【內(nèi)科PPT課件】-間質(zhì)性肺疾病

1、 間質(zhì)性肺疾病 定義 一組累及肺間質(zhì)、肺泡和（或）細(xì)支氣管的肺部彌漫性疾病，又稱彌漫性肺實(shí)質(zhì)疾病。ILD定義、臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn): 1進(jìn)行性呼吸困難； 2X線胸片/HRCT顯示兩肺彌漫性浸潤(rùn)陰影； 3肺功能大多數(shù)呈限制性通氣功能障礙，DLCO降低； 4組織病理學(xué)顯示肺泡炎和間質(zhì)肺纖維化，伴或不伴肉芽腫或血管炎。間質(zhì)概念細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)發(fā)病機(jī)制肺間質(zhì)的慢性炎癥導(dǎo)致免疫損傷和反復(fù)修復(fù)導(dǎo)致纖維化。分型：中性粒細(xì)胞為主 淋巴細(xì)胞為主Diffuse Parenchymal Lung Diseases / Interstitial Lung Disease(DPLD / ILD)已知原因：CTD、藥物、粉塵

2、、放射 等肉芽腫性疾?。航Y(jié)節(jié)病、外源性過(guò)敏性肺炎 等其他：PAP、LAM、PLCH 等特發(fā)性間質(zhì)性肺炎 (IIP)ATS/ERS statement: AJRCCM 2002;165:277 特發(fā)性肺纖維化（IPF/UIP）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）隱原性機(jī)化性肺炎（COP）淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（LIP）脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧BILD）UIP非UIP特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）急性/亞急性IP COP AIP吸煙相關(guān)性IP DIP RBILD特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的分類(2013年)主要的IIP少見(jiàn)的IIP不能分類的IIP慢性致纖維化性IP

3、 IPF NSIP特發(fā)性淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎 （LIP）特發(fā)性胸膜肺彈力纖維增生癥 （PPFE）由于證據(jù)不夠下列二個(gè)病理類型未被列入疾病分類:急性纖維素性機(jī)化性肺炎氣道中心性間質(zhì)性肺炎家族性 2-20%, 非家族性 80%診斷 病史：接觸史、藥物史、既往疾病史、伴隨癥狀。影像學(xué)檢查。IPF/UIP NSIP COPAIP RBILD DIP肺功能檢查肺泡灌洗液檢查必要時(shí)肺活檢自身免疫抗體的檢查特發(fā)性間質(zhì)纖維化IPF病理表現(xiàn)為尋常型間質(zhì)性肺炎的一種類型。發(fā)病機(jī)制：病因不明，可能與粉塵吸入、病毒感染、反復(fù)微量胃吸入、自身免疫和吸煙有關(guān)系。啟動(dòng)炎癥和免疫反應(yīng)，導(dǎo)致上皮細(xì)胞損傷，反復(fù)過(guò)度修復(fù)最終導(dǎo)致纖維

4、化形成。臨床表現(xiàn)：典型的IPF，主要表現(xiàn)為干咳、進(jìn)行性呼吸困難，經(jīng)數(shù)月或數(shù)年逐漸惡化，多在出現(xiàn)癥狀38年內(nèi)進(jìn)展至終末期呼吸衰竭或死亡。診斷IPF的確診標(biāo)準(zhǔn)一 1外科標(biāo)本病理示UIP. 同時(shí)符合 2 A 排除其他已知的可引起IDL的疾病. B肺功能檢查有限制性通氣功能障礙伴彌散功能下降.C常規(guī)X線胸片或HRCT顯示雙下肺和胸膜下分布為主的網(wǎng)狀改變或伴蜂窩肺，可伴有極少量磨玻璃樣陰影.診斷IPF的確診標(biāo)準(zhǔn)二 主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）除外已知間質(zhì)性肺病的病因，如某些藥物的毒性作用、環(huán)境污染和結(jié)締組織疾病所致的ILD。（2）異常的肺功能改變：限制性通氣功能障礙和（或）氣體交換障礙。（3）雙側(cè)肺底部網(wǎng)狀陰影

5、，在HRCT上伴少許磨玻璃樣改變。（4）經(jīng)支氣管鏡肺活檢或支氣管肺泡灌洗（BALF）無(wú)其他疾病的證據(jù)。次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于50歲。（2）隱匿起病、不能解釋的運(yùn)動(dòng)后呼吸困難。（3）疾病持續(xù)時(shí)間3個(gè)月。（4）雙側(cè)肺底部可聞及吸氣性爆裂音（干性或velcro音）。IPF的CT表現(xiàn)UIP型HRCT的診斷標(biāo)準(zhǔn)典型UIP型(符合以下四項(xiàng))可能UIP型(符合以下三項(xiàng))不符合UIP型(符合以下任何一項(xiàng))1以胸膜下肺基底部分布為主;2異常網(wǎng)狀影；3蜂窩樣改變伴或不伴牽拉性支氣管擴(kuò)張4無(wú)不符合UIP型中的任何一條（見(jiàn)第3欄）1胸膜下肺基底部分布為主，2異常網(wǎng)狀影；3無(wú)不符合UIP型中的任何一項(xiàng)（見(jiàn)第3欄）

