醫(yī)學資料常見致命性急癥的識別與處理

1、常見致命性急癥的識別與處理重慶西南醫(yī)院 劉明華2021/7/16 星期五1 、常見急癥及其特點2021/7/16 星期五2 咳嗽、咯血、氣喘或呼吸困難胸痛、心悸、高血壓、血壓降低或休克惡心嘔吐呃逆腹痛腹瀉便泌黑便、吐血或咖啡色液體意識障礙、抽搐、暈厥、眩暈、頭暈頭痛、行為怪異腰痛、關節(jié)痛、上下背痛、肢體腫脹肌肉酸痛、全身無力、發(fā)熱血尿、排尿困難或尿潴留皮疹與瘙癢陰道出血流鼻血2021/7/16 星期五3急癥的特點：1. 涉及的領域廣，醫(yī)生的知識面要求廣2. 獲取病人資料的時間有限3. 病因診斷短期內(nèi)不明，4. 往往需要單獨、立刻作出處置，沒有時間 看資料、請示上級醫(yī)生5. 病情突發(fā)性、復雜難辨

2、性，多變不可預測性2021/7/16 星期五4 、急癥判斷與危險分層2021/7/16 星期五5 一、急癥的危重狀態(tài)2021/7/16 星期五6通常指病人的重要臟器功能發(fā)生障礙，發(fā)生功能障礙的臟器數(shù)目越多，常常說 明病情越危重，最危重的情況心跳驟停。2021/7/16 星期五781、各種休克（循環(huán)功能障礙）： 表現(xiàn)：各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終 共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注 不足、細胞代謝紊亂和功能受損 典型表現(xiàn): 血壓降低。 常見原因: 心臟、血管、血容量等 常見病因: 創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、 心源性、過敏性、神經(jīng)源性。2021/7/16 星期五892、呼吸功能障礙：

3、典型表現(xiàn)：急性呼吸衰竭（、型） 常見原因：肺、氣道、胸腔等 常見病因：感染、血氣胸、梗阻、創(chuàng)傷。2021/7/16 星期五9 3、心功能障礙： 典型表現(xiàn)：急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)） 惡性心律失常 常見原因：泵功能、前后負荷等 常見病因：急性心肌缺血梗死、心律失常、補液速 度過快2021/7/16 星期五10114、腦功能障礙： 典型表現(xiàn)：意識障礙。 常見原因：顱內(nèi)高壓、腦水腫、腦 疝形成、腦死亡等 常見病因：腦自身病變、腦外病變2021/7/16 星期五115、腎功能障礙： 可為急性腎功能衰竭。 典型表現(xiàn)：尿少 常見原因：腎性、腎前性、腎后后 常見病因：急性腎小管壞死、休克、2021/7/16

4、 星期五12136、凝血功能障礙： 彌漫性血管內(nèi)凝血7、肝功能障礙： 表現(xiàn)為黃疸、肝性腦病， 包括急性肝壞死9、胃腸功能障礙： 表現(xiàn)為腸麻痹、消化道出血等2021/7/16 星期五1314二、急癥危重狀態(tài)的快速識別指征2021/7/16 星期五14 通過對生命重要體征的重點檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥2021/7/16 星期五1516 1、體溫（T）： 低熱為 37.3 38； 中熱為 38.1 39； 高熱為 39.1 41； 超高熱為 41以上； 高熱-感染性或炎癥性疾病 體溫過高-中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變) 體溫過低-休克甲狀腺功能低下低血糖凍傷 或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥

5、類)過量2021/7/16 星期五16172、脈搏（P）： 正常 60100次/分、有力； 正常人脈律整齊、清晰有力 緩慢有力: 顱內(nèi)壓增高 過緩(24次/分為呼吸過速, R12次/分為呼吸過緩。2021/7/16 星期五18 深快規(guī)律性呼吸: 糖尿病酸中毒 淺速規(guī)律性呼吸: 休克心肺疾病藥物中毒潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing) 大腦半球廣泛損害 表現(xiàn)或大或小過度呼吸, 間以短暫呼吸暫停中樞神經(jīng)源性過度呼吸 中腦被蓋部病變2021/7/16 星期五19長吸式呼吸 吸23次, 呼1次, 或吸足氣后呼吸暫停 腦橋上部病變叢集式呼吸 頻率幅度不一的周期性呼吸 腦橋下部病變共

