醫(yī)療損害侵權(quán)案件實(shí)踐中相關(guān)問(wèn)題的認(rèn)定及處理

1、醫(yī)療損害侵權(quán)案件實(shí)踐中相關(guān)問(wèn)題的認(rèn)定及處理摘 要 侵權(quán)責(zé)任法頒布后，在醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任案件中，在司 法實(shí)踐中存在一系列難以認(rèn)定的問(wèn)題，如醫(yī)療損害侵權(quán)與醫(yī)療行為 過(guò)程中的一般侵權(quán)行為如何界定、關(guān)于醫(yī)療損害侵權(quán)案件舉證責(zé)任 的分配與處理、醫(yī)療損害的歸責(zé)原則及醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定等，本文就 這些問(wèn)題進(jìn)行了梳理并提出了相關(guān)的解決辦法。關(guān)鍵詞 醫(yī)療損害 侵權(quán) 歸責(zé)原則侵權(quán)責(zé)任法于2010年7月1日起正式施行后，醫(yī)療損害侵權(quán) 責(zé)任作為一種特殊的侵權(quán)責(zé)任得到了立法的確認(rèn)。鑒于立法理由說(shuō) 明的不足及立法條文的簡(jiǎn)約性問(wèn)題，醫(yī)療損害侵權(quán)案件在理論方面 及實(shí)踐層面均存在一些容易混淆及難以認(rèn)定的問(wèn)題，本文擬就相關(guān) 法律問(wèn)題

2、作一分析和探討。一、關(guān)于醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任與其他侵權(quán)責(zé)任的區(qū)分及認(rèn)定侵權(quán)責(zé)任法第54條規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī) 療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任”。根據(jù) 該條的規(guī)定，醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任屬于過(guò)錯(cuò)責(zé)任，其責(zé)任的構(gòu)成，需 具備四個(gè)條件：（1）法定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的診療行為。（2） 患者診療活動(dòng)中受到損害，有損害結(jié)果。該損害結(jié)果必須具有客觀 性、真實(shí)性、確定性。（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的診療行為與患 者的損害結(jié)果之間有因果關(guān)系。（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的有過(guò) 錯(cuò)。在實(shí)踐中，患者在求醫(yī)過(guò)程中所發(fā)生的傷害情況千差萬(wàn)別，并不 是所有的損害都屬于醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任，有相當(dāng)一部分

3、屬于一般的 侵權(quán)責(zé)任。對(duì)于這個(gè)問(wèn)題的認(rèn)定關(guān)鍵在于區(qū)別診療行為與非診療行 為。診療行為是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論和方法維護(hù) 人體生命健康所必須的行為。包括：診斷、治療、護(hù)理、保健等具 體診療行為以及相關(guān)的管理行為。在這些行為過(guò)程中所發(fā)生的損害 結(jié)果才具備醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任的前提。在實(shí)踐中容易發(fā)生的與醫(yī)療 損害侵權(quán)責(zé)任相混淆的非診療行為，主要包括：（1）因醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 設(shè)施有瑕疵導(dǎo)致患者摔傷、自殘、自殺。（2）因醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理有瑕 疵導(dǎo)致?lián)p害。如抱錯(cuò)嬰兒。（3）醫(yī)務(wù)人員的故意傷害行為。（4）非 法行醫(yī)。如果屬于上述界定為非診療行為所導(dǎo)致的損害后果，應(yīng)當(dāng) 適用一般的侵權(quán)責(zé)任。二、關(guān)于醫(yī)療損害侵權(quán)

