黃疸病脈證并治第十五 金匱 課件

1、黃疸病脈證并治第十五1黃疸病脈證并治第十五 概述：黃疸是以身黃、目黃、小便黃為特征的疾病。黃疸病名最早見于內(nèi)經(jīng)，如素問六元正紀(jì)大論云：“濕熱相搏民病黃疸”。 本篇除黃疸病名外，又有谷疸、酒疸、女勞疸、黑疸之名，各有其突出特征。 本篇論發(fā)黃的產(chǎn)生機(jī)制有：濕熱發(fā)黃、寒濕發(fā)黃、瘀血發(fā)黃、飲食不節(jié)發(fā)黃、嗜酒過度發(fā)黃、女勞發(fā)黃、火劫發(fā)黃、燥結(jié)發(fā)黃、虛勞發(fā)黃等。 濕熱發(fā)黃是本篇論述重點(diǎn)，根據(jù)濕與熱之多少，可將濕熱黃疸分為濕勝、熱勝、濕熱兩勝。 本篇治法涉及到汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)八法，但特別強(qiáng)調(diào)“諸病黃家，但利其小便”，利小便能使?jié)駸釢嵝皬男”闩懦?，且?yīng)時(shí)常保持二便通暢，使?jié)駸岱e滯有去路。2濕熱瘀

2、阻發(fā)黃 【原文】寸口脈浮而緩，浮則為風(fēng)，緩則為痹。痹非中風(fēng)，四肢苦煩，脾色必黃，瘀 熱以行。(1) 浮則為風(fēng)風(fēng)邪化熱 寸口脈 濕熱相搏，血脈瘀阻 緩則為痹濕邪內(nèi)閉 脾色必黃，瘀熱以行此闡述了瘀血發(fā)黃的機(jī)理，因脾統(tǒng)血而主肌肉四肢，黃色屬脾，濕熱內(nèi)郁于脾，不得外出下行，則由氣分陷入血分，形成血分瘀熱，又經(jīng)脾的轉(zhuǎn)輸流布，行于肌表，則發(fā)為黃疸。故發(fā)黃非惟獨(dú)肝膽濕熱氣郁，脾經(jīng)濕熱陷入血分發(fā)黃，亦是一個(gè)主要方面。從本篇看，雖然導(dǎo)致發(fā)黃的因素很多，但濕、熱（毒）、瘀是發(fā)黃的三大主因。3idao 【討論 】醫(yī)家多重視濕熱發(fā)黃，而忽視仲景所謂的瘀血發(fā)黃。說文謂：“瘀，積血也“，在血分不可作”郁”?！梆鰺帷奔答鲅?/p>

3、發(fā)黃，傷寒論亦提到“瘀熱” 發(fā)黃，如236條云：“瘀熱在里，身必黃，茵陳蒿湯主之”；262條云：“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之”。對(duì)此一般都作“郁熱”解，有片面性，只強(qiáng)調(diào)在氣分，而忽視了與血分之關(guān)系。唐容川說：“凡氣分之熱不得稱瘀。瘀熱以行，一個(gè)瘀字，便見黃皆發(fā)于血分，故必血分濕熱乃發(fā)黃也?！?張璐云：“以諸黃雖多濕熱，然經(jīng)脈久病，無不瘀血阻滯也”(張氏醫(yī)統(tǒng)卷九)。 關(guān)幼波說：“實(shí)踐亦證明，如果濕熱羈留在氣分，并不一定出現(xiàn)黃疸，只有濕熱瘀阻入于血脈，才能產(chǎn)生發(fā)黃（見中醫(yī)專題講座資料匯編第二集）。關(guān)氏總結(jié)： “陽黃的治療以清熱利濕為常法，重視疏肝利水之慣例，以治中焦為要害，突出活血