6、濟失調(diào)式呼吸 呼吸頻率&時間不規(guī)律 延髓下部損害2021/7/16 星期五20214、血壓（BP）：正常人收縮壓 90-140 mmHg; 舒張壓 60-90 mmHg血壓低于90/60 mmHg,為低血壓高血壓病人血壓下降超過30%時，即應考慮休克的可能性；過高-腦出血高血壓腦病顱內(nèi)壓增高過低-脫水休克心肌梗死鎮(zhèn)靜藥中毒2021/7/16 星期五21最簡單測試收縮血壓的方法：能觸及頸A者能觸及股A者能觸及撓A者血壓為60mmHg血壓為70mmHg血壓為80mmHg2021/7/16 星期五22235、神志（C consciousness ）：正常人意識清晰,反應敏銳精確,語言流暢準確,表達能

7、力機敏.意識障礙程度可采用格拉斯哥評分來評價；急危重癥的晚期一般會出現(xiàn)昏迷。2021/7/16 星期五23PH-7.0時，突觸后膜對遞質(zhì)的敏感 性降低，突觸傳遞停止。PaO2-50mmHg可引起譫妄， 25mmHg時可出現(xiàn)昏迷血糖-1.7mmol/L意識模糊， 0.5-0.8mmol/L時昏迷血鈉-120-125mmol/L,意識模糊； 112mmol/L,昏睡； 110mmol/L,昏迷、抽搐, 2021/7/16 星期五24腦灌注壓40mmHg時，幾分鐘內(nèi)在分水嶺區(qū)、海馬、蒼白球及小腦深部發(fā)生缺血性改變無腦灌注時，10-15秒意識喪失，大于5分鐘，可形成微梗塞，產(chǎn)生永久性腦損害。心跳驟停

8、3S, 頭暈；5-10S，暈厥；30S昏迷； 35-45S瞳孔散大，1-2m瞳孔固定，二便失禁2021/7/16 星期五25266、瞳孔（Aapple of ones eye） 正常直徑 34毫米 雙側(cè)等大等圓 對光反應靈敏 2021/7/16 星期五26顳葉鉤回疝、動眼神經(jīng)麻痹、強直性瞳孔一側(cè)散大腦疝早期、眼交感神經(jīng)麻痹（Horner征）一側(cè)縮小瀕死狀態(tài)、乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎寧、CO、CO2、肉毒等中毒、癲癇發(fā)作、尿毒癥等雙側(cè)散大腦橋出血、嗎啡類、巴比妥類、膽堿脂酶抑制劑、苯二氮卓類中毒、有機磷雙側(cè)縮小可能疾患瞳孔改變2021/7/16 星期五277、尿量（U urine ）：正

9、常每天1000-2000ml；如24小時400ml或小于17ml/h為少尿如24小時40次/分或5次/分； SaO235%）危重表現(xiàn) 端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓； 呼吸時抬頭聳肩，輔助呼吸參與呼吸， 語不成句或說話不能； 有奇脈，頸靜脈怒張，三凹征極危疾病 嚴重氣道阻塞；張力性氣胸； 瀕死性哮喘；嚴重肺水腫。 2021/7/16 星期五34最敏感如:SIRS最緊急如:窒息、張力性氣胸最常見端坐呼吸最復雜ARDS最隱蔽肺栓塞、心包積液、神經(jīng)肌肉病重要檢查胸片；超聲心動圖；CT掃描 2021/7/16 星期五35呼吸異常是機體最敏感的生命指征 肺毛細血管內(nèi)皮細胞對炎癥介質(zhì)及細胞因子反應最強。呼吸異常

