“中國急診高血壓管理和專家共識”

1、“中國急診高血壓管理和專家共識”1前 言第一個共識多發(fā)病2006 年我國高血壓人數(shù)已達(dá)2 億約1%2%的高血壓患者會發(fā)生高血壓急癥高血壓急癥的發(fā)病率約為12/百萬患者年危害大發(fā)病急，預(yù)后差嚴(yán)重的高血壓急癥患者12個月內(nèi)死亡率達(dá)50%是疾病致殘的首位疾病臨床表現(xiàn)多種類型缺乏統(tǒng)一的高血壓急癥的分級、綜合處理標(biāo)準(zhǔn)中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會中國高血壓聯(lián)盟共同倡導(dǎo)撰寫中國急診高血壓管理專家共識 目 錄74163852 前 言定 義臨 床 表 現(xiàn) 臨 床 評 估 常見急診高血壓管理治 療 總 結(jié)特殊人群高血壓處理 二、定 義高血壓危象（Hypertension crisis, HC）高血壓急癥和亞急癥高血壓

2、急癥指血壓嚴(yán)重升高（BP180/120mmHg）伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害的表現(xiàn)高血壓亞急癥指血壓顯著升高但不伴靶器官損害說明：靶器官損害是區(qū)別高血壓急癥與亞急癥的關(guān)鍵血壓的高低并不完全代表患者的危重程度在判斷是否屬于高血壓急癥時，血壓升高的幅度比其絕對值更為重要。 目 錄74163852 前 言定 義臨 床 表 現(xiàn) 臨 床 評 估 常見急診高血壓管理治 療 總 結(jié)特殊人群高血壓處理三、臨床表現(xiàn)短時間內(nèi)血壓急劇升高收縮壓 210-240mmHg舒張壓 120-130mmHg伴隨癥狀頭痛眩暈煩躁惡心嘔吐心悸氣急視力模糊 表1 高血壓急癥靶器官損害臨床表現(xiàn)腦卒中顱內(nèi)高壓癥候群腦膜刺激征定位癥狀/體征高血

3、壓腦病劇烈頭痛、惡心及嘔吐有些患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀先兆子癇和子癇妊高征基礎(chǔ)頭痛、頭暈、視物模糊眼底改變眼底檢查出現(xiàn)視乳頭水腫視網(wǎng)膜出血和滲出充血性心力衰竭發(fā)紺、呼吸困難、肺部啰音、心臟擴(kuò)大等急性冠脈綜合癥急性起病的胸痛、胸悶ECG有典型的缺血表現(xiàn)心肌損害標(biāo)志物陽性。急性主動脈夾層無心電圖改變的撕裂樣胸痛伴有周圍脈搏的消失進(jìn)行性腎功能不全少尿、無尿、蛋白尿、管型血肌酐和尿素氮升高 表2 高血壓患者非靶器官損害臨床表現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂面色蒼白、煩躁不安、多汗、心悸、手足震顫和尿頻。心率增快，可110次/min。其他部分癥狀如鼻衄以及單純頭昏、頭痛等可能僅是血壓升高而并不伴有一過性或永久性臟器的急性

4、受損。 說明：收縮壓220mmHg和/或舒張壓140mmHg，應(yīng)視為高血壓急癥并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死或腦血管意外者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。血壓升高不明顯的高血壓急癥：妊娠期婦女、急性腎小球腎炎患者 目 錄74163852 前 言定 義臨 床 表 現(xiàn) 臨 床 評 估 常見急診高血壓管理治 療 總 結(jié)特殊人群高血壓處理 四、臨床評估臨床評估包括以下三方面確定血壓水平及危險因素判斷高血壓的原因?qū)ふ野衅鞴贀p害以及相關(guān)的臨床情況目的：鑒別高血壓急癥和高血壓亞急癥 病史 高血壓藥物治療血壓控制情況心腦血管危險因素評估有無潛在的靶器官損傷胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主動脈夾層

