膽道疾病的診斷治療課件

1、 膽道疾病學習目標識記1、能概述膽道系統(tǒng)的解剖生理特點2、能復述膽囊結石、膽管結石、急性膽囊炎、急性梗阻性化膿性膽管炎等概念理解1、能概括膽石癥及膽道感染的病因、發(fā)病機制與病理生理2、能概括膽石癥、膽道感染及膽道蛔蟲病人的臨床表現(xiàn)3、能闡明膽石癥及膽道感染病人的處理原則第四節(jié) 膽道感染 膽道感染是指膽囊壁和（或）膽管壁受到細菌侵襲而發(fā)生的炎癥反應。 膽道感染與膽石癥互為因果關系，膽石癥可引起膽道梗阻，梗阻可造成膽汁淤滯、細菌繁殖而致膽道感染；膽道反復感染有時膽石形成的致病因素和促發(fā)因素。一、急性膽囊炎 急性膽囊炎（acute cholecystitis）是一種常見急腹癥，女性多見。根據膽囊內有

2、無結石，將膽囊炎分為結石性膽囊炎和非結石性膽囊炎，后者較少見。病因 急性結石性膽囊炎：膽囊管梗阻：結石阻塞或嵌頓于膽囊管或膽囊頸，直接損傷粘膜，以致膽汁排出受阻，膽汁淤滯、濃縮；高濃度膽汁酸鹽具有細胞毒性，引起細胞損害，加重粘膜的炎癥、水腫甚至壞死；細菌感染：細菌通過膽道進入膽囊，或經血液循環(huán)或淋巴途徑進入，在膽汁流出不暢時造成感染。主要致病菌是革蘭陰性桿菌，常合并厭氧菌感染。病因 急性非結石性膽囊炎： 病因不清楚，膽囊內膽汁淤滯和缺血可能是發(fā)病的原因。多見于嚴重創(chuàng)傷、燒傷、長期胃腸外營養(yǎng)、大手術后的病人。病理生理結石致膽囊管梗阻，膽囊內壓升高，粘膜充血水腫、滲出增多，此時為急性單純性膽囊炎如

3、病因未解除，炎癥發(fā)展，病變可累及膽囊壁全層，白細胞彌漫浸潤，漿膜層有纖維性和膿性滲出物覆蓋，成為急性化膿性膽囊炎如膽囊內壓持續(xù)增高，導致膽囊壁血液循環(huán)障礙，引起膽囊壁組織壞疽，則為急性壞疽性膽囊炎 1、急性結石性膽囊炎：病理生理 壞疽性膽囊炎常并發(fā)膽囊穿孔，多發(fā)生于底部和頸部。急性膽囊炎因周圍炎癥浸潤至鄰近器官，也可穿破至十二指腸、結腸等形成膽囊胃腸道內瘺。 1、急性結石性膽囊炎：病理生理 2、急性非結石性膽囊炎：病程過程與急性結石性膽囊炎基本相同，急性非結石性膽囊炎更易出現(xiàn)膽囊壞疽、穿孔。臨床表現(xiàn)癥狀腹痛：為右上腹陣發(fā)性絞痛或脹痛，常在飽餐、進食油膩食物后夜間發(fā)作，疼痛可放射至右肩、肩胛、右

4、背部。消化道癥狀：腹痛發(fā)作時常伴有惡心、嘔吐、厭食、便秘等消化道癥狀。發(fā)熱：根據膽囊炎癥反應程度不同，可有輕度至中度發(fā)熱。臨床表現(xiàn) 右上腹可有不同程度的壓痛或叩痛，炎癥波及漿膜時可出現(xiàn)反跳痛和肌緊張。Murphy征陽性是急性膽囊炎的典型體征。體征輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)檢查可見白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高，部分病人可有血清膽紅素、轉氨酶或淀粉酶升高。影像學檢查：B超可膽囊增大，膽囊壁增厚，并可探及膽囊內結石影。CT、MRI均能協(xié)助診斷。處理原則 主要為手術治療。手術時機和手術方式取決于病人的病情。處理原則1、非手術治療 可作為手術前的準備。 方法包括禁食、解痙、輸液、抗感染、營養(yǎng)支持、糾正

