β受體阻滯劑在ACS應(yīng)用中的標(biāo)準(zhǔn)化流程課件

1、循證指南：受體阻滯劑在ACS應(yīng)用中的標(biāo)準(zhǔn)化流程權(quán)威指南確立受體阻滯劑在ACS治療中的基石地位2015中國STEMI診斷和治療指南12012中國NSTE-ACS診斷和治療指南22013 ACCF/AHA STEMI 管理指南32014 AHA/ACC NSTE-ACS管理指南42012 ESC STEMI管理指南52015 ESC NSTE-ACS管理指南6中國指南美國指南歐洲指南1. OGara PT, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140.2. COMMIT Collaborative Group, Lancet 2005;3

2、66:1622-32.2013 ACC/AHA STEMI指南1認(rèn)可我國高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)成果COMMIT/CCS-2研究2入院后2-3min，給予5mg第一次靜脈注射，如患者心率50,SBP90mmHg,則注射第二次，如還不能控制，則進(jìn)行第三次注射第1天-4周，口服200mg琥珀酸美托洛爾，持續(xù)4周全國1250家醫(yī)院協(xié)作，共入選45,852名AMI患者0-1天，靜注15min后，換為50mg短效美托洛爾，每6h一次美托洛爾劑量滴定方案循證指南結(jié)合醫(yī)師用藥經(jīng)驗(yàn)提出： 受體阻滯劑在ACS中的劑量調(diào)控方案FMC評估無禁忌癥患者(入院24小時內(nèi))盡早起始酒石酸美托洛爾25 mg-50 mg q6-12h

3、1每次給藥前評估患者風(fēng)險情況建議按照峰濃度等值轉(zhuǎn)換成琥珀酸美托洛爾95 mg-190 mg/d2(酒石酸美托洛爾與琥珀酸美托洛爾單次口服劑量按照1:4峰濃度等值轉(zhuǎn)換)每次給藥前評估患者風(fēng)險情況每日優(yōu)化滴定調(diào)整琥珀酸美托洛爾劑量，在出院前調(diào)整為190 mg或患者最大耐受劑量1,3每日評估患者耐受性和風(fēng)險情況，適時加量出院時發(fā)放“冠心病患者隨訪健康教育卡”，每周隨訪一次對于未能在院內(nèi)調(diào)整至190 mg或患者最大耐受劑量的患者，每周評估一次患者耐受情況，加量至美托洛爾190 mg/d或最大耐受劑量耐受性評價指標(biāo)：靜息心率45 bpm并且無癥狀性心動過緩；無癥狀性低血壓；無急性心衰癥狀和體征2-3 天

4、出院前出院后FMC：Fist Medical Contact1. OGara PT, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140. 2. Olsson G, et. al. Eur Heart J. 1992, Jan 13(1) 28-32.3. 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會. 中華心血管病雜志.2015;43(5):380-393.以美托洛爾為例目 錄受體阻滯劑在ACS患者中禁忌癥及高風(fēng)險因素劑量調(diào)控方案的四個階段階段1-早期：入院24小時內(nèi)，及早使用階段2-劑型轉(zhuǎn)換：2-3天內(nèi)平轉(zhuǎn)緩階段3-增量：出院前調(diào)整至最大耐受劑量階段4-長期

5、：出院后最大耐受劑量長期使用受體阻滯劑的禁忌癥心功能狀態(tài)：心源性休克不穩(wěn)定的、失代償性心力衰竭患者(肺水 腫、低灌注或低血壓)心臟傳導(dǎo)異常，未行心臟起搏保護(hù)：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、度房室傳導(dǎo)阻滯P-Q間期0.24秒的懷疑急性心肌梗死的患者心率和血壓：有癥狀性心動過緩癥狀性低血壓心力衰竭適應(yīng)癥患者,如果其平臥位收縮壓在多次測量時均低于100 mmHg，在開始治療前應(yīng)對其是否適用本品進(jìn)行重新評估心率45次/分或收縮壓100 mmHg的懷疑急性心肌梗死的患者其它：伴有壞疽危險的嚴(yán)重外周血管疾病患者對本品中任何成份或其它受體阻滯劑過敏者持續(xù)地或間歇地接受受體激動劑正變力性治療的患者每24 h評估患者病情，

