門診電子病歷模板

1、模板診斷名稱,主管資料,客觀資料標(biāo)準(zhǔn)門診,BP： / mmHg, P： 次/分， R： 次/分， T 度，體重： kg， 身高 cm; BMI: ； LMP: 主訴： 現(xiàn)病史：（部位、性質(zhì)、嚴(yán)重程度、起病時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、發(fā)病情況、誘發(fā)緩解因素、伴隨體征或癥狀、慢性疾病狀況或未發(fā)作的疾病情況） 目前用藥情況： 既往史： 社會(huì)史： 家族史： 系統(tǒng)回顧：（標(biāo)注陽性和相關(guān)的陰性指標(biāo) + -）,一般情況： ； 精神狀態(tài)： ；皮膚： ；五官： ； 頸部： ；淋巴結(jié)： 胸部： ； 乳房： 心血管： ； 腹部： ； 肌肉和骨骼： ； 生殖器： ； 神經(jīng)： ； 其他實(shí)驗(yàn)室檢查和生化檢驗(yàn)：急性上呼吸道感染（細(xì)菌、

2、病毒混合感染） 成人,天前開始流清涕，鼻塞，自服“感冒藥”后癥狀未減，隨后開始發(fā)熱，伴咽痛，咳嗽、咳黃痰，在家口服“頭孢類消炎藥”，止咳糖漿等藥，咽痛減輕，其余癥狀未減。平素身體健康，不常生病，很少服藥。不吸煙，飲酒少量（1兩左右）。工作緊張，睡眠時(shí)間 小時(shí)左右，平時(shí)缺乏鍛煉。 ,BP： / mmHg,P： 次/分， R： 次/分，T 度，鼻腔粘膜?， 通氣?， 咽部充血，扁桃體?腫大， 有無分泌物？， 雙肺呼吸音：左肺 ？聞及干、中濕羅音，右肺 ？聞及干濕羅音，心率 次/分，律齊，大便順暢。急性上呼吸道感染（細(xì)菌、病毒混合感染） 兒童,天前開始流清涕，鼻塞，自服“感冒藥物”后癥狀未緩解，隨后

3、開始發(fā)熱，伴咽痛，咳嗽、咳痰、哭鬧、煩躁、飲食差、睡覺前咳嗽加重、睡眠不足。經(jīng)常生病，自汗、盜汗。,BP： / mmHg,P： 次/分， R： 次/分，T 度，鼻腔粘膜?， 通氣?， 咽部充血，扁桃體?腫大， 有無分泌物？， 雙肺呼吸音：左肺 ？聞及干、中濕羅音，右肺 ？聞及干濕羅音，心率 次/分，律齊，大便順暢。單純性感冒（風(fēng)熱型） ,發(fā)熱重、怕風(fēng)、有汗或無汗、頭脹痛、結(jié)膜充血、鼻塞流膿涕、打噴嚏咳嗽、痰粘稠，色白或黃、口渴咽痛、喜飲、咽喉紅腫疼痛、舌尖邊紅、舌苔薄白或薄黃。便秘兩天后喉嚨痛一兩天，后出現(xiàn)感冒癥狀。 ,BP： / mmHg, P： 次/分，R： 次/分，T： 度，咽部充血？，

4、 扁桃體？， 心肺-。便秘 天？ 單純性感冒（風(fēng)寒型）,天前開始發(fā)熱、怕冷、寒戰(zhàn)、精神倦怠、發(fā)熱較輕、無汗或微汗、鼻塞流清涕、打噴嚏、咳嗽有痰、痰液清稀、咽喉發(fā)癢不予飲、咽紅不顯著、舌苔薄白。,BP： / mmHg, P： 次/分，R： 次/分，T： 度，咽部充血？， 扁桃體？， 心肺-。大便 通暢？ 感冒咳嗽發(fā)熱（兒童）,天前開始流清涕，鼻塞，自服“感冒藥物”后癥狀未緩解，隨后開始發(fā)熱，伴咽痛，咳嗽、咳痰？無痰？哭鬧、煩躁、飲食差、睡覺前咳嗽加重、睡眠不足。經(jīng)常生病、自汗、盜汗。,BP： / mmHg, P： 次/分，R： 次/分，T： 度，咽部充血？， 扁桃體？， 心肺-。大便 通暢？扁桃

5、體炎（腫大）咳嗽（成人）,天前開始嗓子腫痛，吞咽疼痛，食欲不振，喜吃辣，自服“感冒藥”后癥狀未減，隨后開始發(fā)熱，伴咽痛，咳嗽、咳黃痰，在家口服“頭孢類消炎藥”，止咳糖漿等藥，咽痛減輕，其余癥狀未減。平素身體健康，不常生病，很少服藥？不吸煙，工作緊張，睡眠時(shí)間 小時(shí)左右，平時(shí)缺乏鍛煉。,BP： / mmHg, P： 次/分，R： 次/分，T： 度，咽部充血？， 扁桃體？， 心肺-。大便 通暢？ 急（慢）性咽喉炎 ,咽痛，咳嗽？天，有無？色痰。,BP： / mmHg, P： 次/分，R： 次/分，T： 度，咽部充血？， 扁桃體？， 心肺-。大便 通暢？淋巴結(jié)炎,局部淋巴結(jié)腫大，疼痛和壓痛，畏寒、發(fā)