5、胸背部撕裂樣疼痛（主動脈夾層）呼吸困難（肺水腫或充血性心衰）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如癲癇發(fā)作或意識改變（高血壓性腦病） 表3 血壓異常升高常見原因停止降壓治療（較大劑量中樞降壓藥）急性尿潴留急慢性疼痛嗜鉻細(xì)胞瘤腎功能不全服用擬交感毒性藥品（可卡因，麥角酸二乙酰胺，安非他命）驚恐發(fā)作服用限制降壓治療效果的藥物（非甾體類抗炎藥，激素類藥物） 4.2 體格檢查 準(zhǔn)確測量血壓仔細(xì)檢查心血管系統(tǒng)、眼底和神經(jīng)系統(tǒng)，關(guān)鍵在于了解靶器官損害程度測量雙側(cè)上臂血壓警惕主動脈夾層眼底鏡檢查對于鑒別高血壓急癥及高血壓亞急癥心血管方面檢查應(yīng)側(cè)重于有無心力衰竭的存在，如頸靜脈怒張、雙肺底濕啰音、第二心音亢進(jìn)或舒張期奔馬律等；神經(jīng)

6、系統(tǒng)檢查應(yīng)評估意識狀態(tài)、有無腦膜刺激征、視野改變及局部病理體征等評估有無繼發(fā)性高血壓及其他情況測量患者平臥及站立血壓評估有無容量不足 實驗室檢查 常規(guī)檢查血常規(guī)尿常規(guī)心電圖和血生化（電解質(zhì)、肝腎功能）依病情選擇胸片心肌損傷標(biāo)記物腦鈉肽（BNP或NT-proBNP）血?dú)夥治霰匾獣r超聲心動圖CT、MRI4.4 高血壓急癥危險程度評估 針對高血壓計征危險程度的評估主要注意以下三各方面：基礎(chǔ)血壓值：臟器的（受損）耐受性取決于自動調(diào)節(jié)的能力，自動調(diào)節(jié)的能力比基礎(chǔ)血壓升高程度意義更大。 急性血壓升高的速度和持續(xù)時間：血壓緩慢升高和/或持續(xù)時間短的嚴(yán)重性較小，反之則較為嚴(yán)重。影響短期預(yù)后的臟器受損的表現(xiàn)：肺

7、水腫、胸痛、視覺敏感度下降、抽搐及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等。圖1 急診高血壓風(fēng)險評估臨床思路 喘憋、奔馬律雙肺啰音有無靶器官損害臨床表現(xiàn)尿少浮腫胸痛、心臟雜音雙肺啰音心電圖動態(tài)缺血改變心電圖動態(tài)缺血改變尿常規(guī)異常肝酶進(jìn)行性升高心肌酶譜動態(tài)升高頭暈、頭痛、視物模糊ACS？必要時行CAG明確診斷心肌酶譜動態(tài)升高超聲心動室壁運(yùn)動異常繼續(xù)監(jiān)測心肌酶、心電圖變化重新評估有無ACS超聲心動圖EFBNP升高、胸片心影擴(kuò)大肺水腫增強(qiáng)CT主動脈夾層高血壓腎損害神經(jīng)系統(tǒng)查體異常尋找其他原因：心功能不全、低蛋白等亞急癥亞急癥？監(jiān)測除外TIA實驗性降壓治療后是否有癥狀主動脈夾層心功能不全尋找其他原因：肺栓塞、哮喘等神經(jīng)系統(tǒng)

8、影像學(xué)檢查腦卒中收縮壓180mmHg和/或舒張壓120mmHg主動脈增寬+室壁運(yùn)動異常才 目 錄74163852 前 言定 義臨 床 表 現(xiàn) 臨 床 評 估 常見急診高血壓管理治 療 總 結(jié)特殊人群高血壓處理 五、治療 基本原則及時準(zhǔn)確評估病情風(fēng)險血壓控制節(jié)奏和目標(biāo)高血壓急癥的最終目標(biāo)是減少臟器功能受損高血壓亞急癥的初始治療應(yīng)在休息并觀察的前提下，逐漸給予口服降壓藥治療，以期將血壓逐漸控制。急性期的后續(xù)管理去除可糾正原因或誘因定期評估靶器官，避免靶器官進(jìn)行性損害5.2 高血壓亞急癥的治療休息、監(jiān)測口服、穩(wěn)定降壓藥不用藥而血壓自行下降的情況驟然降壓可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥臟器缺血嚴(yán)重高血壓患者

