醫(yī)院規(guī)章制度與醫(yī)療核心制度匯編(PPT-87頁)課件

1、醫(yī)院規(guī)章制度 與醫(yī)療核心制度 法：規(guī)章制度 （管理制度、規(guī)矩）法治：制度化管理 國有國法，家有家規(guī)沒有規(guī)矩，不成方圓道路如果沒有紅綠燈的約束， 就會陷入混亂一個單位如果沒有制度的約束， 就無法正常運轉(zhuǎn)要保持單位的穩(wěn)定和效率， 就必須建立一套合理的規(guī)章制度！ 卓越的管理必然是科學(xué)的管理，科學(xué)的管理就是要用制度管人、按規(guī)章辦事，要依靠合理的制度和運營機制來規(guī)范員工行為。 確定明確的崗位管理條例，讓大家知道要做什么、怎么去做、怎么能做好；哪些事情能做，哪些事情不能做。 秩序很重要。缺乏明確的規(guī)章、制度、流程，工作容易混亂。 有令不行，有章不循，按照個人意愿辦事，容易造成無序浪費。 做事要有法可依 （

2、1）職責(zé)不清造成無序 （2）業(yè)務(wù)能力低下造成無序 （3）業(yè)務(wù)流程無序 （4）協(xié)調(diào)不力造成無序 （5）有章不循造成無序醫(yī)院常見的無序劍橋大學(xué)一條鞭子一個標(biāo)準 讓制度說話 制定出完整的規(guī)章制度，做事有條款可據(jù)，體現(xiàn)“公平”、“嚴格” 規(guī)章條文不僅通過員工耳朵來聽，更需要員工用心去體會、去牢記、去執(zhí)行諸葛亮揮淚斬馬謖 規(guī)章制度的特點？在規(guī)章制度面前人人平等是協(xié)調(diào)和處理醫(yī)療及其它各項工作的依據(jù)是有關(guān)權(quán)利義務(wù)的設(shè)定規(guī)章制度是規(guī)范非針對個別人、個別事件醫(yī)院規(guī)章制度的建立，不僅維持了醫(yī)院正常的工作秩序，也是保證醫(yī)療護理質(zhì)量，提升醫(yī)院科學(xué)管理，防范醫(yī)療差錯，維護工作人員切實利益的基本條件。規(guī)章制度與醫(yī)療安全

3、規(guī)章制度醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全醫(yī)患溝通高素質(zhì)的員工漏洞漏洞規(guī)章制度在日常工作中帶來的困惑如何做？臨床工作者如何制定？如何檢查？管理者核心制度監(jiān)督檢查培訓(xùn)考核臨床落實臨床醫(yī)師反饋：知道核心制度很重要，但是背得很多，有時記不住。做的時候還是按照老師帶教的習(xí)慣去執(zhí)行，背的與做的會有出入。管理者反饋：反復(fù)強調(diào)、反復(fù)培訓(xùn)與考核，總是掌握的不好，尤其在查落實的過程中，存在更多的問題，令人頭痛。院領(lǐng)導(dǎo)反饋：為什么這個核心制度天天抓、天天查，還是落實不到位呢？問題在于執(zhí)行？監(jiān)督？培訓(xùn)？熟練背誦如何制定？根據(jù)部門規(guī)范要求，結(jié)合本院工作實際進行修訂和完善；醫(yī)院規(guī)章制度的制定，原則上應(yīng)明確以下幾個方面： 1、時：在何時、

