超強(qiáng)資料-臨床醫(yī)學(xué)肝膽外科肝臟外科課件

1、肝 臟 外 科肝臟外科手術(shù)發(fā)展簡(jiǎn)介Bwrta(1716):腹部刀傷突出于腹壁外的肝臟組織。Brun(1870):切除一肝臟破裂病人的部分肝組織。Luis(1886):肝腺瘤切除，但術(shù)后病人死亡。Langenbusch(1888):肝左葉部分切除。Lucke(1891):成功切除肝左葉的肝癌。Keen(1899):成功切除肝左外葉的肝癌。Wendel(1910):成功次全切除肝右葉肝癌。Cattell(1940):成功切除結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移癌。40年代后期，按解剖學(xué)原則有計(jì)劃的進(jìn)行手術(shù)切除。60年代肝移植的開展。我國(guó)肝臟外科的三次高潮1951年對(duì)肝內(nèi)管道腐蝕標(biāo)本的研究，肝是一分段的器官，才進(jìn)入真正肝切

2、除階段第一次高潮。基于我國(guó)肝癌的特點(diǎn)，在70年代，相繼AFP、影象學(xué)的發(fā)展第二次高潮。1984年年后肝移植開展，達(dá)到了肝臟外科的最高理想。我國(guó)肝癌手術(shù)的早期的經(jīng)驗(yàn)（曾憲九1964年）肝癌合并肝硬化時(shí)肝切除量應(yīng)小于50%。廣泛肝切除術(shù)應(yīng)極慎重。肝功能衰竭是手術(shù)死亡的主要原因。遠(yuǎn)期治療效果似與肝切除量不成比例。肝硬化的病人應(yīng)作較保守的肝切除。肝臟解剖生理肝血供肝動(dòng)脈:2530%，供氧4060%門靜脈:7570%，供氧6040%總血流量占心排除量的1/4，正常每分鐘可達(dá)1500ml生理功能泌膽:6001000ml代謝:糖、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、激素等。凝血:解毒:吞噬或免疫功能:造血、儲(chǔ)血功能:肝再

3、生能力很大，但對(duì)缺氧非常敏感，常溫一次阻斷肝血流不超過10-20分鐘。分類：細(xì)菌性 阿米巴性肝 膿 腫liver abscess細(xì)菌性肝膿腫 細(xì)菌入肝途徑:膽道:膽道蛔蟲癥，膽管結(jié)石等并發(fā)化膿性膽管炎，細(xì)菌沿膽管上行，是引起肝膿腫的主要原因； G大腸桿菌、厭氧菌肝動(dòng)脈:任何部位的化膿性病變，特別在發(fā)生膿毒血癥時(shí)，細(xì)菌可經(jīng)肝動(dòng)脈入肝；G+菌金葡菌門靜脈:少見，如壞疽性闌尾炎引起門靜脈屬支的血栓性靜脈炎。 G、厭氧菌淋 巴:混合感染， G、厭氧菌肝外傷:特別是貫通傷或肝內(nèi)血腫感染而成膿腫。臨床表現(xiàn)與診斷感染中毒癥狀:高熱，弛張熱肝區(qū)疼痛、肝臟腫大體征:肝區(qū)叩痛，破潰可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎。實(shí)驗(yàn)室檢查、

4、輔助檢查:胸片、BUS、CT等。B超定位穿刺抽膿可確診，細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)。細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別 細(xì)菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病 史繼發(fā)于膽道感染繼發(fā)于腸阿米巴痢疾病 程病情急驟嚴(yán)重，全身膿毒血癥明顯起病較緩慢，病程較長(zhǎng)，癥狀較輕血液化驗(yàn)WBC計(jì)數(shù)增加，中性粒細(xì)胞可高達(dá)90%。有時(shí)血培養(yǎng)陽(yáng)性白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增加，血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性糞便檢查無特殊發(fā)現(xiàn)可找到阿米巴滋養(yǎng)體膿腫穿刺多為黃白色膿液，涂片和培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌多為棕褐色膿液，鏡檢有阿米巴滋養(yǎng)體。診斷性治療抗生素治療有效抗阿米巴治療好轉(zhuǎn)膿腫較小，多發(fā)較大，多單發(fā)肝右葉治療穿刺抽膿，注入抗生素，穿刺置管持續(xù)沖洗引流。切開引流，阿米巴膿腫10cm

