我國醫(yī)院感染管理的新理念新技術(shù)新方法上海胡必杰

1、2022/7/22Dr.HU Bijie12022/7/22Dr.HU Bijie1我國醫(yī)院感染管理 -新理念、新技術(shù)(jsh)、新方法復(fù)旦大學(xué)附屬中山(zhn shn)醫(yī)院Zhongshan Hospital of Fudan University胡必杰 Bijie HU共一百二十八頁嚴(yán)峻的醫(yī)院感染現(xiàn)狀，我國感染控制理念(l nin)和行為將發(fā)生巨大轉(zhuǎn)變！多重耐藥菌的涌現(xiàn)，不少醫(yī)院感染已經(jīng)嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量和患者安全循證醫(yī)學(xué)大量證據(jù)(zhngj)積累，科學(xué)的干預(yù)可以有效降低醫(yī)院感染發(fā)病病人和民眾自我保護(hù)意識不斷加強(qiáng)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出更高的要求HIV、SARS、禽流感等新發(fā)傳染病，敲響了警鐘衛(wèi)生行

2、政管理、行業(yè)學(xué)會，針對感染預(yù)防，發(fā)布一系列臨床操作指南、規(guī)范性文件和標(biāo)準(zhǔn)共一百二十八頁美國感控工作(gngzu)已進(jìn)入循證干預(yù)階段1960s 開始探索階段Beginning Explorations1970s 拓展階段Era of Expansion 1980s 反應(yīng)和反擊階段Reaction and Response 1990s 規(guī)則(guz)和指南階段Regulations & Guidelines 2000s 干預(yù)流行病階段Interventional Epidemiology 共一百二十八頁Think aboutin last 5 years Top 3 improvements re

3、lated to infection control in your hospital？Top 3 areas requiring improvement in your hospital？ 在中國(zhn u)，把感控做好，為什么這么難呢？2022/7/22Dr.HU Bijie4共一百二十八頁通過主動干預(yù)，降低醫(yī)院感染危險因素和發(fā)病，是當(dāng)前國際(guj)感控領(lǐng)域的熱點和重點！確定引起醫(yī)院感染的可能危險因素預(yù)防或降低醫(yī)院感染的發(fā)生干預(yù)：改變流程/方法、引進(jìn)新技術(shù)減少或控制危險因素對于(duy)感染管理：需要轉(zhuǎn)變觀念！共一百二十八頁2022/7/22Dr.HU Bijie6美國(mi u)醫(yī)院

4、拯救十萬生命運(yùn)動始于2004年12月14日目的是改善操作規(guī)程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡發(fā)起創(chuàng)議的醫(yī)院超過2000所預(yù)防(yfng)三種主要的醫(yī)院感染SSIVAPCA-BSI共一百二十八頁2022/7/22Dr.HU Bijie7新起點：五百萬生命運(yùn)動(yndng)增 加：預(yù)防耐藥菌傳播和加強(qiáng)手衛(wèi)生Institute of Healthcare Improvement (IHI) and several organizationsSeven changes that save livesPrevent catheter related BSIPrevent SSI

5、Prevent VAPPrevent adverse drug eventsDeploy rapid response teamsDeliver reliable, evidence based care for acute MIHand hygieneAs of 3,000 hospitals have joined the campaign5,000,000 lives campaignPrevent transmission of MRSA, VRE and C. difficile(/IHI/Programs/Campaign/)共一百二十八頁2022/7/22Dr.HU Bijie8

6、預(yù)防醫(yī)院感染，已成為(chngwi)當(dāng)今感控工作的主流！第33屆APIC2006.6.1115, Tampa改變潮流(choli)，轉(zhuǎn)向感染預(yù)防 Turning the Tide to Infection Prevetion第34屆APIC2007.6.2528, San Jose蓄勢勃發(fā)，革新感染預(yù)防Get Plugged In to Innovation in Infection Prevention 美國APIC年會的主題共一百二十八頁1.設(shè)置未來十年醫(yī)院感染預(yù)防的議程2.提出關(guān)于預(yù)防和控制感染的國際和國內(nèi)的觀點3.審查和更新在以下幾個方面的科學(xué)證據(jù) 醫(yī)院感染和病原體：說明，病因和可預(yù)防