4、在什么情況下、什么時限內(nèi) 2、人：責(zé)任人、領(lǐng)導(dǎo)人、執(zhí)行人 3、事：做什么事、做該事的目的、要求、規(guī)范流程 4、責(zé)任追究：法律責(zé)任、獎懲規(guī)定醫(yī)療不良事件報告制度 醫(yī)療安全（不良）事件報告與激勵機制如何培訓(xùn)？一、將相關(guān)制度分類匯總，便于臨床查詢、記憶、掌握；二、制度一一進行培訓(xùn)，從何時、何地、何人、何事、流程及責(zé)任等方面進行培訓(xùn)；（人人掌握）三、對于核心制度印制“口袋書”；四、強化監(jiān)督考核。 制度建立并不困難，難的是長期執(zhí)行。 自覺為主，處理從嚴。 在競爭中求生存不允許失誤，哪怕是一次。 更不能容忍“事不過三” 。 執(zhí)行制度要嚴格 人情歸人情，事情歸事情各科室工作制度醫(yī)院會議制度醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)行政查房制

5、度請示報告制度院領(lǐng)導(dǎo)接待日制度.基本工作制度導(dǎo)醫(yī)人員崗位職責(zé)心理咨詢師崗位職責(zé)住院醫(yī)師崗位職責(zé)醫(yī)務(wù)科科長崗位職責(zé)電工崗位職責(zé).各級各類人員崗位職責(zé)醫(yī)生用藥排名規(guī)定抗感染藥物分級使用 管理制度醫(yī)院信訪工作制度會診制度消毒隔離制度.各部門、專業(yè)制度、規(guī)范、流程醫(yī)患糾紛處置預(yù)案突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案醫(yī)院突然停電應(yīng)急預(yù)案電梯困人應(yīng)急預(yù)案緊急醫(yī)療事件藥品供應(yīng)預(yù)案超聲室危重病人搶救應(yīng)急預(yù)案.應(yīng)急預(yù)案、流程醫(yī)療制度部分匯總一、入出院制度1入院制度2出院制度3非自愿住院治療病人入院治療制度4急診轉(zhuǎn)運制度5急診留觀制度6急危重癥患者優(yōu)先入院制度7與掛鉤合作基層醫(yī)療機構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機制8轉(zhuǎn)院制度與流程9轉(zhuǎn)

6、科制度與流程10出院指導(dǎo)與隨訪工作管理制度11住院超過24周的患者管理與評價制度12重性精神病人應(yīng)急醫(yī)療處置13三無”急診病人的接診與處理程序14 首診負責(zé)制 二、處方、醫(yī)囑制度1處方制度2麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定3醫(yī)囑制度4緊急情況下使用口頭醫(yī)囑制度5模糊醫(yī)囑的澄清制度與流程6麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定7處方權(quán)審批制度8醫(yī)師使用抗菌藥物處方權(quán)限管理制度9 查對制度10 抗菌藥物分級管理制度 三、會診、討論、查房制度1會診制度與會診程序2診斷與復(fù)核診斷制度3疑難會診制度4多個亞專科綜合門診制度5對伴有軀體疾病的精神病患者請會診制度6 疑難病例討論制度7 死亡病例討論制度8 三級查房

7、制度四、醫(yī)療文件書寫制度1疾病診斷證明書出具管理制度2疾病證明書管理規(guī)定3死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫規(guī)范4病歷書寫基本規(guī)范五、病案管理制度1病歷管理規(guī)定2病歷借閱與復(fù)制制度3病歷的封存與啟封制度 六 醫(yī)療技術(shù)管理制度1醫(yī)療技術(shù)管理制度2臨床新技術(shù)準入制度3醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案4醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制5防范使用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的醫(yī)療技術(shù)管理制度6高風(fēng)險技術(shù)操作衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)管理制度與審批程序7中止與重新實施診療技術(shù)項目管理制度8實施有創(chuàng)診療活動和精神科特殊診療活動管理制度9無抽搐電休克治療室管理要求10無抽搐電休克治療醫(yī)師授權(quán)及審批程序11無抽搐電休克治療流程12無抽搐電休克治療安全核查制度13

