醫(yī)學(xué)專題新生兒靜脈營養(yǎng)的配制

1、新生兒靜脈營養(yǎng)的配置河北省白求恩國際和平醫(yī)院新生兒科 栗靜2015年6月18日目 錄123456概述輸送途徑靜脈營養(yǎng)液的成份靜脈營養(yǎng)的并發(fā)癥及防治靜脈營養(yǎng)期間的監(jiān)測靜脈營養(yǎng)液的配置管理22021/7/20 星期二一、概述概念 營養(yǎng)是新生兒重癥監(jiān)護中的一個重要內(nèi)容，對提高危重新生兒和早產(chǎn)兒的存活率及生存質(zhì)量有重要的影響。 目的是除滿足營養(yǎng)需要，預(yù)防營養(yǎng)缺乏和促進生長及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育之外，還要預(yù)防營養(yǎng)過剩，有利于遠期的健康。新生兒營養(yǎng)32021/7/20 星期二一、概述概念 出生后，新生兒從依賴胎盤提供營養(yǎng)轉(zhuǎn)變?yōu)橐蕾囄?腸道提供營養(yǎng)。 腸內(nèi)營養(yǎng)可刺激許多胃腸道激素的分泌，促進消化道細胞的生長和胃腸道

2、動力的發(fā)育、改善對葡萄糖的耐受能力，也可以刺激膽汁流、減少膽汁淤積和代謝性骨病的發(fā)生。（一）腸道內(nèi)營養(yǎng)(EN)42021/7/20 星期二一、概述概念 出生后盡快建立腸內(nèi)喂養(yǎng)十分必要。 早吸吮的好處。（一）腸道內(nèi)營養(yǎng)(EN)52021/7/20 星期二一、概述概念 當(dāng)新生兒不能耐受腸道內(nèi)營養(yǎng)時，由靜脈輸入各種人體所需的營養(yǎng)素來滿足機體代謝及生長發(fā)育的需要。 早期積極的PN聯(lián)合早期腸內(nèi)喂養(yǎng)可以使早產(chǎn)兒的蛋白質(zhì)丟失降至最低且生長結(jié)局得到改善。 PN已經(jīng)成為NICU中早產(chǎn)兒和危重新生兒有效營養(yǎng)支持的重要手段，特別是出生后的早期。 （二）腸道外營養(yǎng)(PN)62021/7/20 星期二一、概述概念 1全

3、靜脈營養(yǎng)(TPN)：即將脂肪、氨基酸、碳水化合物、電解質(zhì)、微量元素及維生素混合于一個無菌營養(yǎng)袋中,經(jīng)靜脈輸入。（二）腸道外營養(yǎng)(PN)72021/7/20 星期二一、概述概念 2部分靜脈營養(yǎng)（PPN）：部分經(jīng)口喂養(yǎng)不足部分經(jīng)靜脈給入，生后能口服者盡量口服喂養(yǎng)，因可刺激胃腸激素釋放，促進早產(chǎn)兒胃腸功能的成熟。（二）腸道外營養(yǎng)(PN)82021/7/20 星期二一、概述PN的發(fā)展（二）腸道外營養(yǎng)(PN) 1968年，美國外科醫(yī)生 Derrick與 Wilmore用動物研究證明靜脈營養(yǎng)與經(jīng)口進天然食物同樣使小狗生長發(fā)育。證實了腸外營養(yǎng)的有效性。開創(chuàng)了臨床營養(yǎng)的新起點。 口服營養(yǎng)靜脈營養(yǎng)92021/7

4、/20 星期二一、概述PN的發(fā)展（二）腸道外營養(yǎng)(PN) 我國開展腸外營養(yǎng)也已有二十多年歷史，并且創(chuàng)造了靠 TPN維持妊娠全過程并獲得分娩成功的首例世界記錄。 102021/7/20 星期二一、概述適應(yīng)癥（二）腸道外營養(yǎng)(PN) 1任何預(yù)計不能經(jīng)腸內(nèi)喂養(yǎng)3天以上的患兒；2先天性消化道畸形外科手術(shù)治療前后； 3短腸綜合征； 4NEC內(nèi)科保守治療患者；112021/7/20 星期二一、概述適應(yīng)癥（二）腸道外營養(yǎng)(PN) 5嚴重RDS，頻發(fā)呼吸暫停需用呼吸機而不能鼻飼者；6頑固性腹瀉；7無法從胃腸道喂養(yǎng)的極低出生體重兒及早產(chǎn)兒； 8嚴重營養(yǎng)不良者。122021/7/20 星期二一、概述禁忌癥（二）腸

