如何提高疾病分類編碼的正確率主題講座課件(共21張)

1、疾病分類：就是根據(jù)疾病的特征，按照一定的規(guī)則 對疾病分門別類。簡單的講：疾病分類就是對疾病進行分組，一類一 組。這個組可大可小，大到一個系統(tǒng)， 小到一個單病種。它是根據(jù)目的，按照 一定的特征進行分組的國際疾病分類是世界衛(wèi)生組織對疾病進行分類的唯一標準，簡稱ICD疾病命名： 根據(jù)疾病的一系列特征、癥狀和其相關(guān)的信息給其一個特定的名稱。使之區(qū)別于其他疾病。 疾病命名在疾病分類中非常重要。所以命名一定要標準、規(guī)范且要得到公認。 疾病命名是疾病分類的基礎，沒有疾病命名就無法 對疾病進行分類。編碼：就是給疾病編制一個代碼。這個代碼可以代 表一類疾病，也可以代表某單一疾病。國際疾病分類中的類目、亞目、細目

2、以及現(xiàn)在使用的六位代碼，就是代表著不同類別，不同層次所指的疾病代碼。根據(jù)目的的不同，可以選擇不同的代碼，即編碼。影響編碼正確的幾個主要原因：1.臨床醫(yī)師書寫診斷不規(guī)范2.臨床醫(yī)師病史記錄不完整3.編碼人員業(yè)務水平有限4.編碼人員工作不夠細心5.疾病分類數(shù)據(jù)庫本身不夠全面、細致6.主要診斷選擇錯誤疾病分類：就是根據(jù)疾病的特征，按照一定的規(guī)則 對疾病分門別類。簡單的講：疾病分類就是對疾病進行分組，一類 組，這個組可大可小，大到一個系統(tǒng)， 小到一個單病種。它是根據(jù)目的，按照一定的特征進行分組的。國際疾病分類是世界衛(wèi)生組織對疾病進行分類的唯一標準，簡稱ICD.疾病編碼中需要注意的幾個問題：1.后遺癥、

3、晚期效應的編碼2.腫瘤的編碼3.妊娠、分娩和產(chǎn)褥期并發(fā)癥的編碼4.外傷、中毒及其外因的編碼一.后遺癥、晚期效應是指原疾病是分類在他處的，是后遺癥或晚期效應的原因，原疾病現(xiàn)已不存在了。或者在疾病發(fā)病后一年或更長時間仍然存在著那些情況，例如：1.脊髓灰質(zhì)炎的后遺癥，下肢癱瘓，即骨髓灰質(zhì)炎現(xiàn)已不存在了。2.腦出血后遺癥，半身不遂。分類編碼應按腦出血后遺癥編碼I69.1.而不是半身不遂G81.93.下肢皮膚潰爛（一年前車禍所致下肢皮膚撕裂傷），分類編碼應按下肢損傷后遺癥編碼T93.0，而不應是皮膚潰瘍L98.4二.腫瘤的編碼腫瘤首次住院治療，無論是手術(shù)、化療、放療都應按腫瘤來作為主要診斷。而以后的再次

4、治療（包括預防性手術(shù)如乳腺癌術(shù)后的去勢手術(shù)、和化療、放療以及其他的對癥支持治療）都不應按腫瘤來作為主要診斷，而應以“其他醫(yī)療照顧”Z51.-中的診斷來作為主要診斷。當這期間出現(xiàn)了新的轉(zhuǎn)移病灶，則應以新的轉(zhuǎn)移病灶作為主要診斷。值得注意的是當腫瘤病人死亡時，無論是首次治療或是以后的多次化療或放療等，都應按腫瘤的原發(fā)病作為主要診斷。例：某一乳房上內(nèi)象限導管癌，首次住院手術(shù)治療出院，主要診斷應為乳房上內(nèi)象限惡性腫瘤，編碼C50.2，病理診斷浸潤性導管癌M85003。術(shù)后1個月入住放療科放療出院，主要診斷應為：惡性腫瘤放射治療療程z51.0。又經(jīng)過數(shù)次入院化療，主要診斷應為：惡性腫瘤維持性化療Z51.2

5、。數(shù)月后又因要做卵巢去勢手術(shù)再次住院出院，主要診斷應為：與惡性腫瘤有關(guān)的危險因素的預防性手術(shù)Z40.0。后又因肺轉(zhuǎn)移而住院治療出院，主要診斷應為：肺繼發(fā)性惡性腫瘤編碼C78.0。、病理診斷M8500 6。若干年后因與乳房惡性腫瘤有關(guān)而住院死亡，主要診斷應為：惡性腫瘤C50.9。病理診斷：浸潤性導管癌M8500 3。三.妊娠、分娩和產(chǎn)褥期的編碼 首先 要注意醫(yī)療性流產(chǎn)的編碼O04；有兩種情況的醫(yī)療性流產(chǎn)不能作為主要編碼。 一是胎兒的異?；蚧味龅尼t(yī)療性流產(chǎn)，其主要診斷應以胎兒的異?；蚧巫鳛橹饕\斷編碼O35.-,O36.- 。醫(yī)療性流產(chǎn)O04只能作為附加編碼。 其次可歸類于他處的疾病并發(fā)于妊