10、除了從解剖及神經(jīng)調(diào)節(jié)的角度理解外，還應從炎癥反應的角度來理解。ARDS、肺水腫、呼吸衰竭的病理生理改變普遍存在于各科的危重病病人。2021/7/16 星期五36SIRS的四項條件:體溫38；或24次/分脈搏90次/分 WBC12.0109/L; 25-30次/m，預后差急性重癥胰腺炎(腹痛呼吸急促)嚴重腹腔感染(腹痛呼吸急促)嚴重休克嚴重創(chuàng)傷2021/7/16 星期五44高危人群：房顫伴心衰、腫瘤、創(chuàng)傷（尤其是骨盆骨折）、妊娠和分娩、肥胖、靜脈曲張、長時間坐飛機、口服避孕藥者。主要癥狀：胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、暈厥、驚懼或瀕死感較大面積肺栓塞患者常伴有突然暈厥，有些病人甚至以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)

11、。肺栓塞 (pulmonary embolism)原因不明呼吸困難者應想到2021/7/16 星期五45主要體征：1、呼吸加快，一般在30次/分鐘以上2、脈搏大于100次/分（50%）3、血壓下降，甚至休克及伴有組織灌注不良的征象4、急性肺動脈高壓和右心功能不全的征象：胸骨左緣 二、三肋間收縮期搏動、肺動脈瓣區(qū)噴射性收縮期 雜音、P2增強、奔馬律、肝腫大及下肢水腫等5、發(fā)紺6、肺部濕啰音2021/7/16 星期五46診斷要點1、長期臥床、下肢靜脈曲張、風心病伴房顫、新近手術、外傷后及長期口服避孕藥者多發(fā)；2、突然胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困難、發(fā)紺、躁動、肺部啰音；3、血氣分析示低氧血癥伴低碳酸血

12、癥；4、D-dimer 小于于500ug/L作為排除標準；5、CT增強后可見肺動脈分支內(nèi)的血栓。2021/7/16 星期五47第一步處理鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、吸高濃度氧、建立靜脈通道、心電監(jiān)護繼續(xù)處理抗休克、糾正急性右心衰竭對因處理溶栓治療、外科或介入取栓、下腔靜脈網(wǎng)急診處理程序2021/7/16 星期五48原因不明呼吸困難者應想到心包疾病 心包疾病很隱蔽，燒瓶樣心臟典型。線索：頸靜脈怒張、奇脈、心音遙遠；心電圖：低電壓、普遍ST段抬高。超聲心動圖是最 敏感的確診檢查。2021/7/16 星期五49原因不明呼吸困難者應想到神經(jīng)肌肉疾患 因肌無力，呼吸表淺，呼吸困難不明顯，僅感到氣憋或SaO2下降，一定要

13、詢問檢查其它肌無力癥狀和體征。常見病因：格林巴利綜合癥、周期性麻痹，重癥肌無力等。2021/7/16 星期五50其他肝硬化呼吸困難肝肺綜合癥。尿毒癥呼吸困難急性左心衰、肺水腫、尿毒癥肺。嚴重貧血呼吸困難貧血晚期，急性左心衰。深大呼吸：應考慮酸中毒，常見糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、休克等。2021/7/16 星期五51二、意識障礙2021/7/16 星期五52意識障礙是最常見的急危重癥，迅速識別，找出病因，恰當處理，可挽救患者的生命。故診斷思路及鑒別診斷技巧非常重要。任何病人出現(xiàn)意識障礙，均提示病情危重。2021/7/16 星期五531. 腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng) (ascending reticul

14、ar activating system)2. 廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性 (中樞整合機構(gòu))維持意識清醒的重要結(jié)構(gòu) 2021/7/16 星期五54意識-是個體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)感知和理解能力意識障礙-人體對內(nèi)外環(huán)境不能夠認識，是高級神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的結(jié)果昏迷是一種最為嚴重的意識障礙，是病情危重信號?；颊咭庾R完全喪失，各種強刺激不能使其覺醒，無有目的的自主活動，不能自發(fā)睜眼。2021/7/16 星期五55意識障礙 意識障礙覺醒度下降（程度）意識內(nèi)容變化嗜睡昏睡昏迷：淺、中、深意識模糊譫妄意識范圍的改變朦朧狀態(tài)：意識范圍縮小，清晰度降低、見于癲癇及癔病漫游性自動癥：是意識朦朧狀態(tài)的特珠形式，以不

