注重臨床微生物檢驗(yàn)從提高標(biāo)本送檢質(zhì)量開始

1、注重臨床微生物檢驗(yàn)從提高標(biāo)本送檢質(zhì)量開始臨床細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)的主要步驟分析前（臨床）標(biāo)本采集和運(yùn)送標(biāo)本驗(yàn)收和處理分析中（實(shí)驗(yàn)室）細(xì)菌分離、鑒定抗生素藥敏試驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制分析后（臨床）正確的結(jié)果報(bào)告和解釋臨床合理應(yīng)用標(biāo)本正確采集的難點(diǎn)主要操作由臨床醫(yī)護(hù)人員完成需要患者的配合，但患者缺乏基本知識(shí)參與的人員多樣，環(huán)節(jié)復(fù)雜往往原因難以分析，責(zé)任難以認(rèn)定臨床細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)的特殊性依賴于細(xì)菌生長(zhǎng)標(biāo)本采集時(shí)間影響細(xì)菌生長(zhǎng)標(biāo)本運(yùn)送方式影響細(xì)菌生長(zhǎng)病人是否使用抗生素影響細(xì)菌生長(zhǎng)其他：消毒劑，白細(xì)胞吞噬等感染的細(xì)菌種類及生長(zhǎng)特征容易受環(huán)境中的細(xì)菌污染標(biāo)本采集方法標(biāo)本放置時(shí)間標(biāo)本采集的基本原則根據(jù)病史與臨床表現(xiàn)確定標(biāo)本采集的

2、類型與部位，盡量采集病變明顯的部位標(biāo)本。在發(fā)病的早期或急性期采集標(biāo)本，最好在抗生素使用前（如使用過抗生素應(yīng)在申請(qǐng)單上注明）。采集標(biāo)本防止污染，并置于無(wú)菌容器，加蓋密封、立即送檢。標(biāo)本必須貼上標(biāo)簽，與檢驗(yàn)申請(qǐng)單同時(shí)送檢。標(biāo)本送檢標(biāo)本要求在2h內(nèi)送檢，否則影響陽(yáng)性率。如不能及時(shí)送檢，應(yīng)將標(biāo)本置于適當(dāng)?shù)膬?chǔ)存環(huán)境待送，但存放一般不能超過24h。小量標(biāo)本應(yīng)于采集后1530min內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。對(duì)環(huán)境敏感的微生物包括志賀氏菌（應(yīng)立即處理）、淋球菌、腦膜炎雙球菌和流感嗜血桿菌（對(duì)低溫敏感）。對(duì)腦脊液、生殖器、眼或內(nèi)耳標(biāo)本不要冷凍。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)注意生物危害。不能及時(shí)送檢時(shí)各類標(biāo)本建議儲(chǔ)存的環(huán)境4冰箱痰、尿液、糞便、氣管沖洗

3、物、導(dǎo)尿管、靜脈導(dǎo)管、膿液和傷口分泌物細(xì)菌或真菌培養(yǎng)；無(wú)菌體液（胸腹水、心包液、關(guān)節(jié)液、鞘膜積液、膽汁）真菌培養(yǎng)；支原體培養(yǎng)；衣原體檢查；病毒培養(yǎng)；血清學(xué)檢查室溫（25）腦脊液、生殖道標(biāo)本、眼、耳、鼻、喉、血培養(yǎng)、血管導(dǎo)管尖端、活檢組織細(xì)菌或真菌培養(yǎng)；無(wú)菌體液（胸腹水、心包液、關(guān)節(jié)液、鞘膜積液、膽汁）細(xì)菌培養(yǎng)；淋球菌培養(yǎng)標(biāo)本2014年本院送檢前五位標(biāo)本數(shù)1、痰 5010（47.75%）2、分泌物 2481（23.64%）3、血液 1501（14.30%）4、尿液 429（4.09%）5、大便 262（2.50%）血培養(yǎng)的采集血培養(yǎng)的臨床重要性1、診斷重要性 在病人血液循環(huán)中培養(yǎng)得到活的微生物，