6、熱、頭痛。形成膿腫。,BP： / mmHg, P： 次/分，R： 次/分，T： 度，咽部充血？， 淋巴結(jié)腫大？ 壓痛？ 心肺-。大便 通暢？化膿性扁桃體炎,頭痛發(fā)熱、四肢酸痛、食欲不振、咽部干燥、灼熱感或異物感，咽部疼痛、吞咽不便。同時(shí)伴有鼻塞流涕、聲嘶等癥狀。,BP： / mmHg, P： 次/分，R： 次/分，T： 度，咽部充血？， 扁桃體？， 心肺-。大便 通暢？ 喘息性哮喘 ,咳嗽、喘息、呼吸困難、胸悶咳痰哮喘癥狀 與哮喘相關(guān)的癥狀有咳嗽、喘息、呼吸困難、胸悶、咳痰等。發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，出現(xiàn)紫紺等。 ,上感、急性支氣管感

7、染 ,鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咳痰、頭痛、發(fā)熱。前因受涼后出現(xiàn)鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咳痰、伴頭痛、發(fā)熱、自測體溫 ，口服藥物癥狀改善不明顯，來就診。,查體：T ,P 次/分，R 次/分，BP mmHg。神志清，精神差，咽紅，雙側(cè)扁桃體，腫大，見膿栓，咽后壁可見淋巴濾泡，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心率 次/分。律齊，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。肺部感染,反復(fù)咳嗽、咳血 加重伴咳濃痰。病人 因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咳血，到醫(yī)院就診，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，此后每逢受涼或季節(jié)變換，出現(xiàn)上述癥狀，診斷支氣管擴(kuò)張， 病人出現(xiàn)上述癥狀加重，咳少量鮮血，伴濃痰，喘息輕，無發(fā)熱及胸痛，來就診。 ,查體：T

8、 ,P 次/分，R 次/分，BP mmHg。神志清，精神可?？诖接袩o紫紺。胸廓呈桶狀，雙肺呼吸音低，雙肺可聞及干濕性羅音，發(fā)作于中下部，位置固定，心率 次/分。律齊，腹軟，無壓痛及反跳痛。杵狀指（趾）。 喘息型支氣管炎 ,反復(fù)咳嗽、喘息 加重伴咳痰。前病人因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳痰，無發(fā)熱，到醫(yī)院就診，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，此后每逢季節(jié)更替或刺激性氣體后出現(xiàn)上述癥狀加重，多次入院治療，診斷支氣管哮喘，病人勞動(dòng)能力及耐力呈進(jìn)行性下降， 天前出現(xiàn)上述癥狀加重，伴咳痰，無呼氣性呼吸困難。 ,查體：T ,P 次/分，R 次/分，BP mmHg。神志清?？诖接袩o紫紺。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及哮鳴音，心率 次/

9、分。律齊，腹軟（-），雙下肢無水腫。 鼻炎（風(fēng)熱性） ,流黃涕，鼻塞 天，伴咽部不適及輕微咳嗽，無發(fā)熱。過去有過敏性鼻炎史。睡眠差，大便 通暢。 ,BP： / mmHg, P： 次/分，R： 次/分，T： 度，鼻腔通氣？，鼻粘膜？， 鼻炎（風(fēng)寒性）,流清涕，鼻塞 天，伴咽部不適及輕微咳嗽，無發(fā)熱。過去有過敏性鼻炎史。睡眠差，大便 通暢。 ,暑熱中暑 ,急性腸胃炎（細(xì)菌性）,小時(shí)前在外吃飯后? 出現(xiàn)惡心，嘔吐？次，隨后陣陣痛，腹瀉？次，粘液水樣便，無發(fā)熱。 ,BP： / mmHg, P： 次/分，R： 次/分，T： 度，皮膚彈性尚可？， 心肺-， 腹平坦？， 肝脾不大？，腹部未捫及有包塊，？ 無

10、壓痛，？ 腸鳴活躍？。消化性潰瘍、慢性胃炎 ,間斷性上腹痛，返酸、燒心8余年，加重2天，嘔血、黑便6小時(shí)。 8余年前開始無明顯誘因間斷性上腹脹痛、返酸、燒心，餐后半小時(shí)明顯，自服一些制酸胃藥，可緩解。近兩天來加重，納差，服藥后無效。3小時(shí)前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約500g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml。此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病以來無發(fā)熱。平素二便正常，睡眠好。既往30年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常。無手術(shù)，外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好。 ,查體：T ,P 次/分，R 次/分，BP mmHg。神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，鞏膜無黃染，皮膚粘膜無出血點(diǎn)