15、具有幻覺、妄想和情緒改變?yōu)樘攸c：夢游癥（睡眠中）、神游癥(覺醒狀態(tài)）。特殊類型的意識障礙去皮質(zhì)綜合征無動性緘默癥植物狀態(tài)2021/7/16 星期五56分級對疼痛反應喚醒反應無意識自發(fā)動作腱反射對光反射生命體征嗜睡(somnolence)（+，明顯）（+，呼喚）+穩(wěn)定昏睡(stupor)（+，遲鈍）（+，大聲呼喚）+穩(wěn)定昏迷(coma) 淺昏迷+可有+無變化中昏迷重刺激可有很少遲鈍輕度變化深昏迷顯著變化2021/7/16 星期五57顱內(nèi)、顱外疾病的分類（表1）顱內(nèi)疾病全身性疾病腦血管?。耗X出血 （血管）感染性疾病顱腦損傷：腦挫裂傷 （外傷）內(nèi)分泌代謝性疾病：垂體危象、粘液水腫性昏迷顱內(nèi)占位性疾病

16、：顱內(nèi)腫瘤 （腫瘤）癥狀性腦病顱內(nèi)感染性疾?。耗X膜炎 （炎癥）水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂腦寄生蟲病 （蟲）急性中毒癲癇 （癲）物理因素疾病該分類法：即系統(tǒng)又全面，便于記憶和診斷，廣為應用。2021/7/16 星期五58昏迷的病因診斷一、確定是顱內(nèi)或全身性疾病顱內(nèi)：原發(fā)病在顱內(nèi)，先有NS定位癥狀和體征，較早意識障礙精神癥狀，明顯顱內(nèi)壓增高，腦膜刺激癥，腦脊液、CT陽性全身：原發(fā)病在顱外（因影響腦代謝 彌散性腦損害，又稱代謝性腦病），先有顱外原發(fā)病的癥狀和體征，后有腦部受損征：非特異、彌散性、多灶、較對稱、精神異常、意識內(nèi)容下降，腦脊液改變輕，CT正常。2021/7/16 星期五59二、根據(jù)是否伴有腦膜

17、刺激征和腦局灶體征來判斷病因2021/7/16 星期五60格拉斯哥昏迷量表檢查項目患者反應評分睜眼反應任何刺激不睜眼1疼痛刺激時睜眼2語言刺激時睜眼3自己睜眼4言語反應無語言1難以理解2能理解，不連慣3對話含糊4正常5非偏癱側(cè)運動反應對任何疼痛無運動反應1痛刺激時有伸展反應2痛刺激時有屈曲反應3痛刺激時有逃避反應4痛刺激時能撥開醫(yī)生的手5正常（執(zhí)行指令）6最高為15分,8分以下為昏迷2021/7/16 星期五61三、急性胸/腹痛2021/7/16 星期五62基本概念：常常是胸部難受，憋悶感；范圍涉及頸部、肩臂及下頜等部位。最常見是急性冠脈綜合癥胸痛（胸部難受） 2021/7/16 星期五63主

18、要病因：胸骨后痛；急性冠脈綜合癥、主動脈夾層、肺栓塞及心包炎。也常見是食管疾患（痙攣、食管炎）胸膜性胸痛；最常見肺炎、胸膜炎、肺栓塞；其次縱膈疾患與食道破裂。最危險的是肺栓塞。2021/7/16 星期五64伴隨腹部與背部胸痛：腹腔內(nèi)疾病下壁心梗主動脈夾層肌肉骨骼痛有壓痛（Tietzes綜合癥、骨折）胸腔內(nèi)疾患亦可有淺表壓痛2021/7/16 星期五65危險程度最高的急性胸痛1、急性心肌梗死2、急性肺栓塞3、主動脈夾層動脈瘤4、自發(fā)性氣胸非致命性征象：隨呼吸、轉(zhuǎn)動軀干、吞咽加重2021/7/16 星期五66對于急性胸痛的病人，輔助檢查推薦順序心電圖CK，CK-MB，TnT，TnI，D-dimer