7、性 耐藥預(yù)防和優(yōu)化抗生素管理 監(jiān)測策略，創(chuàng)新方法，技術(shù)和陷阱 預(yù)防和控制的方法學(xué) 醫(yī)療和實驗室技術(shù)和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生領(lǐng)域的進(jìn)展 免疫抑制、高危和特殊的人群 環(huán)境傳播的預(yù)防策略和生物危險因子挑戰(zhàn) 分子生物學(xué)，空間，網(wǎng)絡(luò)，基因和基因組的應(yīng)用(yngyng) 4.探討消除感染的現(xiàn)行辦法、新的循證實踐和挑戰(zhàn)5.在醫(yī)院和其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，明確將科研、應(yīng)用流行病學(xué)、群體行為、執(zhí)行原則，轉(zhuǎn)化為質(zhì)量改進(jìn)實踐和行動的創(chuàng)新方法6.在非急性病的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，評估和促進(jìn)更有效的檢驗、監(jiān)測和預(yù)防策略7.闡述醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)政策改變對創(chuàng)新的醫(yī)院感染預(yù)防方法的影響，包括： 監(jiān)管變化 報銷制度的變化（包括選擇性償還和基于效果的策略） 地

8、方、國家或國際醫(yī)院感染率報告的變化8.確定最佳的人力資源、其培訓(xùn)和資源需求、能力建設(shè)要求，以支持成功的消除醫(yī)院感染的項目9.確定未來十年國際醫(yī)院流行病學(xué)研究的議程美國第5個十年醫(yī)院感染(gnrn)國際會議(2010)大會目標(biāo)共一百二十八頁感控人員(rnyun)或醫(yī)院感染管理人員的稱呼Infection Control Professional （ICP）感染(gnrn)控制專業(yè)人員Infection Control Nurse （ICN）感染控制護(hù)士Infection Control Doctor/Officer （ICO）感染控制醫(yī)生Infection Preventionist （IP）感

9、染預(yù)防師Hospital Epidemiologist （HE？）醫(yī)院流行病學(xué)家共一百二十八頁2022/7/22Dr.HU Bijie11組建高素質(zhì)、多學(xué)科的管理團(tuán)隊?wèi)?yīng)對感控內(nèi)涵不斷擴(kuò)展(kuzhn)的需要共一百二十八頁2022/7/22Dr.HU Bijie12薄弱的感控團(tuán)隊已很難勝任(shngrn)越來越廣的感控工作消毒：消毒劑，消毒滅菌技術(shù)（高壓，低溫），監(jiān)測（程序，生物，化學(xué)）無菌與隔離：無菌操作，隔離技術(shù)，傳染病隔離與保護(hù)性隔離防護(hù)用具：手套，口罩，帽子，鞋套（？）隔離衣，面罩，護(hù)目鏡，圍裙洗手：手衛(wèi)生，外科手消毒與衛(wèi)生手消毒，酒精擦手液，抗菌皂液抗菌藥物：分級管理，圍術(shù)期預(yù)防，二重

10、感染，多重耐藥菌，真菌環(huán)境微生物監(jiān)測與控制：空氣，物表，水，手，醫(yī)療器械醫(yī)院感染監(jiān)測：流行病學(xué)調(diào)查，綜合性與目標(biāo)性，暴發(fā)流行，同源性分析空氣管理：空氣消毒與凈化，層流，中央空調(diào)系統(tǒng)水源性感染：供水系統(tǒng)，醫(yī)療用水，冷凝水廢物：醫(yī)療廢物，銳器盒，環(huán)境保護(hù)職業(yè)與生物安全：生物安全，職業(yè)安全，疫苗一次性醫(yī)療物品：管理，毀形問題，復(fù)用，完整/密封性檢測輸液、輸血安全：血制品管理植入物與留置導(dǎo)管感染：導(dǎo)管感染，細(xì)菌生物膜標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防技術(shù)：食源性、氣源性、血源性感染預(yù)防方法：循證醫(yī)學(xué)，行為干預(yù)，指南，標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范，SOP，臨床路徑重點部門與環(huán)節(jié)：發(fā)熱/腸道/肝炎(n yn)門診；內(nèi)鏡/口腔器械消毒；ICU知識培訓(xùn)

11、：醫(yī)生，護(hù)士，技術(shù)員，后勤，保潔員，新職工，病患與家屬專業(yè)與隊伍建設(shè)：科室，管理委員會，學(xué)會，質(zhì)控中心共一百二十八頁某醫(yī)院普外科手術(shù)部位感染(gnrn)（SSI）3例某醫(yī)院ICU分離全耐藥鮑曼不動桿菌3例某內(nèi)科病區(qū)出現(xiàn)腹瀉病人6例是醫(yī)院(yyun)感染暴發(fā)嗎？要不要調(diào)查？如果是，怎么調(diào)查？要采多少環(huán)境微生物標(biāo)本？要開緊急會議嗎？哪些部門參加？要報告給院長嗎？細(xì)菌培養(yǎng)陰性，怎么辦？要報CDC或衛(wèi)生廳嗎？如果上報，對于醫(yī)院損失有多大？采取哪些緊急措施？隨訪3天，還有2了新發(fā)病例，怎么辦？要不要求助省內(nèi)專家？共一百二十八頁SIFIC調(diào)查：你所在單位的感染管理科主任(zhrn)專業(yè)背景調(diào)查（2011.