4、、解毒、化痰。提出： “治黃必活血，血行黃易卻；治黃要解毒，毒解黃易除；治黃要化痰，痰化黃易散?！? 火劫發(fā)黃 【原文】 師曰：病黃疸，發(fā)熱煩喘，胸滿口燥者，以病發(fā)時(shí)火劫其汗，兩熱所得。然黃家所得，從濕得之。一身盡發(fā)熱而黃，肚熱，熱在里，當(dāng)下之。(8) 為誤用火攻之熱與體內(nèi)濕熱相合而成。 黃疸病初起，因濕熱搏結(jié)于里，營衛(wèi)運(yùn)行不利，有類似發(fā)熱惡寒無汗的外感表實(shí)證者，若不詳察，病發(fā)時(shí)誤用火法劫奪其汗，使體內(nèi)濕熱與外加之火邪相互搏結(jié)，濕熱急速燥化，則出現(xiàn)發(fā)熱身黃，心煩氣喘，胸滿口燥等癥。兩熱相合，濕邪遏郁，陷入血分，血?dú)饬饕?，則一身盡發(fā)熱而黃。 肚熱，熱在里，當(dāng)下之本證熱勢弛張，熱源在里，故腹中熱尤

5、為突出，雖有濕，但已燥化，燥化必有結(jié)滯，故可用攻下之法，以通腑瀉實(shí)?？捎么簏S硝石湯，或梔子大黃湯加減。 本條提到5個(gè)熱字，亦說明熱盛，熱盛亦可轉(zhuǎn)化為毒。中醫(yī)認(rèn)為：熱之漸，謂之火，火之甚，謂之毒。 但黃疸病的形成，畢竟與濕有關(guān)，因此，仲景特別指出：“然黃家所得，從濕得之?！?【討論 】傷寒論111條：”太陽病中風(fēng)，以火劫發(fā)汗，邪風(fēng)被火熱，血?dú)饬饕?，失其常度，兩陽相熏灼，其身發(fā)黃。有認(rèn)為“以病發(fā)時(shí)火劫其汗，兩熱所得”?！耙圆“l(fā)時(shí)”指太陽中風(fēng)發(fā)作時(shí)。5 寒濕發(fā)黃 【原文】 陽明病，脈遲者，食難用飽，飽則發(fā)煩頭眩，小便必難，此欲作谷疸。雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也。（3）黃疸病，小便色不變，欲

6、自利，腹?jié)M而喘，不可除熱，熱除必噦。噦者，小半夏湯主之。方見痰飲中。(20) 為陽明濕熱谷疸從寒而化，轉(zhuǎn)為太陰寒濕證。食難用飽，即太陰脾氣虛寒，運(yùn)化無力，若稍進(jìn)飲食則留滯于中，不能腐熟運(yùn)化，故發(fā)生煩悶，腹?jié)M。濕濁上逆，阻遏清陽，故頭眩；濕濁下流，氣化失職，故小便難。腹?jié)M與脈遲均為脾氣虛寒之征。 治宜溫中陽，散寒濕。 方藥可用人參湯加茵陳，或四逆湯加茵陳。因?qū)偬摵C，若誤用攻下，腹?jié)M不但不減，且有加重之可能。6三疸證候 【原文】趺陽脈緊而數(shù)，數(shù)則為熱，熱則消谷，緊則為寒，食即為滿。尺脈浮為傷腎，趺陽脈緊為傷脾。風(fēng)寒相搏，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡

7、黃，名曰谷疸。 心中懊憹而熱，不能食，時(shí)欲吐，名曰酒疸。 額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發(fā)，膀胱急，小便自利，名曰女勞疸；腹如水狀不治。(2) 谷疸：谷疸指發(fā)病與飲食水谷有關(guān)，以身體盡黃，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，小便不通，脈緊而數(shù)為主要癥狀。 本證為脾濕與胃熱相互搏結(jié)，郁蒸發(fā)黃。 胃腑有邪熱，則消谷善饑，脈數(shù)；脾臟有寒濕，運(yùn)化無力，則腹中脹滿，脈緊。 濕熱相合，壅滯中焦，脾胃運(yùn)化嚴(yán)重受礙，則谷氣不消，若再進(jìn)水谷，則濕熱更甚而上沖，故頭眩。 濕熱與谷氣相搏于胃，故胃中苦濁。 濕熱下流膀胱，氣化不利，小便不通，濕熱無從排出，于是熏蒸于皮膚而發(fā)黃。 酒疸：酒疸即發(fā)病與嗜酒過度有關(guān)，以心中懊憹