19、，血氣分析，電解質(zhì)放射檢查（ CT， X線片，核磁）彩超及多普勒檢查2021/7/16 星期五67急性心梗（Acute Myocardia Infarction, AMI）典型癥狀：占70-80%，突發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛，可放射至左肩、左上肢、頸部或后背。休息或舌下含硝酸甘油無效，伴有冷汗、胸悶、氣短、胸部緊束感、瀕死及恐懼感。不典型癥狀：占20-30%，表現(xiàn)為牙疼、肩背疼痛、猝死等。2021/7/16 星期五68診斷要點：男性多見，40歲以上多發(fā)，有糖尿病、高血壓及既往有冠心病者多發(fā)；胸部壓榨性疼痛，服硝酸甘油不緩解，伴煩躁、出冷汗、瀕死感；心電圖有相應的導聯(lián)T波高尖、ST段抬高、Q波形成的

20、動態(tài)變化；CK,CK-MB,TnT,TnI明顯升高。2021/7/16 星期五69急診處理程序基本搶救吸氧、心電監(jiān)護、建立靜脈通道、準備除顫儀為再灌注治療做準備血常規(guī)、尿常規(guī)、DIC全套、血氣分析、電解質(zhì)再灌注治療急診PTCA靜脈溶栓+急診PTCA其他治療心律失常、心衰、心源性休克等靜脈溶栓2021/7/16 星期五70急性夾層動脈瘤(acute aortic dissection)75-87%發(fā)生于長期高血壓的患者，其后果是夾層破裂導致大出血或影響所累及器官的供血。突然發(fā)作的撕裂樣或刀割樣胸骨后疼痛（疼痛也可發(fā)生在腰背部）是本病的最重要、最突出的特點。疼痛可向前胸、后背及上腹部放射，常難以忍

21、受。用杜冷丁仍痛。2021/7/16 星期五71體格檢查：血壓在疼痛發(fā)作初期常下降，甚至休克，但以后又可上升 且可達較高的水平。血壓變化的特點是疼痛時血壓降，緩 解時血壓升。疼痛發(fā)作后心底部出現(xiàn)收縮期及/或舒張期雜音，有些病人 在大動脈分支處出現(xiàn)收縮期雜音。胸鎖關節(jié)搏動。血腫壓迫的表現(xiàn)，如夾層累及動脈側(cè)的脈搏減弱或消失、 皮溫降低，以及心電圖出現(xiàn)急性心梗的表現(xiàn)、患者血壓正常 但出現(xiàn)無尿等。2021/7/16 星期五72診斷要點既往有高血壓及動脈粥樣硬化的病史突然出現(xiàn)劇烈撕裂樣疼痛、休克脈搏不對稱、血管雜音、心臟雜音及其他臟器缺血的癥狀和體征CT、MRI、彩超可顯示裂口的部位及真假腔2021/7

22、/16 星期五73第一步處理鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、吸氧、建立靜脈通道控制血壓主要是靜脈用藥，如硝普鈉、烏拉地爾等進一步處理介入（支架）、外科手術急診處理程序2021/7/16 星期五74根據(jù)裂口的狀態(tài)和胸腔內(nèi)的壓力可分為：閉合性氣胸、開放性氣胸和張力性氣胸。其中最危險的是張力性氣胸。自發(fā)性氣胸2021/7/16 星期五75急性腹痛包括腹腔、盆腔、脊柱疾患，上腹痛包括胸腔疾病妊娠是特殊人群，育齡期女性就診要考慮到。老人腹痛屬高危問題。2021/7/16 星期五76老人腹痛屬高危感覺遲鈍，腹痛、壓痛不如年輕人敏感。急性腹膜炎：無腹膜刺激征、無發(fā)熱、無白細胞增高易發(fā)生生命體征異常；死亡率隨年齡遞增。易發(fā)生主動

23、脈、腸系膜疾患等致命性疾病?；A病多，如呼吸、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾患。診斷胃腸炎應采取排除法。2021/7/16 星期五77常常有癥狀體征不符腸系膜缺血、腹主動脈瘤胰腺炎闌尾炎-特點：轉(zhuǎn)移痛（8-12h)2021/7/16 星期五78即刻致命問題是主動脈瘤、心肌梗死、宮外孕、脾破裂、壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎。不能延誤手術； 嚴重失血性休克2小時不可逆。2021/7/16 星期五79四、暈 厥2021/7/16 星期五80暈厥是全腦血流量突然減少而致短暫發(fā)作性意識喪失，并因姿勢性張力喪失而倒地，但可很快恢復。分類反射性暈厥心源性暈厥腦源性暈厥血源性暈厥藥源性暈厥 2021/7/16 星期五81常