4、案件舉證責(zé)任的分配與處理對(duì)于舉證責(zé)任分配，在侵權(quán)責(zé)任法頒布以后，實(shí)務(wù)界的看法 并不一致。觀點(diǎn)大致有三：（1）根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法第七章規(guī)定， 醫(yī)療損害賠償糾紛案件要實(shí)行“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”的舉證責(zé)任分配 原則，除侵權(quán)責(zé)任法第58條規(guī)定的三種過(guò)錯(cuò)推定情形以外， 均由患者承擔(dān)舉證責(zé)任；（2）醫(yī)療損害賠償糾紛案件，應(yīng)適用最 高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第4條第1款第（8） 項(xiàng)規(guī)定適用舉證倒置規(guī)則；（3）侵權(quán)責(zé)任法第54條明確規(guī)定了 醫(yī)療損害責(zé)任適用過(guò)錯(cuò)原則，并未規(guī)定因果關(guān)系的問(wèn)題，因此舉證責(zé)任應(yīng)當(dāng)分配為患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)這一要件承擔(dān)舉證責(zé)任，而 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)不存在損害因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任。上述爭(zhēng)議

5、的發(fā)生，主要是法律規(guī)定的不一致所導(dǎo)致。最高人民法 院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定確定，因醫(yī)療行為導(dǎo)致的侵權(quán)訴 訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存 在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。但根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法第54條的規(guī)定， 醫(yī)療損害責(zé)任屬于過(guò)錯(cuò)責(zé)任。根據(jù)證據(jù)法原理，侵權(quán)案件的受害人 應(yīng)當(dāng)對(duì)加害人存在過(guò)錯(cuò)及過(guò)錯(cuò)行為與損害后果之間具有因果關(guān)系 承擔(dān)舉證責(zé)任。根據(jù)不同位階法律文件效力的適用規(guī)則，并且結(jié)合 醫(yī)療損害侵權(quán)案件的實(shí)際情況，在審判實(shí)踐中，對(duì)于醫(yī)療損害侵權(quán) 案件的舉證責(zé)任分配我們一般應(yīng)從以下幾點(diǎn)加以把握：第一，患者 方的初步舉證責(zé)任。由于損害后果發(fā)生在患者身體，所以患者一方 應(yīng)對(duì)存在損害后果

6、以及損害后果的程度承擔(dān)舉證責(zé)任。審判實(shí)踐 中，患者可以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的證明、鑒定結(jié)論等證據(jù)證明損害后果。第 二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)方的提供反駁證據(jù)的舉證責(zé)任。考慮到醫(yī)療過(guò)程中醫(yī) 患雙方往往處于信息不對(duì)程的地位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般掌握著病歷等醫(yī) 學(xué)材料，在患者一方已經(jīng)提供初步證據(jù)證明可能存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)和因 果關(guān)系，就應(yīng)認(rèn)定患者舉證到位，而由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)提供反駁證據(jù) 的責(zé)任。第三，專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)的鑒定。在醫(yī)療損害案件中，由于醫(yī)療行 為的專(zhuān)業(yè)性極強(qiáng)，即使醫(yī)患雙方提供了相應(yīng)的證據(jù)，但是否證明到 位及如何認(rèn)定法官往往無(wú)從把握，此時(shí)必須通過(guò)鑒定解決。因此患一論文發(fā)表專(zhuān)家一 中國(guó)掌木期刊網(wǎng) www.qi 扃 nwang.nel者原則上應(yīng)

7、承擔(dān)第一次鑒定費(fèi)用，如患者不申請(qǐng)鑒定，將承擔(dān)舉證 不能的法律后果。在鑒定方面，存在著是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、醫(yī)療行 為與損害后果之間的是否具有因果關(guān)系兩個(gè)方面的鑒定內(nèi)容，第一 個(gè)方面的內(nèi)容是患者方必須要予以申請(qǐng)的，以證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療 彳丁為存在過(guò)錯(cuò)。在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)確定以后，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為醫(yī)療過(guò)錯(cuò) 行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系，可將提出申請(qǐng)的責(zé)任分配給 醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方。三、醫(yī)療損害的歸責(zé)原則及醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定在醫(yī)療損害侵權(quán)案件中是一個(gè)核心的問(wèn)題，也是 在司法實(shí)踐中難以把握的問(wèn)題。由于缺乏詳細(xì)的立法說(shuō)明，關(guān)于侵 權(quán)責(zé)任法第七章“醫(yī)療損害責(zé)任”的立法內(nèi)在邏輯體系存在不同 的解讀，有基于“醫(yī)療

