醫(yī)學(xué)資料常見致命性急癥的識(shí)別與處理

1、常見致命性急癥的識(shí)別與處理重慶西南醫(yī)院 劉明華2021/7/16 星期五1 、常見急癥及其特點(diǎn)2021/7/16 星期五2 咳嗽、咯血、氣喘或呼吸困難胸痛、心悸、高血壓、血壓降低或休克惡心嘔吐呃逆腹痛腹瀉便泌黑便、吐血或咖啡色液體意識(shí)障礙、抽搐、暈厥、眩暈、頭暈頭痛、行為怪異腰痛、關(guān)節(jié)痛、上下背痛、肢體腫脹肌肉酸痛、全身無(wú)力、發(fā)熱血尿、排尿困難或尿潴留皮疹與瘙癢陰道出血流鼻血2021/7/16 星期五3急癥的特點(diǎn)：1. 涉及的領(lǐng)域廣，醫(yī)生的知識(shí)面要求廣2. 獲取病人資料的時(shí)間有限3. 病因診斷短期內(nèi)不明，4. 往往需要單獨(dú)、立刻作出處置，沒(méi)有時(shí)間 看資料、請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生5. 病情突發(fā)性、復(fù)雜難辨

2、性，多變不可預(yù)測(cè)性2021/7/16 星期五4 、急癥判斷與危險(xiǎn)分層2021/7/16 星期五5 一、急癥的危重狀態(tài)2021/7/16 星期五6通常指病人的重要臟器功能發(fā)生障礙，發(fā)生功能障礙的臟器數(shù)目越多，常常說(shuō) 明病情越危重，最危重的情況心跳驟停。2021/7/16 星期五781、各種休克（循環(huán)功能障礙）： 表現(xiàn)：各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終 共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注 不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損 典型表現(xiàn): 血壓降低。 常見原因: 心臟、血管、血容量等 常見病因: 創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、 心源性、過(guò)敏性、神經(jīng)源性。2021/7/16 星期五892、呼吸功能障礙：

3、典型表現(xiàn)：急性呼吸衰竭（、型） 常見原因：肺、氣道、胸腔等 常見病因：感染、血?dú)庑?、梗阻、?chuàng)傷。2021/7/16 星期五9 3、心功能障礙： 典型表現(xiàn)：急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)） 惡性心律失常 常見原因：泵功能、前后負(fù)荷等 常見病因：急性心肌缺血梗死、心律失常、補(bǔ)液速 度過(guò)快2021/7/16 星期五10114、腦功能障礙： 典型表現(xiàn)：意識(shí)障礙。 常見原因：顱內(nèi)高壓、腦水腫、腦 疝形成、腦死亡等 常見病因：腦自身病變、腦外病變2021/7/16 星期五115、腎功能障礙： 可為急性腎功能衰竭。 典型表現(xiàn)：尿少 常見原因：腎性、腎前性、腎后后 常見病因：急性腎小管壞死、休克、2021/7/16

4、 星期五12136、凝血功能障礙： 彌漫性血管內(nèi)凝血7、肝功能障礙： 表現(xiàn)為黃疸、肝性腦病， 包括急性肝壞死9、胃腸功能障礙： 表現(xiàn)為腸麻痹、消化道出血等2021/7/16 星期五1314二、急癥危重狀態(tài)的快速識(shí)別指征2021/7/16 星期五14 通過(guò)對(duì)生命重要體征的重點(diǎn)檢查，來(lái)快速識(shí)別病人是否屬于急危重癥2021/7/16 星期五1516 1、體溫（T）： 低熱為 37.3 38； 中熱為 38.1 39； 高熱為 39.1 41； 超高熱為 41以上； 高熱-感染性或炎癥性疾病 體溫過(guò)高-中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變) 體溫過(guò)低-休克甲狀腺功能低下低血糖凍傷 或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥

