常見(jiàn)甲狀腺疾病的診療要點(diǎn)課件(PPT 40頁(yè))

1、常見(jiàn)甲狀腺疾病的診療要點(diǎn)第1頁(yè)，共40頁(yè)。甲 狀 腺 1、最大的內(nèi)分泌 腺體，甲狀腺激素（ T3 T4）主要對(duì)機(jī)體新陳代謝起重要調(diào)節(jié)作用 2、T3，T4與促甲 狀腺激素（TSH）是負(fù)反饋調(diào)節(jié)關(guān)系 3、甲狀腺疾病是內(nèi)分泌常見(jiàn)、多發(fā)病第2頁(yè)，共40頁(yè)。the Functional Units of the Thyroid GlandFollicles Are the Sites Where Key Thyroid Elements Function: Thyroglobulin (Tg) Tyrosine Iodine Thyroxine (T4) Triiodotyrosine (T3)第3頁(yè)，

2、共40頁(yè)。常見(jiàn)甲狀腺疾病甲狀腺腫 地方性 散發(fā)性甲狀腺毒癥 甲 狀 腺 功 能 亢 進(jìn): Grave病 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并甲亢等 非甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能減退癥甲狀腺炎 自身免疫性甲狀腺炎 亞急性甲狀腺炎甲狀腺結(jié)節(jié) 甲狀腺癌第4頁(yè)，共40頁(yè)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥第5頁(yè)，共40頁(yè)。鑒別診斷 TRAb Graves甲亢 T3,T4合成 橋本,亞甲炎 T3,T4釋放第6頁(yè)，共40頁(yè)。怎么治療？第7頁(yè)，共40頁(yè)。一般治療1、絕對(duì)忌碘 禁忌食用海產(chǎn)品，食用無(wú)碘鹽避免使用含碘的藥品及化妝品避免至沿海城市旅游2、避免感染甲亢病人白細(xì)胞總數(shù)及粒細(xì)胞偏低，容易導(dǎo)致感染。感染會(huì)升高TRAb，導(dǎo)致甲亢病程延長(zhǎng)3、注意

3、休息 避免劇烈運(yùn)動(dòng)4、遵醫(yī)用藥 兩年第8頁(yè)，共40頁(yè)。 甲亢治療方法的選擇-American Thyroid Association 1995第9頁(yè)，共40頁(yè)。 MMI與PUT 賽治 丙硫氧嘧啶半衰期 3-6小時(shí) 1小時(shí)24小時(shí)后甲狀腺過(guò)氧化物酶抑制 72.5% 28.6%治療劑量初期 1520(30)mg 150300mg維持期 2.510mg 50200mg服藥次數(shù) 初期 1 24維持期 1 2甲狀腺功能達(dá)正常所需時(shí)間（均值標(biāo)準(zhǔn)差） 6.7 4.6w 16.08 13.7w血漿蛋白結(jié)合率 較低 較高通過(guò)胎盤(pán)及進(jìn)入乳汁 少許 更少T4向T3轉(zhuǎn)化的抑制 無(wú) 有New Engl J Med 19

4、86;315:24第10頁(yè)，共40頁(yè)。 適用范圍MMI 輕中度，所有甲亢的維持期用藥 PTU 嚴(yán)重甲亢或甲亢危象，妊娠和哺乳 期甲亢 第11頁(yè)，共40頁(yè)。抗甲狀腺藥物治療期限一般需要2年停藥指證復(fù)發(fā)率較高，高達(dá)50%左右 (抗甲狀腺藥物劑量和甲亢復(fù)發(fā)率沒(méi)有關(guān)系)停藥繼續(xù)用藥甲狀腺大小明顯縮小 仍較大TRAb 陰性 陽(yáng)性第12頁(yè)，共40頁(yè)。ATD不良反應(yīng)MMI-劑量依賴性，PTU-非劑量依賴性輕微不良反應(yīng)： 1、皮疹、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱及白細(xì)胞減少等，多為一過(guò)性 2、甲亢本身也能造成白細(xì)胞減少，治療前應(yīng)作血常規(guī)檢查 嚴(yán)重不良反應(yīng)：粒細(xì)胞缺乏癥藥物性肝損害ANCA 陽(yáng)性小血管炎剝脫性皮炎第13頁(yè)，共40