11、和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，心肺無異常，腹平軟，未見腹壁靜脈取曲張，中上腹輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，移動(dòng)性濁音（），腸鳴音10次/分，雙下肢無水腫。 消化不良 腹瀉（兒童）,病兒每天的大便次數(shù)超過三次，大便呈稀水樣、粘液樣或膿血樣。有時(shí)還伴 有發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀。由于頻繁腹瀉和嘔吐，病兒體內(nèi)失去大量水分和電 解質(zhì)，因而可發(fā)生脫水。脫水時(shí)常表現(xiàn)為尿少、眼窩凹陷、哭無淚，皮膚干燥和 體重下降。嚴(yán)重的出現(xiàn)嗜睡、煩躁等。 ,胃腸炎（流感型） ,天前受涼后出現(xiàn)惡心，嘔吐 次，為胃內(nèi)容物，發(fā)熱 度，隨后出現(xiàn)腹痛，腹瀉？樣便，？泡沫，每天 次。 ,BP： / mmHg, P：

12、 次/分，R： 次/分，T： 度，皮膚彈性尚可？， 心肺-， 腹平坦？， 肝脾不大？，腹部未捫及有包塊，？ 無壓痛，？ 腸鳴活躍？。 腸痙攣,肚子痛，大便前會(huì)更嚴(yán)重，大便后會(huì)減輕，有時(shí)候沒有大便也痛。一天大概痛兩三次，不確定。 ,查體：T ,P 次/分，R 次/分，BP mmHg。神志清，急性病容，心肺（-），腹軟，無壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)叩擊痛（+） 陰道炎 ,白帶增多，呈乳白色或黃色，有時(shí)為膿性白帶，常呈泡沫狀，有臭味，嚴(yán)重者有血性白帶，尿痛、尿頻、血尿。 ,BP： / mmHg, P： 次/分，R： 次/分，T： 度，心肺正常，服軟，外陰發(fā)育正常，陰道平滑，白帶增多，呈乳白色或黃色，宮頸光

13、滑，子宮大小正常，附件區(qū)無壓痛。 泌尿系感染,尿頻、尿急、尿痛、伴發(fā)熱。天前病人因勞累出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、寒戰(zhàn)、高熱，伴肉眼血尿，腰痛、乏力，來就診。 ,查體：T ,P 次/分，R 次/分，BP mmHg。神志清，急性病容，心肺（-），腹軟，無壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)叩擊痛（+） 腦供血不足 ,頭暈、頭昏、頭腦不清晰、健忘。 ,查體：T ,P 次/分，R 次/分，BP mmHg。神志清，精神可。心肌供血不足（心絞痛） ,突然發(fā)生的胸骨中上部的壓榨痛、緊縮感、窒息感、燒灼痛、重物壓胸感，胸疼逐漸加重，數(shù)分鐘達(dá)高潮，并可放射至左肩內(nèi)側(cè)、頸部、下頜、上中腹部或雙肩。伴有冷汗，以后逐漸減輕，持續(xù)時(shí)間為幾

14、分鐘，經(jīng)休息或服硝酸甘油可緩解。不典型者可在胸骨下段，上腹部或心前壓痛。有的僅有放射部位的疼痛，如咽喉發(fā)悶，下頜疼、頸椎壓痛。老年人癥狀常不典型，可僅感胸悶、氣短、疲倦。老年糖尿病人甚至僅感胸悶而無胸痛表現(xiàn)。 ,查體：T ,P 次/分，R 次/分，BP mmHg。神志清，精神可?？诖綗o紫紺，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率 次/分。律齊/律不齊。A2P2,心音低，各瓣膜可聞及雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。 竇性心動(dòng)過緩 ,頭痛、眩暈、心悸、氣喘、甚至心絞痛、心律失常或心源性休克。 ,查體：T ,P 次/分，R 次/分，BP mmHg。神志清，精神可?？诖綗o紫紺，雙肺

15、呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率 次/分。律齊/律不齊。A2P2,心音低，各瓣膜可聞及雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。 高血壓 ,年前在 醫(yī)院確診為高血壓，經(jīng)用藥后有所下降，前年曾一度停藥兩個(gè)月，后又感覺頭暈，血壓又上升至1 / mmHg? 現(xiàn)病史:并發(fā)癥? 服用藥名： ，用量：每天 次，每次 片，服藥時(shí)間：上午 ，下午 ，峰值時(shí)間：上午 ，下午 ，？家族遺傳史:家庭中 患有高血壓？。 生活方式：口味偏咸？吃隔夜飯菜。？快餐，？，運(yùn)動(dòng)?散步30分鐘/天，?睡眠 小時(shí)，?無煙酒不良嗜好? 精神和情緒？ ,血壓1 / mmHg;(測量時(shí)間：上午 ，下午 ，）身高 cm,體重

16、kg，BMI= ; 體重偏 ? 眼底A:V= ，心率 次/分，律齊，各瓣膜區(qū)無雜音。建議查尿常規(guī)：正常建議查空腹血糖： mmol/L 建議查血脂：甘油三酯（TG） mmol/l 總膽固醇（CHOL） mmol/l 高密度脂蛋白膽固醇（HDL-CH） mmol/l 低密度脂蛋白膽固醇（LDL-CH） mmol/ 低血壓 ,病情輕微癥狀可有：頭暈、頭痛、食欲不振、疲勞、臉色蒼白、消化不良、暈車船等；嚴(yán)重癥狀包括：直立性眩暈、四肢冷、心悸、呼吸困難、共濟(jì)失調(diào)、發(fā)音含糊、甚至昏厥、需長期臥床。 ,查體：T ,P 次/分，R 次/分，BP mmHg。神志清，精神可?？诖綗o紫紺，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性