5、類)過(guò)量2021/7/16 星期五16172、脈搏（P）： 正常 60100次/分、有力； 正常人脈律整齊、清晰有力 緩慢有力: 顱內(nèi)壓增高 過(guò)緩(24次/分為呼吸過(guò)速, R12次/分為呼吸過(guò)緩。2021/7/16 星期五18 深快規(guī)律性呼吸: 糖尿病酸中毒 淺速規(guī)律性呼吸: 休克心肺疾病藥物中毒潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing) 大腦半球廣泛損害 表現(xiàn)或大或小過(guò)度呼吸, 間以短暫呼吸暫停中樞神經(jīng)源性過(guò)度呼吸 中腦被蓋部病變2021/7/16 星期五19長(zhǎng)吸式呼吸 吸23次, 呼1次, 或吸足氣后呼吸暫停 腦橋上部病變叢集式呼吸 頻率幅度不一的周期性呼吸 腦橋下部病變共

6、濟(jì)失調(diào)式呼吸 呼吸頻率&時(shí)間不規(guī)律 延髓下部損害2021/7/16 星期五20214、血壓（BP）：正常人收縮壓 90-140 mmHg; 舒張壓 60-90 mmHg血壓低于90/60 mmHg,為低血壓高血壓病人血壓下降超過(guò)30%時(shí)，即應(yīng)考慮休克的可能性；過(guò)高-腦出血高血壓腦病顱內(nèi)壓增高過(guò)低-脫水休克心肌梗死鎮(zhèn)靜藥中毒2021/7/16 星期五21最簡(jiǎn)單測(cè)試收縮血壓的方法：能觸及頸A者能觸及股A者能觸及撓A者血壓為60mmHg血壓為70mmHg血壓為80mmHg2021/7/16 星期五22235、神志（C consciousness ）：正常人意識(shí)清晰,反應(yīng)敏銳精確,語(yǔ)言流暢準(zhǔn)確,表達(dá)能

7、力機(jī)敏.意識(shí)障礙程度可采用格拉斯哥評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)；急危重癥的晚期一般會(huì)出現(xiàn)昏迷。2021/7/16 星期五23PH-7.0時(shí)，突觸后膜對(duì)遞質(zhì)的敏感 性降低，突觸傳遞停止。PaO2-50mmHg可引起譫妄， 25mmHg時(shí)可出現(xiàn)昏迷血糖-1.7mmol/L意識(shí)模糊， 0.5-0.8mmol/L時(shí)昏迷血鈉-120-125mmol/L,意識(shí)模糊； 112mmol/L,昏睡； 110mmol/L,昏迷、抽搐, 2021/7/16 星期五24腦灌注壓40mmHg時(shí)，幾分鐘內(nèi)在分水嶺區(qū)、海馬、蒼白球及小腦深部發(fā)生缺血性改變無(wú)腦灌注時(shí)，10-15秒意識(shí)喪失，大于5分鐘，可形成微梗塞，產(chǎn)生永久性腦損害。心跳驟停

8、3S, 頭暈；5-10S，暈厥；30S昏迷； 35-45S瞳孔散大，1-2m瞳孔固定，二便失禁2021/7/16 星期五25266、瞳孔（Aapple of ones eye） 正常直徑 34毫米 雙側(cè)等大等圓 對(duì)光反應(yīng)靈敏 2021/7/16 星期五26顳葉鉤回疝、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、強(qiáng)直性瞳孔一側(cè)散大腦疝早期、眼交感神經(jīng)麻痹（Horner征）一側(cè)縮小瀕死狀態(tài)、乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎寧、CO、CO2、肉毒等中毒、癲癇發(fā)作、尿毒癥等雙側(cè)散大腦橋出血、嗎啡類、巴比妥類、膽堿脂酶抑制劑、苯二氮卓類中毒、有機(jī)磷雙側(cè)縮小可能疾患瞳孔改變2021/7/16 星期五277、尿量（U urine ）：正