12、7.29）SARS之后，臺灣規(guī)定醫(yī)院感染管理部門(bmn)的負(fù)責(zé)人，須有感染性疾病醫(yī)生擔(dān)任！共一百二十八頁2022/7/22Dr.HU Bijie151847195819701980199020001863Didier Pittet國際(guj)上醫(yī)院感染管理團(tuán)隊的變遷共一百二十八頁2022/7/22Dr.HU Bijie16改變醫(yī)院(yyun)感染監(jiān)測模式重視過程監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測共一百二十八頁2022/7/22Dr.HU Bijie172003年上海市57708例次醫(yī)院感染(gnrn)構(gòu)成情況共一百二十八頁2022/7/22Dr.HU Bijie18目前我國全面綜合性監(jiān)測(jin c)存在不

13、少問題收集全院所有住院病人醫(yī)院感染相關(guān)信息資料，消耗人力資源巨大，導(dǎo)致沒有時間開展更為重要的醫(yī)院感染預(yù)防措施的落實由于人力不足，許多醫(yī)院出現(xiàn)監(jiān)測數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，漏報現(xiàn)象嚴(yán)重醫(yī)院感染調(diào)查，缺少危險度調(diào)整。單純(dnchn)比較院感發(fā)病率價值有限，甚至?xí)霈F(xiàn)誤導(dǎo)深層次目標(biāo)性監(jiān)測缺少，不少重要問題沒有明確，影響薄弱環(huán)節(jié)的暴露和進(jìn)一步采取措施HIS對簡化醫(yī)院感染監(jiān)測帶來極大便利，但信息要準(zhǔn)確、軟件設(shè)計理念要科學(xué)，要防止垃圾數(shù)據(jù)的大量進(jìn)入共一百二十八頁2022/7/22Dr.HU Bijie19美國醫(yī)院感染專業(yè)人員(rnyun)活動時間構(gòu)成：干預(yù)活動的時間占20Source: BJC HealthCare

14、2000結(jié)論(jiln)：干預(yù)時間所占的比例太少！共一百二十八頁2022/7/22Dr.HU Bijie20“要有所為和有所不為！” 感染監(jiān)測：不要做垃圾數(shù)據(jù)(shj)的奴隸！共一百二十八頁2022/7/22Dr.HU Bijie21普通病區(qū)常規(guī)空氣培養(yǎng)監(jiān)測結(jié)果是典型(dinxng)的垃圾數(shù)據(jù)！普通病區(qū)空氣中的絕大多數(shù)細(xì)菌與醫(yī)院感染無明顯關(guān)系病區(qū)空氣細(xì)菌的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)無科學(xué)依據(jù)（塵埃粒子濃度(nngd)意義更大）采樣時普通沉降法，臨床操作經(jīng)常不規(guī)范使用的培養(yǎng)平皿質(zhì)量不佳，培養(yǎng)時間不一致培養(yǎng)結(jié)果超標(biāo)的處置方法，不科學(xué)、不規(guī)范這些數(shù)據(jù)通常沒有價值共一百二十八頁2022/7/22Dr.HU Bijie2

15、2一些目標(biāo)性監(jiān)測的理念改變：由關(guān)注“結(jié)果”的監(jiān)測轉(zhuǎn)向關(guān)注“過程”的監(jiān)測體現(xiàn)關(guān)口(gunku)前移、真正落實感染預(yù)防的重要方法手指皮膚帶菌數(shù)量 手術(shù)部位感染(gnrn)的發(fā)病率 醫(yī)院內(nèi)肺炎發(fā)病率醫(yī)院感染發(fā)病率手衛(wèi)生依從性預(yù)防手術(shù)部位感染的措施執(zhí)行情況 半臥位執(zhí)行情況預(yù)防醫(yī)院感染有效干預(yù)措施實施情況 欲得好結(jié)果，先謀好過程共一百二十八頁手衛(wèi)生(wishng)五個指征The 5 indicationsAFTER B-FLUIDBEFORE CLEAN/INVASIVEAFTER PATBEFORE PATAFTER PATs OBJECT共一百二十八頁2022/7/22Dr.HU Bijie24什么