9、需要請?？漆t(yī)生會診，以查明病因并優(yōu)化治療5.3 高血壓急癥的治療基本原則 目的：迅速恰當(dāng)?shù)貙⒒颊哐獕嚎刂圃谀繕?biāo)范圍內(nèi)防止或減輕心、腦、腎等重要臟器的損害早期進(jìn)行評估做出危險分層制訂個體化的血壓控制目標(biāo)和用藥方案5.3 高血壓急癥的治療迅速降壓選擇適宜有效的降壓藥物靜脈給藥（注射泵或靜脈滴注）無創(chuàng)性血壓監(jiān)測或測量血壓情況允許，及早開始口服降壓藥治療控制性降壓降壓過程中如發(fā)現(xiàn)有重要器官的缺血表現(xiàn)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整降壓幅度合理降壓藥物選擇起效迅速短時間內(nèi)達(dá)到最大作用作用持續(xù)時間短停藥后作用消失較快不良反應(yīng)心率、心輸出量和腦血流量影響小22作用機(jī)制中樞和外周22中樞作用外周作用烏拉地爾腦干5HT1A受體降低

10、動脈收縮壓和舒張壓交感神經(jīng)節(jié)烏拉地爾刺激中樞 5羥色胺（HT）1A 受體阻斷外周1-受體腎臟維持或增加腎臟血流NA非反射性心動過速心臟NA交感張力NA5-羥色胺能神經(jīng)元放電頻率減少外周阻力血管11111NA:去甲腎上腺素23血液動力學(xué)作用 中樞對于心率無顯著影響1降低原發(fā)性高血壓和冠狀動脈疾病患者的前/后負(fù)荷，從而改善心臟輸出1有證據(jù)顯示可降低左室質(zhì)量指數(shù)，并可改善心臟功能2外周降低總體外周血管阻力1降低肺動脈血管阻力優(yōu)于系統(tǒng)血管阻力3 在中度高血壓且腎功能正?；颊咧校稍黾幽I血流和降低腎血管阻力123Ref. 1. Langtry HD et. Al., Drugs; 38 (6) : 90

11、0-40, 1989 (Dec) 2.Sheiban I. Eur.Heart J 13 Suppl.,A: 37-44. 1992 (Jun) 3. Adnot S et al. American Review of Respiratory Disease 135;288-293 198724高血壓危象 /急癥 各國對于亞寧定的適應(yīng)癥推薦24國家推薦的烏拉地爾適應(yīng)癥中國1用于治療高血壓危象（如血壓急劇升高），重度和極重度高血壓以及難治性高血壓控制圍手術(shù)期高血壓澳大利亞2高血壓急癥合并或不合并器官損害妊娠期高血壓法國3高血壓急癥妊娠期高血壓德國4妊娠期高血壓1. Ebrantil Chines

12、e label2. .Klassifikationm, Diagnostik und Therapie der Hypertonie 2007 Empfehlungen der sterreichischen Gesellschaft fr Hypertensiologie J hyperton 11, 1/2207 3. Poussees hypertensives de ladulte: Elevation tensionnelle sans souffrance viscerale immediate et urgences hypertensives Agence Franaise d

13、e Scurit Sanitaire des Produits de Sant, mai 20024. Leitlinien zur Behandlung der arteriellen Hypertonie, Deutsche Hypertonie Gesellschaft, June 200825高血壓危象 /急癥 各國對于亞寧定的指南推薦25指南推薦推薦的級別中國高血壓防治指南（2005） 推薦高血壓急癥的靜脈用藥中國腦血管病防治指南（2005） 腦梗死高血壓處理的首選, 建議靜脈給藥最好使用微量輸液泵中國急性心衰診斷和治療指南（2009） 推薦烏拉地爾作為常用的血管擴(kuò)張劑 (IIa C

14、)歐洲卒中促進(jìn)會（EUSI）卒中治療建議（2003） 烏拉地爾是唯一被推薦用于初始治療的-受體阻斷劑歐洲卒中組織（ESO）缺血卒中及TIA的管理指南（2008） 烏拉地爾靜脈制劑作為血壓控制策略里的重要選擇, 尤其在北美國家作為最常用的藥物之一26亞寧定總結(jié)高血壓危象的一線治療藥物雙重降壓, 起效迅速不影響心率和顱內(nèi)壓比硝普鈉更簡便安全的治療選擇2627注：1.以上方法僅用于正常體重成人，若患者為兒童或低體重者，靜點速度為2-8g/kg/min 2.靜脈推注亞寧定時最好將其25mg用10ml生理鹽水稀釋，靜推速度宜慢靜推亞寧定針劑mg靜推亞寧定針劑mg效果不明顯血壓下降15分鐘后亞寧定劑量及使