5、全身支持治療:糾正水電酸堿失衡、輸血和白蛋白抗生素:早期、大劑量、聯(lián)合?？拱⒚装陀眉紫踹颉⒙揉?、吐根鹼。肝葉切除。中藥清熱解毒。肝膿腫經(jīng)腹腔切開引流術(shù)切口在最軟處試驗(yàn)穿刺順針方向伸入止血鉗擴(kuò)大引流伸入手指分開間隔膿腔內(nèi)安放引流管，膿腔外置香煙引流較大肝膿腫的處理肝膿腫對(duì)口引流(2)肝膿腫灌注沖洗(3)肝膿腫經(jīng)后側(cè)腹膜外切開引流術(shù)鈍性分離，顯露膿腫原發(fā)性肝癌(Primary Carcinoma of the Liver) 肝癌分原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌兩種。死亡率居第三位，僅次于胃癌和食管癌。流行病學(xué):亞洲高于美國(guó)和西歐國(guó)家。我國(guó)江蘇啟東發(fā)病率最高。4049歲為多，男女之比為35:1。亞臨床肝癌的

6、提出促進(jìn)治療進(jìn)展。上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院，小肝癌(5cm)手術(shù)切除后5年生存率在世界上處于領(lǐng)先地位。高危人群、臨床分型高危人群肝炎病史HBsAg陽(yáng)性肝硬化或慢性肝炎年齡40歲以上的男性 臨床分型早期肝癌 腫瘤2cm小肝癌 腫瘤5cm中晚期肝癌 腫瘤5cm自然病程亞臨床肝癌新概念病程2-6月，有“癌王”之稱，現(xiàn)認(rèn)為為16-24個(gè)月。甲胎蛋白普查，早期發(fā)現(xiàn)的病例可無任何臨床癥狀和體征，稱為亞臨床肝癌。亞臨床期:無癥狀到診斷成立，腫瘤4cm，10個(gè)月中期:癥狀出現(xiàn)至黃疸、腹水、腫瘤9cm，4個(gè)月晚期:黃疸、腹水至死亡，2個(gè)月病因及病理 病因慢性肝病(85%表面抗原陽(yáng)性，肝硬變)、化學(xué)致癌物質(zhì)(黃曲酶素

7、、藍(lán)綠藻類、蒽)、其它因素(如肝內(nèi)寄生蟲感染) 。 病理大體:巨塊型、結(jié)節(jié)型和彌漫型。 組織學(xué):肝細(xì)胞型，膽管細(xì)胞型和混合型三種。肝細(xì)胞型最多見，占85以上，多伴肝硬變。浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移:肝內(nèi)轉(zhuǎn)移:最早，侵犯門靜脈及分支并形成瘤栓。肝外轉(zhuǎn)移:血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移率最高。淋巴轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)最為常見。種植轉(zhuǎn)移，少見。引起血性腹水、胸水。原發(fā)性肝癌早期無特征性一般在40歲以上如有上腹部不適、脹痛、刺痛、食欲下降，無力和伴有進(jìn)行性肝腫大者。肝硬變的病人，出現(xiàn)進(jìn)行性肝腫大，疼痛加重都應(yīng)考慮肝癌或癌變的可能。中晚期的臨床表現(xiàn) 肝區(qū)疼痛為最常見癥狀，因癌瘤使肝包膜緊張所致。多為脹痛、鈍痛和刺痛；可為間歇性，或?yàn)槌?/p>

8、續(xù)性。突發(fā)劇烈腹痛和腹膜刺激征為破裂出血所致。肝臟腫大肝腫大呈進(jìn)行性、質(zhì)堅(jiān)硬、表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而整齊，觸診時(shí)有壓痛。肝表面接近下緣的癌結(jié)節(jié)最易觸及，有時(shí)患者自己發(fā)現(xiàn)而就診。血管雜音:半數(shù)病人可聽到吹風(fēng)樣血管雜音。門脈高壓征象:肝癌多伴有肝硬化，常有脾腫大。黃疸:晚期出現(xiàn)，由于膽道梗阻所致。全身表現(xiàn):常有進(jìn)行性消瘦、乏力、食欲不振、腹脹、腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。發(fā)熱常見，但抗生素?zé)o效。 伴癌綜合癥:是癌組織產(chǎn)生某些內(nèi)分泌激素物質(zhì)所引起，如低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高血脂、血小板增多、異常纖維蛋白原等。 轉(zhuǎn)移癥狀:如肺、骨、腦、胸腔轉(zhuǎn)移。 并發(fā)癥 上消化道出血:

9、食管中下段或胃底靜脈曲張裂破出血。若肝細(xì)胞癌侵犯膽管可導(dǎo)致膽道出血。肝昏迷(肝性腦病):占死亡的1/3，終未期表現(xiàn)。肝癌結(jié)節(jié)破裂出血:最緊急。繼發(fā)感染:放化療后WBC降低。診斷 中年以上，有肝病史，非特異性上腹不適、乏力、食欲不振，肝區(qū)疼痛和進(jìn)行性肝腫大者應(yīng)考慮。應(yīng)定性、定位檢查:AFP:相對(duì)專一性?？捎糜谄詹?。500ng/ml持續(xù)4周，或200g/L持續(xù)8周，并能排除妊娠，活動(dòng)性肝病，生殖腺胚胎性腫瘤等。AFP異質(zhì)體。鐵蛋白:男性約80-130ng/ml女性約35-55ng/ml。還有癌胚異鐵蛋白，可有助于早期診斷。腫瘤相關(guān)抗原:CEA、CA19-9可陽(yáng)性。肝功能及血清酶學(xué)檢查可輔助診斷。肝

10、膽胰疾病的影像診斷B超(2-3cm)，r-閃爍照相及核素肝掃描(ECT)分辨率高，CT(2cm)，MRI(1.5cm)，肝血管造影可顯示1-2cm的癌結(jié)節(jié)。腹腔鏡，肝穿刺活檢，剖腹探查也可選用。原發(fā)性肝癌鑒別診斷:繼發(fā)性肝癌、活動(dòng)性肝病及肝硬化、肝膿腫、肝海綿狀血管瘤、肝包蟲病、鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤。超聲波檢查有助于區(qū)別腫塊的部位和性質(zhì)，甲胎蛋白檢測(cè)多為陰性，鑒別困難時(shí)需剖腹探查才能確診。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)AFP放免測(cè)定大于或等于500ug/L，持續(xù)4周，并排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌者。影象學(xué)檢查肝內(nèi)有實(shí)質(zhì)性占位性病變，能排除肝血瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌并符合下列條件之一者AFP大于或

11、等于200ug/L；典型的原發(fā)性肝癌影象學(xué)表現(xiàn)；無黃疸而-GT等酶學(xué)明顯升高；其他器官有明確的轉(zhuǎn)移病灶或有血性腹水或在血性腹水中早到癌細(xì)胞；明確的乙肝血清學(xué)標(biāo)記陽(yáng)性的肝硬化。肝癌的早期診斷問題肝癌三早是延長(zhǎng)生存、提高預(yù)后事半功倍的最主要途徑。必須改變千百年來“等”病人的作法。拓寬診斷思路。 半個(gè)世紀(jì)以來，肝癌的診斷經(jīng)歷了“病理診斷”、“臨床診斷”、“亞臨床診斷”。 思想上重視，開展對(duì)高危病人進(jìn)行普查:肝功、BUS、AFP等檢查、定期復(fù)查。治療全國(guó)15813例統(tǒng)計(jì)分析，5年生存率50以上吳孟起報(bào)告313例，5年生存率75我國(guó)原發(fā)性肝癌治療的三個(gè)階段5060年代 大肝癌切除7080年代 小肝癌切除

12、8090年代 大肝癌變小，肝癌再切除治療原則:早期手術(shù)切除最有效。以手術(shù)為主的綜合治療。治療方案首先肝葉切除術(shù)肝動(dòng)脈結(jié)扎加栓塞經(jīng)股動(dòng)脈插管超選擇性肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE)肝動(dòng)脈插管化療32P微球標(biāo)記內(nèi)照射治療導(dǎo)向治療多彈頭射頻治療(RF)無水酒精注射 (PEI)微波、冷凍微波固化治療術(shù)(MCT)中西結(jié)合、免疫治療、基因治療手術(shù)治療 手術(shù)療法:適用于小于5厘米的“小肝癌” 。術(shù)式:肝葉切除、肝段切除、半肝切除、三葉肝切除。肝邊緣肝癌，可部分切除或局部切除。術(shù)中至少保留正常肝組織30%，硬化肝組織50%。規(guī)則性肝臟切除術(shù)，常溫下間歇肝門阻斷切肝術(shù)，無血肝切除術(shù)，局部根治性切除術(shù)，巨大肝腫瘤切除術(shù)

