壓瘡的防治和臨床處理方法-PPT課件

1、壓瘡的防治和臨床處理方法 急診科 武玉倩壓瘡定義壓瘡(pressure sores)： 是局部組織長期受壓，血液循環(huán)礙，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導(dǎo)致的組織潰爛、壞死。最早稱為褥瘡(Decubitus Ulcer),現(xiàn)多采用壓力性潰瘍或壓瘡(Pressure Ulcer，Pressure Sore)一詞。一、壓瘡發(fā)生的原因局部因素：全身因素：壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素評估局部性因素評估全身性因素評估 壓 力 摩擦力 剪切力 潮 濕 感 染年齡營養(yǎng)狀況組織灌注狀態(tài)免疫功能低下血液血管系統(tǒng)疾病感覺運(yùn)動(dòng)障礙大小便失禁精神心理因素局部因素垂直壓力（pressure): 超過3035mmHg,24h。 摩擦

2、力(friction)：剪切力(shearing force)潮濕與年齡潮濕 感染皮膚潮濕，出現(xiàn)酸堿度改變，致使表皮角質(zhì)層的保護(hù)能力下降，皮膚組織破潰，且很容易繼發(fā)細(xì)菌感染年齡老年人皮膚松弛干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損壓瘡好發(fā)的人群截癱、昏迷等失去知覺的病人活動(dòng)能力差的老年臥床病人肥胖與極度消瘦病人高熱、大小便失禁、受潮濕刺激的病人石膏牽引、夾板及特殊約束的病人若有低白蛋白血癥、大小便失禁、骨折、營養(yǎng)不良、缺乏維生素等更易發(fā)生。壓瘡好發(fā)的部位壓瘡的多發(fā)部位壓瘡分級以往壓瘡依其病理過程分為4期(4度):瘀血紅潤期(度)炎癥浸潤期(度)潰瘍期(度)壞死期(度1989年由美國國家壓瘡

3、專家學(xué)會制定壓瘡評估的準(zhǔn)則，分為4級1期-皮膚完整出現(xiàn)指壓不會變白的紅印2期-表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層3期-表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉層4期-全皮層損害，涉及肌肉，骨頭.壓瘡分級I 期壓瘡的特征病理損害:僅累及皮膚的最表層表皮層臨床表現(xiàn):皮膚的完整，局限紅斑區(qū)。疼痛、變硬、表面軟、與周圍的組織相比，發(fā)熱或冰涼。表皮層真皮層皮下組織肌肉及骨骼皮膚壓瘡分級II 期壓瘡的特征病理損害: 真皮層，但未累及皮下組織臨床表現(xiàn): 表現(xiàn)為有光澤的或干燥的表淺潰瘍，（表皮部分或全層缺損，皮下組織未受損）沒有組織脫落或擦傷表皮層真皮層皮下組織肌肉及骨骼皮膚壓瘡分級III 期壓瘡

4、的特征病理損害: 累及皮膚全層，但筋膜未損失去臨床表現(xiàn): 為全層皮膚缺如的局部深潰瘍，伴有或無鄰近組織的損害.第期壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變化。表皮層真皮層皮下組織肌肉及骨骼皮膚壓瘡分級IV 期壓瘡的特征病理損害: 深及筋膜、肌肉及骨骼臨床表現(xiàn): 為全層皮膚缺如，伴有肌肉、骨骼等組織的廣泛性破壞，向下潛行可有竇道形成表皮層真皮層皮下組織肌肉及骨骼皮膚以傷口的顏色分類紅色傷口：傷口基底部為健康的紅色肉芽組織黃色傷口：傷口基底部為脫落細(xì)胞和死亡細(xì)菌黑色傷口：傷口有黑色的壞死組織和黑痂粉色傷口：有新生的上皮組織覆蓋滲出液量的評估少量：傷口表面濕潤，沾濕敷料25%以下中量：滲出液沾濕敷料的25%-