6、如禁忌癥消除，小劑量起始，緩慢調(diào)量出院前根據(jù)患者耐受性情況，調(diào)整至受體阻滯劑最大耐受劑量如出院前發(fā)放“冠心病病人隨訪健康教育卡”，如未調(diào)整至目標(biāo)劑量每周評估，加量至最大耐受劑量受體阻滯劑的高風(fēng)險因素心功能狀態(tài)：存在進(jìn)展性心源性休克風(fēng)險(年齡70歲、并且收縮壓120mmHg、竇性心動過速110 bpm) (2015中國STEMI指南)心力衰竭臨床表現(xiàn)(Killlp級)低心排出量狀態(tài)心肌梗死部位及病程急性廣泛前壁心肌梗死就診時間超過3小時，未能及時實(shí)施再灌注治療且未發(fā)生自發(fā)性血管再通，心電圖呈現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)不可恢復(fù)的廣泛病理性Q波形成急性下壁心肌梗死每24 h評估患者病情，當(dāng)高風(fēng)險因素消除，按照標(biāo)準(zhǔn)流

7、程使用受體阻滯劑。有低心排的患者，小劑量起始，緩慢加量出院前根據(jù)患者耐受性情況，調(diào)整至受體阻滯劑相應(yīng)劑量如出院前發(fā)放“冠心病病人隨訪健康教育卡”，如未調(diào)整至目標(biāo)劑量每周評估，加量至最大耐受劑量1. 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會. 中華心血管病雜志.2015;43(5):380-393. 2. 琥珀酸美托洛爾緩釋片說明書目 錄受體阻滯劑在ACS患者中禁忌癥及高風(fēng)險因素劑量調(diào)控方案四個階段階段1-早期：入院24小時內(nèi)，及早使用階段2-劑型轉(zhuǎn)換：2-3天內(nèi)平轉(zhuǎn)緩階段3-增量：出院前調(diào)整至最大耐受劑量階段4-長期：出院后最大耐受劑量長期使用STEMI指南推薦，無禁忌證STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口

8、服受體阻滯劑 2015年中國急性STEMI診斷和治療指南1無禁忌證的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服受體阻滯劑 (，B)發(fā)病早期有受體阻滯劑使用禁忌證的STEMI患者，應(yīng)在24 h后重新評價并盡早使用 (，C) 2013年ACCF/AHA STEMI管理指南2 無禁忌癥的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24h內(nèi)口服受體阻滯劑 (，B)1. 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會. 中華心血管病雜志. 2015; 43(5):380-3932. OGara PT, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140國內(nèi)外NSTE-ACS指南推薦發(fā)病24小時內(nèi)

9、服用受體阻滯劑分類指南推薦2012中國NSTE-ACS診斷和治療指南1如無明確禁忌癥或?qū)κ荏w阻滯劑不能耐受，NSTE-ACS患者應(yīng)常規(guī)使用受體阻滯劑對心絞痛基本緩解、血液動力學(xué)穩(wěn)定的患者，發(fā)病后24小時內(nèi)開始受體阻滯劑(常用藥物包括美托洛爾)治療( B)2014 AHA/ACC NSTE-ACS管理指南2除禁忌癥外，發(fā)病后最初24小時內(nèi)應(yīng)該服用受體阻斷劑( A)對于LV功能正常的NSTE-ACS患者，可以考慮持續(xù)使用受體阻滯劑(推薦琥珀酸美托洛爾)( C)2015 ESC NSTE-ACS管理指南3存在缺血性癥狀且無禁忌證的患者，應(yīng)早期靜注受體阻滯劑( B)長期服用受體阻滯劑的ACS患者，如果