13、 。肝切除術(shù)后并發(fā)癥:繼發(fā)性出血、膽瘺，腹腔內(nèi)膿腫、膿胸、腹水和肝昏迷等。手術(shù)肝癌根治的概念:距腫瘤 2 cm 適應(yīng)癥的選擇:全身狀況，肝功能狀況，腫塊與大血管的毗鄰關(guān)系，有無門脈癌栓，估計(jì)切除量不超過50 肝右葉腫瘤切除:左側(cè)抬高30o，肋緣下大斜切口，不開胸肝左葉腫瘤切除:劍突下“人”字切口，平臥位手術(shù)關(guān)鍵:游離肝裸區(qū)，注意腎上腺靜脈;肛門阻斷在20分鐘以內(nèi);仔細(xì)處理肝斷面左半肝切除術(shù)結(jié)扎、切斷肝左靜脈，沿肝中靜脈左側(cè)離斷左半肝右半肝切除術(shù):結(jié)扎、切斷肝右靜脈，離斷右半肝肝中葉切除術(shù):切除后，形成楔狀殘腔無血肝切除術(shù):按先后順序逐一阻斷腹主動(dòng)脈第1肝門肝下方下腔靜脈肝上方下腔靜脈肝動(dòng)脈栓塞

14、常用藥物:碘化油、泛影葡胺、MMC DDP、5-Fu或明膠海綿最佳的方法:選擇性栓塞腫瘤縮小后，36個(gè)月必須手術(shù)切除肝動(dòng)脈插管術(shù)(手指導(dǎo)引插管)肝血管藥物泵植入術(shù)肝癌復(fù)發(fā)治療術(shù)后復(fù)發(fā)切除、二期切除延長(zhǎng)帶瘤生存時(shí)間?？箯?fù)發(fā)綜合治療:術(shù)后低劑量化療加細(xì)胞因子的免疫化療；術(shù)后肝動(dòng)脈或門靜脈，或雙插管皮下埋入式輸藥裝置(DDS)；術(shù)后腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞(TIL)或細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞(CTL)過繼免疫降低術(shù)后復(fù)發(fā)。肝癌的肝移植術(shù)治療合并肝硬化的小肝癌是肝移植的理想指征。肝癌多中心發(fā)生，難免遺留小癌灶術(shù)后復(fù)發(fā)。全肝切除可徹底去除癌灶和肝硬化繼續(xù)癌變。部分肝切除引起肝功能減退和加重門脈高壓。臨床上死于肝功能衰

15、竭者較腫瘤復(fù)發(fā)更常見。全肝切除肝移植可同時(shí)解決肝癌和肝硬化。肝癌有肝外轉(zhuǎn)移者是肝移植的絕對(duì)禁忌證。急診時(shí)原發(fā)性肝癌誤診原因分析例1:男，58歲。因持續(xù)性右上腹疼痛伴畏塞發(fā)熱20小時(shí)入院。查體:右上腹壓痛肌衛(wèi)及反跳痛明顯。檢查:白細(xì)胞12109/L，中性0.88。A超:膽囊7cm4cm3cm大小，術(shù)前診斷急性膽囊炎。術(shù)中見腹腔大量血液溢出約1800ml，右肝見6cm5cm3cm腫塊，質(zhì)硬，下緣破裂，裂口約2.5cm，腫塊靠近肝門無法切除，用明膠海綿填塞縫合止血，肝腫塊組織送檢。病理診斷:肝細(xì)胞癌。例2:男，32歲。右上腹陣發(fā)性疼痛24小時(shí)。查體:右上腹膽囊區(qū)壓痛(+)，墨菲氏征(+)。WBC5.

16、9109/L，N68%。診斷急性膽囊炎而作剖腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右肝腫塊55cm，質(zhì)硬，表面不平，呈結(jié)節(jié)狀，肝門區(qū)有數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，故行肝腫塊活檢，病理:肝細(xì)胞癌。病 例 報(bào) 告例3:男，11歲。上腹隱痛伴發(fā)熱1月余。體檢:右上腹隆起，有壓痛。白細(xì)胞11.9109/L，中性0.50。A超示左肝探及厚度8cm液平，診斷肝膿腫。術(shù)中見左肝10cm10cm8cm大小腫塊，反復(fù)穿刺未見膿液，作肝活檢。病理診斷:肝細(xì)胞癌。例4:男，41歲。因右上腹劇烈疼痛伴畏塞發(fā)熱入院。體檢:痛苦面容，強(qiáng)迫體位，右上腹輕度肌衛(wèi)，壓痛及反跳痛存在。檢查:白細(xì)胞14109/L，中性0.88。診斷急性膽囊炎手術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)大量