6、娠、分娩和產(chǎn)褥期，且使妊娠狀態(tài)復雜化 。 由于妊娠而加重或作為產(chǎn)科醫(yī)療的原因就住于產(chǎn)科?？勺鳛橹饕\斷編碼。但他的診斷名稱必須是妊娠、分娩、產(chǎn)褥期并發(fā)某某疾病。例如：妊娠期高血壓O13，妊娠期糖尿病O24.-，產(chǎn)褥期膿毒 病O85，產(chǎn)褥期心肌病O90.3。例如：妊娠期因胃潰瘍出血就醫(yī)于消化內(nèi)科，主要診斷應為 胃潰瘍K25.4，而妊娠狀態(tài)Z33只能作為附加編碼。剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩有以下幾種情況編碼是不一樣的：1.為以前的子宮手術(shù)瘢痕孕婦的剖宮產(chǎn)，編碼O34.22.以前有剖宮產(chǎn)現(xiàn)經(jīng)陰道分娩，編碼O75.73.單胎分娩經(jīng)剖宮產(chǎn)，編碼O82.-4.多胎分娩均經(jīng)剖宮產(chǎn)，編碼O84.2在編碼時還要翻閱病史例如

7、：妊娠期高血壓O10O11，是指原來就有高 血壓而到產(chǎn)科就醫(yī)的編碼。 而O12 O15則是因妊娠引起的高血壓，而 到產(chǎn)科就醫(yī)的編碼。類似情況還很多，希望大家注意。損傷和中毒及外因編碼： 本章S部分是用于對身體單一部位有關(guān)的不同類型的損傷進行編碼，而T部位是用于對身體多部位或未特指部位的損傷以及中毒外因的某些其他后果進行編碼。 只要可能，就應遵循對損傷的多編碼原則，對于多個損傷提供合并編碼是為了用于個別情況的性質(zhì)不夠詳細，或為了編制基礎類目表時更為方便的目的，否則，每個損傷卻應分別編碼。手術(shù)和醫(yī)療并發(fā)癥的編碼：可分為遲發(fā)性的并發(fā)癥和早期并發(fā)癥。遲發(fā)性并發(fā)癥一般都歸入各身體系統(tǒng)的章節(jié)中，如 ：手術(shù)

8、后食管炎K20,手術(shù)后甲狀腺機能減退 E89.0， 為了表示此情況與醫(yī)療操作有并發(fā)癥，可用外因編 碼Y83 84來說明。 早期并發(fā)癥，編碼在T80T88的范圍內(nèi)如何正確選擇和填寫主要診斷： 疾病編碼，現(xiàn)在已有疾病編碼數(shù)據(jù)庫，只要診斷正確，大部分疾病都能在數(shù)據(jù)庫中查到相應的疾病編碼。因此，如何正確選擇和填寫病案封面上的主要診斷一樣顯得尤為重要。首先要明確何謂主要診斷，即在本次醫(yī)療事件中，對健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的診斷名稱為病人的主要診斷。 當兩個疾病或者一個疾病伴有相關(guān)的臨床表現(xiàn)，被分配到一個編碼時，這個編碼稱之為合并編碼。 我們在選擇和填寫主要診斷時，就要將這兩個疾病診斷

9、或一個疾病伴有相關(guān)并發(fā)癥作為一個合并診斷填寫到主要診斷一欄中，編碼采用合并編碼。例如：膽囊結(jié)石（K80.2）伴膽囊炎（K81.9）合并 編碼K80.1 胃潰瘍（K25）伴出血（K92.2）合并編碼K25.0腫瘤病人主要診斷的選擇和填寫： 當腫瘤病人的原發(fā)灶和繼發(fā)灶首次治療時，應將其作為主要診斷填寫。首次治療出院后的再次住院治療（如化療、放療等維持性治療或免疫性治療）或隨診，都應以惡性腫瘤的化療、放療、隨診等作為主要診斷填寫，編碼為Z編碼。值得注意的是：腫瘤病人不管住院幾次（包括化療、放療等）最終死亡，應以其原發(fā)病作為主要診斷。妊娠、分娩和產(chǎn)褥期主要診斷的選擇和填寫： 此章的疾病編碼僅限于產(chǎn)科出院的病人，可歸類于他處的疾病并發(fā)于妊娠、分娩、產(chǎn)褥期的，且影響到妊娠、分娩的，可作為主要診斷。本章主要診斷選擇和填寫的一般原則是先產(chǎn)前、次產(chǎn)后、最后產(chǎn)褥期，即妊娠病，分娩病和產(chǎn)后病。同時還要考慮到特異性。