5、75%大量：大量滲出液沾濕敷料的75%-100%滲出液的評估顏色：漿液-清澈 帶血漿液-清澈混有血液 膿性液-黃色、綠色、黃褐色、 粘稠或稀薄氣味：傷口感染產(chǎn)生臭味。 金葡感染為糞臭味 綠膿感染為腥臭味壓瘡的預(yù)防要注意局部護(hù)理和病人全身情況相結(jié)合的綜合預(yù)防 早期干預(yù)是關(guān)鍵。對于那些疾病晚期患者，一旦發(fā)生皮膚損傷，要解決它是極其困難的。 最有效的措施體位轉(zhuǎn)換翻身技巧側(cè)臥成30由Guttmann1955年首次提出，現(xiàn)已被作為一種有效的預(yù)防壓迫性潰瘍的方法廣泛使用。受壓部位所承受的壓力是體重的1/2(根據(jù):壓力=體重*sin30)最有效的措施體位轉(zhuǎn)換壓力造成的組織破壞與強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間的長短有關(guān)。當(dāng)壓

6、力相當(dāng)于終末毛細(xì)血管動(dòng)脈壓力2倍，持續(xù)1-2小時(shí)就可產(chǎn)生局部缺血。壓迫超過2小時(shí)以上，即可造成不可逆的組織損傷。減少和消除對組織的壓力平臥、側(cè)臥者每2小時(shí)翻身一次俯臥者每6-8小時(shí)變換體位一次坐位者每15分鐘變換體位一次減少摩擦力和剪切力抬高床頭不超過30，用膝枕、擋腳枕把剪切力減至最低。可通過提起床單來抬高病人以減少摩擦。研究表明，對壓紅的皮膚進(jìn)行按摩無助于防止壓瘡。 尸檢證明，凡經(jīng)按摩的組織顯示浸漬和變性，未經(jīng)按摩的無撕裂現(xiàn)象。更深入的研究表明按摩過多有損組織，按摩一分鐘后可出現(xiàn)脈搏增加，靜脈含氧量降低，皮膚濕度降低等問題。 若皮膚出現(xiàn)輕度發(fā)紅，則提示皮下組織存在大范圍循環(huán)障礙，用力摩擦?xí)r

7、反而加重?fù)p傷使之進(jìn)一步惡化，故發(fā)紅部位禁用按摩。保護(hù)皮膚積極處理便失禁的病人預(yù)見性的皮膚保護(hù)及時(shí)清洗，保持局部干燥鼓勵(lì)能自理的病人活動(dòng)正確使用減壓工具減壓用品：輪流充氣床墊、水床、海綿墊、小墊子、小枕頭。 橡膠氣圈沒有顯示出能減緩壓力，不建議使用。加強(qiáng)營養(yǎng)全面的營養(yǎng)補(bǔ)充（營養(yǎng)評估、提供熱量、蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)）血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當(dāng)白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍 當(dāng)白蛋白值小于2.5g/L時(shí)壓瘡的死亡率增加6倍病人教育一定要明白自我護(hù)理，指導(dǎo)病人及家屬（皮膚檢查，移動(dòng)技巧，減壓技巧，減壓用品的保養(yǎng)）形成壓瘡的危險(xiǎn)因素營養(yǎng)的重要性傷口的愈合征狀美國皮膚創(chuàng)面護(hù)理

8、規(guī)程1.觀察潰瘍的部位和分期2.評估潰瘍的大小3.評估潰瘍的外觀4.收集炎癥/感染的局部體征5.清創(chuàng)6.生理鹽水清洗7.避免使用抗感染藥8.濕敷9.預(yù)防傷口周圍皮膚浸漬10.采取預(yù)防措施傳統(tǒng)治療保持傷口干燥，防止傷口感染。但這種方法可使傷口脫水、結(jié)痂，在痂皮中混有一些表皮細(xì)胞，這些細(xì)胞被迫移向干燥痂皮下深處，從而延長了壓瘡的愈合過程。傷口濕性愈合理論英國動(dòng)物生理學(xué)家-溫特教授研究始于1962年-論文發(fā)表于1971年1962年，英國皇家醫(yī)學(xué)會Winter博士在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí) 傷口在適度濕潤的環(huán)境下，細(xì)胞再生能力及游移速度較快，其復(fù)原速度比完全干燥的環(huán)境下快一倍以上。濕潤治療經(jīng)過許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)濕