8、臨床麻醉工作制度14 臨床用血審核制度管 人, 用制度說話醫(yī)療核心制度醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（征求意見稿） 是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴格遵守的相關(guān)制度，主要包括：首診負責(zé)制度、三級查房制度、會診制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前病例討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、分級護理制度、新技術(shù)和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度等。什么是醫(yī)療核心制度？醫(yī)療核心制度有什么作用？我們需要醫(yī)療核心制度？需要多少？其實我與你每日都同在！ 醫(yī)療核心制度： 衛(wèi)生部制定的醫(yī)療行業(yè)規(guī)章制

9、度，是醫(yī)務(wù)人員在正常醫(yī)療活動中必須遵守的工作規(guī)則。 其作用是：（1）規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量；（2）防范醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全； （3）維護醫(yī)務(wù)人員利益的自律維權(quán)。目的：是想要提升醫(yī)院科學(xué)管理水平，建立和維持醫(yī)院正常的工作秩序。當(dāng)前醫(yī)療核心制度現(xiàn)狀醫(yī)院的醫(yī)療核心制度不完善醫(yī)務(wù)人員不熟知醫(yī)療核心制度醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力醫(yī)療核心制度的執(zhí)行與監(jiān)管修改、補充、完善醫(yī)療核心制度，并匯集成冊，發(fā)放員工組織學(xué)習(xí)：科主任、護士長首先應(yīng)該認真學(xué)習(xí)，熟知掌握，模范執(zhí)行加大力度：環(huán)節(jié)監(jiān)管、終末監(jiān)管 醫(yī)療核心制度首診醫(yī)師負責(zé)制度1疑難病例討論制度3三級醫(yī)師查房制度2會診制度和分級會診管理規(guī)定4手術(shù)分級管理制度6危重

10、病人搶救制度5術(shù)前病例討論制度7 醫(yī)療核心制度死亡病歷討論制度8查對制度9病歷書寫基本規(guī)范與管理制度10臨床用血審核制度12醫(yī)師值班與交接班制度11手術(shù)安全核查制度13危急值報告制度14醫(yī)療核心制度15病歷管理制度16醫(yī)療安全管理制度18分級護理制度17新技術(shù)準入制度患者首先就診的科室為首診科室第一個接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師一、首診醫(yī)師負責(zé)制度對急、危重癥病從要做到以下幾點：（1）及時檢查、盡快處理、準確記錄，說明病情負責(zé)到底。（2）特別注意醫(yī)療保護制度，以高度責(zé)任心診治病員，首診醫(yī)師及被邀醫(yī)師或科室均不得借故推諉，尤其對延誤病情，造成不良后果者，要追究責(zé)任，嚴肅處理。（3）對危重病員在病情不

11、允許搬動轉(zhuǎn)送急診科的，要分秒必爭就地處理，積極組織搶救。（4）首診科室對搶救有困難者，可向有關(guān)科室提出急診會診或按程序請本科二線值班醫(yī)師、主任會診。由護士直接或電話通知被邀科室或醫(yī)師，并記錄時間，被邀醫(yī)師接到急診會診通知后，在10分鐘內(nèi)趕到搶救地點。一、首診醫(yī)師負責(zé)制度 （5）會診醫(yī)師未到達之前，首診科室必須積極搶救治療，詳細記錄。（6）會診確診后，屬于哪一科室即以該科為主，組織搶救，首診科室則應(yīng)向接受科室辦好移交手續(xù)，書寫好病歷及病程記錄，并注明科室，簽全名以示負責(zé)。（7）醫(yī)技科室及其他輔助科室，遇有搶救患者要全力配合，簡化手續(xù)，迅速檢查，不得延誤，更不能借故推托。（8）病情允許時，可考慮進

