耳鼻喉6尹萬忠精品課

1、耳鼻喉6尹萬忠精品課前言 鼻咽癌為我國高發(fā)腫瘤之一，占頭頸部腫瘤發(fā)病率首位，尤以廣東、廣西、湖南、福建等省發(fā)病率高。男性發(fā)病率約為女性的2-3倍，40-50歲高發(fā)。病 因遺傳因素：鼻咽癌病人具有種族及家族聚集現(xiàn)象。研究發(fā)現(xiàn)決定人類白細胞抗原(HLA)的某些遺傳因素和鼻咽癌發(fā)生開展密切相關。EB病毒：目前EB病毒的研究成為探索鼻咽癌病因學的重要方面。環(huán)境因素：鼻咽癌高發(fā)區(qū)的大米和水中微量元素鎳含量較低發(fā)區(qū)高。病理鼻咽癌98%屬低分化鱗癌.高分化鱗癌，腺癌，泡狀核細胞癌等較少見。臨床表現(xiàn)鼻部病癥：早期涕中帶血。瘤體增大引起鼻塞。耳部病癥：發(fā)生于咽隱窩者，早期可壓迫堵塞咽鼓管口，引起耳鳴、聽力下降，

2、易誤診為分泌性中耳炎頸淋巴結腫大：常見。以頸部淋巴結腫大為首發(fā)病癥者占。臨床表現(xiàn)腦神經(jīng)病癥： 常先侵犯、腦神經(jīng)，繼而侵犯、腦神經(jīng)，出現(xiàn)頭痛、面部麻木、眼球外展受限、上瞼下垂等病癥。腫瘤侵犯或由轉移淋巴結壓迫 、腦神經(jīng)可出現(xiàn)軟腭麻痹、反嗆、聲嘶、伸舌偏斜等病癥。遠處轉移： 晚期可出現(xiàn)轉移，常見者有骨、肺、肝等。檢查后鼻鏡檢查： 鼻咽癌好發(fā)于鼻咽頂前壁及咽隱窩，常表現(xiàn)為小結狀或肉芽腫樣隆起，外表粗糙不平。頸部觸診： 頸上深部可觸及質硬、活動度差或不活動、無痛性腫大淋巴結。檢查纖維鼻咽鏡或鼻內(nèi)鏡檢查 可發(fā)現(xiàn)早期微小病變EB病毒血清學檢查 鼻咽癌診斷的輔助指標影像學檢查 CT及MRI可顯示鼻咽癌向周邊

3、構造及咽旁間隙浸潤情況 檢 查纖維鼻咽鏡檢查 檢 查頸部檢查 檢 查CT檢查診 斷詳細詢問病史病癥觀察： 回縮鼻涕帶血、單側鼻塞、耳部病癥、頭痛、復視等。診 斷體格檢查 頸上深淋巴結腫大，應警覺鼻咽癌的可能性。影像學檢查局部活檢鼻咽癌的解剖 解剖劃分： 后上壁：硬腭和軟腭連接水平至顱底。側壁：包括咽隱窩。 下壁：由軟腭的上外表組成。鼻咽癌的TNM分期 TNM臨床分類 T原發(fā)腫瘤N區(qū)域淋巴結轉移M遠處轉移。 治 療放射治療為首選手術適應證 放療3個月鼻咽部仍有殘灶或局部復發(fā)， 可采用光輻射治療或手術。 放療后仍有頸部殘存轉移灶可手術切除 殘灶。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 概 念 阻塞性睡眠呼

4、吸暫停低通氣綜合征OSAHS一般是指成人于7小時的夜間睡眠時間內(nèi)，至少有30次呼吸暫停，每次發(fā)作時，口、鼻氣流停頓流通至少10秒以上；睡眠過程中呼吸氣流強度下降50%以上，并伴SaO2；或呼吸暫停低通氣指數(shù)AHI即每小時呼吸暫停的次數(shù)和低通氣次數(shù) 大于5。 概 念 除阻塞性睡眠暫停外，臨床還有中樞性睡眠呼吸暫停CSA和混合性睡眠呼吸暫停MSA。后二者均有不同成度呼吸中樞受損及某些顱腦疾病，如顱腦損傷、腦炎、腦膿腫、腦干梗死等。由于產(chǎn)生OSAHS的解剖部位與耳鼻咽喉科關系密切，病人往往首先就診耳鼻咽喉科。病因上呼吸道狹窄或阻塞 1.鼻腔及鼻咽部狹窄 2.口咽腔狹窄 3.喉咽及喉腔狹窄 4.上、下

