心臟超聲測量規(guī)范與進展資料

1、 大連醫(yī)科大學附屬(fsh)第二醫(yī)院 禮廣森心臟超聲測量(cling)規(guī)范與進展共八十五頁 疾病診斷 療效(lioxio)評價 治療(zhlio)決策 遺傳性疾病篩查 流行病學調(diào)查對心腔大小、室壁厚度、心肌重量和心功能等測量與評價是超聲心動圖檢查基礎(chǔ)性工作背景共八十五頁背景(bijng)超聲儀器：多功能便攜式、臺式機（日新月異）醫(yī)院學科：各級醫(yī)院，超聲科、心臟科、急診科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護科室等（普及深入）存在問題： 目前超聲心動圖測量尚無統(tǒng)一的標準，缺少與其他技術(shù)進行嚴格對照，更沒有大樣本流行病學研究的資料； 傳統(tǒng)及新生(xnshng)的測量技術(shù)、方法和指標并不適用于所有患者； 測量結(jié)果的可靠

2、性常被質(zhì)疑，甚至不被臨床接受和認同。（面臨挑戰(zhàn)）共八十五頁背景(bijng)1、美國超聲心動圖學會（ASE）指南與標準委員會和心腔定量分析起草小組聯(lián)合歐洲心臟病學會所屬超聲心動圖學會2005年共同起草報告：關(guān)于心腔定量分析的建議。2、美國超聲心動圖學會（ASE）2009年頒布的診斷指南 ：關(guān)于超聲心動圖評估左心室舒張功能的建議 。3、美國超聲心動圖學會（ASE）2010年頒布的報告 ：成人右心超聲心動圖診斷指南。4、臨床超聲測量指南（2012）主編(zhbin) 朱向明 謝明星 張新書共八十五頁 心臟(xnzng)構(gòu)型測量與評價 左室舒張(shzhng)功能測量與評價 左室收縮功能測量與評價

3、右室收縮功能測量與評價報告內(nèi)容共八十五頁 超聲成像技術(shù)的進步，如寬頻、諧波成像、純凈波、聲學(shngxu)造影、數(shù)字化技術(shù)等，已經(jīng)使得圖像的質(zhì)量得到了極大程度的改善。但為了更好地提高超聲測量的準確性，掌握圖像采集技術(shù)的要點與細節(jié)以進一步優(yōu)化圖像，仍然十分必要。圖像(t xin)采集的技術(shù)要點與細節(jié)目 的方 法減少心臟移位平靜呼吸或呼氣末暫停呼吸增加圖像分辨率必要的最小探查深度盡量高的探頭頻率調(diào)節(jié)增益、動態(tài)范圍、時間補償增益、側(cè)向補償增益在適當范圍保持二維圖像的幀頻30幀/秒運用諧波成像運用二維彩階模式（偽彩）避免心尖縱軸縮短左側(cè)臥位，盡量伸展（胳膊、腿）軟墊避免依賴觸診所得的心尖搏動部位獲取

4、心尖切面圖像確認時相根據(jù)肉眼觀測二尖瓣運動及腔室大小而非單純依賴心電圖心臟定量測量二維圖像采集的技術(shù)要點一、心臟構(gòu)型的測量與評價共八十五頁竇性心律選取有代表性的心動周期。房顫時應(yīng)取R-R間期不規(guī)則時測量(cling)的平均值。避免房早、室早后的第一個心動周期。共八十五頁一、心臟(xnzng)構(gòu)型的測量與評價1、左室測量(cling)（1）左室腔徑 左室前后徑（二維）：舒張期末，在腱索水平從室間隔左室面心內(nèi)膜垂直測量至左室后壁心內(nèi)膜。共八十五頁（1）左室腔徑 左室前后(qinhu)徑（M型）在胸骨旁左室短軸切面引導下，優(yōu)化了聲束的方向，用 M 型測量(cling)左心室舒張期末內(nèi)徑和收縮期末期內(nèi)