8、為主癥。 為嗜酒過度，致濕熱內(nèi)蘊(yùn)所致。酒為膏粱厚味，易釀濕生熱。 7女勞疸：女勞疸即發(fā)病與房勞傷腎有關(guān)；或黃疸久治不愈所致。本證以額上黑與小便自利為特征。若病重，或病至后期，則出現(xiàn)腹如水狀。 多由房勞過度，損傷腎氣；或疸病日久不愈，耗及腎氣。色黑為腎之本色外顯，且額上黑為腎病之特征，如靈樞五閱五使云：“腎病者，顴與顏黑(額又曰顏)”；金匱明確指出：“色黑為勞”，故額上黑與腎、與勞有一定關(guān)系。 腎為水火之臟，陽氣之根，陽虛火衰，則水寒內(nèi)盛，血脈失之溫養(yǎng)，經(jīng)脈拘急，血行不暢，腎色外露，故面部出現(xiàn)黑黯色。小便自利，既說明為腎虛所致，又排除了女勞疸非濕熱引起。日久腎病及脾，致脾腎兩損者，則出現(xiàn)腹如水狀

9、等癥。三疸鑒別： 谷疸食谷即眩 小便不利而赤（ 濕熱 ）。 酒疸心中懊憹 女勞疸額上黑，小便自利。 8黑疸：黑疸是由其他疸證轉(zhuǎn)化而來，多為瘀血所致，以目青面黑，大便正黑為特征。 【原文】酒疸下之，久久為黑疸，目青面黑，心中如噉蒜虀狀，大便正黑，皮膚爪之不仁，其脈浮弱，雖黑微黃，故知之。(7)酒疸誤下成黑疸 【主癥】 目青面黑，但雖黑而微黃，心中有灼熱感，大便正黑，皮膚搔之不仁，脈浮弱。 【病因病機(jī)】 酒疸雖有可下證，但本病證由于攻下不當(dāng)，使正氣虛弱，濕熱內(nèi)陷血分，血行瘀滯，血分瘀熱熏蒸日久，行于體表而成黑疸。 肝腎同病，血脈瘀滯，氣血不能外榮，則目青面黑，皮膚搔之不仁。瘀熱內(nèi)積，脈絡(luò)損傷，瘀血

10、流滯于腸腑，則大便正黑。因是酒疸誤治轉(zhuǎn)為黑疸，故雖目青面黑，而仍稍帶黃色，心中有灼熱感的濕熱現(xiàn)象還存在。 本證總的病情是濕熱上熏未盡解，而血分已傷，血脈不充，故脈浮弱。 【治法】 活血消瘀，清熱利濕。 【方藥】 可用硝石礬石散與梔子大黃湯合方化裁治療。9 【現(xiàn)代應(yīng)用】 中醫(yī)認(rèn)為：“久病必瘀”，故慢性肝炎的“血瘀”較急性黃疸型肝炎明顯。因而對(duì)急性黃疸型肝炎，除傳統(tǒng)的清熱利濕退黃外，應(yīng)重視活血藥的使用，從而降低血液黏滯度，改善微循環(huán)，縮短療程。上海中醫(yī)學(xué)院附屬龍華醫(yī)院張瑋等以活血化瘀為主的基本方(丹參、赤芍、制軍、郁金、穿山甲、炙鱉甲、苦參、生甘草等)，隨證加減治療慢性肝炎150例，治愈69，好轉(zhuǎn)