17、羅音，心率 次/分。律齊/律不齊。A2P2,心音低，各瓣膜可聞及雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。 頭暈，目眩 ,頭暈，眼花，耳鳴，目眩，干嘔，出虛汗等癥狀，全身軟弱無力。,查體：T ,P 次/分，R 次/分，BP mmHg。神志清，精神可?？诖綗o紫紺，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率 次/分。律齊/律不齊。A2P2,心音低，各瓣膜可聞及雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。 頭暈 頭痛 ,頭暈，頭痛,查體：T ,P 次/分，R 次/分，BP mmHg。神志清，精神可?？诖綗o紫紺，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率 次/分。律齊/律不齊。A2P2,心音

18、低，各瓣膜可聞及雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。 神經(jīng)衰弱 失眠,身體乏力，心不在焉，工作狀態(tài)不好；精神疲勞、神經(jīng)過敏、頭部不適、睡眠障礙、自疑有病。 ,查體：T ,P 次/分，R 次/分，BP mmHg。神志清，精神可?？诖綗o紫紺，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率 次/分。律齊/律不齊。A2P2,心音低，各瓣膜可聞及雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。 更年期 ,月經(jīng)紊亂：月經(jīng)經(jīng)常延遲，甚至幾個(gè)月才來潮一次，經(jīng)量也逐漸減少。陣熱潮紅：一陣陣地發(fā)熱、臉紅、出汗，伴有頭暈、心慌，持續(xù)時(shí)間為一兩分鐘或12分鐘-15分鐘不等。 神經(jīng)、精神障礙：血壓上下波動(dòng)

19、較明顯，情緒不穩(wěn)定，易激動(dòng)，性格變化、記憶力減退等。 心血管及脂代謝障礙：出現(xiàn)冠心病、糖尿病。 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)退化：腰、背四肢疼痛，出現(xiàn)肩周炎、頸椎病。 ,查體：T ,P 次/分，R 次/分，BP mmHg。神志清，精神可?？诖綗o紫紺，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率 次/分。律齊/律不齊。A2P2,心音低，各瓣膜可聞及雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。 美尼爾氏眩暈 ,眩暈、耳鳴、惡心、嘔吐、出汗等癥狀同時(shí)出現(xiàn)。 ,查體：T ,P 次/分，R 次/分，BP mmHg。神志清，精神可?？诖綗o紫紺，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率 次/分。律齊/律不齊。A2P2,心音低，各

20、瓣膜可聞及雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。 早孕 ,月經(jīng)停止，乳房有刺痛、膨脹和搔癢感，常有惡心、嘔吐的感覺，皮膚顏色有變化，陰道黏膜變色，容易疲倦，頻尿。 ,查體：T ,P 次/分，R 次/分，BP mmHg。神志清，精神可?？诖綗o紫紺，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率 次/分。律齊/律不齊。心肺正常，服軟，外陰發(fā)育正常，陰道平滑，宮頸光滑，子宮如鵝蛋大小，附件區(qū)無壓痛。 酒精中毒 ,興奮期：表現(xiàn)為顏面潮紅或蒼白，眼結(jié)膜充血，欣快和興奮，談話滔滔不絕，行為失控、易怒、易喜、易悲、易感情用事，常有惡心、嘔吐。共濟(jì)失調(diào)期：動(dòng)作笨拙，步態(tài)不穩(wěn)，語言不清?；杷冢好嫔n白，

21、皮膚濕冷，口唇青紫，呼吸減慢有鼾音 ，體溫下降 ，由躁動(dòng)進(jìn)入昏睡或昏迷 ，大小便失禁，甚至呼吸循環(huán)中樞抑制而死亡。 ,查體：T ,P 次/分，R 次/分，BP mmHg。神志清，精神可?？诖綗o紫紺，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率 次/分。律齊/律不齊。A2P2,心音低，各瓣膜可聞及雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。 外傷 ,疼痛、腰部活動(dòng)受限。受傷局部可見皮膚淤血斑、腫塊、擦痕等。 ,查體：T ,P 次/分，R 次/分，BP mmHg。神志清，精神可?？诖綗o紫紺，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率 次/分。律齊/律不齊。A2P2,心音低，各瓣膜可聞及雜音，腹軟，無壓

22、痛及反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。 手術(shù)后 ,傷口縫合，包扎 天？局部傷口干燥，無紅腫，無滲出液，愈合正常。 ,查體：T ,P 次/分，R 次/分，BP mmHg。神志清，精神可。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率 次/分。律齊/律不齊。 牙齦腫痛 牙周炎,有牙石存在，牙齦紅腫，碰觸易出血，牙齒松動(dòng)，牙槽骨吸收，有牙周袋。 ,臉頰腫大，牙齦腫 甲溝炎 ,腳趾甲大，紅腫 腳趾里有膿，碰一下很痛。 ,腳趾甲大，紅腫 口腔潰瘍 口角炎 ,舌頭兩側(cè)以及口腔內(nèi)壁有白色的黏膜.脫落后感覺有點(diǎn)粘粘,現(xiàn)在嘴唇內(nèi)壁也有.但不會(huì)痛,像死皮似的。 ,口腔內(nèi)見潰瘍面 痔瘡 ,排便出血、疼痛、腫塊。 ,肛周可見瘡