9、常每天1000-2000ml；如24小時(shí)400ml或小于17ml/h為少尿如24小時(shí)40次/分或5次/分； SaO235%）危重表現(xiàn) 端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓； 呼吸時(shí)抬頭聳肩，輔助呼吸參與呼吸， 語(yǔ)不成句或說(shuō)話不能； 有奇脈，頸靜脈怒張，三凹征極危疾病 嚴(yán)重氣道阻塞；張力性氣胸； 瀕死性哮喘；嚴(yán)重肺水腫。 2021/7/16 星期五34最敏感如:SIRS最緊急如:窒息、張力性氣胸最常見端坐呼吸最復(fù)雜ARDS最隱蔽肺栓塞、心包積液、神經(jīng)肌肉病重要檢查胸片；超聲心動(dòng)圖；CT掃描 2021/7/16 星期五35呼吸異常是機(jī)體最敏感的生命指征 肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子反應(yīng)最強(qiáng)。呼吸異常

10、除了從解剖及神經(jīng)調(diào)節(jié)的角度理解外，還應(yīng)從炎癥反應(yīng)的角度來(lái)理解。ARDS、肺水腫、呼吸衰竭的病理生理改變普遍存在于各科的危重病病人。2021/7/16 星期五36SIRS的四項(xiàng)條件:體溫38；或24次/分脈搏90次/分 WBC12.0109/L; 25-30次/m，預(yù)后差急性重癥胰腺炎(腹痛呼吸急促)嚴(yán)重腹腔感染(腹痛呼吸急促)嚴(yán)重休克嚴(yán)重創(chuàng)傷2021/7/16 星期五44高危人群：房顫伴心衰、腫瘤、創(chuàng)傷（尤其是骨盆骨折）、妊娠和分娩、肥胖、靜脈曲張、長(zhǎng)時(shí)間坐飛機(jī)、口服避孕藥者。主要癥狀：胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、暈厥、驚懼或?yàn)l死感較大面積肺栓塞患者常伴有突然暈厥，有些病人甚至以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)

11、。肺栓塞 (pulmonary embolism)原因不明呼吸困難者應(yīng)想到2021/7/16 星期五45主要體征：1、呼吸加快，一般在30次/分鐘以上2、脈搏大于100次/分（50%）3、血壓下降，甚至休克及伴有組織灌注不良的征象4、急性肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全的征象：胸骨左緣 二、三肋間收縮期搏動(dòng)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)噴射性收縮期 雜音、P2增強(qiáng)、奔馬律、肝腫大及下肢水腫等5、發(fā)紺6、肺部濕啰音2021/7/16 星期五46診斷要點(diǎn)1、長(zhǎng)期臥床、下肢靜脈曲張、風(fēng)心病伴房顫、新近手術(shù)、外傷后及長(zhǎng)期口服避孕藥者多發(fā)；2、突然胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困難、發(fā)紺、躁動(dòng)、肺部啰音；3、血?dú)夥治鍪镜脱跹Y伴低碳酸血

12、癥；4、D-dimer 小于于500ug/L作為排除標(biāo)準(zhǔn)；5、CT增強(qiáng)后可見肺動(dòng)脈分支內(nèi)的血栓。2021/7/16 星期五47第一步處理鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、吸高濃度氧、建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)繼續(xù)處理抗休克、糾正急性右心衰竭對(duì)因處理溶栓治療、外科或介入取栓、下腔靜脈網(wǎng)急診處理程序2021/7/16 星期五48原因不明呼吸困難者應(yīng)想到心包疾病 心包疾病很隱蔽，燒瓶樣心臟典型。線索：頸靜脈怒張、奇脈、心音遙遠(yuǎn)；心電圖：低電壓、普遍ST段抬高。超聲心動(dòng)圖是最 敏感的確診檢查。2021/7/16 星期五49原因不明呼吸困難者應(yīng)想到神經(jīng)肌肉疾患 因肌無(wú)力，呼吸表淺，呼吸困難不明顯，僅感到氣憋或SaO2下降，一定要

