醫(yī)學(xué)專題心臟植入器械國際專家共識

1、心臟植入器械國際專家共識華 偉 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院12021/7/20 星期二起搏治療指南的發(fā)展歷程1984199719982002ACC/AHA/NASPE2008ACC/AHA/HRSpacemakerICDCRTCRTD22021/7/20 星期二CHFAFHOCMLQTSSyncopeSSSAVB心臟器械治療適應(yīng)證32021/7/20 星期二（一） 心臟起搏42021/7/20 星期二-Dr. S. Furman (1960, NY)V V I52021/7/20 星期二病態(tài)竇房結(jié)綜合證房室傳導(dǎo)阻滯62021/7/20 星期二藥物治療心動(dòng)過緩起搏是否必需！72021/7/20

2、星期二國際指南應(yīng)當(dāng)植入起搏器臨床治療所必須的藥物導(dǎo)致癥狀性心動(dòng)過緩，1998, 2002, 2008 年HRS/AHA/ACC指南從未改變，都是I類建議82021/7/20 星期二CLASS IPermanent pacemaker implantation is indicated for symptomatic sinus bradycardia that results from required drug therapy for medical conditions. (Level of Evidence: C)Permanent pacemaker implantation is i

3、ndicated for third-degree and advanced second-degree AV block at any anatomic level associated with arrhythmias and other medical conditions that require drug therapy that results in symptomatic bradycardia. (Level of Evidence: C)JACC Vol. 51, No. 21, 20082008 AHA/ACC/HRS92021/7/20 星期二（二）心臟再同步治療1020

4、21/7/20 星期二充血性心力衰竭患者心臟非同步表現(xiàn)Atrio-ventricularInter-ventricularIntra-ventricularCazeau, et al. PACE 2003; 26Pt. II: 137143 2021/7/20 星期二11心臟再同步治療充血性心力衰竭近年來，心臟起搏治療充血性心衰的 實(shí)驗(yàn)和臨床研究取得了進(jìn)展，為治療心 衰開創(chuàng)了新的途徑2021/7/20 星期二12CRT治療隨機(jī)臨床試驗(yàn) 實(shí)際 計(jì)劃132021/7/20 星期二心臟再同步治療與對照組比較，所有原因死亡率下降36%CARE HF二級研究終點(diǎn)（所有原因死亡率）142021/7/20

5、星期二CRT 療效InsyncPath-CHFMIRACLEMUSTICMIRALCE ICDCONTAK-CDInsync ICD改善心功能降低死亡率薈萃分析 + COMPANION + CARE-HF152021/7/20 星期二2008 ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置治療指南CRT/D適應(yīng)癥： I類最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級或IV級的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS時(shí)限120ms、竇性心律者應(yīng)植入有/無ICD功能的CRT（證據(jù)水平：A）162021/7/20 星期二心臟再同步治療適應(yīng)證共識對于QRS波增寬(120ms）充血性心力衰竭患者，CRT治療可改善心

6、功能，降低死亡率。已列為一類適應(yīng)證172021/7/20 星期二心臟再同步治療CRT 還是CRT-D ?182021/7/20 星期二心衰臨床試驗(yàn)中的猝死危險(xiǎn) 研究HF 程度對照組(n)治療組 (n)總死亡率降低對照組中猝死占總死亡率比例治療組中猝死占總死亡率比例MERIT-HF1(Metoprolol)II, III, IV2001199034%60%54%BEST2(Bucindolol)III, IV1354135410%45%44%CIBIS-II3(Bisoprolol)III, IV1320132734%36%31%CARVEDILOL(US)4II, III, IV3986966

7、5%48%54%RALES5III, IV84188230%28%29%1 MERIT-HF Investigators. Lancet. 1999;353:2001-2007. 4 Packer M. N Engl J Med. 1996;334:1349-1355.2 BEST Investigators. N Engl J Med. 2001;344:1659-1667. 5 Pitt B. N Engl J Med. 1999;341:709-717. 3 CIBIS-II Investigators. Lancet. 1999;353:9-13. 192021/7/20 星期二心臟猝

8、死 42%HF 惡化36%其他心血管死亡SCD 是心血管死亡的首要原因 (選擇的 HF臨床研究對照組的死亡原因 *) Publications reporting all-cause mortality, CV death, SCD, death by progression of HF (N= 20728 pts, control groups, 16 studies)Consensus, Solvd T, Solvd P, Save, Aire, Trace, Rales, Ephesus, Cibis, US Carvedilol, Merit HF, Cibis II, Best, C

9、apricorn, Copernicus, Comet202021/7/20 星期二心衰的嚴(yán)重程度死亡模式1 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;353:2001-2007. 12%24%64%CHF其他猝死(N = 103)NYHA II26%15%59%CHF其他猝死(N = 103)NYHA III56%11%33%CHF其他猝死(N = 27)NYHA IVMERIT-HF研究死亡模式分析發(fā)現(xiàn),NYHA II/III的患者猝死比例高于心衰惡化212021/7/20 星期二MADIT-II MI 4 周, LVEF 30%Moss AJ. N Engl