24、見的致命性暈厥宮外孕、肺栓塞、主動脈夾層、心肌梗死蛛網(wǎng)膜下腔出血。2021/7/16 星期五82高危組年齡45歲，特別是60歲；有室顫病史；有心力衰竭病史；心電圖異常2021/7/16 星期五83低危組年齡45歲；非勞力時暈厥；無猝死家族史；排除致命性暈厥， 均為良性迷走神經(jīng)性暈厥；。2021/7/16 星期五84診斷途徑1. 年齡 45歲（高危組）2. 先兆：迷走神經(jīng)性有；心源性暈厥常無3. 既往史：暈厥史，猝死家族史，心臟病史。4. 暈厥時情景：咳嗽、大小便、吞咽等。5. 體位：立位迷走性；臥坐位是心源或神經(jīng)源性6. 藥物: 血管擴張藥、降壓藥等。7. 老年病人常是多種因素，體位性暈厥很常

25、見。2021/7/16 星期五85急性期的措施頭低腳高位，解開胸扣暢通呼吸道；建立靜脈通道；監(jiān)測與檢查心搏驟停者立即行心肺腦復蘇術，藥物、起搏器、電轉(zhuǎn)復或介入療法糾正心律失常低血糖者立即靜注50%GS 60ml血壓低者補充容量，血管活性藥物；腦循環(huán)中斷時間長者，激素、脫水劑、利尿劑2021/7/16 星期五86五、抽 搐2021/7/16 星期五87抽搐=危重癥狀。不能控制者幾乎均死亡。絕大多數(shù)病因危重，只有少數(shù)象低鈣血癥、癔病等預后較好。青少年不明原因抽搐高度懷疑中毒。 2021/7/16 星期五88抽搐病因顱內(nèi)：感染、腫瘤、血管、外傷、變性心臟：阿斯、心律失常、完全性AVB代謝：高（低）鈉

26、、低鈣、低氯、堿中毒 、 低血糖、高滲性中毒：全身：尿毒癥、肝病、妊高癥、其他：高熱驚厥、中暑、破傷風、狂犬病2021/7/16 星期五89藥物與毒物三環(huán)類抗抑郁藥、吩塞嗪、異煙肼、氨茶堿、利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯環(huán)已哌啶、氯化芳香族碳氫化合物抗生素：喹諾酮、內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、 大環(huán)內(nèi)酯類。滅鼠藥（毒鼠強、有機氟類）。殺蟲劑（有機磷、有機氯、擬除蟲菊酯類） 2021/7/16 星期五9091、急危重癥的處理技巧2021/7/16 星期五9192一、急癥處理的原則強調(diào)治療的整體性。 全身綜合分析和支持治療，注重多器官功能強調(diào)時間的緊迫性。 病情進展快，爭分奪秒實施目標治療強調(diào)臨床決策的特

27、殊性。 救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因2021/7/16 星期五9293二、最重要的臨床決策思維對有生命危險的急癥，必須先“開槍”、再“瞄準”，即：判斷、但暫不一定非診斷不可對癥、但暫不一定非對因不可救命、但暫不一定非治病不可 所謂“先救人后治病”，而不遵循“治病救人”的常規(guī)！2021/7/16 星期五93 非急癥臨床思維與決策：更為關注病理解剖診斷，完善收集各種檢查資料，綜合分析，必要時多方會診強調(diào)針對病因，找出最佳治療方案進行治療， “先瞄準后開槍”普通流程：診斷治療 2021/7/16 星期五94 急癥處理思維與決策：更為關注目前病理生理狀況致命性問題診治是第一位的抓住目前最可能致命的嚴