4、對(duì)病人的診斷與預(yù)后具有非常重要的意義。 陽(yáng)性的血培養(yǎng)結(jié)果，不僅能確立而且證實(shí)病人的疾病是由于感染病原菌引起，更重要的是 ，它還可以提供病原菌對(duì)于抗生素的敏感性試驗(yàn)，從而優(yōu)化抗生素治療 。2、預(yù)后重要性 從預(yù)后的角度來看，血培養(yǎng)中一個(gè)臨床重要的病原菌生長(zhǎng)，表明了宿主原發(fā)感染部位的抵抗力下降，或是機(jī)體不能清除病原菌或根除感染灶。從血液中培養(yǎng)得到病原菌的種類同樣也對(duì)預(yù)后有重要的意義 。血培養(yǎng)存在的主要問題1、報(bào)告不及時(shí)；2、陽(yáng)性率低；3、采樣時(shí)污染；4、培養(yǎng)一次（單部位）作為診斷依據(jù)；5、采血量不夠（與培養(yǎng)基比例不正確）；6、采樣時(shí)間不正確。血培養(yǎng)的采集采集指征（一般情況）可疑感染患者出現(xiàn)以下一種或

5、幾種特征，可疑考慮采集血培養(yǎng)：1、發(fā)熱（38）或低溫（36）；2、寒戰(zhàn)；3、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多（計(jì)數(shù)10109/L，特別有“核左移”)或白細(xì)胞減少（計(jì)數(shù)3109/L）；4、粒細(xì)胞減少（成熟的多核白細(xì)胞38.5,伴下列一項(xiàng)：寒戰(zhàn)、肺炎、留置深靜脈導(dǎo)管超過5天，白細(xì)胞18109/L、感染性心內(nèi)膜炎、收縮壓39.5 。血培養(yǎng)的采集時(shí)間 血培養(yǎng)的最佳時(shí)間，即能最大量地獲得病原菌的采血時(shí)機(jī)。宜在寒戰(zhàn)或高熱前后采集，抗菌藥物使用之前采集。血培養(yǎng)的抽血量與套數(shù)一、新生兒和兒童1、體重8kg的新生兒和嬰兒 建議抽1ml/瓶，只在一個(gè)靜脈穿刺點(diǎn)抽血。2、體重813kg的嬰兒 從一個(gè)穿刺點(diǎn)抽血，35ml，置于一個(gè)兒童

6、瓶中。3、體重1327kg的兒童 從一個(gè)穿刺點(diǎn)抽血10ml，置于兩個(gè)兒童瓶中，每瓶5ml。4、體重27的兒童 建議從一個(gè)穿刺點(diǎn)抽血1620ml，分裝于兩個(gè)成人瓶中，每瓶810ml。5、體重的兒童 分開抽血，做兩套血培養(yǎng)，每個(gè)穿刺點(diǎn)抽血2030ml。 Clinical Microbiology Procedures Handbook;ASM and IDSA guideline,CID,2013.血培養(yǎng)的抽血量與套數(shù)二、成人 成人建議抽取23套，每套抽2030ml,注入2個(gè)血培養(yǎng)瓶（需氧瓶和厭氧瓶）中。血培養(yǎng)的抽血量與套數(shù)三、血培養(yǎng)的套數(shù)1、同時(shí)經(jīng)兩個(gè)獨(dú)立穿刺點(diǎn)抽取的血液標(biāo)本，比單一部位的血液培

7、養(yǎng)更有臨床意義。除新生兒，不建議只進(jìn)行單套血培養(yǎng)。2、對(duì)于感染性心內(nèi)膜炎和真菌菌血癥應(yīng)多次采集。3、在任何時(shí)候，成年患者都絕對(duì)不能只送一瓶血液培養(yǎng)！血培養(yǎng)的抽血量與套數(shù)對(duì)特殊的全身性和局部感染患者采集血培養(yǎng)的建議：1、懷疑急性膿毒癥或其他緊急情況（真菌菌血癥、腦膜炎、骨髓炎、腎盂腎炎或肺炎的患者）需要立即使用抗菌藥物治療時(shí)：應(yīng)在抗菌藥物治療前立即采集2或3套血培養(yǎng)血液標(biāo)本，快速進(jìn)行血培養(yǎng)。2、不明病源的發(fā)熱，如隱性膿腫，傷寒熱和波浪熱：發(fā)熱開始采集2或3套血培養(yǎng)。24h至36h后，估計(jì)溫度升高之前（通常在下午）立即再采集2套以上血培養(yǎng)。血培養(yǎng)的抽血量與套數(shù)3、懷疑菌血癥或真菌菌血癥，血培養(yǎng)結(jié)果