5、徑共八十五頁（1）左室腔徑 左室上下徑：舒張期末，從二尖瓣環(huán)水平中點至左室心尖部最遠點心內(nèi)膜面。左室左右徑：舒張期末，從左室中上1/3交界處室間隔心內(nèi)膜面垂直(chuzh)測量至左室側(cè)壁心內(nèi)膜面。共八十五頁（2）室壁厚度(hud)室間隔與左室后壁厚度(hud)共八十五頁ASE共八十五頁選擇左室舒張期末，即心電圖R波頂點選擇胸骨旁左室長軸切面二尖瓣腱索水平測量室間隔厚度，左室后壁厚度及左室內(nèi)徑直接用2D測量或在2D引導下M型圖像上測量M型測量的不足：即使2D引導也很難真正使M型取樣線垂直于室間隔和左室后壁（解剖M型）胸骨旁短軸可作為左室長軸的替代切面，但是必須確認M型取樣線與室間隔及左室后壁垂直

6、冠心病患者的左室內(nèi)徑與室壁厚度測量建議(jiny)用2D方法，在二尖瓣腱索水平測量左室腔徑與室壁厚度(hud)測量的指導原則共八十五頁1、左室測量(cling)（3）左室容積(rngj) 2D-辛普森雙平面法共八十五頁1、左室測量(cling)（3）左室容積(rngj)優(yōu)點：3 D 測量容積和質(zhì)量不依賴幾何假設(shè)，與作為金標準的 MRI 測量相比，3D測定LV容積重復性好，不同觀察者及同一觀察者不同次測量之間的偏差小缺點：需竇性心律；3D圖像質(zhì)量對2D圖像依賴性較大（一個心動周期） 3D測量共八十五頁（4）左室心肌(xnj)重量用于評價(pngji)左室構(gòu)型 2D或M型 長橢球體公式共八十五頁（

7、4）左室心肌(xnj)重量 2D 面積(min j)長度法或截橢球法 共八十五頁（4）左室心肌(xnj)重量 3D測量(cling)共八十五頁質(zhì)量和容積(rngj)測量最重要的切面：乳頭肌短軸切面、心尖四腔和二腔切面左室心肌質(zhì)量測量手動描記時應(yīng)除外乳頭肌左室心肌質(zhì)量各種測量方法所用的數(shù)學公式相同。M型、2D、3D，均是左室體積減去左心腔體積，得到左室心肌體積，再乘以心肌密度用BSA校正心肌質(zhì)量是縮小個體化差異最好的標化方法在超重和肥胖患者，用 BSA 校正后會低估的LV心肌質(zhì)量測量室間隔厚度及左室后壁厚度評價左室肥厚在臨床上簡單易行，但其敏感性、特異性和陽性預測值均低于左室心肌質(zhì)量（尤其是BS

8、A校正）左室容積(rngj)與心肌質(zhì)量測量的指導原則共八十五頁2、左房測量(cling)（1）左房腔徑 左房前后徑：左心收縮(shu su)期末，從主動脈根部后方左房前壁內(nèi)緣垂直長軸至后壁內(nèi)緣。共八十五頁（1）左房腔徑 左房上下(shngxi)徑：收縮期末，從二尖瓣關(guān)閉緣中點到左房頂部中點。左房左右徑：收縮期末，從房間隔中點到左房側(cè)壁中點。 均為內(nèi)緣對內(nèi)緣。共八十五頁ASE共八十五頁心室收縮期末測量，即心電圖T波終點，此時左房容量最大既往（目前）測量左房大小通用的方法：運用M型或2D于胸骨旁左室長軸切面測量左房前后徑。盡管此種方法廣泛應(yīng)用于臨床，且與心導管造影測量的左房大小相關(guān)，但測量結(jié)果不夠

9、精確、客觀現(xiàn)在主張：無論從臨床還是科研角度，都應(yīng)該從多個切面對左房進行測量，包括左右徑、上下徑。（在左房增大時，由于胸廓及脊柱的存在，在一定程度上抑制了左房前后徑的增大，而使其向兩側(cè)增大，因此左房前后徑的改變與左房增大與否及其程度并不完全一致）現(xiàn)在建議：臨床與研究工作應(yīng)盡量測量左房容積(rngj)及容積(rngj)指數(shù)（由于單純測量左房前后徑來評判左房大小可能對臨床產(chǎn)生誤導）左房腔徑測量的指導(zhdo)原則共八十五頁（2）左房容積(rngj)LA Volume=8/3(A1)(A2)/L 2D-雙平面(pngmin)面積長度法共八十五頁ASE共八十五頁（2）左房容積(rngj) 3D測量(c

