妊娠期梅毒診治進(jìn)展PPT課件

1、妊娠期梅毒診治進(jìn)展 從上世紀(jì)80年代以來(lái)，梅毒的發(fā)病率逐漸增加。特別是1994年以后增加更快，近5年來(lái)，我國(guó)梅毒的發(fā)病率以每年30%的速度遞增。2006年梅毒報(bào)告病例數(shù)174506例，年報(bào)告發(fā)病率為13.35/10萬(wàn)。2007年的病毒報(bào)告病例數(shù)225601例，年報(bào)告發(fā)病率為17.16/10萬(wàn)。2007年全國(guó)報(bào)告胎傳病毒8408例，報(bào)告發(fā)病率近50.30/10萬(wàn)，年均增長(zhǎng)達(dá)50%以上。 全球每年有200萬(wàn)孕婦梅毒血清學(xué)檢測(cè)為陽(yáng)性，占全部孕婦的1.5%。我國(guó)孕產(chǎn)婦人群梅毒抗體陽(yáng)性率最高達(dá)11.3%，平均0.5%。1997年先天梅毒報(bào)告例數(shù)為109例，報(bào)告發(fā)病率為0.53/10萬(wàn)活產(chǎn)數(shù)。2009年先

2、天梅毒報(bào)告例數(shù)為10757例，報(bào)告發(fā)病率為64.41/10萬(wàn)活產(chǎn)數(shù).先天梅毒發(fā)病率年均增長(zhǎng)49.2%。梅毒 由梅毒螺旋體(蒼白螺旋體)感染引起的一種慢性傳染病。 梅毒螺旋體可經(jīng)性交直接傳播，或由其他方式的接觸傳播。梅毒早期表現(xiàn)為硬下疳及皮膚梅毒疹，晚期可累及全身主要器官，治療以青霉素為主。一、病因： 梅毒是由梅毒螺旋體感染引起的侵犯多系統(tǒng)的慢性性傳播疾病。梅毒螺旋體幾乎可累及全身各器官，產(chǎn)生各種癥狀和體征。通過(guò)胎盤傳播引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)和先天梅毒。梅毒螺旋體在體外干燥條件下不宜生存，一般消毒劑及肥皂水即能將其殺死，但其耐寒力強(qiáng)，4存活3日，-78保存數(shù)年，仍具有傳染性。二、傳播途徑：（1）性

3、接觸傳播：占95%。未經(jīng)治療的患者在感染后1年內(nèi)最具傳染性，隨病期延長(zhǎng)，傳染性越來(lái)越小，病期超過(guò)4年者基本無(wú)傳染性。（2）非性接觸傳播：少數(shù)。如醫(yī)源性途徑、接吻、哺乳等，偶有可能經(jīng)接觸污染的物體間接感染。（3）垂直傳播：患梅毒的孕婦，即使病期超過(guò)4年，其梅毒螺旋體仍可通過(guò)胎盤感染胎兒，導(dǎo)致先天梅毒，新生兒也可在分娩通過(guò)軟產(chǎn)道時(shí)受傳染，但不屬先天梅毒。三、分型及分期（根據(jù)傳播途徑）胎傳梅毒（先天梅毒） 早期先天梅毒 （2歲） 晚期先天梅毒 （2歲） 獲得性梅毒（后天梅毒） 早期梅毒 一期梅毒 （病程2年） 晚期潛伏梅毒潛伏梅毒:系指梅毒未經(jīng)治療或用藥劑量不足，無(wú)臨床癥狀或臨床癥狀已消失，梅毒血清

4、反應(yīng)陽(yáng)性，沒(méi)有其他可以引起梅毒血清反應(yīng)陽(yáng)性的疾病存在，腦脊液正常者。感染期限在2年以內(nèi)為早期潛伏梅毒，2年以上為晚期潛伏梅毒。四、臨床表現(xiàn)（1）一期梅毒：主要表現(xiàn)為硬下疳和硬化性淋巴結(jié)炎（潛伏期2-4周）。硬下疳可出現(xiàn)在外陰、陰道、宮頸、肛門、口唇、乳房等部位。初起為小紅斑或丘疹，進(jìn)而形成硬結(jié)、表面破潰形成潰瘍。典型硬下疳為單發(fā)，直徑12cm。圓形或橢圓形的無(wú)痛性潰瘍。邊界清楚，邊緣稍高出皮面。創(chuàng)面清潔，有漿液性滲出物（含有大量梅毒螺旋體），基底呈紅色的腐爛面，觸之具軟骨樣硬度。 硬化性淋巴結(jié)炎：發(fā)生于硬下疳出現(xiàn)12周后。常累及單側(cè)腹股溝或患處附近淋巴結(jié)，呈質(zhì)地較硬的隆起，一般不痛。消退常需要