15、用方法 (靜脈點滴用法)1.需快速降壓時:12.5mg+10ml緩慢靜推，觀察15分鐘后，再次靜推，累計75mg2.需平穩(wěn)降壓時:100400ug/min的速度靜脈點滴100-400ug/min速度靜脈點滴28亞寧定劑量及使用方法(圍手術(shù)期和/或術(shù)后血壓增高時的血壓控制)28靜脈給予 25 mg 烏拉地爾靜脈給予 25 mg 烏拉地爾靜脈慢速給50 mg 烏拉地爾通過輸注藥物使血壓平穩(wěn)初始1-2分鐘內(nèi)達(dá) 6 mg ，然后減速2分鐘后起效2分鐘后起效.2分鐘后起效.無效2分鐘后.無效2 分鐘后.Ref.1. CCDS,Urapidil, parenteral 20075.3 高血壓急癥的降壓目標(biāo)

16、降壓治療第一目標(biāo)：3060min降至安全水平依據(jù)：基礎(chǔ)血壓水平、合并的靶器官損害程度目標(biāo)：1-2小時內(nèi)平均動脈壓下降不超過25%（近期血壓升高值的2/3）重視血壓自身調(diào)節(jié)的重要性，防止組織灌注不足和/或梗死特殊情況（缺血性腦卒中、主動脈夾層9）例外降壓治療第二目標(biāo)在達(dá)到第一目標(biāo)后，應(yīng)放慢降壓速度加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度在后續(xù)的26h內(nèi)將血壓降至約160/100110mmHg降壓治療第三目標(biāo)若第二目標(biāo)的血壓水平可耐受且臨床情況穩(wěn)定，在以后24-48小時逐步降低血壓達(dá)到正常水平3。表5 合并靶器官損害的高血壓急癥的降壓目標(biāo)疾病種類降壓目標(biāo)腦卒中出血性腦卒中腦出血 積極降壓：SBP20

17、0mmHg或MAP150mmHg間斷或持續(xù)靜脈降壓：如SBP180mmHg或MAP130mmHg，顱壓高，維持腦灌注壓6080mmHg；適度降壓：如果SBP180mmHg或MAP130mmHg，無顱壓高蛛網(wǎng)膜下腔出血推薦短效、能持續(xù)靜脈滴注的藥物缺血性腦卒中降壓標(biāo)準(zhǔn)：SBP220mmHg或DBP120mmHg；或伴嚴(yán)重心力衰竭、主動脈夾層或高血壓腦病等；或SBP185mmHg或DBP110mmHg準(zhǔn)備血管內(nèi)溶栓者急性肺水腫在減輕心臟前后負(fù)荷同時給予血管擴(kuò)張劑，對容量負(fù)荷重者可合并使用利尿劑惡性高血壓在數(shù)日內(nèi)將血壓降到160/100mmHg，以尿量、腎功能為指標(biāo)，將血壓降低到臟器血液灌流量能夠得

18、到維持的最低水平主動脈夾層迅速將收縮壓降至100mmHg左右（90110/6070mmHg），心率6080次/min子癇SBP應(yīng)控制在140160mmHg，DBP 90105mmHg5.3 高血壓急癥的治療 注意事項迅速而適當(dāng)?shù)慕档脱獕海コ鸺卑Y的誘因靜脈外給藥起效慢且不易于調(diào)整，通常需靜脈給藥避免口服或舌下含服硝苯地平加強(qiáng)一般治療臥床休息吸氧監(jiān)測生命體征維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡防治并發(fā)癥等5.3 高血壓急癥的治療-藥物選擇 根據(jù)高血壓急癥類型選則藥物急性主動脈夾層：可單用拉貝洛爾，或者尼卡地平、烏拉地爾、硝普鈉聯(lián)用艾司洛爾、美托洛爾高血壓腦病：選用烏拉地爾、拉貝洛爾（此兩者不增加顱壓）、