5、頁(yè)。同位素治療指征適應(yīng)征： Graves甲狀腺II度以上ATD治療失敗或過(guò)敏甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)甲亢心或伴其他心臟病甲亢伴白細(xì)胞減少老年甲亢甲亢并糖尿病毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫自主功能性甲狀腺相對(duì)適應(yīng)征：青少年兒童甲亢，ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥甲亢合并肝腎功能損害浸潤(rùn)性突眼反指征： 妊娠、哺乳婦女第14頁(yè)，共40頁(yè)。同位素治療療效治療后46月應(yīng)追訪一次，如出現(xiàn)甲減應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充外源性T4。摘自:西氏內(nèi)科學(xué) 7110RAI治療45周后，甲狀腺毒癥好轉(zhuǎn)，4070在68周內(nèi)恢復(fù)正常。約80的病例可能一劑而愈。可能出現(xiàn)甲狀腺機(jī)能減退。半數(shù)以上在治療后一年發(fā)生,此后每年23發(fā)生。第15頁(yè)，共40頁(yè)。甲狀

6、腺結(jié)節(jié)第16頁(yè)，共40頁(yè)。2022/7/2217甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估要點(diǎn)是良惡性鑒別 能觸及、超聲檢查證實(shí)： 3% -7%； 能觸及、超聲檢查未證實(shí)，不能診斷； 未觸及、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)稱“甲狀腺意外結(jié)節(jié)”： 20%- 76% 5%-15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性，即甲狀腺癌。第17頁(yè)，共40頁(yè)。2022/7/2218 頭頸部放射線照射史； 全身放射治療史； 有家族史 男性； 生長(zhǎng)迅速； 伴持聲音嘶啞、發(fā)音困難； 伴吞咽困難或呼吸困難； 結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定； 伴頸部淋巴結(jié)病理性腫大。 甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素第18頁(yè)，共40頁(yè)。甲狀腺超聲檢查評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的檢查方法。不僅判別結(jié)節(jié)性質(zhì)，也可在超

7、聲引導(dǎo)下對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行定位、穿刺、治療和隨診。所有懷疑有甲狀腺結(jié)節(jié)或已有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都需進(jìn)行。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括： 結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情況。第19頁(yè)，共40頁(yè)。2022/7/2220 （1）以下甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎全部為良性： 純囊性結(jié)節(jié)； 多個(gè)小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積 。 （2）以下超聲征象提示甲狀腺癌的可能性大： 實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)； 結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富； 結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如； 微小鈣化 伴有頸部淋巴結(jié)超聲異常有助于良惡性鑒別的超聲征象第20頁(yè)，共40頁(yè)。甲狀腺乳頭狀癌：峽部橫切面聲像圖見(jiàn)一實(shí)質(zhì)性低回聲結(jié)節(jié)（箭頭所指處），

8、內(nèi)有細(xì)小鈣化點(diǎn)（三角箭頭所指處）。 第21頁(yè)，共40頁(yè)。2022/7/2222 對(duì)多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)，每隔6-12個(gè)月隨訪。 暫未治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，隨訪間隔縮短。 隨訪內(nèi)容-病史采集和體格檢查，復(fù)查頸部超聲。 甲狀腺功能異常者、接受手術(shù)、TSH抑制治療或131I治 療者，還需隨訪甲狀腺功能。 甲狀腺結(jié)節(jié)的隨訪 第22頁(yè)，共40頁(yè)。甲狀腺癌治療手術(shù)治療內(nèi)分泌治療 甲狀腺癌術(shù)后需要終生服用甲狀腺素片放射性核素治療 乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌術(shù)后，年齡大于45歲， 局部侵襲性腫瘤及存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者外照射治療 主要用于未分化型甲狀腺癌第23頁(yè)，共40頁(yè)。術(shù)后甲狀腺素抑制治療低?；颊撸?腫瘤切除完全，

