上海五官科醫(yī)院耳鼻喉科教案-氣管、食管疾病與頸部課件(PPT 59頁)

1、 英語關(guān)鍵詞Foreign bodies in the trachea and bronchi氣管、支氣管異物Bronchoscopy 支氣管鏡檢查第1頁，共59頁。英語關(guān)鍵詞Foreign bodies in esophagus 食管異物Caustic injuries of esophagus 食管腐蝕傷 Esophagoscopy 食管鏡檢查第2頁，共59頁。喉、氣管、支氣管異物 是耳鼻喉科危重急癥之一，隨時(shí)可導(dǎo)致 病人 死亡。 異物 : 內(nèi)源性 : 血塊、膿液、干痂、偽膜、 嘔吐物 外源性 : 經(jīng)口、鼻誤吸入致病的第3頁，共59頁。病因1. 五歲以下兒童（牙發(fā)育不全、喉反射功能差）2.

2、 進(jìn)食思想不集中（笑、哭、講話 ）3. 不良習(xí)慣（兒童將小玩意含在口中或模仿變 魔術(shù)、職業(yè)習(xí)慣將釘子、螺絲放在口中 )第4頁，共59頁。病因4. 昏迷、醉酒、麻醉時(shí)使食物、假牙等誤入氣 管5. 醫(yī)源性: 行口、鼻、咽喉檢查、手術(shù)、治 療 時(shí)，器械、 敷料、組織誤入第5頁，共59頁。異物種類和部位 種類 植物類 : 花生、豆類、瓜子等 非植物類 : 動物類 : 魚骨、肉骨、蛋殼 金屬類 : 釘子、鐵片 化學(xué)類 : 假牙、塑料筆套 第6頁，共59頁。 植物性異物因含植物游離脂肪酸 （亞麻酸、油酸）易發(fā)生植物性支氣 管炎、肺炎，而非植物性異物對氣管、 支氣管粘膜的刺激相對小些。第7頁，共59頁。 部

3、位: 異物在喉 、氣管、支氣管的部位與其性 質(zhì) 形態(tài)有關(guān)。 尖銳異物易嵌頓于喉、聲門下部位, 光滑 異物（毛豆、西瓜子）易留在總氣管, 細(xì) 碎小異物易入支氣管 右支氣管短、粗、比較直、氣流大，異 物 進(jìn)入右支氣管比進(jìn)入左側(cè)機(jī)率高2- 4倍第8頁，共59頁。 1.嗆咳: 為主要癥狀。特點(diǎn)為陣發(fā)性。（拍擊 音、憋氣、窒息、音?。?2.體征: 異物在總氣管：二肺呼吸音相仿，可 有 哮 鳴音。 異物在一側(cè)支氣管 : 患側(cè)氣管呼吸音減弱或消失 異物在隆嵴處 : 呼吸困難。 并發(fā)氣管及肺感染 : 發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難 （氣 胸 縱隔氣腫）臨床表現(xiàn)第9頁，共59頁。X線檢查1. 不透光異物易診斷2. 肺氣腫

4、: 異物不完全阻塞支氣管。原理：3. 肺不張: 異物完全阻塞支氣管。原理：4. 縱隔擺動: 原理:（在透視下動態(tài)觀察）5. 總支氣管內(nèi)透光異物X線檢查: 陰性第10頁，共59頁。（1）吸入（口徑增寬） （2）呼出（口徑減?。?不完全阻塞型（引起肺氣腫）第11頁，共59頁。（1）吸入 （2）呼出 完全阻塞型（引起肺不張）第12頁，共59頁。X線檢查1. 不透光異物易診斷2. 肺氣腫: 異物不完全阻塞支氣管。原理：3. 肺不張: 異物完全阻塞支氣管。原理：4. 縱隔擺動: 原理:（在透視下動態(tài)觀察）5. 總支氣管內(nèi)透光異物X線檢查: 陰性第13頁，共59頁。診 斷1. 病史: 十分重要。舉例說明2