5、道外營養(yǎng)(PN) 1. 患嚴重敗血癥、NEC等癥新生兒在應(yīng)用抗生素使病情 穩(wěn)定之前不用；2. 代謝性酸中毒必須在糾正后才能用； 3. 循環(huán)衰竭、肝腎功能不全、BUN在 36mg/dl以上者 禁用；132021/7/20 星期二一、概述禁忌癥（二）腸道外營養(yǎng)(PN) 4嚴重缺氧，血膽紅素在170 200 mol/L(10 12mg/dl)以上者，不用中性脂肪；5高脂血癥，血小板減少,不用中性脂肪。142021/7/20 星期二二、輸送途徑 經(jīng)周圍靜脈輸入 經(jīng)中心靜脈輸入 經(jīng)周圍靜脈置入中心靜脈置管輸入（腸外營養(yǎng)輸送途徑的選擇需根據(jù)患兒的病情、營養(yǎng)支持時間、營養(yǎng)液的組成、輸液量及護理條件而定）15

6、2021/7/20 星期二二、輸送途徑 指由四肢靜脈或頭皮靜脈輸入的方式， 適用于短期或開始應(yīng)用PN的患兒，一般采用22G或24G套管針或普通鋼針。 優(yōu)點是操作簡單，便于護理，并發(fā)癥少。 缺點是不能耐受高滲性液體輸入，僅適合短期應(yīng)用。（一）周圍靜脈162021/7/20 星期二二、輸送途徑 首選腋靜脈（一）周圍靜脈172021/7/20 星期二二、輸送途徑 指由頸內(nèi)、頸外、鎖骨下等靜脈置管進入上腔靜脈或由股靜脈、臍靜脈進入下腔靜脈的輸入法。 優(yōu)點是置管時間長（2周以上）和允許較大的能量輸送。 缺點是導(dǎo)管相關(guān)的感染。（二）中心靜脈182021/7/20 星期二二、輸送途徑 從周圍血管（如肘或腘靜

7、脈）進入，然后送入上、下腔靜脈。 優(yōu)點：可保留13個月，便于護理。（三）經(jīng)周圍插入的中心靜脈（PICC）192021/7/20 星期二二、輸送途徑 （三）經(jīng)周圍插入的中心靜脈（PICC）202021/7/20 星期二三、靜脈營養(yǎng)液的成份 電解質(zhì)蛋白質(zhì)碳水化合物維生素脂肪乳劑微量元素水212021/7/20 星期二三、靜脈營養(yǎng)液的成份電解質(zhì)蛋白質(zhì)碳水化合物維生素脂肪乳劑微量元素水2. 脂肪：以脂肪乳劑的形式1. 蛋白質(zhì)：以晶體氨基酸的形式3. 碳水化合物：以葡萄糖的形式222021/7/20 星期二三、靜脈營養(yǎng)液的成份電解質(zhì)蛋白質(zhì)碳水化合物維生素脂肪乳劑微量元素水4. 電解質(zhì)溶液：鈉、鉀、氯、鈣

8、、鎂5. 微量元素：鋅、銅、錳、鉻、硒6. 維生素A、C、D、E、K，B 族維生素，膽堿和葉酸等232021/7/20 星期二三、靜脈營養(yǎng)液的成份 PN的初始目的是盡可能減少丟失和保存身體的儲存。 這對于蛋白質(zhì)來說尤其重要，因為如果沒有外源性的蛋白質(zhì)輸入，新生兒的體內(nèi)蛋白質(zhì)可以迅速分解以滿足代謝的需求，尤其是極不成熟的早產(chǎn)兒。（一）蛋白質(zhì)242021/7/20 星期二三、靜脈營養(yǎng)液的成份 需要量：氨基酸供給的最終目標(biāo)是達到胎兒宮內(nèi)的蛋白質(zhì)堆積速率。 組成：早產(chǎn)兒不僅需要比足月兒更多的氨基酸，而且也需要質(zhì)量不同的氨基酸。 目前有小兒專用的氨基酸，如：小兒氨基酸注射液, 小兒復(fù)方氨基酸注射液等。（