16、是目標(biāo)性監(jiān)測(jin c)？怎么做？SSI監(jiān)測三種導(dǎo)管相關(guān)感染監(jiān)測圍術(shù)期抗菌藥物(yow)使用監(jiān)測多重耐藥菌監(jiān)測共一百二十八頁Device-Associated Infections Rates in 398 ICUs of 70 hospitals from Shanghai in 2004-2009共一百二十八頁2022/7/22Dr.HU Bijie26推廣(tugung)SOP和組合(Bundle)干預(yù)方法科學(xué)預(yù)防醫(yī)院感染共一百二十八頁2022/7/22Dr.HU Bijie272008年7月某醫(yī)院會診(hu zhn)病例臨床情景某男，65歲腦膠質(zhì)瘤術(shù)后20天高熱，黃痰，呼吸困難留置中

17、心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管和人工氣道機(jī)械通氣胸片肺炎痰培養(yǎng)：PDR-AB血培養(yǎng)：陰溝腸桿菌尿培養(yǎng)：兩種念珠菌結(jié)局(jij)術(shù)后1月死亡花費：10萬元？共一百二十八頁ICU的主要(zhyo)醫(yī)院感染是什么？VAPCR-BSICR-UTI多重耐藥菌感染(gnrn)：MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA與AB， CRE（KPC，NDM-1）， CD，VRE感染暴發(fā)2022/7/22Dr.HU Bijie28感染控制人員要蹲點ICU！共一百二十八頁ICU感染監(jiān)控的重點環(huán)節(jié)(hunji)在哪里？控制醫(yī)院感染的一系列技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)？（有哪些？）建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系和醫(yī)院感染管理責(zé)任制？嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)

18、章制度和技術(shù)操作規(guī)范？隔離衣、口罩、帽子、鞋套、踏腳墊？醫(yī)院感染發(fā)病率和漏報率監(jiān)測(jin c)？嚴(yán)格的環(huán)境消毒？空氣消毒或?qū)恿?？手衛(wèi)生？隔離措施？（隔離誰？怎么隔離？）定期環(huán)境（空氣、物表與手）微生物監(jiān)測？抗菌藥物管理？2022/7/22Dr.HU Bijie29共一百二十八頁2022/7/22Dr.HU Bijie30美國目前推行(tuxng)的預(yù)防VAP bundle床頭(chun tu)抬高至少30度Head of bed - 30 每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機(jī)Sedation Holiday/weaning盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物Peptic Ulcer Disease (

19、PUD) Prophylaxis口腔護(hù)理：用洗必泰沖洗每26小時Oral care 深靜脈血栓預(yù)防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis插管氣囊上方分泌物的吸引（？）共一百二十八頁2022/7/22Dr.HU Bijie31仰臥位與半臥位VAP發(fā)病率仰臥(yn w)23半臥5VAP預(yù)防措施的證據(jù)(zhngj)Lancet 1999; 354:1851-58預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入如果無反指征，將頭部的床搖高形成3045度角（IB）共一百二十八頁2022/7/22Dr.HU Bijie32Oral CarePreintervention Mean 3.8Po

20、st Intervention Mean 0.9NNIS 5.1p0.01共一百二十八頁Incidence of VAP in Shanghai25/1000VD in 2004 to 15/1000VD in 2010intervention共一百二十八頁2022/7/22Dr.HU Bijie34預(yù)防(yfng)CR-BSI： bundle留置導(dǎo)管術(shù)時最大無菌屏障Maximal sterile barriers洗必泰皮膚消毒Chlorhexidine skin antisepsis盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺Site choice嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則HAND HYGIENE每天評估是否需要繼續(xù)

21、(jx)留置導(dǎo)管抗菌導(dǎo)管Antibiotic-coated or antiseptic- impregnated catheter插管后的護(hù)理Post-insertion care共一百二十八頁股靜脈穿刺CVC增加感染(gnrn)的風(fēng)險（RCT研究）Rupp, et al. Ann Intern Med, 2005 (CHG/SS vs Control CVC)393例CVC導(dǎo)管定植的發(fā)生率：鎖骨下為5%，頸內(nèi)為19%，股靜脈(jngmi)為39%Raad, et al. Ann Intern Med, 1997 266例CVC導(dǎo)管定植的讓步比：鎖骨下VS 頸內(nèi)為0.39(p=0.02);鎖骨