23、狀物 腹脹便秘,腹脹，大便幾天一次，大便干燥,腹脹外陰炎 ,急性外陰炎的癥狀：先感到外陰不適，繼而出現(xiàn)瘙癢及疼痛，或有灼熱感，同時(shí)可出現(xiàn)外陰部位(包括大、小陰唇，陰蒂)皮膚及粘膜有不同程度的腫脹充血，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)形成糜爛、潰瘍，或出現(xiàn)大片濕疹等，并伴有排尿痛、性交痛。另外，外陰部位出現(xiàn)毛囊炎時(shí)，也可以因膿腫的發(fā)生而使外陰高度腫脹及疼痛，進(jìn)而形成癤腫。慢性外陰炎的癥狀：外陰瘙癢、皮膚增厚、粗糙、皸裂，也可以伴有排尿痛或性交痛。 ,BP： / mmHg, P： 次/分，R： 次/分，T： 度，心肺正常，服軟，外陰發(fā)育正常，陰道平滑，白帶增多，呈乳白色或黃色，宮頸光滑，子宮大小正常，附件區(qū)無壓痛。 盆

24、腔炎 ,急性盆腔炎癥狀：下腹痛（左側(cè)或兩側(cè)），腰骶部疼痛，腰酸下墜,下腹?jié)q痛，墜痛，腰酸等癥，或因長時(shí)間站立，過勞，性交，或經(jīng)前期加重，重者影響工作?；蛳赂雇础⒒虬橛邪讕г龆?、月經(jīng)紊亂、經(jīng)血量多痛經(jīng)，性感不快等癥狀。 慢性盆腔炎癥狀：腰酸，腹痛比較明顯，白帶量增多，有的會(huì)跟附件炎相似，白帶發(fā)黃，或者是黃綠色，有墜痛感，用手按也會(huì)有一定的壓痛，會(huì)導(dǎo)致一定的月經(jīng)不調(diào)。在勞累，性交后，月經(jīng)前后病情加重，盆腔炎一般會(huì)伴隨有盆腔積液。 ,BP： / mmHg, P： 次/分，R： 次/分，T： 度，心肺正常，服軟，外陰發(fā)育正常，陰道平滑，白帶增多，呈乳白色或黃色，宮頸光滑，子宮大小正常，附件區(qū)壓痛。 關(guān)

25、節(jié)炎 ,膝關(guān)節(jié)疲勞、酸軟無力、勞累、走路時(shí)疼痛加重，遇風(fēng)雨天更加嚴(yán)重。,關(guān)節(jié)腫大 手足癬 ,1、角化患部皮膚干燥、脫屑，角化過度，以致明顯增厚，冬季易較裂。 2、 水皰患部出現(xiàn)群集可散 得深在水皰，不易穿破，癢感明顯，水皰出現(xiàn)數(shù)日后自然吸收，表面脫屑。此起彼伏，反復(fù)發(fā)作。 3、 丘疹常見于足跟邊緣及足(右加庶)弓部，呈環(huán)形或弧形狀小片丘疹群，騷癢明顯，有鱗狀脫屑。手掌心和指向也可發(fā)生。夏重冬輕。 4、 濕爛主要見于足趾間，表皮潮濕浸軟色白，表皮剝脫后可見基底鮮紅而糜爛，騷癢較重?？衫^發(fā)細(xì)菌感染而有惡臭。 ,患部皮膚可見癬狀物 撥甲,皮膚過敏（皮炎） ,皮膚瘙癢，某些部位出現(xiàn)紅斑或者大片潮紅，皮

26、膚出現(xiàn)灼熱甚至疼痛，局部明顯腫脹，皮膚上長出小疙瘩，但又不像粉刺，出現(xiàn)一串串的小水泡，局部皮膚潰爛。 ,皮膚瘙癢，某些部位出現(xiàn)紅斑或者大片潮紅，皮膚出現(xiàn)灼熱甚至疼痛，局部明顯腫脹，皮膚上長出小疙瘩，但又不像粉刺，出現(xiàn)一串串的小水泡，局部皮膚潰爛。 濕疹 ,急性濕疹：初期為紅斑，自覺灼熱、瘙癢。繼之在紅斑上出現(xiàn)散在或密集的丘疹或小水皰，搔抓或摩擦之后，搔破而形成糜爛、滲液面。日久或治療后急性炎癥減輕、皮損干燥、結(jié)痂、鱗屑，而進(jìn)入亞急性期。慢性濕疹：皮膚逐漸增厚，皮紋加深、浸潤，色素沉著等。主要自覺癥狀是劇烈瘙癢。 ,急性濕疹：初期為紅斑，自覺灼熱、瘙癢。繼之在紅斑上出現(xiàn)散在或密集的丘疹或小水皰，

