實(shí)習(xí)生怎樣寫病歷-PPT課件

1、病歷書寫質(zhì)量要求的詮釋上饒市腫瘤醫(yī)院 舒味冰病歷書寫的質(zhì)量體現(xiàn)在病歷（住院病歷、入院記錄）的21個(gè)文書項(xiàng)目，反映了醫(yī)療質(zhì)量管理的水平及各種醫(yī)療制度的正確實(shí)施（包括病歷書寫制度，住院病歷書寫質(zhì)量二級(jí)考核制度，病例討論制度，查房制度，查對制度，醫(yī)師值班、交接班制度，醫(yī)囑制度，三級(jí)查房制度，會(huì)診制度，病人轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度，病人入、出院制度，新科枝、新項(xiàng)目應(yīng)用管理制度，逐級(jí)技術(shù)指導(dǎo)制度，手術(shù)分級(jí)及審批制度，術(shù)前病例討論制度，患方談話簽字制度，醫(yī)療糾紛防患制度等）。病歷書寫的基本原則，概括起來有24條，其中5條10字為核心原則。出院后病歷文書排序1 病案首頁。2 出院記錄或死亡記錄。3 死亡討論記錄。4

2、入院記錄（含再次入院記錄，24小時(shí)內(nèi)入出 院記錄，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄，表格式病歷）。5 病程記錄（按日期順序排列）。6 特別治療記錄單（糠尿病胰島素治療，腫瘤 化療，放療等）。7 術(shù)前討論記錄。出院后病歷文書排序8 術(shù)前小結(jié)記錄。9 麻醉記錄。10 手術(shù)記錄或分娩記錄。11 手術(shù)護(hù)理記錄。12 一般患者護(hù)理記錄（按頁碼順序順排）。13 危重患者護(hù)理記錄（按頁碼順序順排）。14 會(huì)診記錄單。出院后病歷文書排序15 各項(xiàng)檢查報(bào)告單：X線、病理、血管造影、 CT、MRI、超聲波、心電圖報(bào)告（分門別 類，按日期順序順排）。16 化驗(yàn)報(bào)告單（按日期先后排列、自上而下、 貼于專用粘貼單上、化驗(yàn)單標(biāo)明化

3、驗(yàn)項(xiàng)目、異常者 用紅筆標(biāo)記、以便查找）。17 長期醫(yī)囑（按頁碼順序排）。18 臨時(shí)醫(yī)囑（按頁碼順序排）。19 體溫單。20 各種知情報(bào)告醫(yī)療文書。21 門診病歷（死亡者）。不真實(shí)與不準(zhǔn)確記錄的示例不真實(shí)1 在整個(gè)病程記錄中的腸鳴音記錄（46次）；2 每次病程記錄都記錄：“移動(dòng)性濁音陰性”；3 內(nèi)科系統(tǒng)疾病診斷好幾個(gè)，除主要診斷外，其余 診斷在病程記錄中，在輔助檢查報(bào)告中，只字未 提，也未見到佐證報(bào)告（例如：“高脂血癥”）； 外科手術(shù)病例，其入院診斷與手術(shù)記錄，麻醉記 錄單的診斷完全不一致，存在23個(gè)診斷名稱， 而手術(shù)名稱（術(shù)式）相差甚遠(yuǎn)，一個(gè)“背部腫塊 切除”卻變成了腰椎的手術(shù)；不真實(shí)與不準(zhǔn)確

4、記錄的示例4 主治醫(yī)師查房、科主任查房記錄，正 副主任醫(yī)師查房記錄與經(jīng)治醫(yī)師的查 房記錄毫無差別；5 兒童患者的既往史、個(gè)人史記錄出現(xiàn) “否認(rèn)冠心病”“否認(rèn)高血壓”；6 在女性患者的病歷中出現(xiàn)了“提睪反 射”“在男性患者的病歷中出現(xiàn)了雙側(cè) 乳房發(fā)育及各項(xiàng)檢查的詳細(xì)記錄”；不真實(shí)與不準(zhǔn)確記錄的示例7 每次的病情記錄都記錄“嚴(yán)密觀察病情 變化”“嚴(yán)密觀察放化療反應(yīng)”，而實(shí)際 上，并沒有看到是如何嚴(yán)密的，觀察了 哪些情況。尤其是放化療的血液學(xué)毒性 ，胃腸道反應(yīng)，泌尿系反應(yīng)，肺毒性， 藥物熱，藥物過敏，皮膚毒性反應(yīng)，脫 發(fā)，感染，心血管系統(tǒng)反應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng) 毒性等，很少有人記錄，即使記錄，也 是數(shù)十字一

