同時應(yīng)對患者的其他危險因素（血壓、血脂等）進行綜合管理，合理配伍，避免藥物間相互作用。平均血糖水平mg/dl糖化血紅蛋白水平%平均血糖估計值30.9(糖化血紅蛋白值)糖化血紅蛋白每變化1% 所對應(yīng)的平均血糖的變化為30mg/dl.控制目標(biāo)需要調(diào)整治療缺血性卒中/TIA的血糖管理原則:REACH多重危險因素管理Risk factors management早期篩查Early detection全面血糖控制All-sides glucose control合理配伍Combination rationality預(yù)防低血糖Hypoglycemia prevention2型糖尿病的

13、治療程序新診斷的2型糖尿病患者飲食控制、運動治療超重/肥胖非肥胖二甲雙胍或格列酮類或-糖苷酶抑制劑磺脲類或格列奈類或雙胍類或-糖苷酶抑制劑以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類或格列奈類+ -糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意非藥物治療口服單藥治療口服藥間聯(lián)合治療2型糖尿病的治療程序（續(xù)）口服藥聯(lián)合治療以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類或格列奈類+ -糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*血糖控制不滿意磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類或磺脲類/格列奈類+ -糖苷酶抑制劑血糖控制不滿意血糖控制不滿意口服藥*和胰島素（中效或長效制劑每日1-2

14、次）間的聯(lián)合血糖控制不滿意多次胰島素*胰島素補充治療胰島素替代治療注：*有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮；*肥胖、超重者可優(yōu)先考慮使用二甲雙胍或格列酮類；*如胰島素用量較大，可加用非胰島素促分泌劑伴有糖代謝異常的缺血性卒中處理伴有糖代謝異常的缺血性卒中處理North America2,456Asia-Pacific692 Africa153Latin America 1,308Europe 4,909Califf et al; NAVIGATOR Study Group. Am Heart J 2008;156:62332迄今最大規(guī)模糖尿病預(yù)防研究2002年1月開始入選患者，歷時8年共納入五大洲4

15、0個國家9306例IGT患者2010年3月14日ACC公布結(jié)果，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志同步發(fā)表研究設(shè)計：采用纈沙坦/那格列奈，同時干預(yù)IGT和其他心血管危險因素研究設(shè)計：多國、多中心、隨機雙盲、安慰劑對照、2x2析因設(shè)計，患者按1:1:1:1隨機分組主要終點：新發(fā)糖尿病，核心的CV終點和擴展的CV終點中位隨訪：生命狀態(tài)6.5 年，糖尿病5.0 年纈沙坦那格列奈安慰劑那格列奈纈沙坦安慰劑安慰劑安慰劑2X2析因設(shè)計起始劑量80mg/d2周后滴定至160 mg/d纈沙坦劑量起始劑量30 mg tid(餐前)2周后滴定至60mg tid(餐前)那格列奈劑量Califf RM, et al. Am Heart

16、 J 2008;156(4):623-32.The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med 2010;362:1477-90.研究過程中嚴(yán)格隨訪OGTT篩選期：所有患者均經(jīng)過75g OGTT以驗證是否符合入選標(biāo)準(zhǔn)研究期間：每年檢測一次OGTT，以明確是否有糖尿病病情進展當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者FPG 126 mg/dL (7 mmol/L) 或餐后2小時血糖水平200 mg/dL (11.1 mmol/L)后，在12周(84天)之內(nèi)需行OGTT檢查，以明確是否有糖尿病病情進展Robert M. Califf, et al. Am Heart J 2008;156:623-32

17、. 0 1 2 3 4561401381361341321300纈沙坦顯著降低SBP/DBPSBP（mmHg）收縮壓組間比較纈沙坦治療組安慰劑組組間平均差異：（95%CI，）纈沙坦組 Vs 安慰劑組：P 隨機化后隨訪時間（年）舒張壓組間比較848280787600123456纈沙坦治療組安慰劑組DBP（mmHg）組間平均差異：（95%CI，）纈沙坦組 Vs 安慰劑組： P 隨機化后隨訪時間（年）纈沙坦治療組安慰劑組The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med 2010;362:1477-90.纈沙坦顯著降低空腹血糖及糖負(fù)荷后2小時血糖0123456012345

18、6纈沙坦治療組安慰劑組纈沙坦治療組安慰劑組空腹血糖（mmol/L）糖負(fù)荷后2小時血糖（mmol/L）組間平均差異：（95%CI，）纈沙坦組 Vs 安慰劑組： P 組間平均差異：（95%CI，）纈沙坦組 Vs 安慰劑組： P 2.1mmol/L(80mg/dl)其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）2.6mmol/L(100mg/dl)標(biāo)準(zhǔn)（80mg/dl）或降低幅度40%極高危(I)極高危(II)高危（100mg/dl）或降低幅度30-40%脂代謝異常 50伴有糖代謝異常的缺血性卒中處理抗血小板藥物在非心源性缺血性卒中/TIA二級預(yù)防中的應(yīng)用 52CAPRIE研究:Clopidogrel v

19、ersus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic EventsCAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339.CAPRIE 研究設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)療法總是包括阿司匹林,同時可以包括肝素, LMWH, 隨機化后 GP IIb/IIIa 抑制劑, 受體阻滯劑, ACE-抑制劑, 降血脂藥物, 和/或其他由內(nèi)科醫(yī)生決定的治療或干預(yù) (如 PTCA, CABG).R36月后36月后氯吡格雷組氯吡格雷 75 mg 口服+ 標(biāo)準(zhǔn)療法(n=6259)安慰劑 1 片口服+ 標(biāo)準(zhǔn)療法(n=6303)單用阿司匹林組符合入選標(biāo)準(zhǔn)的人群 IS 1 星期 6 月 MI 35 天已確診的 PADR=隨機化第一天第一天LMWH, 低分子量肝素; GP, 糖蛋白;PTCA, 經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù); CABG, 冠脈旁路移植術(shù)1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339