9、潤的愈合環(huán)境：保留創(chuàng)面滲出液中的活性物質(zhì)：蛋白酶和尿激酶-有效的發(fā)揮酶學(xué)清創(chuàng)作用，有利于壞死組織的溶解成纖維細(xì)胞生長因子-成纖維細(xì)胞生長表皮細(xì)胞生長因子-加快表皮細(xì)胞遷移速度濕潤治療維持創(chuàng)面局部微循環(huán)的低氧狀態(tài)：成纖維細(xì)胞生長速度最快，加速肉芽組織的形成濕潤的創(chuàng)面：有利于保持細(xì)胞活力，細(xì)胞增殖分化和移行濕潤的創(chuàng)面：保持神經(jīng)末梢的濕潤，減輕傷口疼痛常用新型敷料的種類水膠體敷料藻酸鹽類敷料水凝膠泡沫類敷料銀離子敷料1）水膠體敷料優(yōu)點(diǎn)：提供濕性愈合環(huán)境保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛促進(jìn)肉芽組織及上皮組織生長溶解壞死組織提高生活質(zhì)量，可沐浴且外表美觀不被大小便浸濕預(yù)防瘢痕的形成缺點(diǎn): 不適用于滲液多的傷口;

10、周圍皮膚脆弱或感染傷口不能使用（2）藻酸鹽類敷料成份： 從天然海藻植物里提煉的、無纖維化生產(chǎn)的敷料，含有藻酸鈣鹽成分。優(yōu)點(diǎn)：提供濕性愈合環(huán)境感染傷口止血保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛促進(jìn)肉芽組織生長溶解壞死組織吸收滲液量是自身重量17-20倍填充腔隙、瘺管、竇道等缺點(diǎn):不能用于干痂傷口;無粘性產(chǎn)品需要二級敷料固定（3）水凝膠類敷料成份： 是由羧甲基纖維素鈉加以純凈水組成優(yōu)點(diǎn)：提供濕性、微酸的愈合環(huán)境保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛促進(jìn)肉芽組織生長溶解黑痂及壞死組織填充竇道及腔隙類傷口保護(hù)外露骨膜、肌腱、內(nèi)臟器官等，防止壞死缺點(diǎn):涂抹過多容易造成傷口浸漬;需要二級敷料固定（4）泡沫（海綿）類敷料優(yōu)點(diǎn)：提供濕性愈合

11、環(huán)境保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛促進(jìn)肉芽組織生長溶解壞死組織吸收大量滲液肉芽組織水腫感染傷口不浸漬周圍皮膚缺點(diǎn):無粘膠的敷料，需二級敷料固定；不透明,不方便觀察傷口（5）銀離子敷料成份：敷料中含有或敷料表面涂有：銀離子、金屬銀或銀化合物。優(yōu)點(diǎn)：提供濕性愈合環(huán)境保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛釋放銀離子殺菌,控制感染促進(jìn)肉芽組織生長溶解壞死組織吸收滲液缺點(diǎn):使用時(shí)間超過2個(gè)月需重新評估會有輕微傷口著色現(xiàn)象,可用生理鹽水清洗消除。銀如何殺滅細(xì)菌？無耐藥性與細(xì)菌的DNA結(jié)合，抑制細(xì)菌的分裂- 阻止克隆形成與細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)的酶或者其他重要活性蛋白質(zhì)結(jié)合影響呼吸系統(tǒng)和傳遞物質(zhì)系統(tǒng)- 細(xì)菌缺乏營養(yǎng)銀離子與細(xì)胞壁結(jié)合，-細(xì)胞膜