5、帶而過；不真實(shí)與不準(zhǔn)確記錄的示例8 麻醉記錄單上的生命體征記錄沒有變化，幾 乎成一直線；9 一個(gè)月住院期間，出現(xiàn)7次胸部攝片；10 臨時(shí)醫(yī)囑中有長期醫(yī)囑內(nèi)容；有的檢查治 療項(xiàng)目竟明確標(biāo)注“患者家屬”（是患者家 屬檢查治療嗎？還是其他什么？）11 不分疾病，病程記錄中反復(fù)出現(xiàn)了6種生理 反射，8種病理反射的檢查記錄。不真實(shí)與不準(zhǔn)確記錄的示例不準(zhǔn)確1 “未及包塊”（不同部位，應(yīng)分別用“未觸及 包塊”“未捫及包塊”）；2 “全腹未及腫大包塊”（“及”“觸及”，既然 是包塊，那就不正常，那就不存在“腫大”與 否，應(yīng)改為“全腹未觸及包塊“）；3 “肝脾未及腫大”“肝脾未觸及腫大”“肝脾未 觸及”（都是不

6、準(zhǔn)確的，應(yīng)為“肝脾肋緣下未 觸及”）；4 “肝脾觸及不滿意” “肝脾觸診不滿意”；不真實(shí)與不準(zhǔn)確記錄的示例5 “全腹無壓痛或反跳痛” “全腹無壓痛，無 反跳痛”“全腹無壓痛及反跳痛”；6 “心肺腹未及異?！?“心肺腹無觸及異?！保ㄐ?、 肺如何去觸及，只能是觸診描述；將心、肺 與腹部放在同一個(gè)層面肯定不妥；2種寫法都 不準(zhǔn)確，應(yīng)該分開臟器和部位記錄，應(yīng)有明 確檢查項(xiàng)目）；7 “心肺檢查無明顯異?！保ㄐ姆螜z查什么？ “無明顯異?！敝械摹懊黠@”用詞錯(cuò)誤）；不真實(shí)與不準(zhǔn)確記錄的示例 8 “肝區(qū)腎區(qū)膀胱區(qū)無叩擊痛”（膀胱哪有叩擊 痛，膀胱可以觸診可以叩診，叩出膀胱充盈 程度）；應(yīng)寫為“肝區(qū)和雙腎區(qū)無叩擊

7、痛”； 9 “肋間隙無增寬或縮窄”（“肋間隙正?！薄袄?間隙無增寬，無變窄”）；10 “觸覺語音語顫均等” “雙肺語顫正?！薄坝?下肺語顫減弱” “右下肺語顫增強(qiáng)”；11 “耳鼻無異常分泌物”“外耳道及鼻腔無異 常分泌物”；不真實(shí)與不準(zhǔn)確記錄的示例12 “口唇蒼白較前緩解”“四肢甲床蒼白較前緩 解”“訴人軟較前緩解”（“蒼白”“人軟”均不 能用“緩解”；“癥狀”可以緩解；“體征”可以 消失；“四肢甲床”詞匯組合錯(cuò)誤；“口唇 顏色較前轉(zhuǎn)紅”“口唇顏色較前紅潤”；“人軟” 癥狀較見好轉(zhuǎn)；13 “與患者家屬交待病情”（“與” “向”，“向 患者家屬交待病情”）；不真實(shí)與不準(zhǔn)確記錄的示例14 “十多天

8、前”，“5天前”，“6月”，“3個(gè) 多月前”，“二十多年前”，“前年農(nóng)歷 3月”，“2009年8月”，“本院2009年6月 CT（號(hào)不詳）” 以上日期時(shí)間記錄 均不準(zhǔn)確；15 就診過程的地時(shí)間、地點(diǎn)及醫(yī)療單位 名稱記錄不準(zhǔn)確。不真實(shí)與不準(zhǔn)確記錄的示例16 “全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大” “全 身淺表淋巴結(jié)無腫大”；17 放射治療病人的個(gè)人史中，寫“未接 觸過放射性物質(zhì)”；18 化療：“次”，“程”，“周期”分不清楚， 隨意書寫。究竟是“第X次”，“第X程”， “第X個(gè)周期”化療，應(yīng)準(zhǔn)確表述。病歷書寫的基本原則1 客觀；2 真實(shí)；3 準(zhǔn)確；4 及時(shí)；5 完整 （10個(gè)字為核心原則）；6 重點(diǎn)突出；