22、下VS股靜脈為0.28(p=0.002)共一百二十八頁1. 在放置CVC、PICC或更換導(dǎo)絲時，應(yīng)進(jìn)行最大無菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩(kuzho)、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣，患者全身覆蓋的無菌布。（B）2. 肺動脈插管時，應(yīng)使用無菌套管進(jìn)行保護(hù)。（B）4. 最大無菌屏障(pngzhng)措施 共一百二十八頁1. 在進(jìn)行(jnxng)周圍靜脈置管前，采用消毒劑（70%酒精、碘酒、聚維酮碘或葡萄糖酸氯己定）進(jìn)行清潔皮膚。（B）2. 在進(jìn)行中心靜脈置管、周圍動脈置管和更換敷料前，應(yīng)用含氯己定濃度超過0.5%的酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒。若患者禁忌使用氯己定，則可選用碘酒、聚維酮碘或70%酒精。（A）3

23、. 尚無研究比較酒精+氯己定和酒精+聚維酮碘皮膚消毒作用差異。（未明確）4. 關(guān)于氯己定在2月嬰兒中的應(yīng)用安全性和有效性尚無推薦意見。（未明確）5. 根據(jù)生產(chǎn)商的規(guī)定，應(yīng)保證在進(jìn)行插管時皮膚表面的消毒劑已干燥。（B）5. 插管部位皮膚(p f)準(zhǔn)備 共一百二十八頁使用(shyng)CHG皮膚消毒劑預(yù)防CVC-BSIRCT匯總分析，CHG和碘伏用于CVC穿刺和維護(hù)(wih)的對照. 8個研究，4143根導(dǎo)管BSI: RR 0.49 (95% CI 0.28-0.88)Chaiyakunapruk N, et al. Ann Intern Med, 2002共一百二十八頁108家ICUs的干預(yù)措施

24、核查表手衛(wèi)生最大無菌屏障(pngzhng)CHG消毒劑避免股靜脈置管盡快移除CVCMean BSI/1000 CVC d(P15秒）使用抗菌導(dǎo)管含洗必泰的貼膜抗菌劑封管洗必泰洗?。↖CU）共一百二十八頁2022/7/22Dr.HU Bijie42導(dǎo)管相關(guān)(xinggun)BSI干預(yù)流行病學(xué) /操作改進(jìn) 39 month period 237 cath.-rel. bloodstream infections avoided BUMC Estimated annual cost savings in cost avoidance = $2.5 - 4 x 106Garcia R, et.al.

25、Abstract, APIC- Used with Permission共一百二十八頁導(dǎo)管相關(guān)(xinggun)血流感染CR-BSI一種常見的醫(yī)院感染一種嚴(yán)重危害患者安全的醫(yī)院感染一種引起醫(yī)療費用增加的醫(yī)院感染一種完全可以預(yù)防的醫(yī)院感染我們的目標(biāo)(mbio)：零風(fēng)險、零感染、零寬容！共一百二十八頁2022/7/22Dr.HU Bijie44SSI 影響(yngxing)因素手術(shù)麻醉患者類別組織灌注量 糖尿病備皮溫度吸煙部位/時間/類型吸氧濃度營養(yǎng)不良縫線質(zhì)量肥胖血腫疼痛高齡預(yù)防抗菌藥物輸血 身體狀況機(jī)械壓力藥物感染放療/化療術(shù)前住院時間長A Major SSI is a Catastrophe

26、!共一百二十八頁2022/7/22Dr.HU Bijie45預(yù)防(yfng)SSI的bundle根據(jù)指南預(yù)防性使用抗菌藥物術(shù)前0.51小時使用抗生素24小時內(nèi)停用抗生素正確選擇抗生素品種正確脫毛方法：避免不必要備皮，術(shù)前即刻，減少損傷手術(shù)期間給患者保暖圍術(shù)期血糖(xutng)控制正常水平縮短術(shù)前住院時間：手術(shù)當(dāng)天入院比例高強(qiáng)制性向公眾報告感染率共一百二十八頁2022/7/22Dr.HU Bijie462022/7/22Dr.HU Bijie46結(jié)論：抗生素應(yīng)該(ynggi)在皮膚切開前半小時或麻醉誘導(dǎo)開始時2847例選擇性清潔(qngji)或清潔(qngji)污染切口共一百二十八頁2022/7