10、心功能Killip分級，應(yīng)持續(xù)使用受體阻滯劑治療( B)1. 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中華心血管病雜志.2012;40(5):353-367.2. Amsterdam EA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228.3. Baumgartner H, et al. Eur Heart J. 2015 Aug 29. pii: ehv320. ISAS-TC研究力證：受體阻滯劑早期治療可降低患者院內(nèi)死亡率低62%Beatrice Ricci, et al. ACC 2015, abstract No. 1210-085該研究回

11、顧分析了2011年1月-2014年6月來自58家醫(yī)院的5259例ACS患者，發(fā)病后第一天幸存并口服受體阻滯劑治療；為避免產(chǎn)生偏倚，以服藥6小時作為生存間隔，主要終點(diǎn)為住院死亡率結(jié)果顯示，ACS患者24小時內(nèi)盡早口服受體阻滯劑治療，有明確的獲益P=0.12P0.001P=0.13P0.00126%62%頭對頭研究顯示：STEMI患者立即受體阻滯劑治療可降低全因死亡風(fēng)險達(dá)44%*P=0.0022 vs. 延遲治療組#P=0.0002 vs. 延遲治療組Hirschl MM, et al. Crit Care Med 2013; 41:13961404一項(xiàng)非隨機(jī)、前瞻性觀察列隊(duì)研究，共納入664例S

12、TEMI患者；分為立即使用(第一次心電圖確診30分鐘內(nèi))受體阻滯劑治療組(n=343)，延遲使用(發(fā)病24小時后)受體阻滯劑治療組(n=321)；隨訪時間為8-44個月結(jié)果顯示，立即使用受體阻滯劑治療與STEMI患者的低死亡率和低心臟性死亡相關(guān)，且臨床獲益優(yōu)于延遲治療61%44%目 錄受體阻滯劑在ACS患者中禁忌癥及高風(fēng)險因素劑量調(diào)控方案四個階段階段1-早期：入院24小時內(nèi)，及早使用階段2-劑型轉(zhuǎn)換：2-3天內(nèi)平轉(zhuǎn)緩階段3-增量：出院前調(diào)整至最大耐受劑量階段4-長期：出院后最大耐受劑量長期使用中國STEMI指南推薦口服美托洛爾，2-3天后換用相應(yīng)劑量的長效控釋制劑中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會. 中

13、華心血管病雜志. 2015; 43(5):380-393.ACC/AHA STEMI指南推薦，2-3天后酒石酸美托洛爾轉(zhuǎn)換為琥珀酸美托洛爾建議口服美托洛爾，酒石酸美托洛爾口服25-50mg/6-12h，2-3天后轉(zhuǎn)換成酒石酸美托洛爾每日兩次給藥或琥珀酸美托洛爾每日一次給藥OGara PT, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140. 相較美托洛爾平片，美托洛爾緩釋片血藥濃度更為平穩(wěn)4項(xiàng)研究分別納入18例健康青年人群，每項(xiàng)研究隨機(jī)服用美托洛爾緩釋片od(100mg 、200 mg、300 mg、400 mg)和平片100mg(od、

14、bid、tid、qid)組，評估美托洛爾不同劑型的藥代動力學(xué)Lucker P, et al. J Clin Pharmacol. 1990;30(2 Suppl):S17-27.美托洛爾平片 100 mg美托洛爾緩釋片 100 mg血藥濃度(nmol/L)服藥后第七天時間 (h)美托洛爾平片和緩釋片單次口服劑量按照1:4峰濃度等值轉(zhuǎn)換Cmax=606 nmol/LCmax=145 nmol/L100 mg美托洛爾緩釋片對心率控制較平片更平緩緩釋片最大運(yùn)動心率降幅可達(dá)12.6%，低于平片23.3%該研究納入10例男性健康個體，平均年齡為27歲，平均體重為60kg。比較美托洛爾ZOK100mg和普