9、7 層次分明；8 格式規(guī)范；9 語句通順；10 簡煉；病歷書寫的基本原則11 用詞恰當(dāng)；12 文字工整；13 字跡清晰；14 標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確；15 文字不超過格線；16 錯(cuò)字（句）的規(guī)范處理；17 應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語（通用的外文縮寫，疾病診斷， 手術(shù)，各種治療操作的名稱書寫均應(yīng)符合國 際疾病分類（ICD-10）的規(guī)范要求）； 除無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、 藥物名稱可以使用外文外，一律使用中文；疾 病名稱不得中外文混用（肺Ca）；不得濫造詞匯： 如 “繼觀”“續(xù)觀”等；病歷書寫的基本原則18 所有病歷均應(yīng)有“三大常規(guī)”醫(yī)囑，因故未查， 在病程記錄中說明原因（不能在檢驗(yàn)單上寫無標(biāo) 本，未查），

10、所有化驗(yàn)單均應(yīng)貼在化驗(yàn)粘貼單上， 右上角標(biāo)明檢查項(xiàng)目名稱，正常結(jié)果用蘭墨水筆 （異常結(jié)果用紅墨水筆記錄，標(biāo)記時(shí)首字要上下對 齊，不允許丟失，缺失檢驗(yàn)單，不能使用復(fù)印件替 代）；19 各種法定傳染病一經(jīng)確診，立即填報(bào)傳染病卡（結(jié) 核等）；20 各種記錄的每個(gè)自然段，起始行必須空二格，以后 逐行需頂格書寫；病歷書寫的基本原則21 病歷每頁須標(biāo)注頁碼，病程記錄每頁要有 病人姓別、科別、床號(hào)和住院號(hào)；22 用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄時(shí)間及應(yīng)用法定計(jì)量符 號(hào)記錄度量衡單位、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)數(shù)值；23 病歷首頁填寫不能空項(xiàng)；24 長期、臨時(shí)醫(yī)囑的書寫及簽名必須按規(guī)定 書寫并符合規(guī)范；25 醫(yī)院知情告知系列文書（包括“常規(guī)告

11、 知”“醫(yī)療行為告知同意”兩個(gè)方面）的簽 署，必須按規(guī)定書寫并符合規(guī)范要求。主 訴主訴：患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。要求：圍繞主要疾病描述，文字力求簡明扼要，具有高度概括性，一般不超過20個(gè)字。主訴描述要準(zhǔn)確，不能含糊其辭，所列癥狀只要寫出最主要的特點(diǎn)，至于可能的誘因、演變，已采用過的治療措施應(yīng)放在現(xiàn)病史中描述。主 訴主訴一般用癥狀學(xué)名詞，不能用檢查、檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀。但在某些特定條件下，也可將異常檢驗(yàn)結(jié)果作為主訴。查體發(fā)現(xiàn)異常而就診，而患者確無臨床癥狀時(shí)，也可將異常檢驗(yàn)結(jié)果作為主訴。為“3天前體檢發(fā)現(xiàn)高血壓”“3天前體檢發(fā)現(xiàn)右肝占位病變”“右肺癌術(shù)后1個(gè)月，為行首程化療入院”“右

12、肝癌介入治療后1個(gè)月，為行第2次介入治療入院”。主 訴主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，一般不超過3個(gè)。例如“發(fā)熱3天，中下腹部陣發(fā)性疼痛1天”。時(shí)間描述，要盡量明確，避免用“數(shù)天”“二十多天前”“十多年前”這種含糊不清的概念?，F(xiàn)病史書寫內(nèi)容及要求1 書寫內(nèi)容 發(fā)病情況：包括發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病的緩 急情況，前軀癥狀，發(fā)病的癥狀及其嚴(yán)重程 度，發(fā)病的可能原因或誘因。 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生先 后有層次地寫出主要癥狀的部位、性質(zhì)、程 度、持續(xù)時(shí)間、演變發(fā)展及癥狀緩解或加劇 的因素。 伴隨癥狀：應(yīng)突出特點(diǎn)、與主要癥狀之間的聯(lián)系， 后來的演變等。現(xiàn)病史書寫內(nèi)容及要求 診療經(jīng)