5、水電解質及酸堿代謝失調等。 大多數(shù)病人經非手術治療后病情緩解，再行擇期手術；如病情無緩解，或已診斷為急性化膿性、壞疽穿孔性膽囊炎，則需盡早手術治療。處理原則 2、手術治療 急性期手術應力求安全、簡單、有效，對年老體弱、合并多個重要臟器疾病者，選擇手術方法更應慎重。 膽囊切除術； 膽囊造口術； 超聲或CT引導下經皮經肝膽囊穿刺引流術。二、慢性膽囊炎 慢性膽囊炎（chronic cholecystitis）是膽囊持續(xù)、反復發(fā)作的炎癥過程，超過90%的病人有膽囊結石。由于膽囊受炎癥和結石的反復刺激，膽囊壁炎癥細胞浸潤和纖維組織增生，膽囊壁增厚并與周圍組織粘連，最終出現(xiàn)膽囊萎縮，完全失去功能。 慢性膽

6、囊炎的癥狀常不典型，多數(shù)有膽絞痛病史，并有上腹部飽脹不適、厭油膩飲食和噯氣等消化不良的癥狀，也可有右上腹和肩背部的隱痛。體檢可發(fā)現(xiàn)右上腹膽囊區(qū)有輕壓痛或不適。 B超檢查顯示膽囊壁增厚，膽囊排空障礙或膽囊內結石，診斷常無困難。 臨床癥狀明顯可伴有膽囊結石者應行膽囊切除術。對年老體弱或伴有重要器官嚴重器質性病變者，可選擇非手術治療，方法包括限制脂肪飲食、口服膽鹽和消炎利膽藥物、中藥治療等。三、急性梗阻性化膿性膽管炎 急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）是膽道感染疾病中的嚴重類型，又稱急性重癥膽管炎。急性膽管炎和AOS

7、C是膽管感染發(fā)生和發(fā)展的不同階段和程度。病因1、膽道梗阻 引起膽道梗阻最常見的原因為膽總管結石，此外還有膽道蛔蟲、膽管狹窄、膽腸吻合口狹窄、惡性腫瘤、先天性膽道解剖異常等。2、細菌感染 細菌感染途徑為經十二指腸逆行進入膽道或經門靜脈系統(tǒng)入肝到達膽道。臨床表現(xiàn)本病發(fā)病急，病情進展迅速，除了具有急性膽管炎的Charcot三聯(lián)癥外，還有休克及中樞神經系統(tǒng)受抑制的表現(xiàn)，稱為Reynolds五聯(lián)癥。癥狀：腹痛；寒戰(zhàn)高熱；黃疸；神經系統(tǒng)癥狀；休克；胃腸道癥狀。體征：劍突下或右上腹部不同程度壓痛，可出現(xiàn)腹膜刺激征；肝常腫大并有壓痛和叩擊痛，肝外梗阻者可觸及腫大的膽囊。輔助檢查白細胞計數(shù)升高，可超過20X10

8、9/L，中性粒細胞比例明顯升高，細胞質內可出現(xiàn)中毒顆粒肝功能出現(xiàn)不同程度損害凝血酶原時間延長動脈血氣分析示PaO2下降、氧飽和度降低。常伴有代謝性酸中毒、低鈉血癥等 實驗室檢查輔助檢查影像學檢查 B超可在床旁進行，以便及時了解膽道梗阻部位、肝內外膽管擴張情況及病變性質，對診斷很有幫助。如病情穩(wěn)定，可行CT或MRCP檢查。處理原則 立即解除膽道梗阻并引流。當膽管內壓降低后，病人情況能暫時改善，利于爭取時間進一步治療。1、非手術治療抗休克治療抗感染治療糾正水、電解質及酸堿平衡對癥治療其他治療處理原則2、手術治療 主要目的是解除梗阻、降低膽道壓力，挽救病人生命。手術力求簡單、有效，多采用膽總管切開減