9、一）蛋白質(zhì)252021/7/20 星期二三、靜脈營養(yǎng)液的成份 用法：氨基酸溶液應(yīng)當(dāng)在出生后24小時之內(nèi)就開始用，幾乎沒有早期蛋白質(zhì)輸注的禁忌癥。 大多嬰兒可以開始于至少2g/(kg.d)，然后以1g/(kg.d)的速率增加4g/(kg.d) 這樣可以保證他們在48小時之內(nèi)得到足量的蛋白質(zhì)輸送。（一）蛋白質(zhì)262021/7/20 星期二三、靜脈營養(yǎng)液的成份 葡萄糖是對早產(chǎn)兒提供的第一個腸道外營養(yǎng)液，可開始于出生后幾分鐘之內(nèi)，以維持葡萄糖的體內(nèi)平衡和保存內(nèi)源性的碳水化合物儲存。 葡萄糖也是提供非蛋白質(zhì)能量的重要來源。輸注速 率在47mg/(kg.min) 10%GS70100ml/(kg.d)是大

10、多數(shù)新生兒的適當(dāng)開始點。 對于ELBW兒，可能需要輸注速率810mg/(kg.min)以匹配內(nèi)源性葡萄糖的產(chǎn)生。（二）葡萄糖272021/7/20 星期二三、靜脈營養(yǎng)液的成份 對新生兒提供脂肪的目的是為了預(yù)防脂肪酸缺乏，促進脂溶性維生素的儲存和促進最佳的生長和身體的組成。 制劑：長鏈脂肪乳劑和中/長鏈脂肪乳劑兩大類。 出生后3天(24-48小時）內(nèi)應(yīng)用，靜脈脂肪乳液可以開始于0.51g/(kg.d),如果耐受，可以0.51g/(kg.d)的速度增加，直至3.03.5g/(kg.d)，最大不超過4g/(kg.d)。（三）脂肪282021/7/20 星期二三、靜脈營養(yǎng)液的成份 電解質(zhì)：需要每天供給

11、，應(yīng)根據(jù)生理需要量和患兒的臨床情況綜合考慮。 維生素：PN時需補充13種維生素，包括4種脂溶性維生素（A、D、E、K）和9種水溶性維生素(B1、B2、B6、B12、C、煙酸、葉酸、泛酸、和生物素)。（四）其他292021/7/20 星期二三、靜脈營養(yǎng)液的成份微量元素：PN的前兩周，除鋅之外不需要額外補充微量元素。 長期PN易發(fā)生微量元素缺乏，尤其是銅和鋅。 目前國內(nèi)可得的微量元素制劑為派達益兒，含有6種微量元素，適合于新生兒應(yīng)用。（二）微量元素302021/7/20 星期二四、靜脈營養(yǎng)液的配制管理 宜由經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員在層流室或超凈臺內(nèi)配置。（一）配置前的準備312021/7/20 星期二四、

12、靜脈營養(yǎng)液的配制管理配置人員的要求： 取得執(zhí)業(yè)證書并能獨立工作的醫(yī)護人員； 經(jīng)過胃腸外營養(yǎng)給藥相關(guān)知識、配液室相關(guān)管理制度及工作流程的規(guī)范化培訓(xùn)并經(jīng)考核達標(biāo)者； 營養(yǎng)液的配置應(yīng)由藥劑師審核醫(yī)囑配方，操作者嚴格執(zhí)行查對制度，確保配置準確無誤。（一）配置前的準備322021/7/20 星期二四、靜脈營養(yǎng)液的配制管理 2配置環(huán)境的要求: 層流室：萬級層流室（一）配置前的準備萬級層流室332021/7/20 星期二四、靜脈營養(yǎng)液的配制管理 2配置環(huán)境的要求超凈臺：超凈臺是一種能使局部環(huán)境空氣達到高度潔凈的設(shè)備，是采用物理過濾方法進行消毒。（一）配置前的準備百級層流臺342021/7/20 星期二四、靜