13、詢問(wèn)檢查其它肌無(wú)力癥狀和體征。常見病因：格林巴利綜合癥、周期性麻痹，重癥肌無(wú)力等。2021/7/16 星期五50其他肝硬化呼吸困難肝肺綜合癥。尿毒癥呼吸困難急性左心衰、肺水腫、尿毒癥肺。嚴(yán)重貧血呼吸困難貧血晚期，急性左心衰。深大呼吸：應(yīng)考慮酸中毒，常見糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、休克等。2021/7/16 星期五51二、意識(shí)障礙2021/7/16 星期五52意識(shí)障礙是最常見的急危重癥，迅速識(shí)別，找出病因，恰當(dāng)處理，可挽救患者的生命。故診斷思路及鑒別診斷技巧非常重要。任何病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，均提示病情危重。2021/7/16 星期五531. 腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng) (ascending reticul

14、ar activating system)2. 廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性 (中樞整合機(jī)構(gòu))維持意識(shí)清醒的重要結(jié)構(gòu) 2021/7/16 星期五54意識(shí)-是個(gè)體對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)感知和理解能力意識(shí)障礙-人體對(duì)內(nèi)外環(huán)境不能夠認(rèn)識(shí)，是高級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的結(jié)果昏迷是一種最為嚴(yán)重的意識(shí)障礙，是病情危重信號(hào)?；颊咭庾R(shí)完全喪失，各種強(qiáng)刺激不能使其覺(jué)醒，無(wú)有目的的自主活動(dòng)，不能自發(fā)睜眼。2021/7/16 星期五55意識(shí)障礙 意識(shí)障礙覺(jué)醒度下降（程度）意識(shí)內(nèi)容變化嗜睡昏睡昏迷：淺、中、深意識(shí)模糊譫妄意識(shí)范圍的改變朦朧狀態(tài)：意識(shí)范圍縮小，清晰度降低、見于癲癇及癔病漫游性自動(dòng)癥：是意識(shí)朦朧狀態(tài)的特珠形式，以不

15、具有幻覺(jué)、妄想和情緒改變?yōu)樘攸c(diǎn)：夢(mèng)游癥（睡眠中）、神游癥(覺(jué)醒狀態(tài)）。特殊類型的意識(shí)障礙去皮質(zhì)綜合征無(wú)動(dòng)性緘默癥植物狀態(tài)2021/7/16 星期五56分級(jí)對(duì)疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作腱反射對(duì)光反射生命體征嗜睡(somnolence)（+，明顯）（+，呼喚）+穩(wěn)定昏睡(stupor)（+，遲鈍）（+，大聲呼喚）+穩(wěn)定昏迷(coma) 淺昏迷+可有+無(wú)變化中昏迷重刺激可有很少遲鈍輕度變化深昏迷顯著變化2021/7/16 星期五57顱內(nèi)、顱外疾病的分類（表1）顱內(nèi)疾病全身性疾病腦血管病：腦出血 （血管）感染性疾病顱腦損傷：腦挫裂傷 （外傷）內(nèi)分泌代謝性疾?。捍贵w危象、粘液水腫性昏迷顱內(nèi)占位性疾病

16、：顱內(nèi)腫瘤 （腫瘤）癥狀性腦病顱內(nèi)感染性疾?。耗X膜炎 （炎癥）水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂腦寄生蟲病 （蟲）急性中毒癲癇 （癲）物理因素疾病該分類法：即系統(tǒng)又全面，便于記憶和診斷，廣為應(yīng)用。2021/7/16 星期五58昏迷的病因診斷一、確定是顱內(nèi)或全身性疾病顱內(nèi)：原發(fā)病在顱內(nèi)，先有NS定位癥狀和體征，較早意識(shí)障礙精神癥狀，明顯顱內(nèi)壓增高，腦膜刺激癥，腦脊液、CT陽(yáng)性全身：原發(fā)病在顱外（因影響腦代謝 彌散性腦損害，又稱代謝性腦?。?，先有顱外原發(fā)病的癥狀和體征，后有腦部受損征：非特異、彌散性、多灶、較對(duì)稱、精神異常、意識(shí)內(nèi)容下降，腦脊液改變輕，CT正常。2021/7/16 星期五59二、根據(jù)是否伴有腦膜