5、數(shù)月。淋巴結(jié)穿刺檢查可見大量的梅毒螺旋體。（2）二期梅毒：主要表現(xiàn)為皮膚梅毒疹。表現(xiàn)為皮膚黏膜及系統(tǒng)性損害。常發(fā)生在硬下疳消退后34周，少數(shù)可與硬下疳同時(shí)出現(xiàn)。包括：各種皮疹、扁平濕疣、梅毒性白斑、梅毒性脫發(fā)。亦可侵犯骨骼、關(guān)節(jié)、眼睛、神經(jīng)系統(tǒng)等。（3）三期梅毒：主要表現(xiàn)為永久性皮膚黏膜損害，并可侵犯多種組織器官，危及生命?；緭p害為慢性肉茅腫，局部因?yàn)閯?dòng)脈內(nèi)膜炎所致缺血，而使組織壞死。出現(xiàn)皮膚黏膜病毒、骨病毒、眼梅毒、心血管梅毒、神經(jīng)梅毒。妊娠期梅毒 妊娠期梅毒是指在妊娠期有梅毒感染或者梅毒患者合并妊娠。蒼白螺旋體可通過(guò)胎盤垂直傳播，使80%的孕婦發(fā)生不良的妊娠結(jié)局，其中包括死產(chǎn)（40%），

6、圍生兒死亡（20%），嚴(yán)重新生兒感染（20%）。在妊娠期的任何階段蒼白螺旋體均可通過(guò)胎盤感染胎兒。通過(guò)及時(shí)診斷和治療，99.1%的妊娠合并梅毒孕婦可獲得健康嬰兒。一、妊娠期梅毒的診斷 (1)梅毒血清學(xué)篩查 在首次產(chǎn)前檢查時(shí)，對(duì)所有孕婦選擇梅毒血清學(xué)試驗(yàn)包括非螺旋體試驗(yàn)或螺旋體試驗(yàn)篩查梅毒。 一般非蒼白螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)（如RPR、VDRL）進(jìn)行初篩，蒼白螺旋體特異性抗原血清學(xué)試驗(yàn)（如TPPA、FTAABS）進(jìn)行確認(rèn)。在梅毒高流行區(qū)或高危人群，或之前未進(jìn)行梅毒血清學(xué)檢測(cè)，或在妊娠前3個(gè)月內(nèi)血清檢查陽(yáng)性者 ，均應(yīng)在妊娠最后3個(gè)月初始和分娩時(shí)進(jìn)行梅毒血清學(xué)檢測(cè)。需要注意妊娠期可出現(xiàn)梅毒血清學(xué)生物學(xué)

7、假陽(yáng)性反應(yīng)。 妊娠合并梅毒的診斷與非妊娠期基本相同。診斷主要依據(jù)性病接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查。一期梅毒可通過(guò)直接從病灶中取材，用暗視野法查找蒼白螺旋體診斷。各期梅毒均可通過(guò)臨床及梅毒血清學(xué)檢查診斷。非梅毒螺旋體試驗(yàn)滴度可用于評(píng)價(jià)治療效果。對(duì)有指征者應(yīng)進(jìn)行腦脊液檢查。( 2)梅毒的診斷二、梅毒對(duì)妊娠的影響（1）自妊娠2周，蒼白螺旋體即可感染胎兒引起流產(chǎn)。妊娠16-20后蒼白螺旋體可通過(guò)感染胎盤播撒到胎兒所有器官，引起肺、肝、脾、胰和骨骼病變而致死胎、死產(chǎn)或早產(chǎn)。胎兒梅毒和新生兒梅毒的并發(fā)癥及臨床表現(xiàn)相似，表現(xiàn)為肝大、腹水、轉(zhuǎn)氨酶升高、貧血和血小板減少征。（2）孕婦任何期別的梅毒都可能引起圍生