5、. 癥狀與體征（嗆咳、肺部聽診、觀察呼吸情 況）3. X線檢查: 胸透、胸片、頸側(cè)位片或CT檢查第14頁，共59頁。 處 理 爭分奪秒，及時(shí)診斷，及時(shí)取出異物（氣管異物不過夜）1. 喉、氣管異物喉鏡下取異物2. 支氣管異物支氣管、纖維支氣管鏡下 取異物3. 并發(fā)嚴(yán)重感染、心衰、氣胸、縱隔氣腫先 予相應(yīng) 措施4. 若當(dāng)?shù)責(zé)o條件，必要時(shí)先行氣管切開后及 時(shí) 轉(zhuǎn)院第15頁，共59頁。第16頁，共59頁。第17頁，共59頁。預(yù) 防 喉、氣管、支氣管異物是完全可以預(yù)防的。 預(yù)防的方法從病因中尋找答案。第18頁，共59頁。咽、食管異物 咽、食管異物是耳鼻喉科急癥之一 它可導(dǎo)致咽、喉部、食管縱隔的嚴(yán)重感染大

6、出血直至死亡。第19頁，共59頁。病 因1.飲食不慎（匆忙、講話）2.兒童嬉戲或經(jīng)驗(yàn)不足（口中含物，不會吃有 骨、刺、核食物）3.老人、兒童咀嚼功能差。老人用假牙，感 覺 不良。第20頁，共59頁。病 因4.昏迷、酒醉、睡眠時(shí)誤咽（假牙）5.食管有病變（狹窄、外傷、腫瘤）6.自殺（逃避處罰，故意吞咽手表、 旅行剪刀、打火機(jī)）第21頁，共59頁。食管解剖特點(diǎn)食管的四個(gè)生理狹窄處（成人）1.食管入口: 距門齒16cm2.主動脈壓跡: 距門齒23cm3.左支氣管壓跡: 距門齒27cm4.膈孔: 距門齒40cm食管異物發(fā)生的部位: 上段: 中段：下段=7：2：1第22頁，共59頁。第23頁，共59頁。

7、第24頁，共59頁。臨床表現(xiàn)1.吞咽疼痛: 咽及食管上段表現(xiàn)為頸部疼痛，食管中、下段異物為胸骨后疼痛，隨吞 咽 加重。2.吞咽困難: 異物大或伴感染時(shí)，不敢吞咽 飲水困難流涎第25頁，共59頁。 3.呼吸困難: 1) 較大異物壓迫氣管后壁（無軟骨環(huán)） 發(fā) 生呼 吸困難 2) 食管入口較大異物遮蓋、壓迫喉部第26頁，共59頁。 診 斷 1.病史、癥狀、體征。 了解異物性質(zhì)、形狀、病程時(shí)間 對診斷治療 極有幫助第27頁，共59頁。2.X線檢查: 不透光異物（硬幣、金戒指）極易診斷 透光異物: 鋇餐透視、攝片、鋇絮的使用 目的:1)了解異物的形狀、位置選擇食管鏡、異物鉗 2)了解有否繼發(fā)感染針對并發(fā)

8、癥治療 第28頁，共59頁。第29頁，共59頁。并發(fā)癥1.食管炎、膿腫、穿孔。 表現(xiàn): 疼痛、吞咽困難、高熱2.縱隔炎: 疼痛、高熱、全身中毒癥（X 線縱隔增寬）3.大出血: 食管第二、三狹窄處感染、穿孔易 累及主動 脈。舉 例4.食管氣管瘺（食管前壁穿孔，致食物唾液入 肺，引起 肺部 感染）第30頁，共59頁。治療1.及時(shí)取出異物是關(guān)鍵：咽部、扁桃體、舌根 異物，門診喉鏡下取出，其他食管鏡取出2.注意全身情況：疑食管穿孔應(yīng)禁食或鼻飼飲 食，同 時(shí)給予抗炎、支持治療3.伴有咽后、食管頸段膿腫需切開引流4.并發(fā)縱隔膿腫、異物嵌頓無法從食管鏡下取 出時(shí)， 轉(zhuǎn)胸外科處理。第31頁，共59頁。第32頁