12、一步檢查，轉(zhuǎn)科或住院治療。有關(guān)醫(yī)師要妥善安排，負責(zé)到底，尤其對于危重病、外傷、或其它在搬運途中有可能發(fā)生意外的患者，要安排擔(dān)架，合理運送，并且一定要有醫(yī)師或護士陪送。一、首診醫(yī)師負責(zé)制度二、三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師副主任以上醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師1、堅持科主任（主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級責(zé)任查房制。科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加，主治醫(yī)師查房應(yīng)有住院醫(yī)師參加2、對危重、急癥病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師及科主任隨時會診檢查病員。3、查房前醫(yī)護人員做好準備工作，如病歷、X光

13、片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情，并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。三級醫(yī)師查房制度三、疑難病例討論制度1、凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫(yī)師主持召開討論會，有關(guān)人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。2、疑難臨床病例（病理）討論會可以單科進行，亦可多科聯(lián)合舉行。有病理檢查的病例，可邀請病理科醫(yī)師參加。3、舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準備，將有關(guān)材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發(fā)給與會人員，以便做發(fā)言準備。4、疑難臨床病例討論會由主治科的

14、科主任或主治醫(yī)師主持，負責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。 5、會議結(jié)束時主持人應(yīng)做總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。 三、疑難病例討論制度四、會診制度和分級會診規(guī)定普通會診普通會診不得超過24小時 科內(nèi)會診科間會診全院會診門診會診院外會診外出會診急診會診不得超過10分鐘會診時限 普通會診一般要求在當(dāng)日下班前完成，特殊情況下完成普通會診不得超過24小時 急診會診應(yīng)隨請隨到，要求在科室接到電話后會診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)趕到申請會診科室進行會診 全院普通會診：醫(yī)務(wù)部組織的全院會診或多科室會診以醫(yī)務(wù)部安排的時間為準 全院急診會診：全院

15、急診會診要求各相關(guān)科室主任接到電話通知后，10分鐘內(nèi)到達會診科室 五、危重病人搶救制度1、對危重患者，應(yīng)做到詳細詢問病史，準確掌握體征，密切觀察病情變化，及時進行搶救。2、搶救工作應(yīng)由值班醫(yī)師、護士長負責(zé)組織和指揮，并將病情及時報告上級醫(yī)師，科主任或主任醫(yī)師應(yīng)親自到場指導(dǎo)和協(xié)助搶救，遇有疑難問題，及時邀請會診，對重大搶救或特殊情況（如查無姓名、地址者，無經(jīng)濟來源者）須立即報告醫(yī)務(wù)部和主管院長。3、凡屬危重搶救病人，主管醫(yī)師應(yīng)填寫病重（危）通知單，一式二份，交家屬一份，病歷保留一份。在搶救過程中，應(yīng)按規(guī)定作好各項搶救記錄，若因搶救來不及記錄時，須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記。4、各科應(yīng)有搶救室，搶救

16、車及搶救器械專人保管，作好急救、搶救藥品、器械的準備工作，隨時檢查、隨時補充。藥劑科、器械科、總務(wù)科和各科室應(yīng)保證藥品、器械的正常供應(yīng)，便于工作。5、搶救時，當(dāng)班醫(yī)護人員要及時到位，按照各種疾病的搶救程序進行工作。護士在醫(yī)生未到以前，應(yīng)根據(jù)病情，及時做好各種搶救措施的準備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。護士在執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑時，應(yīng)復(fù)述一遍，認真、仔細核對搶救藥品的藥名、劑量，搶救時所用藥品的空瓶，經(jīng)二人核對后方可棄去。危重病人就地搶救，病情穩(wěn)定后，方可移動。6、搶救時，非搶救人員及病人家屬一律不得進入搶救室或搶救現(xiàn)場，以保持環(huán)境安靜，忙而不亂。搶救完畢，整理搶救現(xiàn)場，清洗搶救器械，