28、重問題尋找急性加重的誘因采用最快速有效的措施穩(wěn)定生命體征為進一步治療贏得時間和機會我們比喻為“先開槍后瞄準”。急癥流程：搶救診斷一般處理2021/7/16 星期五9596患者病情按輕重緩急分為五類(non-emergency patient)510分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及處理30分鐘至1小時予急診處理可根據(jù)當時急診搶救情況適當延時給予診治刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇( critical patient )( acute patient )(emergency patient)( fatal patient ) 生命垂危 有生命危險急癥 暫無生命危險急癥 普通急癥 非急癥

29、 2021/7/16 星期五96有生命危險的急癥處理其他治療病因治療并發(fā)癥治療急救處理2021/7/16 星期五9798三、急危重癥ABCD“萬用”急救流程： A.判斷：快速判斷， B.呼吸：開放氣道+給氧 + 人工呼吸 C.循環(huán)：心臟 + 血管 + 血液 D.評估：監(jiān)測及必要的便捷的檢查2021/7/16 星期五9899A 第一步 判斷(貫穿)Assessment重要生命征是否休克呼吸困難昏迷 第二步 呼 吸 Breathing開放氣道有效吸氧人工呼吸 第三步 循 環(huán)Circulation 心臟 血管 血液 第四步 評 價Diagnoses 心電脈氧監(jiān)護CVP、末梢循環(huán)小便、瞳孔實驗室監(jiān)測B

30、CD萬用急診施救措施與流程2021/7/16 星期五99100特殊的心肺復蘇急救流程：A 判斷：C 循環(huán)：胸外心臟按壓B 呼吸：開放氣道、人工呼吸D 電擊除顫+復蘇藥物（高級）2021/7/16 星期五100101四、最基本的首要急救措施（1）體位仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道保持呼吸道暢通（3）有效吸氧鼻導管或面罩（4）建立靜脈通路應通暢可靠（5）液體和藥物的應用2021/7/16 星期五101102呼吸困難 端坐體位 立即開放氣道 給予有效吸氧2021/7/16 星期五102哮喘持續(xù)狀態(tài)吸氧靜脈輸液靜脈藥物應用氨茶堿激素抗感染止咳抗過敏2021/7/16 星期五103104大出血（Ble

31、eding） 建立靜脈通路 快速補液擴容 立即徹底止血2021/7/16 星期五104青霉素機體皮膚、消化道、呼吸道癥狀及過敏性休克等組織胺緩激肽5-羥色胺血管擴張 通透性增強 平滑肌收縮 腺體分泌增加 全抗原Ig E肥大細胞 嗜堿性粒細胞 過敏性休克2021/7/16 星期五105 過敏性休克 過敏性休克屬型變態(tài)反應，發(fā)生率約為510個/1萬特點是危險性大、一般呈閃電樣發(fā)生，5%患者于給藥后5分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀，10%出現(xiàn)于半小時以后，既可發(fā)生于皮內(nèi)試驗過程中，也可發(fā)生于初次注射時，也有極少數(shù)患者發(fā)生于連續(xù)用藥的過程中 2021/7/16 星期五106 呼吸道阻塞癥狀 由于喉頭水腫支氣管痙攣肺水

32、腫所引起表現(xiàn)為胸悶氣促哮喘呼吸困難 2021/7/16 星期五107 循環(huán)衰竭癥狀 由于周圍血管擴張導致有效循環(huán)血量不足表現(xiàn)為面色蒼白冷汗紫紺 脈細弱血壓下降煩躁不安等 2021/7/16 星期五108 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 因腦組織缺氧所致表現(xiàn)為頭暈眼花面及四肢麻木意識喪失抽搐或大小便失禁等 2021/7/16 星期五109 其它過敏反應 有蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及發(fā)熱等2021/7/16 星期五110平臥位，松解領褲扣帶；通暢呼吸道，吸氧隔離過敏原快速輸液5001000ml立即皮下或肌注腎上腺素0.51ml，35可重復地米510mgIV，氫可200300mg靜滴葡萄糖酸鈣1020ml緩慢靜注氨茶堿靜滴使用血管活性藥物：間羥胺2060mgVD 2021/7/16 星期五111112心悸（Cardiopalmus） 端坐體位 有效吸氧 建立靜脈通路2021/7/16 星期五112急性心肌梗塞1、病人絕對臥床。2、