9、，共59頁。第33頁，共59頁。預(yù) 防1.食管異物完全可以預(yù)防（在病因中尋找）2.誤吞異物，切忌硬咽飯團(tuán)、饅頭、韭菜或喝 醋等不正確方法，以免加重病情，增加手術(shù) 困難。第34頁，共59頁。食管腐蝕傷 吞服或誤吞強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等腐蝕劑后引起的食管損傷，稱為食管腐蝕傷。第35頁，共59頁。食管腐蝕劑強(qiáng)堿: 石灰水（造房子用） 氨水（農(nóng)業(yè)中施肥） 氫氧化鈉（用于水發(fā)食品）強(qiáng)酸: 硫酸、硝酸、鹽酸 （工業(yè)上、生活中清潔用 品及分析化學(xué)、實(shí)驗(yàn)室所用） 第36頁，共59頁。病因 1.誤吞: 將腐蝕劑裝入常用杯、碗、飲料 瓶內(nèi)。 舉例 不慎跌入氨水池、石灰缸（小兒多 見） 2.吞服: 自殺或精神失常 3.其他:

10、 如作為作案工具，用濃硫酸澆人 毀容， 施行報(bào)復(fù)。 第37頁，共59頁。病理堿性腐蝕劑燒傷脂肪皂化、蛋白質(zhì)分解組織液化壞死（穿透強(qiáng)）酸性腐蝕劑燒傷吸收水分、蛋白質(zhì)凝固凝固性壞死（穿透弱）化學(xué)燒傷程度與濃度、性質(zhì)、劑量、接觸時(shí)間有關(guān)。第38頁，共59頁。食管腐蝕傷分度一度: 損傷限于粘膜，粘膜僅充血腫脹，愈合 無瘢痕，不致食管狹窄。二度: 損傷累及粘膜、肌層，出現(xiàn)潰瘍?nèi)?芽瘢痕可致食管狹窄。三度: 損傷累及食管全層及周圍組織，可致食 管穿孔。第39頁，共59頁。臨床表現(xiàn) 1.急性期 1-2周 局部: 疼痛，口咽部、食管，凡接觸腐蝕 劑 處均有吞咽困難: 一般僅進(jìn)食流質(zhì)，重 者飲水困難， 唾液 外

11、溢。 聲嘶和喉阻塞: 喉、喉咽部水腫所致 全身: 發(fā)熱、惡心、嘔吐、休克等中毒癥 狀。強(qiáng)酸吸 收后引起全身性酸中毒。 第40頁，共59頁。臨床表現(xiàn) 2. 緩解期: 2-3周 疼痛減輕、吞咽好轉(zhuǎn)，飲食逐漸 恢復(fù)正常。若一度痊愈 3. 狹窄期: 3-4周 二、三度損傷此期結(jié)締組織 增生 瘢痕收縮食管狹窄。 病人表現(xiàn): 正常飲食半流質(zhì)流質(zhì)滴 水難進(jìn)。呈逐漸加重第41頁，共59頁。檢查及診斷1.病史2.咽喉部見充血、腫脹、糜爛、潰瘍、偽膜3.食管鋇劑X線檢查、食管鏡檢查了解病損 的部位、程度。宜在緩解期進(jìn)行。 疑有食管穿孔時(shí)應(yīng)慎用或禁用。第42頁，共59頁。治療按各期治療急性期: 1）中和稀釋治療 堿