19、尼卡地平、非諾多泮、等腦卒中：急性出血性腦卒中：拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾、利尿劑等急性缺血性腦卒中：選用尼卡地平、拉貝洛爾、艾司洛爾、烏拉地爾等； 急性心力衰竭選用硝普鈉、拉貝洛爾、硝酸甘油、奈西立肽、烏拉地爾、利尿急性冠狀動脈綜合征選用硝酸甘油、艾司洛爾、拉貝洛爾、尼卡地平；子癇和先兆子癇選用拉貝洛爾，或尼卡地平和烏拉地爾，但應(yīng)注意避免長期使用-受體阻斷劑，有引起胎兒生長遲緩的可能圍手術(shù)期高血壓急癥選用艾司洛爾、拉貝洛爾、烏拉地爾、尼卡地平等腎功能衰竭選用尼卡地平、非諾多巴、拉貝洛爾等急進(jìn)型或惡性高血壓選用硝普鈉、拉貝洛爾、烏拉地爾 嗜鉻細(xì)胞瘤選用尼卡地平、非諾多泮、烏拉地爾、酚妥拉明等

20、5.3 高血壓治療藥物-硝酸甘油主要擴(kuò)張周圍靜脈、周圍小動脈及冠狀動脈時效：起效 靜脈滴注25min消失：停藥后510min強(qiáng)度：呈劑量相關(guān)性用法：510g/min靜滴35min增加510g/min極量為100g/min，合并肺水腫者可達(dá)200g/min適應(yīng)癥：合并急性肺水腫及急性冠脈綜合征的高血壓急癥禁忌：顱內(nèi)高壓、青光眼、肥厚性梗阻性心肌病、腦出血或頭顱外傷等患者禁用不良反應(yīng)：頭痛、眩暈、皮膚潮紅等應(yīng)用注意事項 因此合并有肺部疾病時應(yīng)慎用連續(xù)給藥易致耐藥，故需留有給藥空白期5.3 高血壓急癥的治療-鈣拮抗劑藥名心腦作用利尿起效使用劑量禁忌癥注意尼卡地平無明顯負(fù)性肌力作用中度510min14

21、h0.5g/kg/min靜脈滴注，逐步增加劑量到6g/kg/min重度主動脈狹窄，顱內(nèi)出血尚未完全止血口服治療應(yīng)在靜脈給藥停止前至少1小時開始，以便保持序貫治療的連續(xù)性尼莫地平腦動脈血管痙攣-嚴(yán)重肝功能損害、腦水腫和顱內(nèi)壓地爾硫卓負(fù)性心率作用-515g/kg/min病態(tài)竇房結(jié)綜合征、度以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重充血性心力衰竭心動過緩、浮腫、頭痛、皮疹5.3 高血壓急癥的治療-周圍受體阻滯劑藥名心腦作用起效使用劑量禁忌癥注意烏拉地爾不引起反射性心動過速5min內(nèi)起效初始速度為2mg/min主動脈峽部狹窄或動靜脈分流1）不提倡與ACEI類藥物合用；2）靜脈給藥患者應(yīng)臥位，療程一般不超過7天酚妥拉明靜脈

22、注射后12分鐘內(nèi)起效，持續(xù)1030min510mg/次靜脈注射，2030min后可按需要重復(fù)給藥，或予0.51mg/min靜脈滴注嚴(yán)重動脈粥樣硬化、肝腎功能不全、胃十二指腸潰瘍及急性冠脈綜合征體位性低血壓365.3 高血壓急癥的治療-周圍和受體阻滯劑藥名心腦作用起效使用劑量禁忌癥注意拉貝洛爾起效較迅速（510min），降壓作用溫和，持續(xù)時間較長（36h）首次緩慢靜脈注射2550mg，以后2080mg/10min靜脈注射，總劑量不超過300mg，或0.52mg/min靜脈滴注重度或急性心力衰竭、支氣管哮喘、度房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩尿潴留、麻痹性腸梗阻和直立性低血壓艾司洛爾靜脈注射后12min

23、起作用，5min后達(dá)最大效應(yīng)，單次注射持續(xù)時間為1030min1mg/kg，在30秒內(nèi)靜脈注射，繼之以0.15mg/kg/min靜脈滴注，最大維持量為0.3mg/kg/min支氣管哮喘、嚴(yán)重慢性阻塞性肺病、竇性心動過緩、度房室傳導(dǎo)阻滯、難治性心功能不全、心源性休克及對本品過敏者5.3 高血壓急癥的治療-其他利尿劑促進(jìn)水、電解質(zhì)排泄和擴(kuò)張血管劑量：建議注射呋塞米2040mg（布美他尼1mg，托拉塞米1020mg），呋塞米總劑量應(yīng)保持在第一個6 h內(nèi)100mg，第一個24h內(nèi)240mg高劑量的利尿劑可能導(dǎo)致低血壓、低鈉血癥中樞性降壓藥中樞2受體激動劑適用于除腦血管意外、急性冠狀動脈綜合征的患者緩慢