27、搔抓或摩擦之后，搔破而形成糜爛、滲液面。日久或治療后急性炎癥減輕、皮損干燥、結(jié)痂、鱗屑，而進(jìn)入亞急性期。慢性濕疹：皮膚逐漸增厚，皮紋加深、浸潤，色素沉著等。主要自覺癥狀是劇烈瘙癢。周圍神經(jīng)炎 ,1、感覺癥狀：病初多為肢端麻木或疼痛，也可有感覺過敏或異常，如蟻?zhàn)吒?，以后感覺減退甚至消失，典型者呈手套、襪套型感覺障礙。 2、運(yùn)動(dòng)癥狀：四肢遠(yuǎn)端為主的弛緩型不全癱瘓，肌張力減低，腱反對減少或消失，稍后可有肌肉萎縮。 3、植物神經(jīng)功能障礙：如手足部血管舒縮、出汗、皮膚蒼白、變冷或發(fā)紅發(fā)熱、變嫩或角化過度、干燥易裂等;另外因病因不同，臨床表現(xiàn)有其特點(diǎn)，如呋喃類藥物中毒時(shí)運(yùn)動(dòng)障礙不明顯，而疼痛和植物神經(jīng)癥狀

28、突出。如系單一顱神經(jīng)病變，則常見周圍性面神經(jīng)炎（Bell面癱）：半側(cè)顏面部肌肉癱瘓，額紋消失，眼閉合不全，病側(cè)鼻唇溝變淺，口角下垂，露齒時(shí)口角歪向健側(cè)。 ,皮膚瘙癢 ,體一開始時(shí)癢，什么都沒有，搔癢后皮膚發(fā)紅，有小苞出現(xiàn)，過一段時(shí)間不管它也就好了，多為夜間出現(xiàn)瘙癢狀況。 ,皮膚瘙癢，某些部位出現(xiàn)紅斑或者大片潮紅，皮膚出現(xiàn)灼熱甚至疼痛，局部明顯腫脹，皮膚上長出小疙瘩，但又不像粉刺，出現(xiàn)一串串的小水泡，局部皮膚潰爛。 蕁麻疹 ,全身皮膚瘙癢隨后出現(xiàn)皮疹?天 ,全身可見紅色斑疹，大小形狀不等，高出皮表。結(jié)膜炎 ,雙眼發(fā)燙、燒灼、畏光、眼紅，自覺眼睛磨痛，像進(jìn)入沙子般地滾痛難忍，緊接著眼皮紅腫、眼眵多

29、、怕光、流淚，早晨起床時(shí)，眼皮常被分泌物粘住，不易睜開。有的病人結(jié)膜上出現(xiàn)小出血點(diǎn)或出血斑，分泌物呈粘液膿性，有時(shí)在瞼結(jié)膜表面形成一層灰白色假膜，角膜邊緣可有灰白色浸潤點(diǎn)，嚴(yán)重的可伴有頭痛、發(fā)熱、疲勞、耳前淋巴結(jié)腫大等全身癥狀 ,雙眼紅腫畏光 紅眼病 ,早期 會(huì)感到雙眼發(fā)燙 畏光 自覺眼睛磨痛 像有沙子般的滾痛 緊接著眼皮紅腫 流淚 早晨起床時(shí)，眼皮常有分泌物粘住 不一睜開 有的結(jié)膜炎上出現(xiàn)小血點(diǎn) 血斑 分泌物呈粘膿性 嚴(yán)重伴有頭痛 發(fā)熱 疲勞等癥狀 ,雙眼紅腫畏光 皰疹性角膜炎 ,雙眼瞼無腫脹充血，結(jié)膜結(jié)狀充血，結(jié)膜囊內(nèi)未見異常分泌物，角膜下方可見點(diǎn)狀上皮浸潤，前方清，深淺正常。 ,雙眼紅腫

30、畏光 瞼緣炎 ,刺疼、干燥感、奇癢。,雙眼紅腫畏光麥粒腫,初起有眼瞼癢、痛、脹等不適感覺，之后以疼痛為主，少數(shù)病例能自行消退，大多數(shù)患者逐漸加重。檢查見患處皮膚紅腫，觸摸有綠豆至黃豆大小結(jié)節(jié)，并有壓痛。 ,眼皮見米粒樣腫物 燙傷 ,脫皮、起水泡、疼痛。,燙傷部位起水泡狀，或水泡破裂 癤腫,癤子開始為小的紅色腫塊，逐漸變大，里面充滿膿汁。癤子周圍疼痛、壓痛。癤子頭為黃色或白色，中間有膿汁。 ,癤腫部位紅腫，可見膿性分泌物 中耳炎 ,1.化膿性中耳炎。發(fā)熱、耳痛，特別是小兒耳痛癥狀明顯，約兩三天后耳道流膿，膿出后痛減輕；慢性中耳炎呈常年流膿，有時(shí)是急性發(fā)作，主要是以流膿為主，如果有并發(fā)癥則會(huì)出現(xiàn)并