8、損害責(zé)任的類(lèi)型”的角度對(duì)醫(yī)療損害的立法 規(guī)定進(jìn)行解讀，從理論上提出“將醫(yī)療損害責(zé)任的類(lèi)型分為醫(yī)療倫 理?yè)p害責(zé)任、醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任和醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任”。這方面的 代表人物是中國(guó)人民大學(xué)法學(xué)院楊立新教授。有的是從合同義務(wù)的 角度去區(qū)分侵權(quán)行為的類(lèi)型，比如江蘇省高院將侵權(quán)行為區(qū)分為違 反合同主義務(wù)和附隨義務(wù)的行為。如果我們單獨(dú)地從歸責(zé)原則的角 度，對(duì)侵權(quán)責(zé)任法中規(guī)定的責(zé)任類(lèi)型進(jìn)行概括的話，其大概可 以分為以下幾種：第一，過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則。具體涉及到侵權(quán)責(zé)任法 54條、55條、57條、58條、60條、62條。54條確立了醫(yī)療損害過(guò)錯(cuò)責(zé)任的基本原則，57條確立了醫(yī)療診療行為的一般性標(biāo)準(zhǔn):“盡I 一論文發(fā)表專(zhuān)

9、家一 中國(guó)掌木期刊網(wǎng) HYPERLINK http:/www.qi www.qi 扃 nwang 爬 I到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”，并以此標(biāo)準(zhǔn)作為區(qū)分是否 存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的依據(jù)，55條、58條、60條、62條則是對(duì)除了主義 務(wù)行為以外的附隨性義務(wù)做了要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及義務(wù)人員也不得違 反，否則構(gòu)成侵權(quán)。關(guān)于過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則的把握我們要注意以下幾點(diǎn)：（1）判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過(guò)錯(cuò)的客觀標(biāo)準(zhǔn)是：醫(yī)療彳丁為是否符 合當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平。在審判實(shí)踐上，可以將醫(yī)療水平理解為：醫(yī)務(wù) 人員在開(kāi)展診療活動(dòng)中應(yīng)具有符合其所處時(shí)代一般專(zhuān)業(yè)水準(zhǔn)的醫(yī) 師所具有的注意程度、技能等，即醫(yī)療水準(zhǔn)。但鑒于該問(wèn)題的復(fù)雜 性，對(duì)這個(gè)

10、問(wèn)題的判斷一般采用鑒定程序，由相關(guān)的專(zhuān)家，包括醫(yī) 療專(zhuān)家、法律專(zhuān)家進(jìn)行技術(shù)鑒定。（2）患者能夠證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反 法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定醫(yī)療 機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)。但應(yīng)注意，相關(guān)的規(guī)定應(yīng)當(dāng)考慮其與患者的損害后果 是否具有關(guān)聯(lián)性。有一些規(guī)定，從管理規(guī)范的角度具有合理性，但 是與治療的效果之間如果不具有關(guān)聯(lián)性，即使有違反的情形，也不 應(yīng)推定為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)。比如，衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第 三十二條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及 排版格式”，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷在字體或排版上存在不一致的情 況，就不應(yīng)當(dāng)作為醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供虛假病歷資料，使 得患者無(wú)法舉證證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)，或使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法證明其 沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)。（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)不履行附隨 義務(wù)也可構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任。在醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的附隨義務(wù)I 一論文發(fā)表專(zhuān)家一 中國(guó)掌木期刊網(wǎng) HYPERLINK http:/www.qi www.qi 扃 nwang 爬 I包括說(shuō)明、保密、轉(zhuǎn)診、如實(shí)記錄病程及相關(guān)治療行為等等。對(duì)這 些義務(wù)的違反，也可構(gòu)成醫(yī)療損害侵權(quán)。第二，無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任。侵 權(quán)責(zé)任法第五十九條規(guī)定的“因藥品、消毒藥劑、