10、ling)共八十五頁二維描記左房邊界時應(yīng)除外左房肺靜脈匯入口和左心耳2D雙平面面積長度法是測量左房容積的推薦方法在臨床評估時，建議用BSA對左房進行校正即容積指數(shù)（標化）在超聲實驗及臨床研究時，建議把標化的容積指數(shù)作為常規(guī)指標（左房容積指數(shù)反映(fnyng)了左房充盈壓升高的程度和進展過程，是其強有力的預測因子）左房容積測量的指導(zhdo)原則共八十五頁3、右室測量(cling)（1）右室腔徑 右室前后(qinhu)徑：舒張期末，在腱索水平（左室內(nèi)徑測量水平）從室間隔右室面心內(nèi)膜垂直測量至右室前壁心內(nèi)膜面。共八十五頁（1）右室腔徑 右室上下徑：舒張期末，從三尖瓣環(huán)水平中點至右室心尖(xnji

11、n)部最遠點心內(nèi)膜面。右室左右徑：舒張期末，從左室中上1/3交界處室間隔心內(nèi)膜面垂直測量至右室側(cè)壁心內(nèi)膜面。共八十五頁（1）右室腔徑 右室流出道內(nèi)徑：取大動脈短軸切面(qimin)或者右室流出道切面(qimin)，測量收縮（舒張期）期末內(nèi)徑，光標置于右室流出道最窄處，從室間隔右室心內(nèi)膜面垂直測量至右室前壁心內(nèi)膜面。共八十五頁（2）室壁厚度(hud)右室前壁厚度(hud)共八十五頁右室游離壁厚度測量：2D或M型測量，右室游離壁的正常厚度mm 。盡管目前國內(nèi)多常規(guī)從胸骨旁或心尖左室長軸切面測量，但劍下四腔心切面三尖瓣腱索水平測量的厚度差異小且與右室收縮壓相關(guān)性好 （注意：測量時要除外右室心外膜脂肪

12、組織和室內(nèi)肌小梁）右室腔徑測量：測量右室上下徑與左右徑最佳切面是心尖四腔切面；測量RVOT最佳切面是胸骨旁心底大血管短軸切面或胸骨旁右室流出道長軸切面 （注意：四腔圖像采集應(yīng)得到縱軸沒有縮短(sudun)的右室切面，此切面上RV腔中部直徑及面積應(yīng)比LV??；在心尖四腔切面，當RV面積與LV面積相似且平分心尖，表明RV中度增大）右室腔徑及室壁厚度測量(cling)的指導原則共八十五頁4、右房測量(cling)目前關(guān)于右房測量的資料不多，仍限于(xiny)上下徑和左右徑的測量（右房容積）。最常用的切面：心尖四腔切面，上下徑從三尖瓣瓣環(huán)連線中點測量至心房頂部中點，左右徑垂直于長軸從右房側(cè)壁中點測量至房

13、間隔。由于垂直于四腔心的右房切面很難得到，故目前二維右房容積的測量很困難。共八十五頁右房腔徑右房上下徑：收縮期末，從三尖瓣關(guān)閉緣中點到右房頂部中點。右房左右(zuyu)徑：收縮期末，從房間隔中點到右房側(cè)壁中點。 均為內(nèi)緣對內(nèi)緣共八十五頁5、主動脈測量(cling)（1）主動脈內(nèi)徑(ni jn)共八十五頁掃查切面：胸骨旁左室長軸切面（顯示主動脈根部及升主動脈中段）測量指標：包括瓣環(huán)內(nèi)徑，乏氏竇最大徑，主動脈嵴內(nèi)徑，主動脈中段內(nèi)徑（測量時應(yīng)保證主動脈顯示最寬且測與主動脈長軸垂直的短徑）標準化測量：上緣-上緣，但瓣環(huán)內(nèi)徑應(yīng)測量內(nèi)緣-內(nèi)緣（內(nèi)緣-內(nèi)緣）乏氏竇測量2D優(yōu)于M型（由于心動周期中，M型取樣線