10、J Med. 2002;346:877-83.除顫器組傳統(tǒng)組P = 0.0070.90.80.70.60.0生存率01234YearNo. At Risk除顫器組 742502 (0.91)274 (0.94)110 (0.78)9傳統(tǒng)組 490329 (0.90)170 (0.78) 65 (0.69)3傳統(tǒng)組2年死亡率25%222021/7/20 星期二0.40.30.20.10Mortality06121824303642485460Months of follow-upAmiodaroneICD TherapyPlaceboHR97.5% ClP-ValueAmiodarone vs.

11、 Placebo1.060.86, 1.300.529ICD Therapy vs. Placebo0.770.62, 0.960.007SCD-HeFT NYHA II 或 III (缺血或非缺血)，LVEF 35%232021/7/20 星期二三腔ICD (CRT-D)242021/7/20 星期二二級終點(diǎn)：全原因死亡率CRT-D可降低36，P=0.003CRT可以降低24%，P=0.059252021/7/20 星期二2008 ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置治療指南CRT/CRTD的指南描述如下： I類最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級或IV級的心力衰竭患者，符合LVEF

12、35%、QRS時(shí)限120ms、竇性心律者應(yīng)植入有/無ICD功能的CRT（證據(jù)水平：A）262021/7/20 星期二心臟再同步治療適應(yīng)證共識心力衰竭患者具有較高的猝死發(fā)生率，應(yīng)用帶有除顫功能的CRT-D能進(jìn)一步減低死亡率。已列如一類推薦272021/7/20 星期二心力衰竭合并房顫患者CRT治療（一）心力衰竭合并房顫患者CRT治療 中重度心力衰竭患者的房顫發(fā)生率為25%50%，但CRT的隨機(jī)試驗(yàn)多局限于竇性心律的患者。282021/7/20 星期二2008 ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置治療指南IIa類最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級或IV級的心力衰竭患者，符合LVEF35%

13、、QRS時(shí)限120ms但系心房顫動(dòng)節(jié)律者可考慮植入有/無ICD功能的CRT（證據(jù)水平：B）292021/7/20 星期二 關(guān)于已植入起搏器患者CRT治療302021/7/20 星期二傳統(tǒng)右室心尖部起搏是引起 心力衰竭、心房顫動(dòng)原因之一 312021/7/20 星期二MOST 試驗(yàn):DDDR模式下當(dāng)右室心尖起搏時(shí)，心衰住院風(fēng)險(xiǎn)性是右室心尖起搏時(shí)的2.6倍Risk of HFHCumulative % Ventricular PacingRisk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0Within 95% confidence生理性起搏的臨床需求

14、: 降低心衰住院率Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937322021/7/20 星期二MOST 試驗(yàn):當(dāng)VP40%時(shí), 右心室心尖起搏比例每增加10%,心衰風(fēng)險(xiǎn)增加54% (up to 40%VP)Risk of HFH5Cumulative % Ventricular PacingRisk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0Within 95% confidence生理性起搏的臨床需求: 降低心衰住院率Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:

15、2932-2937332021/7/20 星期二LVEF/LVFS降低LVEDD增加ESV增加左室重構(gòu)左房直徑增加引起二尖瓣反流右室起搏 房室結(jié)竇房結(jié)右室心尖部起搏導(dǎo)致心臟失同步右室起搏的風(fēng)險(xiǎn) 導(dǎo)致電學(xué)失同步342021/7/20 星期二2008 ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置治療指南IIa類最佳藥物治療基礎(chǔ)上LVEF35%、NYHA心功能III級或IV級的心力衰竭患者若長期依賴心室起搏，接受CRT治療是合理的（證據(jù)水平：C）。352021/7/20 星期二 對于QRS時(shí)限120ms又合并心功能不全患者是否能從CRT獲益 ？362021/7/20 星期二前瞻性、多中心、隨機(jī)對照、雙盲

16、臨床試驗(yàn)?zāi)康模涸u價(jià)CRT在QRS時(shí)限130ms，而超聲或多普勒證實(shí)存在機(jī)械收縮不同步的心衰患者中的療效方法：入選后隨機(jī)分為CRT ON和OFF組，36個(gè)月隨訪RethinQ研究N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-71 372021/7/20 星期二研究結(jié)果峰值耗氧量在CRT組與對照組患者間無顯著性差異（46% Vs 41%，p=0.63）亞組分析 QRS時(shí)間120 ms的患者亞組，CRT治療后其最大耗氧量顯著增加（p=0.02）QRS時(shí)間120 ms的患者亞組最大耗氧量無顯著增加 RethinQ研究N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-