17、刺激征和腦局灶體征來(lái)判斷病因2021/7/16 星期五60格拉斯哥昏迷量表檢查項(xiàng)目患者反應(yīng)評(píng)分睜眼反應(yīng)任何刺激不睜眼1疼痛刺激時(shí)睜眼2語(yǔ)言刺激時(shí)睜眼3自己睜眼4言語(yǔ)反應(yīng)無(wú)語(yǔ)言1難以理解2能理解，不連慣3對(duì)話含糊4正常5非偏癱側(cè)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)對(duì)任何疼痛無(wú)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)1痛刺激時(shí)有伸展反應(yīng)2痛刺激時(shí)有屈曲反應(yīng)3痛刺激時(shí)有逃避反應(yīng)4痛刺激時(shí)能撥開醫(yī)生的手5正常（執(zhí)行指令）6最高為15分,8分以下為昏迷2021/7/16 星期五61三、急性胸/腹痛2021/7/16 星期五62基本概念：常常是胸部難受，憋悶感；范圍涉及頸部、肩臂及下頜等部位。最常見是急性冠脈綜合癥胸痛（胸部難受） 2021/7/16 星期五63主

18、要病因：胸骨后痛；急性冠脈綜合癥、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞及心包炎。也常見是食管疾患（痙攣、食管炎）胸膜性胸痛；最常見肺炎、胸膜炎、肺栓塞；其次縱膈疾患與食道破裂。最危險(xiǎn)的是肺栓塞。2021/7/16 星期五64伴隨腹部與背部胸痛：腹腔內(nèi)疾病下壁心梗主動(dòng)脈夾層肌肉骨骼痛有壓痛（Tietzes綜合癥、骨折）胸腔內(nèi)疾患亦可有淺表壓痛2021/7/16 星期五65危險(xiǎn)程度最高的急性胸痛1、急性心肌梗死2、急性肺栓塞3、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤4、自發(fā)性氣胸非致命性征象：隨呼吸、轉(zhuǎn)動(dòng)軀干、吞咽加重2021/7/16 星期五66對(duì)于急性胸痛的病人，輔助檢查推薦順序心電圖CK，CK-MB，TnT，TnI，D-dimer

19、，血?dú)夥治觯娊赓|(zhì)放射檢查（ CT， X線片，核磁）彩超及多普勒檢查2021/7/16 星期五67急性心梗（Acute Myocardia Infarction, AMI）典型癥狀：占70-80%，突發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛，可放射至左肩、左上肢、頸部或后背。休息或舌下含硝酸甘油無(wú)效，伴有冷汗、胸悶、氣短、胸部緊束感、瀕死及恐懼感。不典型癥狀：占20-30%，表現(xiàn)為牙疼、肩背疼痛、猝死等。2021/7/16 星期五68診斷要點(diǎn)：男性多見，40歲以上多發(fā)，有糖尿病、高血壓及既往有冠心病者多發(fā)；胸部壓榨性疼痛，服硝酸甘油不緩解，伴煩躁、出冷汗、瀕死感；心電圖有相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)T波高尖、ST段抬高、Q波形成的

20、動(dòng)態(tài)變化；CK,CK-MB,TnT,TnI明顯升高。2021/7/16 星期五69急診處理程序基本搶救吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、準(zhǔn)備除顫儀為再灌注治療做準(zhǔn)備血常規(guī)、尿常規(guī)、DIC全套、血?dú)夥治?、電解質(zhì)再灌注治療急診PTCA靜脈溶栓+急診PTCA其他治療心律失常、心衰、心源性休克等靜脈溶栓2021/7/16 星期五70急性?shī)A層動(dòng)脈瘤(acute aortic dissection)75-87%發(fā)生于長(zhǎng)期高血壓的患者，其后果是夾層破裂導(dǎo)致大出血或影響所累及器官的供血。突然發(fā)作的撕裂樣或刀割樣胸骨后疼痛（疼痛也可發(fā)生在腰背部）是本病的最重要、最突出的特點(diǎn)。疼痛可向前胸、后背及上腹部放射，常難以忍