17、血液約1 000ml，右肝前葉臟面腫塊突出約4cm，表面破潰，作右肝部分切除。病理診斷:肝細(xì)胞癌。誤診原因分析原發(fā)性肝癌伴有發(fā)熱或并發(fā)癌腫破裂出血，臨床常誤診為膽囊炎、膽石癥、腹膜炎和闌尾炎等。4例中3例誤診為膽囊炎，1例誤診為肝膿腫。誤診原因分析如下:對(duì)原發(fā)性肝癌的特殊表現(xiàn)缺乏足夠認(rèn)識(shí)，本組4例的表現(xiàn)為右上腹疼痛伴畏寒發(fā)熱，且有腹肌緊張等腹膜刺激癥，而考慮急腹癥，而未想到原發(fā)性肝癌。文獻(xiàn)報(bào)道原發(fā)性肝癌有1/3患者可表現(xiàn)為急腹癥。因此，對(duì)于右上腹疼痛患者，即使是急診情況下，也應(yīng)力爭(zhēng)作必要的詳細(xì)檢查。 誤診原因分析肝癌破裂出血是肝癌的嚴(yán)重并發(fā)癥。本組2例肝癌破裂出血，已有血腹存在，但未作腹腔穿刺

18、，而急于手術(shù)探查。我國(guó)原發(fā)性肝癌發(fā)病年齡以3050歲為多，在發(fā)病率高的國(guó)家和地區(qū)年齡較低，但小兒肝癌少見。本組1例僅11歲，加之伴有發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，而誤診為肝膿腫，術(shù)前未作肝穿刺，過分相信B超也是誤診原因。對(duì)急腹癥中少見的診斷，尤其是癌性疾病考慮不全面，從而導(dǎo)致誤診。因此當(dāng)今在急腹癥診斷中，除考慮常見病外，也應(yīng)考慮到癌性疾病存在的可能性。肝囊腫囊腫大于5cm，有壓迫癥狀B超定位，穿刺注射無水酒精如穿刺為膽汁，必須做囊腫內(nèi)引流肝血管瘤診斷應(yīng)與多血管的小肝癌鑒別:腫瘤大于5cm，外生性生長(zhǎng)肝動(dòng)脈結(jié)扎肝切除無水酒精注射繼發(fā)性肝癌secondary carcinoma of the liver僅

19、局限在肝臟，原發(fā)灶無復(fù)發(fā)手術(shù)切除、無水酒精注射門靜脈高壓癥portal hypertension 1748年Stah首次報(bào)告，1936年Rousselot正式命名 正常門靜脈壓力:1324cmH2O(1.272.35kPa)。門靜脈血流受阻，血液瘀滯，門靜脈壓力升高 24cmH2O 時(shí)，稱為門靜脈高壓癥。臨床表現(xiàn)為脾腫大，脾功能亢進(jìn)，食管胃底靜脈曲張破裂，嘔血和便血及腹水。我國(guó)90%是肝炎后肝硬化所致竇后阻塞。主要治療:消化道出血、腹水和脾功能亢進(jìn)、終末期肝病。預(yù)后:五年生存率平均6070%;死亡率高達(dá)2570% 門脈解剖概要 門靜脈主干由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成。在肝門處門靜脈分支，其小

20、分支和肝動(dòng)脈小分支的血流匯合于肝小葉的肝竇，然后流入肝小葉的中央靜脈、肝靜脈，進(jìn)入下腔靜脈。門靜脈系位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間。肝臟血供7075來自門靜脈，2530來自肝動(dòng)脈，由于肝動(dòng)脈壓力和含氧量高，門靜脈和肝動(dòng)脈對(duì)肝的供氧比例各占50。門靜脈系統(tǒng)和腔靜脈之間有四個(gè)交通支。 門靜脈與腔靜脈之間的交通支 胃底、食道下段交通支:門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈，胃短靜脈通過食道靜脈叢與奇靜脈相吻合；血流入上腔靜脈。 直腸下端、肛管交通支:門靜脈血流經(jīng)腸系膜下靜脈，直腸上、下靜脈與肛管靜脈叢吻合，流入下腔靜脈。 腹壁交通支:門靜脈經(jīng)臍旁靜脈與腹壁上、下深靜脈吻合，血流入上、下腔靜脈。 腹膜后交通支:腸系膜上、下