17、按常規(guī)分別消毒以便備用，清點搶救藥品，及時補足，搶救物品合格率要達到100%。五、危重病人搶救制度7、若遇特殊情況超出一科范圍或本科力量不足時，科室之間應(yīng)支援配合，必要時醫(yī)院成立臨時搶救組織，加強搶救工作。8、各有關(guān)科室遇有危重病人的檢查、治療、取藥、住院等均應(yīng)及時處理，不得過分強調(diào)手續(xù)，以免延誤搶救。不得因搶救而忽視正規(guī)操作和傳染病人的消毒隔離以免造成事故和交叉感染。9、凡遇有重大災(zāi)害、事故搶救，接到病人或省、市衛(wèi)生廳（局）的呼叫時，應(yīng)服從醫(yī)院統(tǒng)一組織，立即準備，隨叫隨到。若把病人接運回院搶救，本專業(yè)無法加床時，找到其他專業(yè)借床，必須無條件服從?？傊蛋嘤袡?quán)協(xié)調(diào)處理，如被借床科室有空床而拒絕不

18、借，一切責(zé)任由該科室負責(zé)。五、危重病人搶救制度 四級手術(shù)三級手術(shù)二級手術(shù)一級手術(shù) 六、手術(shù)分級管理制度七、術(shù)前病例討論制度1、術(shù)前討論會議一般由科主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師以上人員主持，科內(nèi)有關(guān)醫(yī)師參加。2、凡中級以上手術(shù)（即二級以上手術(shù)）和新開展的手術(shù)，都需認真進行術(shù)前討論和周密準備，必要時邀請麻醉科及有關(guān)人員參加。3、討論時由經(jīng)治醫(yī)師報告病例（包括一切檢查資料），提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準備情況，然后由分管主治醫(yī)師補充。 八、死亡病例討論制度1、病人死亡后，必須在死亡后一周內(nèi)進行死亡病例討論。2、涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必須在6小時內(nèi)完成死亡病例討論。3、參加死亡病例討論的人員由科

19、室負責(zé)人根據(jù)情況決定。4、死亡病例討論程序：（1）討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡記錄。（2）討論時經(jīng)治醫(yī)師匯報病情摘要、治療經(jīng)過、 死亡原因。（3）討論內(nèi)容應(yīng)包括：診斷；治療；死亡原因；應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)。 八、死亡病例討論制度5、死亡討論記錄：（1）各科建立專用死亡討論記錄本，在進行死亡病例討論時，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進行記錄。（2）死亡討論記錄本應(yīng)指定專人保管，未經(jīng)主管院長或醫(yī)務(wù)部同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。（3）經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附在病歷上。 九、查對制度（一）臨床各科室：1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、住

20、院號（門診號）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查八對一注意”：操作前查、操作中查、操作后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、效期、濃度、時間、用法。并注意用藥后的反應(yīng)。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前要注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥時要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、查對時如發(fā)現(xiàn)不是在本院藥劑科配方發(fā)放的藥品應(yīng)拒絕執(zhí)行，外購藥品不得在本院門診及病房使用。6、輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后方可輸入，輸血時須注意觀察保證安全。 十一、醫(yī)師值班與交接班制度1、三個對象：新入院

21、、急危重、預(yù)手術(shù)2、三個內(nèi)容：已發(fā)生、預(yù)發(fā)生、未發(fā)生3、危重病人搶救書寫搶救記錄，病情變化、診治調(diào)整書寫病程記錄、交班內(nèi)容書寫交接班記錄4、三個注意：離開科室告知值班護士，手機處于功能狀態(tài)，危重病人床旁交接十二、臨床用血審核制度1、血液資源必須加以保護，合理應(yīng)用，避免浪費，杜絕不必要的輸血，提倡成分輸血。2、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。3、輸血科負責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。4、輸血申請應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫臨床輸血申請單，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預(yù)定