8、持續(xù)陰性，應(yīng)改變血培養(yǎng)方法，以便獲得罕見的或苛養(yǎng)的微生物。4、對(duì)急性心內(nèi)膜炎患者1h2h內(nèi)，從不同部位采集3套血培養(yǎng)。5、對(duì)亞急性心內(nèi)膜炎患者，從3個(gè)分離部位采3套，間隔15min，如24h為陰性，要再采3套。6、在采集血培養(yǎng)后的25日，不需要重復(fù)采集血培養(yǎng)，因?yàn)樵诳咕幬镏委熼_始后的25日，血液中的細(xì)菌不會(huì)被立即清除。抽血體積% 陽(yáng)性血培養(yǎng)結(jié)果 vs. 采集的套數(shù)%99%89%80%真陽(yáng)性20 ml/套Washington JA.Blood cultures:principles and techniques. Mayo Clin Proc.1975;50,91-95.血培養(yǎng)血量對(duì)陽(yáng)性結(jié)果的

9、影響血培養(yǎng)抽血的消毒程序一、皮膚消毒1、75%酒精擦拭靜脈穿刺部位，待干30秒以上；2、1%2%碘酊作用30s或10%碘伏60s，從穿刺點(diǎn)向外畫圈消毒至消毒區(qū)域直徑達(dá)3cm以上；3、75%酒精脫碘。嚴(yán)格執(zhí)行三步消毒后，可行靜脈穿刺采血。 注意：對(duì)碘過敏的患者，用75%酒精消毒60s,待酒精揮發(fā)干燥后采血。穿刺點(diǎn)消毒后不可再接觸。 兒童皮膚的消毒：2個(gè)月以下的患兒使用70%異丙醇；2個(gè)月以上的兒童可使用洗必秦或參考成人血培養(yǎng)皮膚的消毒程序。血培養(yǎng)抽血的消毒程序二、培養(yǎng)瓶的消毒 使用70%的異丙醇或75%的乙醇消毒瓶頂?shù)南鹌と?，自然干?0s。血培養(yǎng)瓶的保存和運(yùn)送1、培養(yǎng)瓶室溫保存；2、采血后立即

10、送檢（2h）；3、不要冷藏或冷凍。尿路感染每年850萬(wàn)例尿路感染, 90%為女性個(gè)婦女在一生中會(huì)得UTI下行性感染：血流腎臟膀胱（金黃色葡萄球菌，酵母菌，結(jié)核分枝桿菌）上行性感染：尿道膀胱腎盂 血流尿路感染采集指征：1、有典型的尿路感染癥狀；2、肉眼膿尿或血尿；3、尿常規(guī)檢查表現(xiàn)為白細(xì)胞或亞硝酸鹽陽(yáng)性；4、不明原因的發(fā)熱,無(wú)其他局部癥狀；5、留置導(dǎo)尿管的患者出現(xiàn)發(fā)熱;6、膀胱排空功能受損；7、泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)前。 尿標(biāo)本的采集標(biāo)本采集應(yīng)力爭(zhēng)在未使用抗生素之前,注意避免消毒劑污染標(biāo)本。1、清潔中段尿法：該方法簡(jiǎn)單、易行,是最常用的尿培養(yǎng)標(biāo)本收集方法,但很容易受到會(huì)陰部細(xì)菌污染,應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員采集或

11、在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下由患者正確留取。 采集方法：最好留取早晨清潔中段尿標(biāo)本,囑咐患者睡前少飲水,清晨起床后用肥皂水清洗會(huì)陰部,女性應(yīng)用手分開大陰唇,男性 應(yīng)翻上包皮,仔細(xì)清洗,再用清水沖洗尿道口周圍;開始排尿,將前段尿排去,中段尿約1020ml直接排入專用的無(wú)菌容器中,立即送檢,2h內(nèi)接種。 尿培養(yǎng)標(biāo)本的采集2、恥骨上膀胱穿刺法:主要用于厭氧菌培養(yǎng)或留取標(biāo)本困難的嬰兒尿標(biāo)本的采集。 采集方法：使用無(wú)菌注射器直接從恥骨上經(jīng)皮膚消毒穿入膀胱吸取尿液,是評(píng)估膀胱內(nèi)細(xì)菌感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法,但有一定的痛苦,患者難以接受。 尿培養(yǎng)標(biāo)本的采集3、導(dǎo)尿法：直接導(dǎo)尿：按常規(guī)方法對(duì)會(huì)陰局部進(jìn)行消毒后，用導(dǎo)尿管直接經(jīng)