13、過及結(jié)果：發(fā)病后診治經(jīng)過，包括檢查方法、 時(shí)間、結(jié)果、診斷名稱及治療方法，效果及不良反 應(yīng)。無論在本院或外院所作的檢查、診斷治療結(jié)果 均要詳細(xì)記述，如外院所作無論是病人所持書面資 料或患者口述提供的材料均需加引號(hào)（“ ”），便于 與本院資料加以區(qū) 別。 與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料：與現(xiàn)病史有關(guān) 的病史，隨年代已久仍屬現(xiàn)病史，如風(fēng)濕性心臟瓣 膜病的現(xiàn)病史，應(yīng)從風(fēng)濕熱初發(fā)開始。現(xiàn)病史書寫內(nèi)容及要求 一般情況：包括患者發(fā)病以來的情緒、 精神狀態(tài)、生活習(xí)慣、睡眠、食欲、 大小便、體重及勞動(dòng)力情況。現(xiàn)病史書寫內(nèi)容及要求2 注意事項(xiàng) 內(nèi)容要求全面、完整、系統(tǒng)。 現(xiàn)病史應(yīng)與主訴相一致。 書寫時(shí)要注意邏輯

14、性，描述要確切，用詞要 恰當(dāng)，語言要精煉，力求客觀，如實(shí)記載， 不得加以主觀揣測或評(píng)論。 與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其 他疾病情況，可另起一段，在現(xiàn)病史中書寫。首次病程記錄首次病程記錄書寫要求1 首次病程記錄由有執(zhí)業(yè)證書的經(jīng)治醫(yī)師或值 班醫(yī)師書寫，是第一次病程記錄。 內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù) 及鑒別診斷，診療計(jì)劃等。2 在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，要注明記錄的具 體時(shí)刻。 首次病程記錄3 應(yīng)高度概括、突出特點(diǎn)、不能簡單重復(fù)入院記 錄的內(nèi)容。抓住重點(diǎn)，要有分析，有見解，充 分反映住院醫(yī)師臨床思維活動(dòng)情況，不能寫不 屬于診療計(jì)劃的內(nèi)容（如“完成病歷書寫”“請示 上級(jí)醫(yī)師”等。對

15、資料初步分析提出最可能診斷、 鑒別診斷及依據(jù)，有些診斷明確，鑒別診斷可以 略述，但不能寫“勿需鑒別”，為證實(shí)診斷還應(yīng)進(jìn) 行的檢查項(xiàng)目及理由，患者入院后初步處理情況 （如護(hù)理級(jí)別，飲食，使用的藥物）；準(zhǔn)備進(jìn)一 步采取的治療措施。日常病程記錄日常病程記錄的主要內(nèi)容1 病情變化情況：包括患者情緒、飲食、睡眠、 大小便等基本情況，癥狀，體征的變化，分析發(fā) 生原因，有無并發(fā)癥及發(fā)生并發(fā)癥的可能原因。2 三級(jí)醫(yī)師查房記錄。3 對原診斷的修改及新診斷的確定，并簡要說明 診斷依據(jù)。4 各種檢查結(jié)果的記錄，分析及臨床意義。5 所采取的治療措施及理由，取得的效果以及不 良反應(yīng)。日常病程記錄6 記錄各種診療操作的詳

16、細(xì)過程。7 記錄各科會(huì)診意見及本科采取的建議。8 定期分析病情，如屬長期住院病例，應(yīng)每月 做一次階段小結(jié)。9 患者思想變化，對治療和護(hù)理的要求，已做 了何種解釋。10 行政領(lǐng)導(dǎo)與各級(jí)醫(yī)生，向患者或家屬進(jìn)行 病情談話的內(nèi)容及家屬簽字，同時(shí)注明談話 日期并簽署談話醫(yī)師全名。日常病程記錄日常病程記錄書寫要求1 嚴(yán)格按照日常病程記錄的主要內(nèi)容書寫。2 由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，無執(zhí)業(yè)證醫(yī)師書寫， 必須有上級(jí)醫(yī)師的審改和簽名。3 格式：按規(guī)定要求。日常病程記錄4 時(shí)間要求：對危重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天至少 1次，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄1 次。對病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄1次。對病