27、/22Dr.HU Bijie472022/7/22Dr.HU Bijie47手術(shù)區(qū)域備皮問題關(guān)于手術(shù)部位(bwi)備皮方法與切開感染率的關(guān)系備皮方法(fngf)剃毛備皮 5.6%脫毛或不去毛0.6%備皮時間術(shù)前24小時前20%術(shù)前24小時內(nèi)7.1%術(shù)前即刻3.1%方法/時間術(shù)前即刻剪毛1.8%前1晚剪/剃毛4.0%共一百二十八頁2022/7/22Dr.HU Bijie48溫度控制200 名結(jié)腸直腸手術(shù)患者對照組- 常規(guī)(chnggu)術(shù)中加溫護(hù)理 (保持34.70C的平均溫度直到送入PACU)處理組- 積極加溫 (平均溫度為 36.60C)結(jié)果對照組- SSI： 19% (18/96)處理組

28、SSI： 6% (6/104) P=0.009%Kurz A, et al. N. Engl J Med. 1996共一百二十八頁 證據(jù)Evidence：酒精擦手，在預(yù)防SSI方面，與傳統(tǒng)(chuntng)的皂液刷手+消毒劑擦手，效果一樣！共一百二十八頁 證據(jù)Evidence：隨機(jī)對照臨床試驗（RCT）表明，手術(shù)人員戴外科口罩(kuzho)，與不帶口罩(kuzho)相比，SSI發(fā)病率沒有差別。提示口罩在預(yù)防SSI方面，作用不大。（可能在預(yù)防工作人員的血源性感染和呼吸道感染有作用）共一百二十八頁 證據(jù)Evidence：層流手術(shù)室在預(yù)防SSI的效果，迄今仍為明確。鑒于其運(yùn)行成本(chngbn)高，

29、歐美國家不推薦作為預(yù)防SSI的方法使用。共一百二十八頁 證據(jù)Evidence：給手術(shù)(shush)病人高濃度吸氧，可以預(yù)防SSI。共一百二十八頁衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)(ln do)支持2010年6月出版123個SOP共一百二十八頁2022/7/22Dr.HU Bijie54重視(zhngsh)多重耐藥菌MDRO控制改善危重病人的預(yù)后共一百二十八頁耐藥菌的難題(nnt)，遠(yuǎn)不止NDM-1！MRSAPDR-不動桿菌銅綠(tngl)假單胞菌艱難梭菌VREESBL，KPC，NDM-1多重耐藥結(jié)核分枝桿菌共一百二十八頁2022/7/22Dr.HU Bijie56全球(qunqi)腸桿菌科產(chǎn)ESBL率的變化趨勢SMA

30、RT 研究（20032007）aCefepime and cefepime/clavulanic acid used to determine ESBL status; ceftazidime and cefotaxime with/without clavulanic acid were used 20052007.Adapted from Badal R, et al. Poster presented at: 48th Annual ICAAC; 2528 October 2008.Prevalence of ESBL-Producing Strains Among 18,845 E.

31、coli, K. pneumoniae, and K. oxytoca Isolates2004aPrevalence, %Asia/PacificLatin AmericaMiddle East/AfricaEuropeNorth America045402003a2005200620073530252015105共一百二十八頁China:ESBL incidence rate Wang H, Chen M. Diagnos Microbiol Infect Dis, 2005, 51, 201-208 CMSS/SEANIR/CARES. year共一百二十八頁醫(yī)院(yyun)感染越來越險

32、惡！案例某男，90歲，COPD多年，反復(fù)感染(gnrn)，近日鮑曼不動桿菌肺部感染(gnrn)某男，56歲，肺癌術(shù)后一周，高熱、呼吸衰竭，重癥肺炎，鮑曼不動桿菌某男，22歲，顱腦手術(shù)后2周，高熱，CSF引流液鮑曼不動桿菌共一百二十八頁北京XX醫(yī)院否認(rèn)暴發(fā)超級病菌(bngjn) 稱因糾紛被造謠本報訊（記者李秋萌）針對微博上“XX醫(yī)院暴發(fā)超級病菌致病員大量死亡”的說法，XX醫(yī)院昨晚連夜辟謠稱，此系一例醫(yī)療糾紛，已由市人民醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會調(diào)解完畢，病逝的患者治療期間曾感染泛耐藥鮑曼不動桿菌，并非超級病菌。昨晚10點，XX醫(yī)院向媒體發(fā)表聲明表示，網(wǎng)絡(luò)上關(guān)于XX醫(yī)院超級病菌的消息不屬實。該女性患者40