12、性燒傷橘子水、食醋 酸性燒傷氫氧化凝膠、氧化鎂 用花 生 油、 液狀石蠟、牛奶吞服，保護(hù)創(chuàng)面第43頁，共59頁。治療2.足量抗生素+激素（抗休克、消腫、防瘢痕。 疑穿孔禁用。）3.喉阻塞氣管切開術(shù)4.全身支持治療: 抗休克、止痛、糾正水電解 質(zhì)紊亂 、輸血、鼻飼飲食（既保證營養(yǎng)，又 防止食管閉鎖）第44頁，共59頁。治療 緩解期: 主要通過檢查了解食管受損的程度、范圍，早診斷和治療食管狹窄。該期對病人的預(yù)后十分重要。第45頁，共59頁。治療狹窄期:1.食管鏡下，探條擴(kuò)張。2.食管逆行擴(kuò)張法：胃造瘺吞入引線 連接 梭形擴(kuò)張子循環(huán)牽拉擴(kuò)張食管3.外科手術(shù)治療: 空腸或結(jié)腸代食管第46頁，共59頁。

13、預(yù)防1. 加強(qiáng)強(qiáng)酸、強(qiáng)堿化學(xué)品管理。上鎖、標(biāo)簽醒目。2.不用日常容器盛放，避免誤吞。第47頁，共59頁。頸 部 腫 塊第48頁，共59頁。頸部腫塊與頸部腫瘤為兩個(gè)概念即頸部腫塊不一定全是腫瘤,但頸部腫瘤必然是頸部腫塊 （書本p404.）頸部腫塊中： 80%為腫瘤其中： 80%為惡性腫瘤其中： 80%為轉(zhuǎn)移性腫瘤（淋巴結(jié)）第49頁，共59頁。一、頸部炎癥性腫塊（占20%） 1、非特異性炎性腫塊： 由于頭、面、頸部的感染所致鄰近的 淋巴結(jié)感染，如牙齦感染引起頜下腫塊（淋巴結(jié)炎癥），又如咽喉部感染引起 頸上部淋巴結(jié)腫大、壓痛。第50頁，共59頁。2、特異性炎性腫塊： 比較常見的為頸部淋巴結(jié)核病，可以

14、一側(cè)或雙側(cè)頸部觸及一個(gè)或數(shù)個(gè)成串淋巴結(jié)。個(gè)別病人的某一腫塊較大甚至破潰出膿。這類病人大部分伴有肺結(jié)核。第51頁，共59頁。二、頸部腫瘤性腫塊（占80%） 1、良性腫瘤： a、神經(jīng)鞘膜瘤：據(jù)各種神經(jīng)功能出現(xiàn) 癥狀 及部位，如迷走神經(jīng)瘤可見 聲嘶，舌下神經(jīng)瘤見伸舌偏斜 b、血管瘤： 毛細(xì)血管瘤或海綿狀血管瘤 c、混合性血管瘤：毛細(xì)血管和海綿狀血管瘤 混合生長第52頁，共59頁。2、惡性腫瘤一、轉(zhuǎn)移性：a、鼻咽癌 60-80%病人發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 部位：頸上深部b、扁桃體惡性腫瘤 部位：頜下及頸上深部c、喉咽癌 部位：頸動脈三角區(qū)(頸動脈交叉處)第53頁，共59頁。d、 喉癌 部位：頸動脈三角區(qū)及氣管前 e、甲狀腺癌 部位：喉及氣管前,晚期頜下及鎖骨上f、鼻腔鼻竇癌 部位：頜下及頸上深部g、頜面及口腔惡性腫瘤 部位：頦下、頜下及頸上深部h、胸腔及腹部惡性腫瘤 部位：右胸腔：右鎖骨上 左胸腔及腹腔、盆腔：左鎖骨上第54頁，共59頁。二、原發(fā)性：a、惡性淋巴瘤： 部位：一側(cè)或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)，伴腋下、 腹股溝、腹腔、縱隔、肘部等全身淋巴結(jié)腫大b、神經(jīng)源性惡性腫瘤及 小唾液腺源性惡性腫瘤： 部位：可發(fā)生在頸部任何部位，無特點(diǎn)第55頁，共59頁。 甲狀舌管囊腫及瘺管 甲狀舌管囊腫及瘺管亦稱甲狀舌骨 囊腫、瘺管或舌甲囊腫、瘺管，它為頸 部最常見的先天性疾病。 臨床表現(xiàn) 頸部正中