13、脈營養(yǎng)液的配制管理 3.靜脈營養(yǎng)袋的準備：（一）配置前的準備352021/7/20 星期二四、靜脈營養(yǎng)液的配制管理(1) 嚴格查對制度;(2) 嚴格無菌操作;(3) 臺面消毒、手消毒、瓶口消毒;(4) 無菌抽吸藥液等;（二）配置過程362021/7/20 星期二四、靜脈營養(yǎng)液的配制管理配置順序： 先將電解質(zhì)、水溶性維生素、微量元素加入葡萄糖溶液后放入營養(yǎng)袋; 再將氨基酸放入營袋; 最后將脂溶性維生素加入脂肪乳劑后放入營養(yǎng)袋，邊放邊輕輕混勻。（二）配置過程372021/7/20 星期二四、靜脈營養(yǎng)液的配制管理 稱定質(zhì)量 測定折射率 （超出理論質(zhì)量的3%，應(yīng)重新配置） （三）質(zhì)量控制382021/

14、7/20 星期二四、靜脈營養(yǎng)液的配制管理 1. 宜由經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)護人員在層流室或超凈臺內(nèi)進行配制。 環(huán)境要求：保證PN的無菌性、相容性和穩(wěn)定性，降低微生物、熱源、微粒感染的概率； 人員要求：經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員按PN正規(guī)配置順序進 行配置。（四）注意事項392021/7/20 星期二四、靜脈營養(yǎng)液的配制管理2. 配好PN標(biāo)簽上應(yīng)注明病案號、床號、姓名、藥物的名稱、劑量、配制日期和時間、操作者和查對者簽名。 輸注前核對床號、姓名、病案號； 注明配置日期和時間，看是否按時輸入PN營養(yǎng)液。（四）注意事項402021/7/20 星期二四、靜脈營養(yǎng)液的配制管理 3. 宜現(xiàn)用現(xiàn)配，應(yīng)在24小時內(nèi)輸注完畢。 PN

15、放置時間及離子濃度直接影響其穩(wěn)定性，應(yīng)在24小時輸完。 （四）注意事項412021/7/20 星期二四、靜脈營養(yǎng)液的配制管理4. 如需存放，應(yīng)在4冰箱內(nèi)，并應(yīng)復(fù)溫后再輸注。 復(fù)溫應(yīng)在使用時提前30分鐘或1小時自冰箱拿出； 溫度較高保存時間過長，脂肪乳即穩(wěn)定性喪失、脂肪顆粒凝集，產(chǎn)生水油分離。 （四）注意事項422021/7/20 星期二四、靜脈營養(yǎng)液的配制管理5. 輸注前應(yīng)檢查有無懸浮物或沉淀，并注明開始輸注的日期及時間。 正常脂肪乳顆粒直徑0.01到1微米； 當(dāng)發(fā)生聚合反應(yīng)時，顆粒直徑5到20微米，堵塞在肺毛細血管； 肉眼看到的是50微米以上的。（四）注意事項432021/7/20 星期二四

16、、靜脈營養(yǎng)液的配制管理6. 應(yīng)使用單獨輸液器勻速輸注，輸注時必須采用輸液泵或注射泵控制滴速。 使用單獨輸液器，保證腸外營養(yǎng)液穩(wěn)定性； 保證勻速輸注。（脂肪顆粒獨立存在，脂肪乳-破乳-水油分層） （四）注意事項442021/7/20 星期二四、靜脈營養(yǎng)液的配制管理7. 單獨輸注脂肪乳劑時，輸注時間應(yīng)嚴格遵照藥物說明書；輸注時要注意避光，特別是光療時。 輸注時間要按照說明書的時間，濃度不同，時間不同，短時間輸注會破壞脂肪乳的穩(wěn)定性。 普通光線脂肪乳發(fā)生脂質(zhì)過氧化。 （四）注意事項452021/7/20 星期二四、靜脈營養(yǎng)液的配制管理8. 在輸注的PN中不應(yīng)添加任何藥物。 加入的電解質(zhì)等會破環(huán)表面的