11、21，總有效率90。姜春華用下瘀血湯加味，輔以安體舒通治療肝硬化17例，效果滿意。處方：生大黃、桃仁、土元、紅花、當(dāng)歸、赤芍、炮山甲、黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、甘草。 山西中醫(yī)研究所李文彪認(rèn)為肝硬化后期的腹水與陰虛并存，應(yīng)“治病求本從瘀，退水養(yǎng)陰從脾?！庇魃?肝病研治新進(jìn)展概述.北京中醫(yī)，1993，1：4210 黃疸證治 谷疸-濕熱俱勝 【原文】谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃為谷疸，茵陳蒿湯主之。(13) 【主癥】 寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，腹?jié)M，小便不利而黃赤，久久發(fā)黃為谷疸。 【病因病機(jī)】 為濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃，郁蒸發(fā)黃。濕熱交蒸于脾胃，脾為營之源，胃為衛(wèi)之本，營衛(wèi)之源壅

12、塞不利，故寒熱不食，但非外感寒熱；谷疸若強(qiáng)進(jìn)飲食，必更傷脾胃，加重濕熱，濕熱之邪，不能下行從小便排出，反而上沖，所以食谷即眩，心胸不安；濕熱瘀壅滯于中，肝膽疏泄失職，則腹?jié)M；若濕熱瘀熏蒸日久，膽汁外溢，即發(fā)黃為谷疸。 【治法】 清泄?jié)駸幔钛痧??！痉剿帯?茵陳蒿湯 茵陳清熱利濕退黃 梔子清泄三焦?jié)駸?此二味藥能使?jié)駸釓男”闩判梗?大黃蕩滌胃腸積滯，并能涼血解毒、逐瘀活血， 使瘀熱從大便排泄。 三藥合用則二便通調(diào)，濕熱瘀則不會(huì)滯留。 方后云：“小便當(dāng)利，尿入皂角汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也”，即服藥效驗(yàn)之兆。 若熱勝于濕，里無結(jié)滯，證見心煩，懊憹，口渴，舌紅苔黃等，可用傷寒論梔子柏皮湯

13、(肥梔子、甘草、黃柏)治療。11酒疸-熱盛于濕 【原文】 心中懊憹而熱，不能食，時(shí)欲吐，名曰酒疸。(2) 夫病酒黃疸，必小便不利，其候心中熱，足下熱，是其證也。(4) 酒黃疸者，或無熱，靖言了了，腹?jié)M欲吐，鼻燥；其脈浮者先吐之，沉弦者先下之。（5) 酒疸，心中熱，欲吐者，吐之愈。(6) 酒黃疸，心中懊憹或熱痛，梔子大黃湯主之。（15） 【主癥】 心中懊憹而熱或熱痛，不能食，時(shí)欲吐，小便不利，足下熱。 或心中無熱，靖言了了，或以腹?jié)M，鼻燥，欲吐，脈浮為主癥；或以腹?jié)M，鼻燥，脈沉弦為主癥。 【病因病機(jī)】 為嗜酒過度，致濕熱內(nèi)蘊(yùn)所致。酒為膏粱厚味，易釀濕生熱。 若嗜酒過度，濕熱內(nèi)蘊(yùn)脾胃，擾及于心，則

14、心中懊憹而熱。若熱壅氣滯則心中熱痛。濕熱使脾胃升降受阻，則不能食，時(shí)欲吐。濕熱下流，氣化不行，則小便不利，足下熱。 若濕熱郁滯胃腸，而未擾及心神者，即見神情安靜，語言不亂，若以腹?jié)M，鼻燥，欲吐，脈浮為主癥，是病勢趨于上；若以腹?jié)M，鼻燥而脈沉弦為主癥，是病勢趨向于下。 【治法】 若以心中熱為主，用清心瀉熱法。若病邪偏上，用催吐法，方選瓜蒂散方(見宿食病中)；若病邪偏下，用攻下法，方選大黃硝石湯。 【方藥】 梔子大黃湯（酒疸主方） 【方析】 梔子大黃湯方中梔子、豆豉清心除煩；大黃、枳實(shí)瀉胃腸瘀熱積滯，導(dǎo)引邪熱下行。12女勞疸-腎虛瘀熱 【原文】 黃家日晡所發(fā)熱，而反惡寒，此為女勞得之；膀胱急，少腹