22、輸血日期前送交輸血科備血。 十三、手術(shù)安全核查制度1、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。十四、危急值報告制度危急值的概念：“危急值”是指表明患者可能正處于生命危險邊緣狀態(tài)的某檢驗（檢查）結(jié)果值。危急值項目表及危急界限值 1、檢驗科“危急值”的報告范圍（2014年修訂）項目低值危急值高值危急值備注血鉀（mmol/L）6.2血鈉（mmol/L）160血糖（mmol/L）25新生兒1.7血鈣（mmol/L）3.5血紅蛋白（g/L）50白細胞（/L）30*109

23、血液病、放化療者除外血小板（/L）30活化部分凝血活酶時間（s）70“危急值”報告程序1、醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標(biāo)本是否有錯，檢驗項目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。2、在確認檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員（護理站）“危急值”結(jié)果。根據(jù)檢驗科的特殊性，必要時應(yīng)復(fù)檢標(biāo)本，如結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，應(yīng)在報告單上注明“已復(fù)查”，如有需要標(biāo)本應(yīng)保留備查。檢驗科工作人員在向臨床科室通報危急值結(jié)果時應(yīng)向其了解患者病情及標(biāo)本采集情況，如結(jié)果與臨床病情不符或標(biāo)本采集有

24、問題，應(yīng)立即重新采集標(biāo)本再次檢驗?！拔＜敝怠眻蟾娉绦?、臨床科室接到電話人員在確認危急值無誤后應(yīng)立即將危急值結(jié)果轉(zhuǎn)告值班醫(yī)師，并有記錄簽名。4、醫(yī)技科室和各臨床科室建立危急值報告登記本，詳細記錄報告情況。 5、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符時，應(yīng)進一步對病人進行檢查并關(guān)注標(biāo)本留取情況。必要時，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進行復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)結(jié)合臨床情況即刻采取相應(yīng)處理措施，必要時及時報告上級醫(yī)師或科主任?！拔＜敝怠眻蟾娉绦?、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需6小時內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施。7、門診檢驗（檢查）報告“危急值”項目處加蓋“危急

25、值”提示章，門診醫(yī)生見到蓋有“危急值”提示章的檢驗（檢查）報告應(yīng)引起高度重視并及時處理。8、各醫(yī)技科室在對病人檢查過程中發(fā)現(xiàn)急、危、重病人出現(xiàn)危急癥狀應(yīng)立即啟動急診急救應(yīng)急預(yù)案，并與臨床醫(yī)生、護士聯(lián)系，采取緊急搶救措施。危急值報告處理流程圖接獲非書面危急值報告接獲者做正確記錄患者識別信息檢查結(jié)果報告者姓名報告者電話向報告者復(fù)述確認無誤提供給醫(yī)師醫(yī)師處置、下達醫(yī)囑 護士執(zhí)行醫(yī)囑十五、新技術(shù)準入制度 1.新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。 2.實施者提出書面申請，填寫開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結(jié)果及風(fēng)險預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)療服務(wù)部。 3.醫(yī)

26、療服務(wù)部組織學(xué)術(shù)委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。 4.新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。十五、新技術(shù)準入制度 5.新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)療服務(wù)部負責(zé)組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。 6.新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)療服務(wù)部提交總結(jié)報告，醫(yī)療服務(wù)部召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。 7.科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新

27、項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。十六、病歷管理制度(一)建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。 三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系： 1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。 2、二級質(zhì)控部門為醫(yī)政科質(zhì)控辦，負責(zé)對門診病歷、運行病歷、存檔病案每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進行量化管理。 3、三級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負責(zé)人組成。每月進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對

28、內(nèi)涵質(zhì)量的審查。 十七、分級護理制度一級護理二級護理三級護理特級護理十八、醫(yī)療安全管理制度一、醫(yī)療事故登記報告制度二、醫(yī)療事故的鑒定及處理規(guī)定三、保護性醫(yī)療制度四、醫(yī)療事故防范措施五、突發(fā)事件處理預(yù)案高深的學(xué)問，醫(yī)務(wù)科主要工作之一 *住院患者病情評估管理制度評估重點范圍：新入住院患者評估手術(shù)前評估麻醉評估危重病人評估住院患者再評估（包括手術(shù)后評估、出院前評估）評估人員資質(zhì)：主治醫(yī)師（二線）以上職稱人員必要時可申請院內(nèi)會診對患者病情進行綜合性評估。 *住院患者病情評估管理制度評估時限：普通患者病情綜合評估應(yīng)在住院24小時內(nèi)完成急診患者在2小時內(nèi)完成ICU患者應(yīng)在30分鐘內(nèi)完成 *住院患者病情評估