17、71 382021/7/20 星期二結(jié)論CRT治療未能改善中重度心衰患者的最大耗氧量，提示CRT治療未能使窄QRS的心衰患者獲益RethinQ研究N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-71 392021/7/20 星期二關(guān)于輕度心衰患者再同步治療(NYHA 分級I 或II 級)402021/7/20 星期二REVERSE試驗(yàn)旨在評價(jià)CRT 能否為NYHA 分級I 或II 級伴有寬QRS 波患者帶來益處。 610 例心衰II 或I 級病人中 QRS120 ms LVEF 40%）.Lind C et al.J Am Coll Cardiol. 2008;52(23):

18、1834-43.412021/7/20 星期二REVERSE 研究REVERSE 研究結(jié)果表明CRT 降低心衰住院率（危險(xiǎn)比率0.47, p = 0.03）和改善心室結(jié)構(gòu)和功能。在第12 個(gè)月隨訪時(shí)，與CRT 關(guān)閉相比，CRT 治療病人之心衰發(fā)生率明顯下降 （21% vs 16%，p = 0.10)；LV 收縮末期容積指數(shù)（-18.4 29.5 ml/m2 vs -1.3 23.4 ml/m2, p 0.0001）及其他再塑指標(biāo)明顯改善。Lind C et al.J Am Coll Cardiol. 2008;52(23):1834-43.422021/7/20 星期二Cardiac-Resy

19、nchronization Therapy for the Preventionof Heart-Failure Events（MADIT-CRT)（心臟再同步化治療預(yù)防心衰事件）2009，10October 1, 2009 vol. 361 no. 14432021/7/20 星期二方法在4.5年的時(shí)間里入選并隨訪了1820例射血分?jǐn)?shù)30%、QRS波寬度130ms、NYHA I級或II級的缺血性或非缺血性心肌病患者，所有患者按3:2的比例隨機(jī)分為CRT+（ICD）組（1089例）或單純的ICD組（731例）。442021/7/20 星期二MADIT-CRT Results Primary E

20、ndpoint (1)N=1820p0.001731 (1.00)621 (0.89)379 (0.78)173 (0.71)43 (0.63)1089 (1.00)965 (0.92)651 (0.86)279 (0.80)58 (0.73)ICDCRT-D1.00.90.80.70.60.0Heart Failure Free Survival Probability01234Years from RandomizationPatients at riskCRT-D ICD-only Kaplan-Meier Estimate of Heart Failure Free Survival

21、ProbabilityCurves diverge within the 2 first months & continue their separate paths thereafterMoss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. serial online. NEJM. Sept 2009. In press.452021/7/20 星期二結(jié)果CRT-ICD組主要研究終點(diǎn)的下降源自于CRT治療減少了41%的心衰事件， 這一結(jié)果主要是在針對QRS波寬度150ms患者的亞組分析中得到的。462021/7/20 星期二MADIT-CRT 結(jié)論： 對于臨床癥狀相對較輕（N

22、YHA I-II級）的低射血分?jǐn)?shù)、寬QRS波患者， CRT聯(lián)合ICD治療（CRT-D)能顯著降低心衰事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 472021/7/20 星期二ESC 2010 Patients with HF in NYHA Class II: Recommendationsa Class of recommendation.b Level of evidence.d The guideline indication has been restricted to patients with HF in NYHA function class II with a QRS width 150 ms, a p

23、opulation with a high likelihood of a favorable response.CRT = cardiac resynchronization therapy; CRT-D = CRT with defibrillator function; HF = heart failure; LVEF = left ventricular ejection fraction; NYHA = New York HeartAssociation; SR sinus rhythm.482021/7/20 星期二（三）埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）492021/7/20 星期二

24、PrimaryVF8%心源性猝死分類Adapted from Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.Torsadesde Pointes13%Bradycardia17%VT 62%502021/7/20 星期二ICD治療512021/7/20 星期二心臟性猝死的預(yù)防二級預(yù)防是指在發(fā)生心臟驟?；虺掷m(xù)性室速的幸存者中預(yù)防SCD的發(fā)生。一級預(yù)防是指未發(fā)生過心臟驟?；虺掷m(xù)性室速的患者預(yù)防SCD。522021/7/20 星期二(probability of survival)0.780.690.69(probability of survival)P=0.007Kaplan-Meier Survival by Treatment GroupMADIT-II試驗(yàn)結(jié)果總死亡率減少 31%。532021/7/20 星期二SCD-HeFT542021/7/20 星期二ACC/AHA/HRS 2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南I類非可逆性原因引起的室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)室速所致的心臟驟停（證據(jù)水平：A）。伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)的持續(xù)性室性心動(dòng)過速，無論血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定（證據(jù)水平：B）。原因不明的暈厥，在心電生理檢查時(shí)能誘發(fā)有血流動(dòng)力學(xué)顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)室速或室顫（證據(jù)水平：B）。552021/7/20 星期二ACC/