9、無(wú)局部浸潤(rùn)，無(wú)惡性度較高的組織學(xué)特點(diǎn)及血管浸潤(rùn)；治療后131I全身掃描未見(jiàn)甲狀腺外131I攝取。高危患者： 肉眼可見(jiàn)腫瘤浸潤(rùn)，腫瘤切除不完全，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治療后行131I全身掃描時(shí)可見(jiàn)甲狀腺外131I攝取。 甲狀腺激素抑制腫瘤復(fù)發(fā)的TSH目標(biāo)值 低?；颊撸?.1-0.5mU/L；高?；颊撸?.1mU/L。第24頁(yè)，共40頁(yè)。妊娠與甲狀腺疾病第25頁(yè)，共40頁(yè)。Harada A, J Clin Endocrirol Metab,1979HCG對(duì)妊娠期TSH水平的影響第26頁(yè)，共40頁(yè)。血清TSH水平的正常范圍根據(jù)妊娠各期特別是妊娠早期確定Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44

10、-53. 妊娠期甲狀腺激素水平的變化第27頁(yè)，共40頁(yè)。妊娠與甲狀腺功能減退癥第28頁(yè)，共40頁(yè)。診 斷 妊娠伴甲減 妊娠前確診甲減 妊娠期初診甲減妊娠期甲減的診斷 臨床甲減： TSH升高，TT4/FT4降低 亞臨床甲減：TSH升高，TT4/FT4正常 低T4血癥： TSH正常，TT4/FT4降低第29頁(yè)，共40頁(yè)。 母體甲減對(duì)妊娠和胎兒的影響發(fā)病率（%）正常對(duì)照臨床甲減妊高癥3.811.6自然流產(chǎn)3.38.0早產(chǎn)3.49.3圍產(chǎn)期死亡0.98.1低體重兒6.822Stephen H. Thyroid 2005, 15(1):60-71.第30頁(yè)，共40頁(yè)。母體甲減對(duì)后代智力的影響 在妊娠12

11、周時(shí)母體低T4血癥，其后代在1歲、2歲時(shí)的智力發(fā)育和運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分均低于正常對(duì)照 病例 對(duì)照 P值1歲 智力發(fā)育 運(yùn)動(dòng)能力 95 91 105 99 0.004 0.022歲 智力發(fā)育 運(yùn)動(dòng)能力 98 92 106 102 0.02 0.005Pop，et al. Clinical endocrinology, 2003, 282.第31頁(yè)，共40頁(yè)。神經(jīng)克汀病先天性甲狀腺功能減退癥粘液型克汀病妊娠中期明顯的母體低甲狀腺素新生兒甲狀腺發(fā)育不全或不發(fā)育母親缺碘第32頁(yè)，共40頁(yè)。治 療 L-T4為首選替代治療藥物妊娠前確診甲減 調(diào)整L-T4劑量，TSH正常再懷孕 妊娠期間，L-T4劑量增加30%-

12、50%妊娠期間診斷甲減 即刻治療，L-T4 2.0g/kg/d 依據(jù)TSH正常范圍調(diào)整劑量 建議TSH 2.5 mIU/L作為補(bǔ)充L-T4的目標(biāo)值. J Clin Endocrin Metab. 2007 Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53第33頁(yè)，共40頁(yè)。妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥第34頁(yè)，共40頁(yè)。主要包括兩種類型妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥（GTT） 與hCG濃度增高有關(guān)妊娠Graves病 與甲狀腺自身免疫異常有關(guān)GTT是妊娠早期甲亢最常見(jiàn)的原因第35頁(yè)，共40頁(yè)。甲亢患者妊娠的時(shí)機(jī)既往患甲亢的患者，需血清TSH達(dá)到正常范圍，停用ATD后或減少ATD的劑量，使血清FT4處于正常值的上限 ;懷孕前應(yīng)當(dāng)停用MMI，改用PTU;甲亢放射碘治療后的6個(gè)月內(nèi)應(yīng)當(dāng)避免懷孕;懷孕期間禁用阻止劑第36頁(yè)，共40頁(yè)。妊娠期甲亢的治療 抗甲狀腺藥物治療 首選 手術(shù)治療 合適時(shí)機(jī) 放射性131碘治療 禁忌第37頁(yè)，共40頁(yè)。妊娠期ATD的比較 丙硫氧嘧啶 甲巰咪唑 胎兒/母體藥物濃度比 0.27-0.35 0.72-1.0 胎盤(pán)通過(guò)率 低 較高先天畸形發(fā)生率 3% 2.7% 胚胎發(fā)育不良 先天性皮膚缺損 氣管-食管瘺 面部畸形等 藥物選擇 優(yōu)先 第二線藥物 第38頁(yè)