基于結構化護理記錄的信息化提取方案

1、基于結構化護理記錄的信息化提取方案新醫(yī)療，新智慧智慧醫(yī)療2003年1998年醫(yī)院護理信息化歷程2004年2014年2016年2017年2018年全國地方性三甲醫(yī)院首家引進軍衛(wèi)1號電子護士工作站（醫(yī)生手開醫(yī)囑、護士錄入）醫(yī)生電腦開醫(yī)囑，護士處理轉抄護理管理系統(tǒng)（排班、護理評估、記錄、質量考核、檔案、交班報告）移動護理（PDA+移動電腦），醫(yī)囑閉環(huán)管理新護理管理系統(tǒng)上線優(yōu)化移動護理和護理質量、護理教育培訓上線敏感指標自動提取，數(shù)據(jù)提取應用培訓教育閉環(huán)管理現(xiàn)場培訓-線上考核一鍵導入系統(tǒng)錄入成績現(xiàn)場課程錄制同步上傳線上理論培訓線上操作培訓11培訓費用一鍵提取護士服鞋帽精準統(tǒng)計護士輪轉精準提取一鍵查詢證

2、書去向延續(xù)注冊信息提醒?？谱o士信息提取培訓經歷一鍵提取護士績效考核系統(tǒng)包干病人數(shù)提取PDA掃描量提取時間段系數(shù)設置護理等級系數(shù)設置能級系數(shù)設置班次系數(shù)設置人力績效質量培訓三級質控閉環(huán)管理輸血流程閉環(huán)管理信息化助力護理管理輔助決策海量題庫自由選擇護理敏感指標自動提取護理記錄結構化導管日提取PDA掃描率提取追蹤會陰側切率結構化提取接待14個省2個直轄市122家醫(yī)院安徽河南云南浙江福建江蘇湖北湖南山東重慶廣東吉林 遼寧北京陜西山西接待參觀省外北京仁和醫(yī)院首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院浙江溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 陜西省第四人民醫(yī)院吉林大學第二醫(yī)院安徽省兒童醫(yī)院 福建邵武市立醫(yī)院河南省南陽市第一人民醫(yī)院

3、 湖北孝感市中心醫(yī)院馬鞍山市中心醫(yī)院中山市中醫(yī)院深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院莆田市第一人民醫(yī)院湖南省郴州市第一人民醫(yī)院南京市中醫(yī)院 江蘇大學附屬醫(yī)院鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 揚州市蘇北人民醫(yī)院 淮安市第一人民醫(yī)院 徐州市腫瘤醫(yī)院泰州市中醫(yī)院靖江市人民醫(yī)院南通市第一人民醫(yī)院省內1000 統(tǒng)計周期內該導管留置總日數(shù)同期某導管非計劃性拔管例次數(shù)=非計劃性拔管發(fā)生率過程指標住院患者約束率結果指標院內壓瘡發(fā)生率院內跌倒發(fā)生率插管患者非計劃拔管發(fā)生率中心導管相關血流感染發(fā)生率呼吸機相關性肺炎發(fā)生率導尿管相關尿路感染發(fā)生率結構指標床護比護患比每住院患者24小時平均護理時數(shù)不同級別護士配置護士自愿離職率護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評插

4、管患者非計劃拔管發(fā)生率如何統(tǒng)計護士每日手工統(tǒng)計01護士長每月底匯總上報每月護理部統(tǒng)計以A醫(yī)院為例手工統(tǒng)計0203以B醫(yī)院為例半自動統(tǒng)計護士每班錄入導管日統(tǒng)計模塊，再由系統(tǒng)自動匯總以C醫(yī)院為例半自動統(tǒng)計護士每日錄入導管日統(tǒng)計模塊，再由系統(tǒng)自動匯總護士根據(jù)導管的類型填報高、中、低危導管評估表每班評估導管狀態(tài)，系統(tǒng)自動匯總以D醫(yī)院為例使用導管評估表導管評估表不屬于歸檔病歷導管留置總日數(shù)020103增加一線護士工作量額外表單重復錄入數(shù)據(jù)準確性難以保證04流程繁瑣耗時耗力弊端以E醫(yī)院為例醫(yī)囑自動抓取計算方法方法一根導管留置日數(shù)=該導管的拔除日期-置入日期依次累計本季度所有該導管的住院患者該導管留置總日數(shù)