29、管理制度病情評估記錄在首次上級醫(yī)師查房錄中進行書寫-新入住院患者評估對于病情變化患者應(yīng)在診療方案調(diào)整前進行病情評估，在當(dāng)日病程記錄中進行書寫對于危重病人，應(yīng)隨時根據(jù)患者病情變化及時進行病情評估，在當(dāng)日病程記錄中進行書寫 *住院患者病情評估管理制度評估內(nèi)容：包括患者一般情況描述疾病危險度（除此次就診疾病外，還應(yīng)涉及基礎(chǔ)病、伴發(fā)病等其他危險影響因素）診療方案的確定依據(jù)和預(yù)后（包括手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)指征的判斷依據(jù)及手術(shù)預(yù)后）等要求做出正確、科學(xué)的評估 *住院患者病情評估管理制度 院長是全院醫(yī)療安全第一責(zé)任人，凡發(fā)生重大質(zhì)量安全問題（二級以上醫(yī)療事故）均要承擔(dān)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。 科主任護士長作為科室醫(yī)療安全

30、第一責(zé)任人，發(fā)生四級以上醫(yī)療事故時，負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。 直接操作、處置或發(fā)出醫(yī)囑而導(dǎo)致病人的生命、意識狀態(tài)及功能狀態(tài)造成損害的醫(yī)護人員、及在現(xiàn)場的并應(yīng)負責(zé)任的上級醫(yī)護人員是直接責(zé)任人，發(fā)生醫(yī)療事故或糾紛時應(yīng)負主要責(zé)任。 *醫(yī)療安全責(zé)任制度 醫(yī)療活動過程中或結(jié)束后，未發(fā)現(xiàn)其中的差錯缺陷，或因非技術(shù)原因未查囈病人的上級醫(yī)師，相關(guān)科室人員未在規(guī)定時間內(nèi)會診，或會診后未及時提出會診意見者，事件發(fā)生后隱瞞不報者，或明知違反診療規(guī)范而不去糾正者是間接責(zé)任人，發(fā)生醫(yī)療事故或糾紛時應(yīng)負相對責(zé)任。 由醫(yī)院處理的醫(yī)療糾紛，責(zé)任人的認定及處罰意見，最終由醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)委員會確認，院長辦公會根據(jù)糾紛的性質(zhì)及改善人民生活要求，

31、給予相應(yīng)的行政處分和經(jīng)濟處罰。 *醫(yī)療安全責(zé)任制度*醫(yī)療（安全）不良事件報告制度（一）醫(yī)療（安全）不良事件的定義本制度所稱醫(yī)療（安全）不良事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。1、根據(jù)醫(yī)療（安全）不良事件所屬類別不同，劃分為7類：（1）病房診治問題：包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內(nèi)感染等。（2）不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等。（3）意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。（4）

32、輔助檢查問題：包括報告錯誤、標(biāo)本丟失、標(biāo)本錯誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等。（5）手術(shù)相關(guān)問題：如手術(shù)患者、部位和手術(shù)方式選擇錯誤，患者術(shù)中死亡、術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)、住院期間同一病人的再次手術(shù)、麻醉相關(guān)事件等。（6）醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖突、醫(yī)患行為沖突等。（7）其他非上列導(dǎo)致醫(yī)療不良后果的事件。*醫(yī)療（安全）不良事件報告制度（二）醫(yī)療（安全）不良事件類別2、根據(jù)醫(yī)療（安全）不良事件發(fā)生對病人或家屬的影響，劃分為7類（1）醫(yī)療不良事件是指因診療活動而非疾病本身造成的損害。包括診斷治療的失誤及其相關(guān)的設(shè)施、設(shè)備引起的損害等。不良事件包括可預(yù)防的和不可預(yù)防的兩種