14、會偏離乏氏竇最寬處，低估約mm乏氏竇內(nèi)徑）乏氏竇處的主動脈內(nèi)徑與BSA及年齡相關(guān)主動脈內(nèi)徑是預測主動脈瓣反流與否、程度及主動脈夾層的有力依據(jù)（高血壓對乏氏竇附近主動脈影響(yngxing)不大，但與中段主動脈擴張有關(guān)）主動脈內(nèi)徑(ni jn)測量的指導原則共八十五頁ASE測量包括瓣環(huán)內(nèi)徑，乏氏竇最大徑，乏氏竇也主動脈連接處內(nèi)徑。應(yīng)使主動脈顯示最寬且測與主動脈長軸垂直的短徑。一些專家喜歡與MRI測量一樣，測量內(nèi)膜-內(nèi)膜徑。標準化的測量是上緣-上緣距離。2D測量優(yōu)于M超測量，由于心動周期中，M超取樣(qyng)線會偏離乏氏竇最寬處，M超會低估約mm乏氏竇內(nèi)徑。瓣環(huán)的測量應(yīng)是內(nèi)緣-內(nèi)緣距離。共八十五

15、頁1-主動脈弓：主動脈弓中段即右頭臂動脈與左頸總動脈之間從前壁內(nèi)緣垂直測量(cling)至后壁內(nèi)緣。1、3、4-主動脈弓分支：頭臂干、左頸總動脈、左鎖骨下動脈測量，從各自分支開口1cm處測量，內(nèi)緣對內(nèi)緣。5-降主動脈：左鎖骨下動脈開口下方2cm處測量，內(nèi)緣對內(nèi)緣。共八十五頁6、下腔靜脈(jngmi)測量測量切面：左側(cè)臥位劍突下腔靜脈長軸切面測量方法：離右房入口(r ku)1.0-2.0cm處測量下腔靜脈內(nèi)徑（平靜狀態(tài)呼氣末）共八十五頁測量指標：下腔靜脈內(nèi)徑與下腔靜脈塌陷指數(shù)（吸氣時，IVC內(nèi)徑因為吸氣時胸內(nèi)負壓(f y)減少導致靜脈系統(tǒng)向RA充盈增加而縮小，縮小的百分比稱為塌陷指數(shù)），與右房壓

16、有密切關(guān)系。建議：應(yīng)將下腔靜脈檢查與測量列入常規(guī)超聲心動圖檢查, 用下腔靜脈內(nèi)徑及塌陷指數(shù)來評估右房壓力。下腔靜脈測量(cling)的指導原則共八十五頁IVC內(nèi)徑吸氣后塌陷指數(shù)右房壓50%0-5mmHg17mm50%6-10mmHg17mm17mm015mmHg注：IVC12mm，提示血容量不足 機械通氣的病人(bngrn)IVS增寬，不能預測高RA壓表 下腔靜脈內(nèi)徑及塌陷指數(shù)與右房壓力(yl)關(guān)系共八十五頁7、肺動脈測量(cling)1、肺動脈瓣環(huán)內(nèi)徑2、主肺動脈：主肺動脈中段（肺動脈瓣上約2cm）一側(cè)壁的內(nèi)緣垂直(chuzh)測量至另一側(cè)壁內(nèi)緣。3-4、左右肺動脈：左右肺動脈起始段（距分叉

17、處約1cm）共八十五頁8、冠狀動脈(gunzhung-dngmi)測量左右冠狀動脈：開口約0.5cm處測量(cling)，前緣對后緣共八十五頁9、冠狀靜脈(jngmi)竇測量冠狀靜脈竇：收縮期末測量，A左室長軸切面(qimin)測量前后徑；B心尖非標準四腔切面測量上下徑。共八十五頁二、三尖瓣口血流的測量(cling)共八十五頁主動脈口、肺動脈瓣口血流的測量(cling)共八十五頁1、M型（1）室間隔運動幅度4-8mm；左室后壁運動幅度9-14mm（2）室間隔和左室后壁增厚率：30%異常（3）FS ：25%異常（4）左室平均周徑縮短率（mVCF）：1.1-1.9周/s（5）泵功能：SV35-90