15、通美托洛爾100mg的藥物代謝和藥代動力學(xué)Lucker P, et al. J Clin Pharmacol. 1990;30(2 Suppl):S17-27.CT： Emax 23.3%CR/ZOK*： Emax 12.6%*:P0.001 vs. CT美托洛爾平片CT 100 mg美托洛爾緩釋片CR 100 mg服藥后第七天時間 (h)最大運(yùn)動心率降幅(%)目 錄受體阻滯劑在ACS患者中禁忌癥及高風(fēng)險因素劑量調(diào)控方案四個階段階段1-早期：入院24小時內(nèi)，及早使用階段2-劑型轉(zhuǎn)換：2-3天內(nèi)平轉(zhuǎn)緩階段3-增量：出院前調(diào)整至最大耐受劑量階段4-長期：出院后最大耐受劑量長期使用研究表明，100-

16、200 mg美托洛爾緩釋片均在治療窗內(nèi)1. Abrahamsson B, et al.J Clin Pharmacol.1990;30(2suppl):S46-S54.2. Andersson B, et al.J Cardiac Failure.2001;7:311-317. 3. Sandberg A, et al.Eur J Clin Pharmacol.1988;33Suppl:S9-S14相較于常規(guī)加量(7 d)組，快速滴定(3d)組LVEDd顯著減小，LVEF明顯升高陳少偉, 等. 心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志. 2014,23(4):443-446*P0.01 vs. 常規(guī)加量美托洛爾組一

17、項(xiàng)研究納入60例發(fā)病24小時內(nèi)診斷為AMI住院患者，隨機(jī)分為常規(guī)加量美托洛爾組(n=29)和快速滴定加量美托洛爾組(n=30) ，監(jiān)測指標(biāo)為觀察住院期間3月內(nèi)兩組死亡率，再發(fā)心肌梗死，需住院的心衰情況及發(fā)病3月后LVEDd、LVEF結(jié)果顯示，采用快速滴定法較常規(guī)加量法更加有效常規(guī)加量組：7 d 內(nèi)達(dá)到目標(biāo)劑量，在患者BP 90/60 mmHg、RHR 60 bpm的情況下劑量加倍，達(dá)目標(biāo)劑量190 mg/d后維持快速滴定組：3 d 內(nèi)達(dá)到目標(biāo)劑量，在患者BP 90/60 mmHg、RHR 60 bpm的情況下劑量加倍，直至目標(biāo)劑量LVEDd：左室舒張末內(nèi)徑LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)較低劑量組，50

18、%目標(biāo)劑量的BB可有效降低心梗后患者1年內(nèi)的不良事件發(fā)生率Grall S, et al. Circ J. 2015;79(3):632-40. P0.001P0.001一項(xiàng)法國前瞻性列隊(duì)RIMA 注冊研究，納入1461例來自昂熱大學(xué)醫(yī)院、肖萊二級醫(yī)院、索米爾、Chateau- Gontier及法國的心?；颊?，研究院內(nèi)死亡風(fēng)險及不同劑量組(無BB/ACEI組；50%目標(biāo)劑量；50%目標(biāo)劑量)1年內(nèi)的事件發(fā)生率結(jié)果顯示，入院24小時內(nèi)未使用BB的AMI患者與院內(nèi)死亡獨(dú)立相關(guān)研究指出，美托洛爾降低AMI患者死亡率具有劑量依賴性Herlitz J, et al. Cardiovasc Drugs Th

19、er. 2001 Dec;14(6):589-95. 一項(xiàng)回顧性研究納入2161例AMI患者，73%的患者出院時處方BB，其中59%的患者處方美托洛爾；在這59%的患者中，有34%的患者美托洛爾用量達(dá)200mg，46%的患者用量達(dá)100mg，20%的患者用量50mg或更低劑量；隨訪時間為5年；評估美托洛爾不同使用情況下患者出院后5年死亡率結(jié)果顯示，大劑量美托洛爾可增加臨床獲益P0.0001哥德堡美托洛爾研究表明，足量美托洛爾200mg/d可顯著降低AMI死亡達(dá)36%Herlitz J., et al. Am J Cardiol.1984 Jun 25;53(13):9D-14D.一項(xiàng)隨機(jī)雙盲研