8、期垂直感染。先天梅毒發(fā)生與否與孕婦梅毒期別有關(guān)，未經(jīng)治療的早期梅毒（包括一期梅毒和二期梅毒）、早期潛伏梅毒和晚期潛伏梅毒患者先天梅毒的發(fā)生率分別為50%、40%和10%,未經(jīng)治療的梅毒患者其垂直傳播取決于梅毒期別；先天梅毒發(fā)生與妊娠期治療早晚相關(guān)；先天梅毒發(fā)生與孕婦抗體滴度相關(guān)。新生兒在分娩時(shí)接觸感染孕婦分泌物，血液或生殖器病變也可導(dǎo)致獲得性梅毒。三、妊娠期梅毒的治療 妊娠合并梅毒的治療目標(biāo)包括治療孕婦疾病及預(yù)防或減少先天梅毒的發(fā)生。孕婦如非螺旋體實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，則使曾行抗梅毒治療，或不能排除梅毒時(shí)，為了保護(hù)胎兒，應(yīng)再做抗梅毒治療。 (1)藥物治療 青霉素能夠通過(guò)胎盤，對(duì)胎兒無(wú)毒副反應(yīng)，是預(yù)防先天梅

9、毒的理想抗生素。芐星青霉素240萬(wàn)單位可維持血清中殺滅螺旋體的青霉素濃度長(zhǎng)達(dá)34周。 妊娠期盡早診斷和規(guī)范化治療對(duì)防治先天梅毒最為重要。治療妊娠合并梅毒需要根據(jù)孕婦梅毒分期采用相應(yīng)的青霉素方案治療，必要時(shí)增加療程。 目前對(duì)常規(guī)在妊娠晚期重復(fù)治療存在爭(zhēng)議，關(guān)鍵是加強(qiáng)治療后隨訪。不同期別妊娠合并梅毒的治療方案如下：1.一期梅毒、二期梅毒及病期在1年內(nèi)的潛伏梅毒。 方案1：芐星青霉素，240萬(wàn)單位，1次/周，肌注，共12次。 方案2：普魯卡因青霉素，80萬(wàn)單位，1次/天，肌注，連續(xù)10天。2.病期在1年以上或病期不清的潛伏梅毒、心血管梅毒或梅毒瘤樹膠腫 方案1：芐星青霉素，240萬(wàn)單位，1次/周，肌

10、注，共3次。 方案2：普魯卡因青霉素，80萬(wàn)單位，1次/天，肌注，連續(xù)10天。3.神經(jīng)梅毒方案1：青霉素，1800萬(wàn)2400萬(wàn)單位/天，每4h300萬(wàn)400萬(wàn)單位滴注，或持續(xù)靜脈滴注，連續(xù)1014天。繼以芐星青霉素240萬(wàn)單位，1次/周，肌注，共3次。 方案2：普魯卡因青霉素，240萬(wàn)單位，1次/天，肌注。丙磺舒500mg，4次/天，口服，連續(xù)1014天。繼以芐星青霉素240萬(wàn)單位，1次/周，肌注，共3次。藥物治療中的特殊問(wèn)題 青霉素過(guò)敏 ： 青霉素過(guò)敏者首選脫敏，脫敏無(wú)效時(shí)，可選用頭孢類抗生素治療。如頭孢曲松500mg，肌注，1次/天，共10天?；虬⑵婷顾?00mg，口服，1次/天，共10天

11、，并評(píng)估新生兒。 紅霉素對(duì)胎兒感染療效差，通常不用于治療妊娠合并梅毒。四環(huán)素和強(qiáng)力霉素禁用于孕婦。 性伴侶必須同時(shí)檢查和治療。 吉-海反應(yīng)：吉-海反應(yīng)是由于應(yīng)用青霉素后大量螺旋體溶解釋放出異性蛋白的反應(yīng)所致。表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力及原有梅毒損害加重。對(duì)于孕婦和胎兒梅毒感染嚴(yán)重者，治療后如發(fā)生吉-海反應(yīng)，早產(chǎn)和死胎發(fā)生率高。治療前口服可的松可減輕吉-海反應(yīng)。(2)產(chǎn)科處理 妊娠合并梅毒屬高危妊娠，強(qiáng)調(diào)知情選擇。妊娠24-26周超聲檢查應(yīng)注意胎兒先天梅毒征象。超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒明顯受累常提示預(yù)后不良。未發(fā)現(xiàn)胎兒異常者 無(wú)需終止妊娠。驅(qū)梅治療時(shí)注意監(jiān)測(cè)和預(yù)防吉-海反應(yīng)。根據(jù)產(chǎn)科指征確定分娩方式。在分娩前已接