21、受。用杜冷丁仍痛。2021/7/16 星期五71體格檢查：血壓在疼痛發(fā)作初期常下降，甚至休克，但以后又可上升 且可達(dá)較高的水平。血壓變化的特點(diǎn)是疼痛時(shí)血壓降，緩 解時(shí)血壓升。疼痛發(fā)作后心底部出現(xiàn)收縮期及/或舒張期雜音，有些病人 在大動(dòng)脈分支處出現(xiàn)收縮期雜音。胸鎖關(guān)節(jié)搏動(dòng)。血腫壓迫的表現(xiàn)，如夾層累及動(dòng)脈側(cè)的脈搏減弱或消失、 皮溫降低，以及心電圖出現(xiàn)急性心梗的表現(xiàn)、患者血壓正常 但出現(xiàn)無(wú)尿等。2021/7/16 星期五72診斷要點(diǎn)既往有高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化的病史突然出現(xiàn)劇烈撕裂樣疼痛、休克脈搏不對(duì)稱、血管雜音、心臟雜音及其他臟器缺血的癥狀和體征CT、MRI、彩超可顯示裂口的部位及真假腔2021/7

22、/16 星期五73第一步處理鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、吸氧、建立靜脈通道控制血壓主要是靜脈用藥，如硝普鈉、烏拉地爾等進(jìn)一步處理介入（支架）、外科手術(shù)急診處理程序2021/7/16 星期五74根據(jù)裂口的狀態(tài)和胸腔內(nèi)的壓力可分為：閉合性氣胸、開放性氣胸和張力性氣胸。其中最危險(xiǎn)的是張力性氣胸。自發(fā)性氣胸2021/7/16 星期五75急性腹痛包括腹腔、盆腔、脊柱疾患，上腹痛包括胸腔疾病妊娠是特殊人群，育齡期女性就診要考慮到。老人腹痛屬高危問(wèn)題。2021/7/16 星期五76老人腹痛屬高危感覺(jué)遲鈍，腹痛、壓痛不如年輕人敏感。急性腹膜炎：無(wú)腹膜刺激征、無(wú)發(fā)熱、無(wú)白細(xì)胞增高易發(fā)生生命體征異常；死亡率隨年齡遞增。易發(fā)生主動(dòng)

23、脈、腸系膜疾患等致命性疾病?；A(chǔ)病多，如呼吸、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾患。診斷胃腸炎應(yīng)采取排除法。2021/7/16 星期五77常常有癥狀體征不符腸系膜缺血、腹主動(dòng)脈瘤胰腺炎闌尾炎-特點(diǎn)：轉(zhuǎn)移痛（8-12h)2021/7/16 星期五78即刻致命問(wèn)題是主動(dòng)脈瘤、心肌梗死、宮外孕、脾破裂、壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎。不能延誤手術(shù)； 嚴(yán)重失血性休克2小時(shí)不可逆。2021/7/16 星期五79四、暈 厥2021/7/16 星期五80暈厥是全腦血流量突然減少而致短暫發(fā)作性意識(shí)喪失，并因姿勢(shì)性張力喪失而倒地，但可很快恢復(fù)。分類反射性暈厥心源性暈厥腦源性暈厥血源性暈厥藥源性暈厥 2021/7/16 星期五81常

24、見的致命性暈厥宮外孕、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死蛛網(wǎng)膜下腔出血。2021/7/16 星期五82高危組年齡45歲，特別是60歲；有室顫病史；有心力衰竭病史；心電圖異常2021/7/16 星期五83低危組年齡45歲；非勞力時(shí)暈厥；無(wú)猝死家族史；排除致命性暈厥， 均為良性迷走神經(jīng)性暈厥；。2021/7/16 星期五84診斷途徑1. 年齡 45歲（高危組）2. 先兆：迷走神經(jīng)性有；心源性暈厥常無(wú)3. 既往史：暈厥史，猝死家族史，心臟病史。4. 暈厥時(shí)情景：咳嗽、大小便、吞咽等。5. 體位：立位迷走性；臥坐位是心源或神經(jīng)源性6. 藥物: 血管擴(kuò)張藥、降壓藥等。7. 老年病人常是多種因素，體位性暈厥很常