33、多歲(du su)，長期患心臟病，機(jī)體抵抗力弱，4月份在XX醫(yī)院手術(shù)，5月底病逝。病中曾感染泛耐藥鮑曼不動桿菌，為不動桿菌屬中的一種細(xì)菌，并非超級病菌。因患者家屬對結(jié)果不接受引起糾紛，已由市人民醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會調(diào)解完畢共一百二十八頁日本某醫(yī)院46人感染超級細(xì)菌“多重耐藥鮑曼不動桿菌(gnjn)”，9人死亡2010年09月06日據(jù)日本媒體近日披露，有46名患者在日本帝京大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院住院期間感染了幾乎可以抵抗所有抗生素的超級細(xì)菌多重耐藥鮑曼不動桿菌，其中9名患者的死亡因感染此種病菌所致。 9月2日，日本帝京大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院向有關(guān)部門報告了感染情況，此時距離第一名感染者死亡已過去10個多月

34、。去年8月，該院出現(xiàn)第一例感染者，截至今年9月1日，感染人數(shù)升至46人，其中已有27人死亡，在死者中，有9人的死因確定與感染有關(guān)。目前(mqin)還有9名感染者在特殊病房接受治療。感染者中超過70%的人是60歲以上老人。日本國立傳染病研究所的專家荒川宜親警告說，此次日本出現(xiàn)不動桿菌大規(guī)模感染，有可能是“超級細(xì)菌”在日本大流行的前奏。2022/7/22Dr.HU Bijie60共一百二十八頁2005-2010年上海XX醫(yī)院鮑曼不動桿菌(gnjn)對亞胺培南耐藥率變化2022/7/22Dr.HU Bijie61共一百二十八頁2010年巴西發(fā)現(xiàn)(fxin)新超級細(xì)菌已導(dǎo)致15人死，135人感染巴西官

35、方20日宣布，在全國16所公私立醫(yī)療院所都已經(jīng)發(fā)現(xiàn)另一種“超級細(xì)菌”抗藥性細(xì)菌“KPC”這種細(xì)菌目前已在巴西奪走至少15條人命，確診病例共有135起，當(dāng)局正加緊研對策，預(yù)防事態(tài)擴(kuò)大。巴西衛(wèi)生部指出，抗藥性細(xì)菌KPC也就是“碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌”，連被視為最后(zuhu)一道防線的碳青霉烯類抗生素，都對它起不了作用，過去幾個星期以來感染人數(shù)激增。巴西衛(wèi)生部說，剛動過手術(shù)或免疫力低的病人都是感染這種細(xì)菌的高危人群，而且死亡率達(dá)到30%至60%。民眾濫服藥物是細(xì)菌擴(kuò)散的主因，巴西當(dāng)局將從今年12月起，嚴(yán)格規(guī)范抗生素的使用，避免抗藥性更強(qiáng)的菌種出現(xiàn)巴西政府呼吁民眾，只要出入醫(yī)療場所，一定要記得消毒

36、、洗手，做好最基本的個人衛(wèi)生防護(hù)，以免細(xì)菌持續(xù)擴(kuò)散共一百二十八頁2010年14家醫(yī)院(yyun)5529株克雷伯菌屬耐藥率（%）碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌高達(dá)8.8%共一百二十八頁多重耐藥菌，在今后一段時間或?qū)⒊蔀?chngwi)醫(yī)療糾紛的焦點和元兇！共一百二十八頁超級細(xì)菌(xjn)出現(xiàn)/MDRO泛濫，我們需要改變什么呢？接觸傳播的隔離手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表隔離衣、口罩與手套隔離多重耐藥菌主動(zhdng)篩查與去污染。更明智地合理使用抗菌藥物共一百二十八頁衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防(yfng)與控制技術(shù)指南（試行）的通知（2011.1

37、.17）一、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（二）加強(qiáng)重點環(huán)節(jié)管理（三）加大人員培訓(xùn)力度二、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實施隔離措施（三）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強(qiáng)清潔(qngji)和消毒工作三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測（一）加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測工作（二）提高臨床微生物實驗室的檢測能力共一百二十八頁最新MDRO BundleHand Hygiene 手衛(wèi)生Contact precautions 接觸隔離Minimize shared equipment 減少設(shè)備共用Environmental cleaning 環(huán)境清潔

38、HAI Preventive Bundles 醫(yī)院感染的組合預(yù)防Catheter-associated BSI 導(dǎo)管相關(guān)血流感染Ventilator-associated pneumonia 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎Catheter-associated UTI 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染Active surveillance cultures 主動監(jiān)測培養(yǎng)(piyng)Chlorhexidine baths 洗必泰洗浴Antimicrobial stewardship 抗菌藥物管理共一百二十八頁酒精(jijng)擦手的優(yōu)點比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品(chnpn)洗手更有效比洗手對手部皮膚傷害少