33、。（2）潛在不良事件是指由于不經(jīng)意或是及時的介入行為，而使其原本可能導(dǎo)致的不良事件或情況并未真正發(fā)生在病人身上。（3）無傷害：事件發(fā)生在病人身上，但是沒有造成任何的傷害。（4）輕度傷害：事件雖然造成傷害，但不需或僅需稍微的處理或觀察。如捏傷、擦傷、皮膚小撕裂傷。（5）中度傷害：需額外的探視、評估或觀察，但僅需要簡單的處理。如縫合、夾板固定、冰敷、抽血檢查、包扎或止血治療。（6）重度傷害：除需要額外的探視、評估或觀察外，還需住院、延長住院時間或會診等特別處理。（7）極重度傷害：造成病人永久殘障或永久功能障礙。1、醫(yī)療不良事件上報醫(yī)務(wù)部。2、護理不良事件上報護理部。3、感染相關(guān)不良事件上報院感辦。

34、4、藥品、器械不良事件上報醫(yī)務(wù)部。5、設(shè)施不良事件上報總務(wù)科。6、服務(wù)及行風(fēng)不良事件上報院辦公室。7、安全生產(chǎn)不良事件上報總務(wù)科。（三）接收報告部門 （四）報告形式1、書面報告2、網(wǎng)絡(luò)報告3、緊急電話報告 僅限于在不良事件可能迅速引發(fā)嚴重后果的（如意外墜樓、術(shù)中死亡、住院期間意外死亡等）緊急情況使用。想說行果效學(xué)習(xí)制度規(guī)范規(guī)范醫(yī)療行為嚴格醫(yī)院管理保障醫(yī)療安全讓我們用格蘭特將軍的一句話來共勉吧：我惟一的借口就是 沒有任何借口！ 謝謝! 蘇州市廣濟醫(yī)院新醫(yī)院占地130余畝，一期床位1200張，總投入達十億，將于2017年初投入使用。蘇州市廣濟醫(yī)院簡介1923年美國傳教士惠更生創(chuàng)建“更生醫(yī)院”收治精

35、神病人1951年稱蘇南康復(fù)醫(yī)院，主要收治朝鮮戰(zhàn)爭的志愿軍傷病員 1953年更名為江蘇省第三康復(fù)醫(yī)院，門收治部隊精神病人 1958年開始收治地方精神病人，醫(yī)院改名為蘇州精神病院。1984年更名為蘇州市廣濟醫(yī)院。2010年增列為蘇州大學(xué)附屬廣濟醫(yī)院，現(xiàn)已發(fā)展成為一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、防治為一體的三級精神病醫(yī)院。 2011年蘇州市政府已批準蘇州市廣濟醫(yī)院整體遷建方案，新醫(yī)院占地130余畝，床位1200張，政府投入9.3億，現(xiàn)已在建，即將于2017年初投入使用。歷史沿革 1923年由美國傳教士惠更生創(chuàng)建，收治精神病人，初名更生醫(yī)院?；莞莞c更生醫(yī)院員工合影更生醫(yī)院病房大樓惠更生與蘇州地方紳士楊翼之等合影更生醫(yī)院病房大樓更生醫(yī)院建筑 1951年稱蘇南康復(fù)醫(yī)院，主要收治朝鮮戰(zhàn)爭的志愿軍傷病員。 1953年更名為江蘇省第三康復(fù)醫(yī)院，專門收治部隊精神病人 。 1958年開始收治地方精神病人，醫(yī)院改名為蘇州精神