5、導尿管留置總日數(shù)胃腸管（經口鼻）留置總日數(shù)中心導管留置總日數(shù)氣管導管留置總日數(shù)數(shù)據(jù)來源電子醫(yī)囑提取原則：關鍵字提取以E醫(yī)院為例醫(yī)囑自動抓取醫(yī)囑多樣性：以胃腸管（經口鼻）為例，提取醫(yī)囑關鍵字指醫(yī)師在醫(yī)療過程中對患者或治療過程的囑咐 囑托醫(yī)囑是一種自主文字根據(jù)留置胃管治療目的不同： 胃腸減壓、鼻飼、腸內營養(yǎng)根據(jù)留置胃管的種類不同：鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺醫(yī)囑 名稱遺漏多取囑托醫(yī)囑遺漏難點體會：困難重重醫(yī)囑抓取導管日規(guī)則：開醫(yī)囑停醫(yī)囑醫(yī)囑名稱多種多樣，關鍵詞抓取可能有遺漏/多取因手術、會診等各種原因，醫(yī)囑開停時間不及時依賴醫(yī)囑抓取，每季度提取一次數(shù)據(jù)，不能隨時把控過程跨部門耗時長：醫(yī)務部（規(guī)范臨床醫(yī)生

6、醫(yī)囑）、信息部（整合多系統(tǒng)）攻破難點結構化護理記錄導管日信息化提取全面收集各種管路結 構 化 護 理 記 錄 導 管 日 提 取梳理全院在用管路名稱尿管、胃管、腦室引流管、硬膜外引流管、 硬膜下引流管、鼻腸管、氣管插管、氣切管、 心包縱膈引流管、胸管、T管、腹腔引流管、 腹腔沖洗管、腹膜外引流管、腰椎引流管、 腰大池引流管、腎造瘺管、膀胱造瘺管、恥 骨后引流管、傷口引流管、肛管、PICC、 PORT、頸靜脈置管、鎖骨下靜脈置管、股靜脈置管、胸骨旁引流管、腋窩引流管、其他等結 構 化 護 理 記 錄 導 管 日 提 取梳理全院在用管路名稱按使用頻率在結構化護理記錄中排序最常用的管路放在前面從頭到

7、腳順序 方便護士日常工作結 構 化 護 理 記 錄 導 管 日 提 取梳理全院在用管路名稱按使用頻率在結構化護理記錄中排序制定并公示管路記錄規(guī)范1.首次記錄管路只能點選“置管”或“帶入”，不能點選“暢”。2.轉科病人帶入的管路記錄方式為點選“暢”，不能點選“帶入”。3.手術回室的病人帶回的管路一律點選“帶入”。但術前就有的管 路，術中未發(fā)生變化原樣帶回的點選“暢”（如術前即有的尿管、CVC等）；如在術中發(fā)生變化新增的管路點選“帶入”。4.所有管路名稱必須點選，不允許自行編輯。如選項中無待記錄的 管路名稱，可以點選“其他”進行編輯，但全科對同一種管路的記錄要保持一致，方便系統(tǒng)抓取。5.如一個病人

8、帶有多根同一種管路應分別記錄，管路名稱記錄為“定語+管路名稱”（例如“左腹腔引流管”、“上胸管”等）。6.拔管點選“拔管”。7.帶管出院的點選“帶管出院”。管路記錄規(guī)范結 構 化 護 理 記 錄 導 管 日 提 取梳理全院在用管路名稱按使用頻率在結構化護理記錄中排序制定并公示管路記錄規(guī)范培訓護士記錄規(guī)范結 構 化 護 理 記 錄 導 管 日 提 取梳理全院在用管路名稱按使用頻率在結構化護理記錄中排序制定并公示管路記錄規(guī)范培訓護士記錄規(guī)范護士日常規(guī)范書寫結 構 化 護 理 記 錄 導 管 日 提 取梳理全院在用管路名稱按使用頻率在結構化護理記錄中排序制定并公示管路記錄規(guī)范培訓護士記錄規(guī)范護士日常

9、規(guī)范書寫護士長科內管路規(guī)范化記錄督查實時獲取病區(qū)管道明細結 構 化 護 理 記 錄 導 管 日 提 取梳理全院在用管路名稱按使用頻率在結構化護理記錄中排序制定并公示管路記錄規(guī)范培訓護士記錄規(guī)范護士日常規(guī)范書寫護士長科內管路規(guī)范化記錄督查每日00:00系統(tǒng)自動抓取未拔管導管日護士長從記錄管路情況為“置管、帶入”開始至記錄管路情況為“拔管、帶管出院”截止系統(tǒng)每日00:00計算該管路的留置日數(shù)為1天結 構 化 護 理 記 錄 導 管 日 提 取梳理全院在用管路名稱按使用頻率在結構化護理記錄中排序制定并公示管路記錄規(guī)范培訓護士記錄規(guī)范護士日常規(guī)范書寫護士長科內管路規(guī)范化記錄督查每日00:00系統(tǒng)自動抓取未拔管導管日每月系統(tǒng)分別匯總各管路導管日科護士長科護士長可查看轄區(qū)內各科室數(shù)據(jù)結 構 化 護 理 記 錄 導 管 日 提 取梳理全院在用管路名稱按使用頻率在結構化護理記錄中排序制定并公示管路記錄規(guī)范培訓護士記