17、負離子保護層，影響脂肪顆粒的穩(wěn)定性，導(dǎo)致顆粒融合，直徑增加； 總的陽離子數(shù)150mmol/L（較高的陽離子濃度會引起PH的改變）。（四）注意事項462021/7/20 星期二四、靜脈營養(yǎng)液的配制管理9. 應(yīng)注意觀察患兒對PN的反應(yīng)，及時處理并發(fā)癥并記錄。 護士觀察患兒生命體征及尿量、皮膚彈性、胃腸道反應(yīng)； 根據(jù)患兒出入量、臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、高血糖、低血糖、滲透性利尿、代謝性酸中毒等表現(xiàn)）合理補液及控制輸液速度。（四）注意事項472021/7/20 星期二五、靜脈營養(yǎng)的并發(fā)癥及防治 發(fā)生率為3%-33%， 靜脈中輸入濃度高、刺激性大的藥物； 靜脈置管時間長； 輸液過程中護理人員操作不規(guī)范有關(guān)。（一

18、）靜脈炎482021/7/20 星期二五、靜脈營養(yǎng)的并發(fā)癥及防治（一）靜脈炎預(yù)防措施： 液體配置更換時必須無菌進行，消毒范圍廣，消毒徹底； 靜脈穿刺時應(yīng)選用較粗的血管，或中心靜脈、PICC； 置管留置時間不宜過長，保持穿刺部位敷料清潔干燥； 加強巡視，早發(fā)現(xiàn)、早處理。492021/7/20 星期二五、靜脈營養(yǎng)的并發(fā)癥及防治處理: 一旦發(fā)生靜脈炎應(yīng)立即拔針，抬高患肢，24小時內(nèi)局部行冰鹽水冷敷，喜療妥涂抹。 若出現(xiàn)水泡，在保護創(chuàng)面皮膚無破損的基礎(chǔ)上抽出積液，噴賽膚潤效果極佳。（一）靜脈炎502021/7/20 星期二 五、靜脈營養(yǎng)的并發(fā)癥及防治（一）靜脈炎512021/7/20 星期二五、靜脈營

19、養(yǎng)的并發(fā)癥及防治 主要發(fā)生在放置中心靜脈導(dǎo)管時，包括氣胸、血管損傷、導(dǎo)管移位和斷裂。 血塊栓塞也是導(dǎo)管相關(guān)的重要并發(fā)癥。（二）機械損傷522021/7/20 星期二五、靜脈營養(yǎng)的并發(fā)癥及防治 預(yù)防措施： 進行中心靜脈置管時應(yīng)具有技術(shù)熟練的專人操作； 準確到位的維護技術(shù)； 導(dǎo)管的材料選擇也非常重要。（二）機械損傷532021/7/20 星期二五、靜脈營養(yǎng)的并發(fā)癥及防治 導(dǎo)管相關(guān)的感染仍是PN的一個重要問題，發(fā)生率約為15%。 最常見的病原體是表皮葡萄球菌、金葡菌和白色念珠菌。（三）感染542021/7/20 星期二五、靜脈營養(yǎng)的并發(fā)癥及防治感染的來源： 置管無菌技術(shù)疏忽; 導(dǎo)管維護不當(dāng); 營養(yǎng)液配制污染; 內(nèi)源性感染;（三）感染552021/7/20 星期二五、靜脈營養(yǎng)的并發(fā)癥及防治（三）感染 處理：應(yīng)及時拔管和加用廣譜抗生素，拔管時常規(guī)做血培養(yǎng)和導(dǎo)管末端培養(yǎng)。 預(yù)防：關(guān)注導(dǎo)管護理的無菌技術(shù)和早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)可以減少導(dǎo)管感染的發(fā)生率。562021/7/20 星期二五、靜脈營養(yǎng)的并發(fā)癥及防治 膽汁淤積膽汁性黃疸是PN的嚴重并發(fā)癥。 原因： 早產(chǎn)兒肝膽系統(tǒng)發(fā)育不成熟； 禁食：膽汁淤積的發(fā)生率隨禁食時間的延長而增加?？赡艿臋C制是禁食使膽汁流動減少及胃腸道激素發(fā)生改變，主要是縮膽紅素分泌不足；（