21、靜脈分支與下腔靜脈支吻合。1胃短靜脈2胃冠狀靜脈3奇靜脈4直腸上靜脈5直腸下靜脈、肛管靜脈6臍旁靜脈7腹上深靜脈8腹下深靜脈。肝門靜脈及其屬支1 肝2肝門靜脈3 膽囊4 胃網(wǎng)膜右靜脈5 右結(jié)腸靜脈6 腸系膜上動(dòng)、靜脈7 回結(jié)腸靜脈8 胃左靜脈9 胃10 脾靜脈11 脾12 胃網(wǎng)膜左靜脈13 左結(jié)腸靜脈14 腸系膜下靜脈15 乙狀結(jié)腸靜脈16 直腸上靜脈病因和分類病因:國(guó)內(nèi):肝炎后肝硬變、血吸蟲性、膽汁 性占前三位國(guó)外:酒精性、肝炎后、膽汁性肝外門脈阻塞:門脈主干先天畸形、海綿竇樣變、腹腔內(nèi)感染等引起門脈內(nèi)血栓形成和粘連。分類:肝內(nèi)型、肝外型發(fā)病機(jī)理門靜脈機(jī)械性阻塞門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)改變大多數(shù)

22、學(xué)者認(rèn)為二者兼而有之分類: 肝內(nèi)型、肝外型肝內(nèi)型:分竇前、竇后和竇型三種。竇前阻塞常見于血吸蟲性肝硬化，血吸卵沉積匯管區(qū)門脈分支，管腔變窄，周圍肉芽腫反應(yīng)。肝竇和竇后阻塞常見于肝炎后肝硬化，增生纖維和再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)擠壓肝竇，使之變窄或閉塞，導(dǎo)致門脈血流受阻壓力增高。肝竇變窄后壓力高的肝動(dòng)脈血直接注入壓力低的門靜脈小支，使門脈壓更高。肝外型:肝外門靜脈主干血栓形成(肝前)，最常見為脾靜脈血栓形成。肝后:布-加氏綜合征。病理生理脾腫大、脾功能亢進(jìn):脾大+外周血細(xì)胞減少。脾竇長(zhǎng)期充血，脾內(nèi)纖維組織增生、脾髓細(xì)胞增生、單核-吞噬細(xì)胞增生和脾臟破壞血細(xì)胞功能亢進(jìn)。交通支擴(kuò)張:主要為胃底食管下端交通支曲張

23、，使粘膜變薄，容易因腹內(nèi)壓增高而破裂出血。其它如出現(xiàn)臍旁及腹壁上下淺靜脈怒張、直腸上下靜脈叢擴(kuò)張引起繼發(fā)性痔。腹水:四因素低蛋白血癥淋巴回流受阻水鈉潴留靜脈內(nèi)水分外滲。肝功受損代償不全。臨床表現(xiàn) 脾腫大、脾功能亢進(jìn):門脈壓升高，脾臟充血腫大。脾功能亢進(jìn)，如貧血，血細(xì)胞及血小板減少等。嘔血和黑便:曲張靜脈破裂出血是門脈高壓最兇險(xiǎn)并發(fā)癥，一次出血可達(dá)1000-2000ml。肝功損害凝血機(jī)制障礙，出血難以自止。大出血、休克和貧血使肝細(xì)胞嚴(yán)重缺氧壞死極易誘發(fā)肝性腦病。首次出血死亡率25%，2年內(nèi)50%再出血。腹水:肝功能嚴(yán)重受損表現(xiàn)。肝外型肝功正常，一般沒有腹水。其他:腹脹、食欲下降、肝腫大、黃疸、蜘