17、情穩(wěn)定的慢 性病患者，至少5天記錄1次。手術(shù)前1天記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況 和病人情況，術(shù)后前3天應(yīng)至少每天記錄1次（主刀醫(yī)師必 須在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄書寫，特殊情況由第一助 手書寫，但必須由主刀醫(yī)師審查后簽字，與此同時(shí)至少完成 術(shù)后第一次手術(shù)后病程記錄）。 會(huì)診當(dāng)天，侵入性操作（例如介入診斷及治療，胸腹腔穿刺 等）的當(dāng)天和次日，病人出院前1天或當(dāng)天，應(yīng)有病程記錄。日常病程記錄5 病程記錄應(yīng)根據(jù)每一病人特點(diǎn)，寫出 特有的臨床表現(xiàn)，觀察要點(diǎn)與治療計(jì) 劃，切忌流水賬方式記錄。6 記錄要客觀，實(shí)事求是，成功與失誤 都要如實(shí)記錄。以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)， 不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄是

18、“三級(jí)查房”記錄極其重要的組成部分。主治醫(yī)師，科主任、正（副）主任醫(yī)師查房時(shí)應(yīng)對病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施、療效進(jìn)行分析并對下一步診療提出意見。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)有選擇地審查和修改下級(jí)醫(yī)師的記錄，若不簽名則視為對記錄內(nèi)容認(rèn)可。上級(jí)醫(yī)師查房記錄 三級(jí)醫(yī)師查房分析，尤其是首次查房，一定要詳細(xì)記錄。避免用“同意目前處理”“繼續(xù)觀察”之類的話一筆帶過，尤其是外科病歷不能用“同意診斷，擇期手術(shù)”的詞語。交（接）班記錄書寫要求1 交班記錄：在交班前由交班住院醫(yī)師完成。 內(nèi)容為患者入院后至交班前的病情、治療情 況及療效的小結(jié)，要求簡明扼要，以供接班 醫(yī)師掌握病情，便于診療工作的順利進(jìn)行。 交班注意事項(xiàng)中對未

19、肯定診斷的原因，下一 步治療的建議，已計(jì)劃但尚未來得及執(zhí)行的 診療操作等應(yīng)詳細(xì)記錄。交（接）班記錄書寫要求2 接班記錄：于接班后24小時(shí)內(nèi)完成， 應(yīng)著重記錄接班期間患者的病情表現(xiàn) 及體檢情況，如有新發(fā)現(xiàn)應(yīng)詳細(xì)記 錄，根據(jù)情況對病情做出分析，是否 同意交班醫(yī)師意見，或提出新的診療 方法。轉(zhuǎn)出（入）科記錄書寫要求 1 轉(zhuǎn)出記錄：由轉(zhuǎn)出科住院醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出前 完成，應(yīng)特別交代清楚患者當(dāng)前的病情和治 療，會(huì)診意見及轉(zhuǎn)科時(shí)的注意事項(xiàng)?；颊咿D(zhuǎn) 科后尚需繼續(xù)進(jìn)行的本科治療項(xiàng)目也應(yīng)詳細(xì) 交代，以防轉(zhuǎn)科之際發(fā)生病情突變或治療脫 節(jié)，患者家庭、心理、經(jīng)濟(jì)狀況費(fèi)用來源 等，必要時(shí)當(dāng)面交代，不作為書面內(nèi)容。轉(zhuǎn)出（入）