9、壓、T管引流術。 在病情允許的情況下，也可采用經內鏡鼻膽管引流術或PTBD治療。 急診手術常不能完全去除病因，待病人一般狀況恢復，13個月后根據病因選擇徹底的手術治療。處理原則第五節(jié) 膽道蛔蟲病 （biliary ascariasis） 腸道蛔蟲上行鉆入膽道引起的一些列臨床癥狀，是常見的外科急腹癥之一。多見于青少年和兒童。病因與病理生理 蛔蟲有鉆孔習性，喜堿性環(huán)境。當胃腸道功能紊亂、饑餓、發(fā)熱、驅蟲不當、妊娠等致腸道內環(huán)境發(fā)生改變時，蛔蟲可竄至十二指腸，如遇Oddi括約肌功能失調，蛔蟲可鉆入膽道，機械刺激可引起Oddi括約肌痙攣，導致膽絞痛和誘發(fā)急性胰腺炎?；紫x將腸道的細菌帶入膽道，造成膽道感

10、染，嚴重者可引起急性化膿性膽管炎、肝膿腫；如經膽囊管鉆至膽囊，可引起膽囊穿孔。括約肌長時間痙攣致蛔蟲死亡，其殘骸日后可成為結石的核心。臨床表現(xiàn) 膽道蛔蟲癥表現(xiàn)為突然發(fā)生劍突下方鉆頂樣絞痛，伴右肩或左肩部放射痛，痛時輾轉不安、呻吟不止、大汗淋漓，可伴有惡心、嘔吐或嘔出蛔蟲。疼痛可突然平息，又可突然再發(fā)，無一定規(guī)律。臨床表現(xiàn) 合并膽道感染時，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，也可合并急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)。體征甚少或輕微，當病人膽絞痛發(fā)作時，除劍突下方有深壓痛外，無其他陽性體征，此點為本病的特點。體溫多不增高。少數(shù)病人可有輕微的黃疸。輔助檢查 實驗室檢查 血常規(guī)檢查可見白細胞計數(shù)和嗜酸性粒細胞比例升高。 影像學檢查

11、 B超為首選方法，可顯示蛔蟲體影。ERCP可用于檢查膽總管下段的蛔蟲。處理原則解痙鎮(zhèn)痛利膽驅蟲控制膽道感染纖維十二指腸鏡驅蟲1、非手術治療：處理原則 經積極非手術治療未能緩解、合并膽管結石或有急性重癥膽管炎、肝膿腫、重癥胰腺炎等并發(fā)癥者，可行膽總管切開探查、T管引流術。術后驅蟲治療，防止膽道蛔蟲復發(fā)。2、手術治療：第六節(jié) 膽道腫瘤一、膽囊息肉樣病變（polypoid lesions of gallbladder）定義： 來源于膽囊壁并向膽囊腔內突出或隆起的病變病理分類： 腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉臨床診斷： 依靠超或CT檢查息肉是非腫瘤性息肉， 如膽固醇息肉，炎性息肉和膽囊腺肌增生等腺瘤是腫瘤性