15、滿，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸，其腹脹如水狀，大便必黑，時(shí)溏，此女勞之病，非水也。腹?jié)M者難治。硝石礬石散主之。(14) 女勞疸轉(zhuǎn)為黑疸夾有瘀血濕熱的證治 【主癥】 日晡所反惡寒，身盡黃，額上黑，膀胱急，少腹?jié)M，足下熱，因作黑疸，其腹脹如水腫狀，大便必黑，時(shí)溏。若病至后期，出現(xiàn)水脹腹?jié)M者，預(yù)后不良。 【病因病機(jī)】 由女勞疸腎虛內(nèi)熱日久發(fā)展成瘀血濕熱兼夾之黑疸。 腎氣虛弱，則衛(wèi)陽必亦虛，加之日晡時(shí)陽消陰長，故日晡形寒畏冷較突出。 臟腑經(jīng)脈失之腎氣煦養(yǎng)，故膀胱急，少腹?jié)M。（瘀血是“腹不滿其人言我滿”) 瘀血濕熱及腎虛內(nèi)熱熏蒸，故身盡黃，額上黑，足下熱。 若濕熱灼傷血脈，瘀血內(nèi)阻，流注腸道，轉(zhuǎn)為

16、黑疸，故見腹脹如水狀，大便必黑，時(shí)溏。 若病至后期，出現(xiàn)水腫腹?jié)M，為脾腎俱傷，故預(yù)后不良。 13【治法】 消瘀化濕。【方藥】 硝石礬石散： 針對(duì)瘀血濕熱而設(shè)。 硝石味苦辛大寒而咸，入血分，可清瘀熱，消瘀血， 又能兼利濕邪； 礬石性酸味寒，入氣分，可清熱燥濕止血。 大麥粥汁調(diào)服，取其甘平調(diào)中保養(yǎng)胃氣， 并防硝石、礬石傷胃耗血。 方后云：“病隨大小便去，小便正黃，大便正黑，是候也?！贝四朔幒鬂駸崤c瘀血排泄外出之征象。 【參考】據(jù)本草綱目云：硝石味苦辛大寒而咸，能除五臟積熱，推陳致新，特長攻逐胞宮精室之瘀熱，且咸寒入血能軟堅(jiān)開結(jié)，兼能使?jié)駨亩闩懦觥?4 黃疸-熱勝里實(shí) 【原文】 黃疸腹?jié)M，小便不

17、利而赤，自汗出，此為表和里實(shí)，當(dāng)下之，宜大黃硝石湯。(19) 【主癥】 腹?jié)M，自汗出，小便不利而赤。此腹?jié)M，必為腹部與脅下脹滿，或疼痛拒按，大便秘結(jié)。 【病因病機(jī)】 “此為表和里實(shí)”，即表邪已解，邪熱傳里，里熱瘀積成實(shí)。熱邪入里傷津，腸腑中糟粕與熱邪相結(jié)，腑氣不通，故腹?jié)M，大便秘結(jié)；里熱熏蒸，故自汗出；濕熱瘀搏結(jié)而燥化，故小便不利而赤。 【治法】 攻下瘀熱，通腑瀉實(shí)。此證既有汗出，又有里實(shí)，宜于早下，否則汗出津傷，則燥結(jié)愈甚。 【方藥】 大黃硝石湯： 梔子、黃柏清泄?jié)駸幔?大黃、硝石攻下瘀熱積滯。 本方能使熱清便通，濕利瘀消黃退。此方濕、熱、瘀、燥俱除之功，有別于承氣輩。 15 黃疸-濕勝于熱