18、ml，EF50-75%（6）射血前期（PEP）：Q波起始點到M型主動動脈瓣開放的時間(shjin)。9511ms（7）左室射血時間（LVET）：30516ms（8）射血前期與射血時間比值（PEP/LVET）：0.310.04ms二、左室收縮功能(gngnng)的測量與評價共八十五頁2、二維超聲心動圖（1）心肌運動狀態(tài) A、肉眼目測 B、各種( zhn)新技術(shù)（2）泵功能 Simpon法共八十五頁3、多普勒血流（1）流量指標 A 、二尖瓣口血流量 B、主動脈口血流量（2）主動脈瓣速度指標 A、最大血流速度1.0-1.7m/s B、血流加速時間(shjin)（ACT）：83-118ms C、血流平

19、均加速度 D、血流最大加速度 E、血流速度積分共八十五頁（3）主動脈瓣口血流時間(shjin)指標 A、射血前期（PEP） B、射血期（ET） C、PEP/ET D、等容收縮時間（ICT） E、Tei指數(shù)=(ICT+IRT)/ET：0.39+0.05共八十五頁4、組織多普勒指標(zhbio)（1）斑點追蹤（2）應(yīng)變及應(yīng)變率（3）組織速度成像5、三維成像共八十五頁M型-Teich法2D-辛普森雙平面(pngmin)法3D左室射血分數(shù)(fnsh) LV Ejection Fraction ，LVEF，% LVEF= ( LVEDV-LVESV) / LVEDV100%不建議使用徑線方法（M型、2D

20、引導的M型）測定LVEF最常用的方法：二維辛普森雙平面法。最理想的方法：3DEF界值采用男女一致的傳統(tǒng)標準（盡管有些超聲和MRI的資料顯示女性的心功能略強于男性）左室整體收縮功能共八十五頁反應(yīng)左室整體收縮功能(gngnng)有用的幾個指標（1）左室舒張末容積（EDV）：12629ml（2）左室收縮末容積（ESV）：4919ml（3）每搏量（SV）：（男）70-90ml；(女)50-80ml（4）每分輸出量（CO）：（男）4.5-6.0L/分； （女）3.5-5.0L/分（5）射血分數(shù)（EF）：50-80%共八十五頁左室局部收縮(shu su)功能共八十五頁3、左室局部(jb)收縮功能共八十五頁

21、左室局部(jb)收縮功能1989年，ASE 推薦了一種LV16節(jié)段劃分模式。該節(jié)段劃分模式包括心室基底部和中部水平各6個節(jié)段，心尖部4個節(jié)段RV室壁與LV相接處為室間隔，室間隔在左心室基底部和中部水平上稱為前間隔和下間隔繼續(xù)沿著逆時針方向，心室基底部和中部水平的其余(qy)節(jié)段稱為下壁、下側(cè)壁、前側(cè)壁和前壁心尖節(jié)段包括間隔壁、下壁、外側(cè)壁和前壁。此節(jié)段劃分模式已廣泛應(yīng)用于超聲心動圖中。相反，核灌注成像、心血管磁共振和心臟CT成像則普遍使用更多的節(jié)段共八十五頁3、左室局部(jb)收縮功能常規(guī)(chnggu)二維超聲評價室壁運動用16分段法即可心肌造影或進行不同影像學方法之間的對比研究應(yīng)首選擇17

22、分段法共八十五頁當冠脈狹窄超過80%時，靜息狀態(tài)時才可能(knng)出現(xiàn)室壁運動異常運動時，50%以上管腔狹窄可能誘發(fā)出室壁運動異常非冠心病患者（心肌炎、心肌病等）亦可能出現(xiàn)室壁運動異常室壁運動節(jié)段計分方法：正常可運動增強1分，活動減弱2分，無運動3分，反常運動4分，室壁瘤5分。室壁運動評分指數(shù)（WMSI）：WMSI=各節(jié)段室壁運動計分的總和 / 計分的室壁節(jié)段總數(shù)左室局部收縮功能評價的指導(zhdo)原則共八十五頁三、左室舒張功能(gngnng)的測量與評價 左室功能的最佳表現(xiàn)可分解為循環(huán)周期中的兩種狀態(tài)：舒張期保持良好的順應(yīng)性（a compliant chamber)，能夠在左房壓保持較低