24、靜脈注射后10min內(nèi)產(chǎn)生降壓作用，3060min達(dá)高峰，持續(xù)37h常用劑量為緩慢靜脈注射或肌肉注射，24小時內(nèi)總量不宜超過非諾多泮：強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑和選擇性DA1激動劑劑量為靜脈滴注，在達(dá)到降壓目標(biāo)前，每1520min增加，有效劑量為肝硬化、門脈高壓、心動過速、不穩(wěn)定性心絞痛及青光眼患者慎用三甲噻方：神經(jīng)節(jié)阻滯劑，可直接擴(kuò)張血管和阻滯神經(jīng)節(jié)，已經(jīng)不用于通常的降壓治療鎮(zhèn)靜劑5.3.5 高血壓急癥的后續(xù)降壓管理達(dá)到目標(biāo)值，且靶器官功能平穩(wěn)后過渡到口服用藥重疊使用保持靜脈通道嚴(yán)密監(jiān)測各項生命體征及靶器官功能變化高血壓急癥診治流程圖26h內(nèi)將血壓降至約160/100110mmHg心衰ACSSSSS是

25、S主動脈夾層高血壓急癥建立靜脈通路血壓、心電監(jiān)護(hù)血壓速降至安全靜滴抗高血壓藥物快速評估相應(yīng)靶器官受損情況病因及誘因治療基礎(chǔ)病，去除誘因靶器官損害的專業(yè)治療1h內(nèi)使平均動脈血壓迅速下降但不超過25%急性腦血管病介入治療藥物治療脫水+手術(shù)降顱壓2448h逐步降低血壓達(dá)到正常水平血壓監(jiān)測23天逐漸由靜脈給藥過渡到合理的口服治療手術(shù)逐漸強(qiáng)化治療過渡到口服藥物治療進(jìn)行長期二級預(yù)防子癇必要時終止妊娠 目 錄74163852 前 言定 義臨 床 表 現(xiàn) 臨 床 評 估 常見急診高血壓管理治 療 總 結(jié)特殊人群高血壓處理6.1 急性主動脈夾層主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動脈壁中層而形成的血腫降壓原則保

26、證臟器足夠灌注收縮壓降至100120mmHg（理想血壓100mmHg）心率 6080次/min降壓藥物選擇：硝普鈉或尼卡地平靜脈點滴降壓藥物之前聯(lián)合應(yīng)用受體阻滯劑（如艾司洛爾）6.2 腦卒中“無害原則”，避免血流灌注不足。不主張對急性腦卒中患者采用積極的降壓治療保證腦灌注壓CIP=平均動脈壓（？）-顱內(nèi)壓（）70mmHg應(yīng)用降血壓藥物的原則有效持久降壓不至于影響重要器官的血流量缺血性腦卒中 一般不予降壓治療降壓治療當(dāng)收縮壓220mmHg或舒張壓120mmHg或伴有嚴(yán)重心力衰竭、主動脈夾層或高血壓腦病等或收縮壓185 mmHg或舒張壓110mmHg，準(zhǔn)備血管內(nèi)溶栓者藥物選擇：微輸液泵靜注拉貝洛爾

27、（北美地區(qū)應(yīng)用較多）或者硝普鈉舌下含服硝苯地平引起血壓急劇降低，明顯增加心腦血管風(fēng)險，應(yīng)禁止使用急性期顱內(nèi)壓升高者謹(jǐn)慎使用降壓藥（避免血壓過度下降），治療上以利尿劑為基礎(chǔ)6.2 出血性腦卒中目的：在保證腦組織灌注的基礎(chǔ)上，避免再次出血需降壓治療：收縮壓（SBP）200mmHg或平均動脈壓（MAP）150mmHg維持腦灌注壓6080mmHg如果SBP180mmHg或MAP130mmHg，且沒有顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，可間斷或持續(xù)靜脈給藥適度降壓（MAP=110mmHg或目標(biāo)血壓為160/90mmHg）使SBP維持在180mmHg以下，MAP維持在130mmHg以下藥物選擇：美國和加拿大推薦使用靜脈注射