18、 【原文】 黃疸病，茵陳五苓散主之。一本云茵陳湯及五苓散并主之。(18) 【主癥】 全身面目皆黃，可伴見形寒發(fā)熱，腹部脹滿，倦怠納呆，惡心欲嘔，口渴少飲，小便色黃而不利，舌淡胖苔滑潤而略黃。 【病因病機(jī)】 為濕熱相互搏結(jié)，而濕邪偏勝。濕熱遏阻脾胃，熏蒸于肌膚，故見全身面目皆黃，腹部脹滿，倦怠少食，惡心欲嘔，舌淡胖苔滑而略黃。因濕勝熱輕，故口渴少飲。濕熱下注膀胱，膀胱不能氣化而出，故小便黃而不利。濕熱內(nèi)郁，營衛(wèi)不利，則形寒發(fā)熱。 【治法】 清利濕熱?！痉剿帯?茵陳五苓散 【方析】 方中茵陳苦寒清熱，利濕退黃；五苓散淡滲水濕，并能通調(diào)營。 本方可用于黃疸初起，水濕內(nèi)郁，兼有表證。16 【討論】 本

19、篇治療濕熱黃疸有4方，但各方適應(yīng)證不盡相當(dāng)。 茵陳蒿湯濕熱俱勝； 茵陳五苓散濕勝于熱； 梔子大黃湯、大黃硝石湯熱勝于濕，前者以清心除煩 為主，后者以通腑瀉實(shí)為主。 濕熱黃疸鑒別： 濕熱俱勝者：舌苔黃膩，心胸?zé)灒”愣坛唷?濕勝于熱者：舌苔白膩，倦怠少食（納呆），惡心嘔吐； 熱勝于濕者：舌苔黃燥，口渴心煩，小便短赤。 茵陳蒿湯、梔子大黃湯、大黃硝石湯三方均有大黃，大黃既能通腑瀉熱，又能活血逐瘀；茵陳五苓散有桂枝，可活血通脈。大黃、桂枝雖然藥僅2味，但反映了活血逐瘀法在黃疸病中應(yīng)用，臨床可隨機(jī)加桃仁、赤芍、丹參、郁金等活血藥。 附：陸氏治療乙肝三法，以供臨床參考：疏肝健脾，清泄?jié)穸?；滋養(yǎng)肝腎，清

20、泄?jié)穸?；活血化瘀，清泄?jié)穸尽Ｇ逍節(jié)穸矩灤┯谌ㄖ?，該法具有抑制乙肝病毒和祛除病毒之抗原物質(zhì)。陸氏擇藥主張：疏肝不可太過，補(bǔ)脾不可太壅，祛瘀不可太破。又主張養(yǎng)陰不可太滋膩，清熱不可太苦寒，泄?jié)癫豢商掷?。?shí)屬經(jīng)驗(yàn)之談。陸少武.陸機(jī)治療慢性乙肝三法.江蘇中醫(yī)，2001，22（5）：917 黃疸-表虛不固 【原文】 諸病黃家，但利其小便；假令脈浮，當(dāng)以汗解之，宜桂枝加黃芪湯主之。方見水氣病中。(16)【主癥】 諸病黃家，伴發(fā)熱惡風(fēng)，自汗，脈浮等癥。 【病因病機(jī)】 為黃疸病初起，營衛(wèi)不和，衛(wèi)氣虛弱，濕郁肌表。發(fā)熱惡風(fēng)、脈浮即濕邪郁表，營衛(wèi)不和。汗出是營衛(wèi)不和與衛(wèi)虛不固的共同特征，但非濕熱熏蒸之汗出。 【治法】 調(diào)和營衛(wèi)，益氣除濕。 【方藥】 桂枝加黃芪湯：方藥組成見水氣病中。 【方析】 方中桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，解肌祛邪；加黃芪鼓舞衛(wèi)氣，托邪外出。 本方適用于黃疸初期濕郁肌表而無內(nèi)熱者。 若表實(shí)無汗，內(nèi)有濕熱者可用傷寒論麻黃連軺赤小豆湯(麻黃、連軺、杏仁、赤小豆、大棗、生梓白皮、生姜、甘草)治療。 18 黃疸-肝邪犯胃 【原文】 諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯。必小柴胡湯，方見嘔吐中。(21) 【主癥】 諸黃，腹痛而嘔?？砂橥鶃砗疅?，胸脅苦滿，或伴見大便秘結(jié)等癥。 【病因病機(jī)】 諸黃為邪郁肝膽，肝氣疏泄不利，