【課件】消化道出血基本診療路徑操作規(guī)范

1、消化道出血基本診療路徑操作規(guī)范 消化道出血基本診療路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 適用對(duì)象第一診斷為消化道出血（ICD-10：K92） 診斷依據(jù) 1.主要癥狀和體征：嘔血、黑便或便血，失血性周圍循環(huán)衰竭，貧血。2.基本輔助檢查：大便潛血陽性，外周血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白下降，氮質(zhì)血癥，結(jié)合內(nèi)鏡檢查結(jié)果可明確。 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn) 1.第一診斷必須符合ICD-10：K92消化道出血疾病編碼;2.年齡18-65周歲住院患者；3.同意按照臨床路徑方案的要求配合診療者；4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以入選。排除標(biāo)準(zhǔn) 1.消化道大量出血和休克者；2.食管胃底

2、靜脈曲張破裂出血或胃、腸動(dòng)脈破裂出血者；3.精神性疾病、無自制力、不能明確表達(dá)者；4.不同意按照臨床路徑方案的要求配合診療者。治療原則 1.一般治療2.補(bǔ)充血容量3.止血治療 治療方案的選擇及依據(jù) 1.一般治療：臥床休息，監(jiān)測生命體征，復(fù)查血常規(guī)與尿素氮，大量出血者禁食，少量出血者可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)。2.補(bǔ)充血容量：可靜脈用5%葡萄糖液、平衡鹽液、低分子右旋糖酐改善周圍循環(huán)，血紅蛋白70g/L時(shí)應(yīng)輸血 止血治療 （1）上消化道出血胃內(nèi)降溫 通過胃管以4C水反復(fù)灌洗胃腔?？诜寡?jiǎng)?在活動(dòng)性出血時(shí)可緊急予去甲腎上腺素20-40mg加入生理鹽水或冰鹽水100-250ml分次口服，或?qū)⒛溉芙獬?0-1

3、00u/ml的溶液分次口服。抑制胃酸分泌 法莫替丁20mg，靜脈注射，每12小時(shí)1次；或選用奧美拉唑40mg，靜脈注射，每天1-2次止血治療（2）下消化道出血口服云南白藥 1.0 g一日三次。去甲腎上腺素16mg加入生理鹽水200ml反復(fù)灌腸。標(biāo)準(zhǔn)住院日 標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天住院期間檢查項(xiàng)目1.入院后所必需進(jìn)行的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血型、RH因子、凝血功能、HBV； （3）心電圖。2.根據(jù)患者情況選擇：胃鏡、腸鏡、B超（肝膽胰脾）。 出院標(biāo)準(zhǔn) 無嘔血，大便轉(zhuǎn)黃，生命體征平穩(wěn)變異及原因分析 1.消化道大量出血和休克者；2.食管胃底靜脈曲張破裂出血

4、或胃、腸動(dòng)脈破裂出血者；3.不能明確出血病因者；4.經(jīng)過治療48h后出血仍不能停止且血壓不穩(wěn)定者 。消化道出血基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程 向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征 具備下列1項(xiàng)條件者可轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院1.消化道大量出血和休克者；2.食管胃底靜脈曲張破裂出血或胃、腸動(dòng)脈破裂出血者；3.需行胃、腸鏡等特殊檢查明確病因及出血部位者；4.經(jīng)過治療后48h出血仍不能停止且血壓不穩(wěn)定者。安全轉(zhuǎn)診方法、步驟 1.做好轉(zhuǎn)診準(zhǔn)備（1）落實(shí)轉(zhuǎn)診交通工具、人力，通知上級(jí)轉(zhuǎn)診中心做好接診準(zhǔn)備；（2）向家屬說明病情、轉(zhuǎn)診的必要性，途中可能發(fā)生的問題；（3）根據(jù)病情，攜帶氧氣袋、吸痰管、輸液設(shè)備、止血用藥、液體、搶救藥品；（4）寫好轉(zhuǎn)

5、診記錄單。2.轉(zhuǎn)診途中處理（1）由熟練的醫(yī)務(wù)人員陪送；（2）嚴(yán)密觀察病情，隨時(shí)做緊急處理；（3）轉(zhuǎn)診途中監(jiān)測生命體征、開通靜脈通道、維持血壓等。3.到達(dá)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（1）協(xié)助將病人平穩(wěn)、迅速的轉(zhuǎn)入接診地點(diǎn)；（2）向接診單位口頭交班，介紹病情、發(fā)病經(jīng)過、當(dāng)?shù)貦z查、診斷及治療效果、 途中情況及處理等，并上交詳細(xì)的轉(zhuǎn)診記錄單；（3）待接診單位安置好病人，無需陪留時(shí)，方可離開 轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治 后續(xù)治療：經(jīng)上級(jí)醫(yī)院檢查明確診斷，或治療好轉(zhuǎn)出院的病人，可回基層醫(yī)院繼續(xù)補(bǔ)液、止血和病因治療?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)選用國家基本藥物 處方集的藥物 名稱用法及用量用藥注意事項(xiàng)去甲腎上腺素治療上消化道出血：去甲腎

6、上腺素20-40mg加入生理鹽水或冰鹽水100-250ml分次口服治療下消化道出血：去甲腎上腺素16mg加入生理鹽水200ml反復(fù)灌腸避免配好的溶液誤用于靜脈注射用凝血酶溶解成10-100u/ml的溶液分次口服本品嚴(yán)禁注射法莫替丁法莫替丁針劑20mg，靜脈注射，每12小時(shí)1次主要用于治療消化性潰瘍和急性胃黏膜病變引起的上消化道出血，不用于下消化道出血奧美拉唑奧美拉唑針劑40mg，靜脈注射，每天1-2次云南白藥0.5g，口服，1日4次孕婦忌用；服藥一日內(nèi)，忌食魚類及酸冷食物。消化道出血基本診療路徑表單 時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作完成詢問病史和體格檢查，按要求完成病歷書寫評(píng)估出

7、血量、出血部位、病因觀察患者嘔血、黑便和血便情況、觀察周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)安排完善常規(guī)檢查醫(yī)師查房明確下一步診療計(jì)劃觀察患者嘔血、黑便和血便情況、觀察周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)完成醫(yī)師查房記錄醫(yī)師查房轉(zhuǎn)診行胃鏡或結(jié)腸鏡檢查，明確有無上消化道出血觀察有無內(nèi)鏡檢查后并發(fā)癥（如穿孔、出血等）觀察患者嘔血、黑便和血便情況、觀察周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理禁食或流質(zhì)生命體征監(jiān)測補(bǔ)液或輸血治療止血治療臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)+潛血肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、RH因子、乙肝六項(xiàng)心電圖其他檢查（酌情）：腹部超聲（肝膽胰脾）長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理禁食或流質(zhì)生命體征監(jiān)測補(bǔ)液或輸血治療止血治療臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)次晨禁食或行清潔腸道準(zhǔn)備長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理禁食或流質(zhì)生命體征監(jiān)測補(bǔ)液或輸血治療止血治療臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查大便常規(guī)+潛血 復(fù)查血常規(guī)、腎功能時(shí)間住院第4天住院第5-7天（出院日）主要診療工作觀察患者嘔血、黑便和血便情況、觀察周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)醫(yī)師查房及診療評(píng)估完成查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房，確定能否出院通知出院處通知患者及家屬準(zhǔn)備出院向患