12、破裂，細(xì)胞滲漏敷料的選擇根據(jù)傷口大小選擇敷料尺寸根據(jù)傷口深度選擇填充敷料種類根據(jù)傷口局部情況是否減壓引流或加壓包扎根據(jù)傷口周圍皮膚情況選擇敷料的粘性強(qiáng)度選擇敷料時(shí)還應(yīng)考慮的因素滲出量多少傷口的解剖部位壞死組織的多少傷口有無感染有無死腔或者竇道壓瘡的處理.(1)淤血紅潤期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護(hù)。(2)炎癥浸潤期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體；避免局部繼續(xù)受壓；促進(jìn)上皮組織修復(fù)。(3)潰瘍期：有針對性地選擇各種治療護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，增加營養(yǎng)攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。尿疹和臀紅的治療溫水清洗

13、會陰部或肛周皮膚，并擦干；噴灑潰瘍粉于尿疹或臀紅破潰處，粉劑與破潰面結(jié)合形成凝膠；將浮粉用棉簽去除，涂抹皮膚保護(hù)膜。I度壓瘡-壓紅特點(diǎn)：身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。使用康惠爾水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）促進(jìn)血運(yùn)，改善壓紅和淤血II度壓瘡-水皰特點(diǎn)：進(jìn)入此期時(shí)，毛細(xì)血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。處理方案：保護(hù)皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外，對未破的小水皰應(yīng)減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后

14、覆蓋水膠體敷料（如康惠爾透明貼）；大水皰可使用無菌刀片或注射器針頭劃開切口，充分引流后，表面噴灑康惠爾粉劑，外面覆蓋水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）。真皮層破損的傷口處理方法用生理鹽水清潔傷口及周圍皮膚去除殘留傷口上的表皮層破損的組織用生理鹽水擦拭，擦干周圍皮膚粘貼薄或厚的水膠體敷料，并視其吸收、溶解情況而更換III-IV度壓瘡的治療方案 干痂：水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼)黑色壞死組織/黃色腐肉：水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）泡沫敷料肉芽生長期：潰瘍糊泡沫敷料竇道（潛行）：1）滲出液多者：藻酸鹽填充條泡沫敷料 2）滲出液少者: 潰瘍糊泡沫敷料感染傷口：銀離子泡沫敷料黑色硬痂皮傷口黑色硬痂

15、皮傷口首先評估是否能進(jìn)行外科清創(chuàng)或修剪，若無法承受外科清創(chuàng)，可進(jìn)行下列處理：利用生理鹽水濕紗將痂皮清潔后，并擦干用針頭將黑色痂皮劃開如 “#”字型涂上水凝膠外層再以透明貼覆蓋、固定，每日評估是否更換，一般1-2天預(yù)期結(jié)果：黑色痂皮軟化縮小，并從傷口表面溶解剝離根據(jù)傷口不同時(shí)期的特點(diǎn)和需求，選擇不同的敷料黑色期黃色期紅色期粉色期滲出液傷口分期清創(chuàng)膠藻酸鹽填充條泡沫敷料銀離子抗菌敷料潰瘍糊潰瘍粉潰瘍貼透明貼潰瘍貼透明貼外層敷料內(nèi)層敷料傷口的處理1. 清洗2. 擦干3. 評估傷口傷口的處理4. 充填敷料5. 蓋住傷口超出3cm6. Warm up 30 秒, 加強(qiáng)粘貼 滲液吸收貼1周之后潰瘍糊填充腔隙肉芽生長，上皮爬行1個(gè)月之后清創(chuàng)膠覆蓋傷口護(hù)理中的敷料使用注意事項(xiàng)外小內(nèi)大的腔洞, 易誤導(dǎo)傷口的判斷,表面看似小傷口,但深層