20、究，納入1395名已確診或疑似急性心?；颊撸朐汉箅S機(jī)分為安慰劑組(n=697)和美托洛爾組(n=698)治療；美托洛爾組入院后給予15mg美托洛爾，分3次靜注15min，之后48小時內(nèi)，口服美托洛爾50mg q6h，第3-90天，口服美托洛爾100mg bid，安慰劑同等治療；90天后所有患者均給予美托洛爾100mg bid，隨訪時間至少2年結(jié)果表明，早期使用美托洛爾可降低發(fā)生急性心梗后短期和長期的死亡風(fēng)險P=0.024P=0.017P=0.043時間(月)累計(jì)死亡患者數(shù)36%31%23%安慰劑美托洛爾眾多經(jīng)典研究一致證實(shí)，足量美托洛200mg可顯著改善AMI患者預(yù)后1. Hjalmarso

21、n A, et al. Lancet.1981; 2(8251):823-7. 2. M.T.R. Group. Eur Heart J. 1985; 6(3):199-226. 3. Roberts R, et al. Circulation 1991;83:422-437. 4. COMMIT Collaborative Group, Lancet 2005;366:1622-32.研究名稱研究例數(shù)研究對象研究藥物及劑量隨訪時間研究結(jié)果哥德堡美托洛爾研究11395急性心梗入院后立即靜注美托洛爾15mg，隨后口服200mg/天或安慰劑治療3個月3個月美托洛爾顯著降低急性心?；颊咚劳雎蔬_(dá)36%

22、 MIAMI研究25778急性心梗入院24小時內(nèi)美托洛爾靜脈15mg，隨后口服200mg/天或安慰劑治療15天15天美托洛爾治療顯著降低急性期高?；颊?3個危險因素)的死亡率；減少急性期室上速的發(fā)生TIMI II-B研究31434急性心梗立即美托洛爾治療組立即靜脈美托洛爾15mg，口服美托洛爾(首個24小時內(nèi)100mg/天，之后200mg/天)；延遲美托洛爾治療組(第6天100mg/天，之后200mg/天)1年早期美托洛爾治療可降低第1周再梗和心肌缺血的發(fā)生率COMMIT/CCS-2研究445852急性心梗入院24小時內(nèi)靜注美托洛爾15mg，隨后口服200mg/天或安慰劑治療4周美托洛爾可降低

23、再梗和室顫風(fēng)險目 錄受體阻滯劑在ACS患者中禁忌癥及高風(fēng)險因素劑量調(diào)控方案四個階段階段1-早期：入院24小時內(nèi)，及早使用階段2-劑型轉(zhuǎn)換：2-3天內(nèi)平轉(zhuǎn)緩階段3-增量：出院前調(diào)整至最大耐受劑量階段4-長期：出院后最大耐受劑量長期使用中國STEMI指南明確指出，出院后應(yīng)長期服用受體阻滯劑中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會. 中華心血管病雜志. 2015; 43(5):380-393.2013 ACC/AHA STEMI指南推薦，住院期間和出院后應(yīng)長期服用受體阻滯劑American College of Emergency Physicians, et al. J Am Coll Cardiol.2013;

24、 61(4):e78-140.在住院期間和出院后均應(yīng)長期服用受體阻滯劑( B)各大指南一致推薦，ACS患者長期服用受體阻滯劑分類指南推 薦2012 ESC STEMI管理指南1除禁忌癥外，所有STEMI患者在住院期間和出院后應(yīng)考慮受體阻滯劑治療(a B)2015 ESC NSTE-ACS管理指南2長期服用受體阻滯劑的ACS患者，如果心功能Killip分級，應(yīng)持續(xù)使用受體阻滯劑治療( B)2014 AHA/ACC NSTE-ACS管理指南4對于LV功能正常的NSTE-ACS患者，可以考慮持續(xù)使用受體阻滯劑(推薦琥珀酸美托洛爾)( C)1.Garbriel Steg, et al.European Heart Journal.2012;33:2569-2619.; 2. Baumgartner H, et al. Eur Heart J. 2015 Aug 29. pii: ehv320. 3. Amsterdam EA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):