23、的狀態(tài)中實現(xiàn)血液由左房向左室充盈收縮期保持一定的僵硬度（a stiff chamber），能夠使左室壓力快速上升，在后負荷-動脈壓較高的狀態(tài)下實現(xiàn)射血被臨床(ln chun)診斷為心力衰竭的患者中大約有一半有著正?；蚪咏５?EF值，這些患者可診斷為“舒張性心衰”（diastolic heart failure）或“EF維持正常的心衰”（heart failure with preserved EF）。1、生理機制與意義共八十五頁舒張功能與心肌松弛和心肌僵硬度有關(guān)，受心肌狀況的調(diào)節(jié)(tioji)心肌松弛由前后負荷變化、分子水平的失活和非同步?jīng)Q定心肌僵硬度由心肌細胞和細胞間質(zhì)決定共八十五頁左室

24、松弛是一個分子生物學概念，由于Ca2+和原肌球蛋白解離所致，并引起肌球蛋白和肌動蛋白結(jié)合位點脫落，心肌舒張，心室松弛。Ca2+大部分由肌漿網(wǎng)攝取，小部分通過Na+-C2+交換，肌漿網(wǎng)攝取逆濃度差進行，是一個耗能過程。因此，任何引起能量利用障礙的疾病如心肌缺血均可以引起左室松弛受損，也就是松弛性減低。順應(yīng)性：是指在外力作用下彈性組織的可擴張性，是靜止條件下測得的每單位(dnwi)壓力改變所產(chǎn)生的容積改變。左室順應(yīng)性減低是左室舒張期容量/壓力曲線上移，即舒張期各階段左室壓力均上升。共八十五頁2、測量方法M型1、舒張早期二尖瓣前葉下降速度（MVEF）：測量二尖瓣前葉E點下降到F點的速度。正常參考值：

25、11025mm/s，65mm/s2、二尖瓣最大開放點到室間隔的距離(jl)（EPSS）：測量二尖瓣前葉E峰到室間隔的距離。正常參考值：3-8mm，10mm3、舒張晚期二尖瓣前葉關(guān)閉速度（MVAC）：測量二尖瓣前葉A點下降到C點的速度。正常參考值：15035mm/s ，100mm/s共八十五頁M型及2D1、左心室質(zhì)量：決定左室功能尤其(yuq)是舒張功能的重要因素之一。2、左房排空量：反應(yīng)左室舒張功能和左房收縮功能。共八十五頁二尖瓣舒張期血流頻譜分析1、速度(sd)指標（1）E峰速度（VE）:正常值0.60-0.68m/s（2）A峰速度（VA）:正常值0.38-0.48m/s（3）VE/VA :

26、1.70.42.50.9（4）E峰減速度（DCVE）：約35m/s22、時間指標（1）等容舒張時間（IVRT）：7511ms（2）Tei指數(shù)：（3）E峰加速時間（ACTE）：8920ms（4）E峰減速時間（DCTE）：10618ms（5）E峰持續(xù)時間（TE）：ACTE +（ACTE），21460ms共八十五頁3、流量指標（1）E峰充盈分數(shù)（EFE）：二尖瓣舒張期血流頻譜E峰速度時間積分與整個舒張期速度時間積分的比值(bzh)。正常參考值：0.620.07（2）A峰充盈分數(shù)（EFA）：二尖瓣舒張期血流頻譜A峰速度時間積分與整個舒張期速度時間積分的比值。正常參考值：0.260.07（3）1/3充盈

27、分數(shù)（ 1/3 EFE）：第一個1/3二尖瓣舒張期血流頻譜E峰速度時間積分與整個舒張期速度時間積分的比值。正常參考值：0.530.06共八十五頁共八十五頁4、壓力指標(zhbio)左室壓力最大下降速率（-dp/dt）：1s時的跨瓣壓差與3s時的跨瓣壓差的差值去除t。-32mmHg/t正常參考值：1825261mmHg2922750mmHg共八十五頁左室充盈(chngyng)模式：左室舒張功能E峰A峰E/ADTIVRT1、正常充盈型正常正常正常正常正常正常2、松弛受損輕度受損減低增高1延長延長3、假性充盈正常中度受損正常正常正常延長、正常正常4、限制性充盈異常重度受損增高減低2縮短縮短共八十五頁二尖瓣血流的變化(binhu)（乏氏動作） 乏氏動作后E/A比值下降大于50%，可作為預測左室充盈壓升高的指標，其特異性較高； 乏氏動作后E/A比值下降程度(chngd)小于或等于50% ，并不意味著左室舒張功能正常。共八十五頁肺靜脈血流頻譜分析(fnx)主要測量指