12、尿道插入膀胱，獲取膀胱尿液。本法可減少尿液標(biāo)本的污染，準(zhǔn)確地反映膀胱感染情況，但有可能將下尿道細(xì)菌引入膀胱，導(dǎo)致繼發(fā)感染，一般不提倡使用。尿培養(yǎng)標(biāo)本的采集留置導(dǎo)尿：可用碘酒消毒尿道口處的導(dǎo)尿管壁，用無(wú)菌注射器的細(xì)針斜穿管壁抽吸尿液；或拔去閉式引流的集尿袋，棄去導(dǎo)尿管前段尿液，留無(wú)污染的膀胱內(nèi)尿液數(shù)毫升送檢。操作時(shí)應(yīng)防止混入消毒劑或防腐劑。注意：不能從集尿袋下端管口采集尿液，集尿袋內(nèi)的尿液不能用于培養(yǎng)，導(dǎo)尿管末端的尿液也不能用于培養(yǎng)。長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者應(yīng)在更換新管時(shí)留取尿標(biāo)本。本法滯留導(dǎo)管會(huì)使膀胱帶有細(xì)菌，盡可能不采用。尿培養(yǎng)標(biāo)本的采集小兒尿液采集袋：對(duì)于無(wú)自控能力的小兒可應(yīng)用收集包收集尿液,

13、這種裝置由于很難避免會(huì)陰部菌群污染產(chǎn)生假陽(yáng)性,所以只有在檢驗(yàn)結(jié)果為陰性時(shí)才有意義。如果檢驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性,應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行分析,必要時(shí)可使用恥骨上膀胱穿刺或?qū)蚍羧∧蛞哼M(jìn)行復(fù)檢。尿標(biāo)本采集采集容器：使用本科室一次性無(wú)菌有蓋的尿杯。標(biāo)本的運(yùn)送：標(biāo)本采集后應(yīng)及時(shí)送檢、及時(shí)接種, 室溫下保存時(shí)間不得超過2h(夏季保存時(shí)間應(yīng)適當(dāng)縮短或冷藏保存),4冷藏保存時(shí)間不得超過8h,但應(yīng)注意冷藏保存的標(biāo)本不能用于淋病奈瑟菌培養(yǎng)。痰標(biāo)本的采集送檢指征1、咳嗽、咳痰2、咯血包括泡沫血痰、鮮血和痰中帶血等3、呼吸困難、呼吸急促或哮喘，常伴有胸痛4、發(fā)熱伴白細(xì)胞增高尤其是中性粒細(xì)胞或PCT或CRP明顯增高5、胸部影像學(xué)檢查

14、提示有感染可能痰標(biāo)本的采集采集方法一、自然咳痰法1、盡可能在用抗菌藥物之前采集標(biāo)本；2、晨痰是最佳標(biāo)本；3、咳痰前，患者使用無(wú)菌生理鹽水漱口；4、用力咳出深部痰，勿將唾液和鼻后分泌物當(dāng)作痰咳出；5、標(biāo)本量1ml。二、誘導(dǎo)談1、當(dāng)患者咳痰困難時(shí)，先用濕牙刷刷口腔黏膜、石頭和牙齦，無(wú)用牙膏；2、再用無(wú)菌水或生理鹽水漱口；3、用超聲霧化器，患者吸入3%生理鹽水約2030ml;4、用無(wú)菌杯或無(wú)菌管收集誘導(dǎo)痰標(biāo)本。痰標(biāo)本的采集標(biāo)本的送檢1、標(biāo)本及時(shí)送檢，不能及時(shí)送檢的，室溫儲(chǔ)存2h，28 24h；2、24h內(nèi)勿重復(fù)送檢。糞便標(biāo)本采集采集指征1、糞便涂片鏡檢白細(xì)胞5個(gè)/HP；2、重癥腹瀉；3、體溫；4、血

15、便；5、便中有膿液；6、未經(jīng)抗生素治療的持續(xù)性腹瀉患者；7、來自疫區(qū)的患者。 當(dāng)腹瀉患者出現(xiàn)以上任何一種情況時(shí)，建議采集糞便標(biāo)本。糞便標(biāo)本的采集 糞便標(biāo)本的采集盡可能在發(fā)病早期和應(yīng)用抗菌藥物治療之前采集，在不同的時(shí)間采集23份新鮮標(biāo)本送檢，以提高檢出率。糞便標(biāo)本的采集采集方法一、自然排便法：自然排便后，挑取有膿血、黏液部分的糞便23g（液體糞便則取絮狀物13ml），置于無(wú)菌便盒中送檢。若無(wú)黏液、膿血，則在糞便上多點(diǎn)采集送檢。 本法為常規(guī)方法糞便標(biāo)本的采集二、直腸拭子法：可用肥皂水將肛門周圍洗凈，用蘸有無(wú)菌生理鹽水的棉拭子插入肛門，成人45cm,兒童23cm，與直腸黏膜表面接觸，輕輕旋轉(zhuǎn)拭子，插