31、發(fā)癥的癥狀，常見的并發(fā)癥有耳源性腦膜炎、腦膿腫、迷路炎、面神經(jīng)麻痹、耳后骨膜下膿腫等。2.非化膿性中耳炎。耳悶塞感，聽力下降、自聽過強(qiáng)、耳鳴。 ,可見耳朵流膿 糖尿病 ,多尿、多飲、多食 加重伴乏力、視物不清?；颊邿o明顯誘因出現(xiàn)多尿、多飲、多食，日飲開水5000ml，進(jìn)主食 G，到醫(yī)院就診，經(jīng)檢查診斷“糖尿病2型”，口服降糖藥物治療，未系統(tǒng)控制飲食及監(jiān)測血糖，現(xiàn)出現(xiàn)乏力、視物不清等癥狀，來就診。 ,查體：T ,P 次/分，R 次/分，BP mmHg。神清，面色稍蒼白，鞏膜無黃染，皮膚粘膜無出血點(diǎn)和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，心肺無異常，腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊

32、，肝脾未及，移動(dòng)性濁音（），腸鳴音4次/分，雙下肢無水腫。 肺氣腫,通氣功能障礙，胸悶、氣急加劇，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸功能衰竭的癥狀，如紫紺、頭痛、嗜睡、神志恍惚 ,酒精過敏,全身發(fā)癢，全身或局部出現(xiàn)紅疙瘩、紅斑點(diǎn)，持續(xù)時(shí)間多為一到兩天；紅腫和瘙癢外，還出現(xiàn)喉頭水腫致呼吸困難的情況，如果搶救不及時(shí)可致死亡。 ,缺鈣 ,1.兒童。不易入睡、不易進(jìn)入深睡狀態(tài)，入睡后愛啼哭、易驚醒，入睡后多汗；陣發(fā)性腹痛、腹瀉，抽筋，胸骨疼痛，“X型腿、“O”型腿，雞胸，指甲灰白或有白痕；厭食、偏食；白天煩躁、坐立不安；智力發(fā)育遲、說話晚；學(xué)步晚，13個(gè)月后才開始學(xué)步；出牙晚，10個(gè)月后才出牙，牙齒排列稀疏、不整齊、不

33、緊密，牙齒呈黑尖形或鋸齒形；頭發(fā)稀疏；健康狀況不好，容易感冒等。2.青少年。生長疼，腿軟、抽筋，體育課成績不佳；乏力、煩躁、精力不集中，容易疲倦；偏食、厭食；蛀牙、牙齒發(fā)育不良；易過敏、易感冒等。3.青壯年。經(jīng)常性的倦怠、乏力、抽筋、腰酸背疼、易過敏、易感冒等。4.孕婦及哺乳期婦女。牙齒松動(dòng)；四肢無力、經(jīng)常抽筋、麻木；腰酸背疼、關(guān)節(jié)疼、風(fēng)濕疼；頭暈，并罹患貧血、產(chǎn)前高血壓綜合征、水腫及乳汁分泌不足。5.老年人。老年性皮膚病癢；腳后跟疼，腰椎、頸椎疼痛；牙齒松動(dòng)、脫落；明顯的駝背、身高降低；食欲減退、消化道潰瘍、便秘；多夢、失眠、煩躁、易怒等。 ,痛風(fēng) ,半夜或清晨急性發(fā)作，有發(fā)熱、頭痛、口干口

34、苦關(guān)節(jié)紅腫熱痛。,子宮內(nèi)膜炎,輕度發(fā)熱、下腹疼痛、白帶增多等。白帶有時(shí)為血性，如果系厭氧菌引起的，則分泌物惡臭。有的月經(jīng)不規(guī)則。如果炎癥較重，可蔓延至子宮肌層。而成為子宮肌炎，并在其中形成很多小膿腫。如果炎癥向外擴(kuò)展可造成盆腔炎。檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)子宮觸痛并增大，兩旁組織壓痛及增厚。 ,單純皰疹（帶狀皰疹）,1急性發(fā)熱之后，自覺患部灼癢，緊張不適，并迅即出現(xiàn)紅斑。 2紅斑迅速變?yōu)樗诹Ｖ辆G豆大小的簇集水皰，皰液透明或混濁。 3水皰破裂后展出糜爛面。如無繼發(fā)感染，數(shù)日后干燥結(jié)痂，痂皮脫落后可遺留暫時(shí)性色素沉著。 4附近淋巴結(jié)可腫大。 ,牛皮癬 ,呈點(diǎn)滴狀皮疹，色澤鮮紅而發(fā)展迅速，鱗屑較多并易脫落，多伴有

35、自覺程度不一的瘙癢感。 ,體虛（低血糖） ,心悸、乏力、出汗、饑餓感、面色蒼白、震顫、惡心嘔吐、意識模糊、精神失常、肢體癱瘓，大小便失禁、昏睡、昏迷等。 ,蚊蟲叮咬 ,有刺痛感，在刺傷處可出現(xiàn)水腫性紅斑、丘疹或風(fēng)團(tuán)，在損害中央有一針頭大暗紅色的瘀點(diǎn)，壓疹時(shí)不能完全褪色，在疼點(diǎn)周圍出現(xiàn)蒼白圈是其特征。皮疹23d自行消退。皮疹反應(yīng)的程度因人而異，有的人被叮咬后可毫無癥狀，有的僅有輕度的瘙癢和微痛，但對某些過敏者可出現(xiàn)明顯的紅腫，甚至大片瘀斑，伴有劇烈的瘙癢和灼痛感。 ,腱鞘囊腫 ,多附著于關(guān)節(jié)囊上或腱鞘內(nèi)，可與關(guān)節(jié)腔、腱鞘溝通。有單房性或多房性，囊內(nèi)為膠樣粘液。外面出現(xiàn)一種發(fā)展緩慢的小腫塊，呈圓形