39、比洗手和戴手套浪費少所用時間少，作用快不需要水和毛巾感染控制，不僅僅是手衛(wèi)生!手衛(wèi)生共一百二十八頁隔離：盡量(jnling)將患者安置于單間個人防護(hù)用品：手套、圍裙或隔離衣、面罩手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液物品專用：如血壓計、聽診器。不能專用者，則清潔、消毒后才能用于其他病人醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表多重耐藥菌主動篩查與去污染接觸(jich)隔離共一百二十八頁2022/7/22Dr.HU Bijie70哪些(nxi)病原體感染需要隔離？耐藥菌MRSA，不動桿菌艱難梭菌，VREESBL？銅綠(tngl)假單胞菌？傳染病TB，SARS，諾如病毒HIV？HBV？耐藥菌危害嚴(yán)重，我國必須制訂政

40、策，進(jìn)行嚴(yán)格隔離！耐藥菌隔離的警告標(biāo)識共一百二十八頁何時開始隔離(gl)？何時解除隔離(gl)？發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者和定植患者后，要盡快反饋相關(guān)臨床科室，指導(dǎo)采取有效治療和感染控制措施?；颊吒綦x期間需要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至(zhzh)連續(xù)3次（每次間隔應(yīng)大于24h）多重耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已經(jīng)痊愈方可解除隔離。共一百二十八頁聽診器血壓計體溫表微量輸液泵減少(jinsho)設(shè)備共用共一百二十八頁2022/7/22Dr.HU Bijie73 環(huán)境(hunjng)微生物菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類別 范圍 空氣 物體表面(biomin) 醫(yī)務(wù)人員手 層流室 10 5 5 普通手術(shù)室等 200 5

41、 5 普通病房等 500 10 10 傳染科及病房 15 15環(huán)境微生物監(jiān)測要求必須改變！環(huán)境清潔共一百二十八頁P(yáng)athogen Survival in the EnvironmentAdapted from: Kramer A, et al. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review. BMC Infect Dis. 2006;16(6):130. Used with permission.OrganismDuration of persistence (range)

42、Acinetobacter spp.3 days-5 monthsClostridium difficile (spores)5 monthsEscherichia coli1.5 hours-16 monthsEnterococcus spp, including VRE5 days-4 months Influenza virus1-2 daysNorovirus8 hours-7 daysStaphylococcus aureus, including MRSA7 days-7 months共一百二十八頁ICU中，容易(rngy)被污染的物表溫度計輸液泵和支架(zhji)氧氣流量表呼吸機(jī)

43、控制面板/旋鈕生命監(jiān)測儀面板/旋鈕血壓計袖帶聽診器電腦鍵盤、鼠標(biāo)電話呼叫按鈕床頭桌床上托盤電視遙控器床上用臺燈床邊便桶床架和控制器手頻繁接觸的物體表面，是高度危險的！共一百二十八頁ATP bioluminescence Swab surface luciferase tagging of ATP Hand held luminometerUsed in the commercial food preparation industry to evaluate surface cleaning before reuse and as an educational tool for more tha

44、n 30 years.共一百二十八頁Clinical InfectionsColonized (Asymptomatic) Patients主動(zhdng)監(jiān)測培養(yǎng)共一百二十八頁Outcomes: Active Surveillance Controls MRSA BSIsHuang et al., CID 2006;43:971-8共一百二十八頁ICU需要重點(zhngdin)防范的醫(yī)院感染呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(fiyn)VAP插管相關(guān)的血流感染CA-BSI插管相關(guān)的尿路感染CA-UTI多重耐藥菌感染MDROs醫(yī)院感染暴發(fā)outbreak醫(yī)院感染的組合預(yù)防共一百二十八頁顯著(xinzh)降低病原

45、菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼等）減少交叉感染降低CRBSI的發(fā)生率減少抗生素的使用洗必泰洗浴(x y)共一百二十八頁Antibiotic StewardshipID DivisionInfectious Diseases SpecialistDepartment of PharmacyClinical PharmacistHealth administrationAntibiotic Utilization Review Subcommittee Electronic antibiotic stewardshipcomputerized antimicrobial approval s

46、ystem in a hospital setting Education and interactionInfection control professional抗菌藥物(yow)管理共一百二十八頁IDSA建議抗菌藥物(yow)管理的核心成員Core Members of AB Stewardship Team ID Physician 感染病醫(yī)生Clinical Pharmacist with ID training 經(jīng)過感染病培訓(xùn)的臨床藥學(xué)專家Clinical Microbiologist 臨床微生物專家An information system specialist 信息系統(tǒng)專家Infection c