24、蛛痣、腹壁靜脈曲張、痔。診斷及鑒別診斷 診斷:慢性肝病史和三個(gè)主要臨床表現(xiàn):脾腫大和脾功能亢進(jìn)、嘔血或黑便、腹水。病史體查實(shí)驗(yàn)室檢查:血象、肝功能特殊檢查:B超、食管吞鋇X線檢查、纖維胃鏡、血管造影診斷性治療 確診:是肝內(nèi)還是肝外型；梗阻的原因是什么？有無脾功能亢進(jìn)？肝功正常，肝掃描大小正常，質(zhì)軟，一般為肝外型。如果肝功損害，肝掃描縮小或變形，一般為肝內(nèi)型。我國(guó)血吸蟲病流行區(qū)，多為血吸蟲性肝硬化；在城市以肝炎后肝硬化多見；年老病員應(yīng)考慮慢性門脈性肝硬化。鑒別診斷:胃十二指腸潰瘍、糜爛性胃炎、胃癌和嘔吐源性食管粘膜破裂等相鑒別。肝功能Child分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1964年Child將肝功分ABC三級(jí)，A級(jí)

25、為56分，B級(jí)79分，C級(jí)1015分。 計(jì)分項(xiàng)目A(1分)B(2分)C(3分)血清膽紅素(mol/L) 25254040 血清清蛋白(g/L)35283528腹水無輕,可控制重,不易控制肝昏迷無輕重營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)良差、消耗性凝血酶原時(shí)間(延長(zhǎng)秒)4466治療 基本治療仍然是內(nèi)科治療。主要是針對(duì)曲張靜脈出血、脾臟腫大及 脾功能亢進(jìn)、大量而頑固性腹水。 曲張靜脈出血是治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。非手術(shù)治療藥物治療加壓素及其衍生物生長(zhǎng)抑素受體阻滯劑制酸劑其他止血藥物上消化道大出血緊急處理肝硬變40%出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，而其中5060%可并發(fā)大出血。非手術(shù)治療:一般處理:輸液、輸血、防止休克；血管加壓素:0.0.

26、4U/分鐘持續(xù)靜脈滴注，出血停止后減至0.1U/分鐘維持24小時(shí)。50%可控制出血。生長(zhǎng)抑素:無血管加壓素的心血管并發(fā)癥。三腔管壓迫止血:是首選止血方法。內(nèi)鏡栓塞。手術(shù)療法:胃底靜脈結(jié)扎術(shù)、胃底橫斷術(shù)、脾切除術(shù)及胃底賁門周圍血管離斷術(shù)。對(duì)肝功能及一般情況較好的病員，可急診分流術(shù)。對(duì)肝功能差有輕度黃疸及少量腹水，宜采用簡(jiǎn)單的止血手術(shù)，如脾切除加胃底賁門周圍血管離斷術(shù)。三腔管壓迫止血法 用法:先充胃氣囊150200ml 再充食管氣囊100150ml。將充氣囊置于水下，證實(shí)無漏氣后，即抽空氣囊，涂上石蠟油，從病人鼻孔緩慢地插入胃內(nèi)；邊插邊讓病人做吞咽動(dòng)作，直至插入5060cm，抽得胃內(nèi)容為止。先向胃

27、氣囊充氣，鉗夾管口，以免空氣逸出。再將管向外拉提，感到有輕度彈力時(shí)，即利用滑車裝置，在管端以約0.5kg的物品，作牽引壓迫。觀察止血效果，如出血，再向食管氣囊注氣。放置三腔管后，應(yīng)抽除胃內(nèi)容，并用生理鹽水反復(fù)灌洗，觀察胃內(nèi)有無鮮血吸出。如無鮮血，同時(shí)血壓、脈搏漸趨穩(wěn)定，說明出血已基本控制。應(yīng)用三腔管要注意下列事項(xiàng)：側(cè)臥以免發(fā)生吸入性肺炎；三腔管一般放置24小時(shí)；如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察1224小時(shí)，如確已止血，吞服液體石蠟30-50ml才拔管；加強(qiáng)護(hù)理，吸盡咽喉部分泌物，滑潤(rùn)鼻腔，嚴(yán)密觀察記錄，床旁備剪刀慎防氣囊上滑，堵塞咽喉，引起窒息；放置時(shí)間不宜持續(xù)超過3天，否則使食管或胃底粘膜發(fā)生潰爛、壞死。因此，每隔12小時(shí)應(yīng)將氣囊放空1020分鐘；如有出血即充氣壓迫。預(yù)防肝昏迷，從三腔管胃管內(nèi)抽吸胃內(nèi)積血，排出結(jié)腸內(nèi)積血，防止血氨增高。內(nèi)鏡治療早期為經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑止血近來發(fā)展為經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈結(jié)扎及套扎，或聯(lián)合應(yīng)用硬化劑治療和結(jié)扎。優(yōu)點(diǎn):創(chuàng)傷小