12、息肉， 可惡變?yōu)橄侔瑸榘┣安∽?。膽囊息肉樣病變膽囊息肉樣病變膽囊多發(fā)息肉樣病變；單發(fā)息肉，直徑超過cm；膽囊頸部息肉；膽囊息肉伴膽囊結石；年齡超過60歲不手術的病人，應每6個月B超復查1次有手術指征但無惡變者行膽囊切除若發(fā)生惡變，則按膽囊癌處理外科治療指征：女性男性年齡增長，發(fā)病率增高70伴膽囊結石二、膽囊癌病因膽石：越大，惡變率越高慢性膽囊炎合并膽囊壁鈣化膽囊腺瘤樣息肉，腺瘤直徑1cm，蒂短而粗者易惡變病理分型 腫塊型 浸潤型病理多發(fā)生在膽囊體部和底部轉移方式直接浸潤淋巴轉移血行轉移臨床表現(xiàn)和診斷缺乏特異癥狀很難早期診斷合并膽囊結石者，早期表現(xiàn)為膽囊結石和膽囊炎癥狀常于術中發(fā)現(xiàn)，B超、CT

13、、肝動脈造影及內鏡超聲可提高術前診斷率膽囊癌MRI和MRCP期 粘膜內原位癌期 侵犯粘膜及肌層期 侵犯膽囊壁全層期 侵犯膽囊壁全層并周圍淋巴結轉移期 侵犯肝和（或）轉移到其他臟器膽囊癌分期治療治療原則：早期發(fā)現(xiàn)早期診斷及時手術根治切除處理原則單純膽囊切除術 癌腫僅限于粘膜層或粘膜下層，單純膽囊切除可達根治目的。 常因膽囊良性病變，行膽囊切除術后發(fā)現(xiàn)膽囊癌，如膽囊結石或膽囊息肉樣病變首選手術治療，化療和放療效果均不理想膽囊癌根治性切除術 腫瘤侵及膽囊肌層或全層，伴區(qū)域淋巴結轉移根治性切除范圍包括膽囊、膽囊床外2cm肝組織及膽囊引流區(qū)淋巴結清掃擴大的膽囊切除術 根治性切除范圍 右半肝或右三葉肝切除

14、 胰十二指腸切除 肝動脈和（或）門靜脈重建術姑息性手術 術前或術中探查確定腫瘤不能被切除，或已有遠處轉移，應采用非根治方法緩解癥狀。包括減輕黃疸、止痛治療。三、膽管癌肝內膽管細胞癌發(fā)生在肝內膽管的惡性腫瘤；肝門膽管癌發(fā)生在左、右肝管及肝總管的惡性腫瘤；膽總管癌發(fā)生在膽總管的惡性腫瘤男女發(fā)病率無差異50歲以上多見病因膽結石，50合并膽結石先天性膽總管囊腫華支睪吸蟲感染肝膽管結石原發(fā)性硬化性膽管炎潰瘍性結腸炎病因尚不明確病理分型腺癌，占大多數(shù)，分化好未分化癌乳頭狀癌鱗癌局部浸潤淋巴轉移：沿肝外膽管淋巴分布及流向轉移神經鞘浸潤：沿肝十二指腸韌帶轉移轉移途徑臨床表現(xiàn)無痛性黃疸（陶土便、深色深、皮膚及鞏膜黃染、瘙癢）腹痛（上腹部飽脹不適、隱痛、脹痛或絞痛）偶有厭食、惡心、消瘦、乏力癥狀，急性膽管炎表現(xiàn)膽囊腫大肝大癥狀體征腹部超聲及CT可顯示膽管擴張MRCP顯示肝內外膽管影像，顯示病變部位，優(yōu)于B超、CT 、PTC、ERCPCT檢查 CT檢查 CT檢查 根據影像學檢查判斷腫瘤部位如膽囊擴張，腫瘤位于膽囊管與肝總管匯合處以下如膽總管及膽囊不擴張，肝內膽管擴張，腫瘤位于肝門部膽管實驗室檢查血總膽紅素明顯升高直接膽紅素明顯升高ALP升高尿膽紅素陽性治療手術切除腫瘤是主要治療手段根據部位不同，采取不同術式 根治性切除：切除十二指腸以上的肝外膽管、膽囊，包括腫瘤在內的左、右肝管，清除肝十二指腸