20、科記錄書寫要求 2 轉(zhuǎn)入記錄：由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入 后24小的內(nèi)完成。扼要記錄患者轉(zhuǎn)科 前病情，轉(zhuǎn)入時(shí)病情，應(yīng)重點(diǎn)放在轉(zhuǎn) 入所屬?？频膯栐\及查體，提出轉(zhuǎn)入 后的診療計(jì)劃，不得全盤照抄轉(zhuǎn)出記 錄。出院記錄書寫要求1 按出院記錄規(guī)范格式書寫每一項(xiàng)內(nèi)容。2 內(nèi)容 一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、入院 日期、出院日期、住院天數(shù)。 入院情況：包括主訴、簡要病史，主 要體格檢查、輔助檢查。 入院診斷。出院記錄書寫要求 診療經(jīng)過：主要的治療用藥名稱、療程、用 量等（特殊藥物如化療方案、藥物、用量、 療程或放射治療情況），如做過手術(shù)，要注 明手術(shù)名稱、方式和病理檢查結(jié)果，治療過 程的并發(fā)癥或不良反應(yīng)，診治還存在

21、什么問 題需說明。 出院診斷：用中文名稱，符合ICD10的規(guī)定。出院記錄書寫要求 出院情況：四大生命體征，自覺癥狀，出院時(shí) 癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，外科病人的傷口 愈合情況，是否留引流管，石膏及拆線等情況。 出院醫(yī)囑：應(yīng)包括病休時(shí)間，繼續(xù)治療的醫(yī)囑 （藥物治療應(yīng)詳細(xì)寫明藥名、劑量、用法、療 程和總量，用藥過程中需注意的事項(xiàng)或需定期 復(fù)查化驗(yàn)的項(xiàng)目，傷口處理、造瘺管道的注意 事項(xiàng)；康復(fù)活動(dòng)指導(dǎo)；隨診期限及近期隨診日 期；出院帶藥及使用注意事項(xiàng)。其他記錄（專用單）1 與手術(shù)有關(guān)的記錄 術(shù)前討論記錄 術(shù)前小結(jié) 特殊手術(shù)申請單 麻醉記錄 手術(shù)記錄單 手術(shù)護(hù)理記錄其他記錄（專用單）2 護(hù)理記錄3 會(huì)診

22、記錄（含會(huì)診申請單、院外專家 會(huì)診申請單及會(huì)診記錄）4 輔助檢查申請單及報(bào)告單5 醫(yī)囑及醫(yī)囑單6 體溫單術(shù)前討論中等級(jí)以上手術(shù)，再次手術(shù)（“二進(jìn)宮”等），危重病人、特殊病人的手術(shù)，新引進(jìn)的、新開展的術(shù)式，要求術(shù)前討論。中等級(jí)手術(shù)的認(rèn)定系根據(jù)醫(yī)院等級(jí)，技術(shù)水平，設(shè)備條件而定。主持人：科主任或副主任醫(yī)師以上者。記錄重點(diǎn)：術(shù)前診斷及依據(jù)，手術(shù)指征，有無手術(shù)禁忌證，術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)時(shí)機(jī)，手術(shù)及麻醉方式選擇，術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的意外情況及防范措施等。術(shù)前小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，是對患者術(shù)前病情評(píng)估的小結(jié)。經(jīng)治醫(yī)師、術(shù)者、主治醫(yī)師簽名。內(nèi)容：簡要病情，術(shù)前診斷，手術(shù)指征，擬施手術(shù)名稱和方式，擬施行的麻醉方式，術(shù)

23、前準(zhǔn)備，術(shù)中可能發(fā)生的意外情況及術(shù)后主要并發(fā)癥。特殊手術(shù)申請單需切除、移植臟器的手術(shù)，截肢等致殘的手術(shù)，新開展的高難度手術(shù)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大有可能危及生命的手術(shù)，均應(yīng)填寫特殊手術(shù)申請單并逐級(jí)審批。麻醉記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按記錄單格式，使用規(guī)范符號(hào)、縮寫及法定計(jì)量單位，完整記錄，隨時(shí)記錄患者各種生命體征變化。手術(shù)記錄 （1）一般項(xiàng)目（2）手術(shù)經(jīng)過 體位 消毒方法 切口及組織分層解剖 手術(shù)步驟（3）術(shù)后情況，生命體征平穩(wěn)后，是否蘇醒，氣 管插管是否拔除，病人去向。（4）標(biāo)本送檢情況：是否冷凍病理切片檢查，切 除標(biāo)本肉眼及剖面所見（必要時(shí)測量橫、直 徑及秤重），術(shù)后標(biāo)本是否送石蠟病理檢查， 胸膜腔等臟器滲液或膿液是否送細(xì)菌學(xué)檢查。 切除物是否給患者家屬過目。手術(shù)記錄手術(shù)步