12、受規(guī)范驅(qū)梅治療并對(duì)治療反應(yīng)良好者，排除胎兒感染后可以母乳喂養(yǎng)。（3）妊娠合并梅毒孕婦分娩新生兒的處理1.診斷或高度懷疑先天梅毒的依據(jù)包括:先天梅毒的臨床癥狀和體征。從病變部位、胎盤或臍帶處找到蒼白螺旋體或體液蒼白螺旋體IgM抗體（+）。患兒非蒼白螺旋體抗原血清抗體滴度較母體血清增高4倍。 對(duì)診斷或高度懷疑先天梅毒患兒進(jìn)行以下檢查腦脊液檢查。血常規(guī)檢查。根據(jù)臨床需要做其他檢查如長(zhǎng)骨X線檢查、胸片、肝功能檢查、顱腦超聲、眼底檢查和腦干視覺(jué)反應(yīng)。對(duì)診斷或高度懷疑先天梅毒的患兒按先天梅毒進(jìn)行治療。 2.對(duì)妊娠合并梅毒孕婦所分娩新生兒，體檢無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，非蒼白螺旋體抗原血清抗體滴度4倍母血抗體滴度，若母親

13、符合下列情況患梅毒而未經(jīng)治療或未恰當(dāng)治療者。產(chǎn)前不到1個(gè)月時(shí)間內(nèi)開始抗梅毒治療者。妊娠期應(yīng)用非青霉素療法治療者。經(jīng)抗梅毒治療后，非蒼白螺旋體抗體滴度未獲預(yù)期降低或升高者。缺乏充分抗梅毒治療證據(jù)者。對(duì)符合上述條件的新生兒應(yīng)進(jìn)行有關(guān)梅毒檢測(cè)和評(píng)估，包括腦脊液檢查。長(zhǎng)骨X線檢查。血常規(guī)檢查。 上述檢查診斷或高度懷疑先天梅毒的患兒按先天梅毒進(jìn)行治療或選擇芐星青霉素，5萬(wàn)單位/kg，肌注，共1次。3.對(duì)妊娠合并梅毒孕婦所分娩新生兒，體檢無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，非蒼白螺旋體抗原血清抗體滴度4倍母血抗體滴度，若母親符合下列情況：已經(jīng)在分娩前1個(gè)月恰當(dāng)治療者。經(jīng)抗梅毒治療后，非蒼白螺旋體抗原血清抗體抗體滴度降低超過(guò)4倍或

14、晚期潛伏梅毒非蒼白螺旋體抗原血清抗體滴度維持在低水平。孕婦無(wú)梅毒復(fù)發(fā)或再感染證據(jù)者。無(wú)需對(duì)嬰兒進(jìn)行有關(guān)臨床和實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)?？蛇x擇以下治療：芐星青霉素，5萬(wàn)單位/kg，肌注，共1次。4.對(duì)妊娠合并梅毒孕婦所分娩新生兒，體檢無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，非蒼白螺旋體抗原血清抗體滴度4倍母血抗體滴度，若母親符合下列情況母親在妊娠前得到恰當(dāng)治療。妊娠期和產(chǎn)時(shí)非蒼白螺旋體抗原血清抗體穩(wěn)定地維持在低水平（VDRL1:2，RPP1:4）。無(wú)需對(duì)嬰兒進(jìn)行有關(guān)臨床和實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)，也無(wú)需對(duì)嬰兒進(jìn)行治療。三、治療后隨診 （1） 孕婦治療后需每個(gè)月檢測(cè)RPR或VDRL滴度至分娩。如RPR或VDRL持續(xù)升高3個(gè)月，或滴度增加4倍，或在現(xiàn)一、二期病灶，應(yīng)再次驅(qū)梅治療，同時(shí)做腦脊液檢查除外神經(jīng)梅毒。 （2） 妊娠合并梅毒孕婦分娩的新生兒出生時(shí)RPR陽(yáng)性，但滴度小于母親的4倍，每2個(gè)月檢測(cè)1次RPR或VDRL至6個(gè)月。未獲感染者，則非蒼白螺旋體抗原血清抗體滴度從3個(gè)月齡逐漸下降，至半歲時(shí)消失。若發(fā)現(xiàn)其滴度保持穩(wěn)定和增高，則應(yīng)對(duì)患兒重新檢測(cè)