6、1中上肺分布為主2病變支氣管血管周圍為主3磨玻璃影多于網(wǎng)狀影4大量微結(jié)節(jié)影;（兩側(cè)，上肺葉為主）5孤立的囊性病變（多發(fā),兩側(cè)分布,遠(yuǎn)離蜂窩區(qū)6彌漫性馬賽克灌注/氣體陷閉（兩側(cè)分布,累加三個(gè)肺葉及以上） 7支氣管肺段、葉實(shí)變治療糖皮質(zhì)激素環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤對(duì)乙酰半胱氨酸、吡非尼酮、尼達(dá)尼布、青霉胺、秋水仙堿等。吡非尼酮炎癥因子抑制劑，可以應(yīng)用與肺、肝和腎臟纖維化。尼達(dá)尼布是小分子酪氨酸激酶抑制劑（TKI），TKI具有潛在影響的生長(zhǎng)因子受體發(fā)揮作用，其中最為重要的就是血小板源性生長(zhǎng)因子受體（PDGFR）、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體（FGFR）和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（VEGFR）。NSIP特發(fā)性非特異性間

7、質(zhì)性肺炎（iNSIP）被認(rèn)為是一個(gè)特定的臨床病理實(shí)體。它具有臨床進(jìn)展的高度異質(zhì)性，一部分患者可進(jìn)展至終末期纖維化。是一個(gè)獨(dú)特的臨床類型。不是教科書上所說(shuō)不能確診為其它類型的間質(zhì)性肺炎。臨床特點(diǎn)具有間質(zhì)性肺炎的普遍特點(diǎn)，預(yù)后好。結(jié)締組織病導(dǎo)致ILD:NSIP-SLE支擴(kuò)DAD-類風(fēng)濕A 68-year-old man, RAHRCT show patchy ground-glass attenuation and consolidation bilaterally in the upper and Middle lung zones, a small amount of bilateral pl

8、eural effusion .NSIP-系統(tǒng)性硬化：隨訪NSIP進(jìn)展(54 months)UIP-系統(tǒng)性硬化NSIP-皮肌炎LIP-干燥綜合征藥物導(dǎo)致ILD胺碘酮博來(lái)霉素細(xì)胞毒藥物：氨甲喋呤抗腫瘤藥物：大劑量化療目前應(yīng)用廣泛的腫瘤靶向藥物，吉非替尼、厄洛替尼及新一代藥物。慢性嗜酸粒細(xì)胞肺炎臨床表現(xiàn)：發(fā)熱咳嗽。確診：肺泡灌洗液內(nèi)嗜酸細(xì)胞明顯增高或者病理學(xué)見(jiàn)大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：外周嗜酸細(xì)胞增高。影像學(xué)特點(diǎn)：過(guò)敏性肺炎吸入有機(jī)粉塵導(dǎo)致。臨床表現(xiàn)：無(wú)特異性。實(shí)驗(yàn)室檢查：BALF淋巴細(xì)胞明顯增高。影像學(xué)特點(diǎn)：急性期：芝士頭改變。上葉較重。治療：脫離環(huán)境加激素治療。慢性過(guò)敏性肺炎晚期肺泡蛋白

9、沉積癥 肺泡蛋白沉著癥 ( Pulmonary alveolar roteinosis, PAP )病理上為肺泡、 細(xì)支氣管和支氣管內(nèi)有或充滿濃厚的灰白色、 結(jié)節(jié)狀、PAS染色陽(yáng)性的富磷脂嗜酸性的蛋白物質(zhì)臨床表現(xiàn) P A P起病隱匿，病程慢性遷延 ，常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是隱匿性進(jìn)展的呼吸困難，一般在活動(dòng)時(shí)出現(xiàn) ，少數(shù)患者在休息時(shí)也出現(xiàn) ，其它常見(jiàn)的癥狀為咳嗽，主要是干咳，此外可有乏力、胸痛、全身不適及體重下降。 體格檢查往往無(wú)肺內(nèi)體征 ，1 3的患者可以有杵狀指，晚期患者可表現(xiàn)紫紺。如果出現(xiàn)發(fā)熱或肺內(nèi)聞及明顯濕羅音， 應(yīng)考慮肺內(nèi)繼發(fā)感染。影像學(xué)表現(xiàn)P A P的胸片與 C T上的表現(xiàn)呈多樣化， 其影像

10、學(xué)表現(xiàn)可歸納為以下 5種 ： 地圖樣分布 由于肺泡蛋白樣物質(zhì)不均勻沉積， 病灶與周圍正常肺組織分界清楚 ， 形成鮮明的對(duì)照， 類似“ 地圖” 。 碎石路樣表現(xiàn)是本病的特征之一， 其基礎(chǔ)是小葉內(nèi)和小 葉間隙增厚 ， 形成多種形態(tài)的“ 鋪 路石” 征 。 肺水腫樣表現(xiàn) 胸片上蝶翼狀陰影可似肺水腫， 但與真正的肺水腫不同， 其蝶翼狀陰影是由于中下肺的片狀陰影在后前位成像時(shí)與心緣重疊所致， 對(duì)應(yīng) C T上， 無(wú)下垂部位的分布傾向， 因此在 C T上完全能與心源性肺水腫鑒別。 肺實(shí)變樣表現(xiàn) 由于大量蛋白樣物質(zhì)沉積于肺泡所致， 常見(jiàn)于晚期， 以兩下肺為多見(jiàn) ， 但也見(jiàn)于單個(gè)肺葉或肺段實(shí)變。 間質(zhì)纖維化樣表現(xiàn) 常見(jiàn)于晚期， 可表現(xiàn)為網(wǎng)格狀陰影， 可能為小葉間隔水腫或炎細(xì)胞浸潤(rùn)所致，而非纖維組織增生。 病理診斷PAP確診主要靠病理診斷， 經(jīng)胸腔鏡或支氣管肺活檢( TBLB ) 獲取肺組織或支氣管灌洗。病理改變主要是肺泡腔內(nèi)充滿了微小顆粒狀的 PAS染色陽(yáng)性的無(wú)細(xì)胞物質(zhì)， 型肺泡細(xì)胞