28、拉貝洛爾，因其能在降顱壓的同時平穩(wěn)降低血壓鈣拮抗劑能擴(kuò)張腦血管、增加腦血流，但可能增高顱內(nèi)壓，應(yīng)慎重使用受體阻滯劑往往出現(xiàn)明顯的降壓作用及明顯的直立性低血壓，應(yīng)謹(jǐn)慎使用必要時應(yīng)用硝普鈉 6.3 急性心力衰竭急性心力衰竭（acut heart failure，AHF）可分為急性失代償性心力衰竭、急性肺水腫、高血壓性心力衰竭、心源性休克、右心衰竭、ACS和心力衰竭 決定藥物的使用原則收縮壓100mmHg者，選擇血管擴(kuò)張劑收縮壓90100mmHg者，選擇正性肌力藥或血管擴(kuò)張劑收縮壓90mmHg者，首先明確有無血容量的不足硝酸酯類藥物：硝普鈉奈西立肽鈣拮抗劑圖3 急性心衰的初始治療流程 否是患者抑郁或

29、疼痛肺淤血鎮(zhèn)靜、止痛藥物治療：利尿劑/血管擴(kuò)張劑增加FiO2，考慮持續(xù)正壓通氣，非創(chuàng)性正壓通氣，機(jī)械通氣正常心率和心律動脈血氧飽和度95%是起搏，抗心律失常藥，電復(fù)律是即刻對癥治療 急性冠狀動脈綜合征急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死治療目標(biāo)降低血壓減少心肌耗氧量改善預(yù)后治療藥物首選硝酸酯類藥物可早期聯(lián)合用藥具體藥物尼卡地平可增加冠脈血流、保護(hù)缺血心肌，靜脈滴注能發(fā)揮降壓和保護(hù)心臟的雙重效果70-74拉貝洛爾能同時阻斷1和受體，在降壓的同時減少心肌耗氧量，且不影響左室功能75ACEI、受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑溶栓、抗凝、血管再通等原發(fā)病的治療血壓控制目標(biāo)ST段抬高的患者溶栓前應(yīng)將血

30、壓控制在160/110mmHg以下6.5 圍手術(shù)期高血壓應(yīng)積極解決血壓升高誘因術(shù)前血壓應(yīng)控制在180/110mmHg以下推遲手術(shù)：合并心功能不全、心肌缺血、急性腎功能不全等無合并以上情況的低危病人：血壓下降不超過平均動脈壓的20%硝苯地平、肼屈嗪及ACEI類藥物由于可能導(dǎo)致不可預(yù)見的術(shù)中低血壓應(yīng)慎用術(shù)前應(yīng)用硝普鈉可發(fā)生嚴(yán)重的心、腦、腎缺血，且由于其嚴(yán)重的毒副作用，只有在其它降壓藥不適用時肝腎功能正常的患者才考慮使用。6.6 兒茶酚胺危象兒茶酚胺誘發(fā)的高血壓危象是由腎上腺素張力突然升高引起誘因：突然停用降壓藥物注意：應(yīng)避免單獨(dú)應(yīng)用受體阻滯劑，因為阻斷受體誘發(fā)血管擴(kuò)張后受體縮血管活性占優(yōu)勢，可導(dǎo)致

31、血壓進(jìn)一步升高推薦藥物：尼卡地平非諾多泮聯(lián)合苯二氮卓類藥物烏拉地爾酚妥拉明6.7 急診重癥監(jiān)護(hù)病房血壓急性升高去除誘因焦慮低氧血癥高碳酸血癥低血糖等急性尿潴留急慢性疼痛等不應(yīng)急于藥物降壓加強(qiáng)動脈血壓監(jiān)測尼卡地平、烏拉地爾、拉貝洛爾等可有效治療EICU中的血壓急性升高 目 錄74163852 前 言定 義臨 床 表 現(xiàn) 臨 床 評 估 常見急診高血壓管理治 療 總 結(jié)特殊人群高血壓處理 7.1 兒童高血壓急癥目前還沒有可靠的數(shù)據(jù)針對兒童及青少年指導(dǎo)臨床醫(yī)生怎樣安全、快速降壓降壓計劃最初的812小時，降低計劃降壓的25%第二個812小時，再降低25%在隨后的24小時，逐漸降至正常水平7.2 老年人高血壓急癥 老年病人特點多有危險因素復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病多靶器官損害降壓要求迅速而平穩(wěn)地降壓應(yīng)測量直立位血壓，以排除體位性低血壓，并評估降壓治療的體位效應(yīng)降壓標(biāo)準(zhǔn)收縮壓目標(biāo)為降至150mmH