5、頜骨發(fā)育障礙、畸形。 病因肥胖內(nèi)分泌紊亂老年期組織松弛 病 因上呼吸道狹窄 病 因上呼吸道狹窄 病 因肥胖病理生理 睡眠呼吸暫停頻繁發(fā)作，導致動脈血氧分壓下降，血CO2分壓上升，PH下降，發(fā)生呼吸性酸中毒，出現(xiàn)氣促、發(fā)紺、煩躁不安等病癥，嚴重者發(fā)生呼吸驟停。病理生理 OSAHS發(fā)作時，缺氧刺激交感神經(jīng)興奮，小動脈收縮，血液回流量及心輸出量增加。肺循環(huán)和體循環(huán)壓力上升，肺動脈壓升高使右心負擔加重，全身動脈壓升高，又加重左心負擔，長期心臟負擔過重導致心力衰竭。病理生理 OSAHS發(fā)作導致的低氧血癥和高碳酸血癥可刺激腎上腺髓質大量釋放兒茶酚胺，使血壓升高，心跳加快，甚至出現(xiàn)心率紊亂，如心動過緩、心搏

6、停頓等。心率失常是睡眠中猝死的主要原因，此外，缺氧引起的腦損害可導致病人智力減退、記憶力下降、性格改變或行為異常等。 癥狀白天：晨起頭痛，倦怠，過度嗜睡，記憶力減退，注意力不集中，工作效率低，性格古怪，行為怪異等。夜間：不能安靜入睡、躁動、多夢、張口呼吸、呼吸暫停、夢游等。長期發(fā)作可并發(fā)高血壓、心率失常、心肺功能衰竭。 檢 查常規(guī)的鼻腔、口咽部、喉咽部、舌根及喉腔的檢查。 纖維鼻咽喉鏡檢查和Mllers實驗 檢 查影像學檢查 1. 顱面?zhèn)任还馄?，主要觀察顱面構造的改變，如舌骨下移、下頜骨畸形和后置。 2. CT和MRT主要觀察上氣道的構造和形態(tài)及周圍的組織構造，了解上氣道塌陷阻塞的部位、程度和

7、范圍。 檢 查多導睡眠描記儀監(jiān)測： 1. 口鼻氣流 2. 血氧飽和度 3. 胸腹呼吸運動 4. 腦電圖、眼動電圖 5.下頜肌電圖 檢 查 檢 查睡眠呼吸暫停綜合征病情輕重的分級病情的嚴重程度時按患者每小時睡眠呼吸暫停發(fā)生的次數(shù)和最低血氧飽和度來判斷:病情嚴重程度 睡眠呼吸暫停指數(shù) 最低血氧飽和度輕度520次8590中度2050次8085重度50次 80 *呼吸暫停指數(shù)=每小時呼吸暫停次數(shù)低通氣次數(shù) 治療1、非手術治療 a、調整睡眠姿勢 b、藥物治療 c、減肥 d、鼻腔持續(xù)正壓通氣2、手術治療 PPP UPPP及其改進手術 治療kg病情將有明顯改善。采取側臥位睡眠有助改善仰臥位時氣道的堵塞，對一

8、些患者有幫助。方法如下：在睡衣反面繪一個口袋放一個網(wǎng)球在里面，當患者仰臥時由于網(wǎng)球的沖頂引起不適而自然轉為側臥位。戒煙戒酒及禁服鎮(zhèn)靜安眠藥物睡前盡量不要飲酒不要喝濃茶和咖啡。鎮(zhèn)靜安眠藥物的服用請謹遵醫(yī)囑。定期鍛煉定期鍛煉有利于減輕體重增強肌肉并改善肺部功能。保持鼻部通暢及時治療鼻腔阻塞性疾病如鼻炎、鼻息肉等。持續(xù)正壓通氣CPAP 治療時可使上氣道保持通暢，消除呼吸暫停，氧分壓升高，二氧化碳分壓降低，睡眠構造改善及降低血壓及肺動脈高壓，具有無創(chuàng)、高效、可攜機回家長期治療，改善呼吸取調節(jié)功能等優(yōu)點。在檢查室的成功率為95%，長期使用成功率60%85%。但其存在面罩的舒適程序、患者及與配偶的心理適應能力、噪聲、不方便等問題。 治療 治療 治療 手術療效的預測 1.患者上氣道各部位狹窄的程度是否與睡眠監(jiān)測結果相符合。 2.病情的輕重 3.呼吸中樞的調節(jié)功能 4.體重 5.年齡 治療 其他主要手術方式 術式 適應癥一期手術： 鼻腔重建術 鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻竇炎 兒童腺樣體、 扁桃體切除術 兒童腺樣體、扁桃體肥大 頦成型術 輕度下頜后縮患者 治療 其他主要手術方式 術式 適應癥二期手術： 下頜骨前移術 重度下頜后縮患者 上、下頜骨前移術 上、下頜后縮患者 氣管切開術 重度患者、其他方法無效 治療1