36、或橢圓形，高出皮面。初起質(zhì)軟，能觸有輕微波動(dòng)感。日久纖維化后，則可變硬，多無癥狀，少數(shù)按之有酸脹、疼痛或自覺無力感。發(fā)于（月國）窩內(nèi)者，直膝時(shí)呈雞蛋大，屈膝時(shí)則在深處而不易摸清楚。有部分腱鞘囊腫可自消，但時(shí)間較長。 ,根尖炎 ,牙痛，牙齦腫痛，食用刺激性的食物引發(fā)疼痛。,皮下異物 ,皮下異物,正常妊娠監(jiān)督 ,LMP200？-？-？,EDC200？-？-？，？周孕檢查。 ,身體未特指部位的開放性傷口,工作時(shí)不慎？（部位）被？割傷？分鐘，流血不止。 ,？可見長約？cm深達(dá)？創(chuàng)口，小血管有活動(dòng)出血。 急性膀胱炎 ,尿頻，尿急，尿痛，血尿 ？天。 ,尿常規(guī)：顏色 黃？ 透明度 清？ 鏡檢：未見異常 /

37、HP WBC /HP ；RBC /HP； 膿細(xì)胞 /HP 慢性支氣管炎(慢支) ,咳嗽、咳痰，加重伴喘息或氣急。病人因受涼出現(xiàn)咳嗽，咳痰等癥狀，到醫(yī)院就診，給予抗感染治療，癥狀好轉(zhuǎn)，此后每逢受涼或季節(jié)轉(zhuǎn)換，上述癥狀反復(fù)發(fā)作，診斷“慢性支氣管炎”。一般晨間咳嗽較重，白天從較輕，晚間睡前有陣咳或排痰?？忍?，常以清晨排痰較多，痰液一般為白色粘液或漿液泡沫性，偶可帶血。喘息或氣急，常伴有哮鳴音。有勞動(dòng)或活動(dòng)后氣喘，嚴(yán)重時(shí)生活難以自理。 ,查體：T ,P 次/分，R 次/分，BP mmHg。神清，面色稍蒼白，鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)不大，桶狀胸，雙肺可聞及濕和干羅音，有廣泛哮鳴音，腹平軟，未見腹壁靜脈

38、曲張，無壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，移動(dòng)性濁音（），腸鳴音4次/分，雙下肢無水腫。腦卒中 ,左右側(cè)肢體感覺、運(yùn)動(dòng)障礙?；颊邿o明顯誘因出現(xiàn)左右側(cè)肢體感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，頭痛、頭昏、言語不清、吞咽嗆咳，大小便不能自理，到醫(yī)院就診，經(jīng)檢查診斷“腦卒中”，經(jīng)治療病情平穩(wěn)，但仍有左右側(cè)肢體感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，需繼續(xù)藥物及康復(fù)治療。 ,查體：T ,P 次/分，R 次/分，BP mmHg。神志清，額紋不對稱，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射存在，雙側(cè)鼻唇溝不對稱，口角左右歪斜，伸舌左右偏，頸軟，氣管居中，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性羅音，心率 次/分，律齊，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)

39、炎活動(dòng)期 ,關(guān)節(jié)腫痛、晨僵。患者無明顯誘因出現(xiàn)某一關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，以后關(guān)節(jié)腫大日漸疼痛，關(guān)節(jié)腫痛，從四肢遠(yuǎn)端的小關(guān)節(jié)開始，腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫，對稱性關(guān)節(jié)腫，3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫，晨僵明顯，活動(dòng)困難，隨病史延長，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，生活不能自理。 ,查體：T ,P 次/分，R 次/分，BP mmHg。神志清，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性羅音，心率 次/分，律齊，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，近側(cè)的指間關(guān)節(jié)最常發(fā)病，呈梭狀腫大；其次為掌指、趾、腕、膝、肘、踝、肩和髖關(guān)節(jié)等，病變關(guān)節(jié)最后變成僵硬而畸形，膝、肘、手指、腕部都固定在屈位。手指常在掌指關(guān)節(jié)處向外側(cè)成半脫位，形成特征性的尺側(cè)偏向畸形。 冠心病 ,反復(fù)胸悶、心悸、胸痛、憋氣。病人于 前因勞累或情緒激動(dòng)出現(xiàn)胸悶、心悸、憋氣、胸痛，以左側(cè)為著，并可放射至左肩、左臂，夜間可平臥，飲食、睡眠欠佳，口服復(fù)方丹參滴丸等藥物癥狀有減輕， 前出現(xiàn)上述癥狀加重，活動(dòng)后加重，夜間無陣發(fā)性呼吸困難，無發(fā)熱，無咳嗽及咳痰，休息及口服藥物后癥狀改善不明顯，來就診。 ,查體：T ,P 次/分，R 次/分，BP mmHg。神志清，精神可?？诖接袩o紫紺，雙肺呼