16、入運(yùn)送培養(yǎng)基內(nèi)，立即送檢。 本法只適用于排便困難患者或嬰幼兒，不推薦使用拭子做常規(guī)性病原菌培養(yǎng)。糞便標(biāo)本的采集標(biāo)本的送檢1、糞便標(biāo)本應(yīng)盡快送檢，室溫運(yùn)送2h；2、直腸拭子采集的標(biāo)本必須放入GN肉湯中送檢，室溫運(yùn)送2h，4冰箱保存24h；3、懷疑霍亂弧菌感染引起的腹瀉，立即接種或?qū)?biāo)本置于堿性蛋白胨送檢；4、傳染性腹瀉應(yīng)連續(xù)送檢3次。生殖道標(biāo)本的采集一、尿道分泌物的采集二、前列腺液的采集三、陰道、宮頸、宮腔分泌物的采集尿道分泌物的采集一、適應(yīng)癥1、尿道炎 適合送檢尿道拭子和首次尿2、附睪炎和睪丸炎診斷沙眼衣原體和（或）淋病奈瑟菌引起的可采集尿道拭子診斷各種G+S、腸桿菌科、假單胞菌屬、真菌、分支

17、桿菌以及病毒引起可采集組織抽吸物或活檢組織送檢3、陰道滴蟲病 適合送檢陰道拭子、宮頸拭子、尿液、液基細(xì)胞學(xué)標(biāo)本、尿道拭子等。4、念珠菌性陰道炎 同時(shí)采集陰道、宮頸和尿道拭子常規(guī)培養(yǎng)酵母菌。尿道分泌物的采集二、標(biāo)本的采集、運(yùn)送和儲(chǔ)存1、尿道拭子采集：推薦使用植絨拭子采集標(biāo)本。 采集前患者應(yīng)停止排尿至少1h，應(yīng)避免外陰或包皮定值菌污染，無(wú)菌操作，使用纖細(xì)無(wú)菌拭子輕輕插入尿道24cm旋轉(zhuǎn)拭子并停留至少2s,采集黏液膿性或膿性尿道分泌物。 若男性患者尿道分泌物不明顯，應(yīng)擠壓陰莖后采集分泌物。2、尿道拭子送檢：將拭子放入固定裝置內(nèi)2h送檢，若延遲送檢，室溫儲(chǔ)存24h。前列腺液標(biāo)本的采集一、適應(yīng)癥 急性細(xì)

18、菌性前列腺炎、慢性細(xì)菌性前列腺炎、肉芽腫性前列腺炎、前列腺膿腫。 適合送檢的標(biāo)本包括前列腺液、尿液、前列腺活檢組織和精液。前列腺液標(biāo)本的采集二、標(biāo)本的采集、運(yùn)送和儲(chǔ)存1、前列腺液的采集：排空膀胱，使用肥皂或潔凈水清洗尿道口，經(jīng)直腸按摩前列腺，使用無(wú)菌拭子或無(wú)菌管收集尿道排除的前列腺液。2、前列腺液的送檢：使用無(wú)菌拭子或無(wú)菌管室溫1ml，室溫2h內(nèi)送檢，延遲送檢，室溫儲(chǔ)存不超過24h。陰道、宮頸、宮腔分泌物的采集一、適應(yīng)癥 念珠菌性陰道炎、細(xì)菌性陰道炎、滴蟲病、宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎性疾病。 適合送檢的標(biāo)本包括陰道分泌物、高位陰道拭子、 宮頸拭子、宮頸內(nèi)拭子、各種抽吸物（包括前庭大腺抽吸物、輸卵管抽吸物、輸卵管-卵巢膿腫抽吸物、子宮節(jié)育器）、胚胎產(chǎn)物。陰道、宮頸、宮腔分泌物的采集二、標(biāo)本的采集、運(yùn)送和儲(chǔ)存（一）、陰道分泌物（拭子）1、陰道分泌物（拭子）的采集：除去陳舊的陰道分泌物，使用無(wú)菌拭子或吸管采集陰道壁黏膜分泌物，做幾項(xiàng)采集幾份。2、陰道分泌物（拭子）的送檢：將拭子置入配套管中，室溫2h送檢，若延遲送檢，室溫儲(chǔ)存24h。陰道、宮頸、宮腔分泌物的采集（二）、高位陰道拭