25、見。2021/7/16 星期五85急性期的措施頭低腳高位，解開胸扣暢通呼吸道；建立靜脈通道；監(jiān)測(cè)與檢查心搏驟停者立即行心肺腦復(fù)蘇術(shù)，藥物、起搏器、電轉(zhuǎn)復(fù)或介入療法糾正心律失常低血糖者立即靜注50%GS 60ml血壓低者補(bǔ)充容量，血管活性藥物；腦循環(huán)中斷時(shí)間長(zhǎng)者，激素、脫水劑、利尿劑2021/7/16 星期五86五、抽 搐2021/7/16 星期五87抽搐=危重癥狀。不能控制者幾乎均死亡。絕大多數(shù)病因危重，只有少數(shù)象低鈣血癥、癔病等預(yù)后較好。青少年不明原因抽搐高度懷疑中毒。 2021/7/16 星期五88抽搐病因顱內(nèi)：感染、腫瘤、血管、外傷、變性心臟：阿斯、心律失常、完全性AVB代謝：高（低）鈉

26、、低鈣、低氯、堿中毒 、 低血糖、高滲性中毒：全身：尿毒癥、肝病、妊高癥、其他：高熱驚厥、中暑、破傷風(fēng)、狂犬病2021/7/16 星期五89藥物與毒物三環(huán)類抗抑郁藥、吩塞嗪、異煙肼、氨茶堿、利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯環(huán)已哌啶、氯化芳香族碳?xì)浠衔锟股兀亨Z酮、內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、 大環(huán)內(nèi)酯類。滅鼠藥（毒鼠強(qiáng)、有機(jī)氟類）。殺蟲劑（有機(jī)磷、有機(jī)氯、擬除蟲菊酯類） 2021/7/16 星期五9091、急危重癥的處理技巧2021/7/16 星期五9192一、急癥處理的原則強(qiáng)調(diào)治療的整體性。 全身綜合分析和支持治療，注重多器官功能強(qiáng)調(diào)時(shí)間的緊迫性。 病情進(jìn)展快，爭(zhēng)分奪秒實(shí)施目標(biāo)治療強(qiáng)調(diào)臨床決策的特

27、殊性。 救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因2021/7/16 星期五9293二、最重要的臨床決策思維對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥，必須先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷、但暫不一定非診斷不可對(duì)癥、但暫不一定非對(duì)因不可救命、但暫不一定非治病不可 所謂“先救人后治病”，而不遵循“治病救人”的常規(guī)！2021/7/16 星期五93 非急癥臨床思維與決策：更為關(guān)注病理解剖診斷，完善收集各種檢查資料，綜合分析，必要時(shí)多方會(huì)診強(qiáng)調(diào)針對(duì)病因，找出最佳治療方案進(jìn)行治療， “先瞄準(zhǔn)后開槍”普通流程：診斷治療 2021/7/16 星期五94 急癥處理思維與決策：更為關(guān)注目前病理生理狀況致命性問(wèn)題診治是第一位的抓住目前最可能致命的嚴(yán)

28、重問(wèn)題尋找急性加重的誘因采用最快速有效的措施穩(wěn)定生命體征為進(jìn)一步治療贏得時(shí)間和機(jī)會(huì)我們比喻為“先開槍后瞄準(zhǔn)”。急癥流程：搶救診斷一般處理2021/7/16 星期五9596患者病情按輕重緩急分為五類(non-emergency patient)510分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇( critical patient )( acute patient )(emergency patient)( fatal patient ) 生命垂危 有生命危險(xiǎn)急癥 暫無(wú)生命危險(xiǎn)急癥 普通急癥 非急癥

29、 2021/7/16 星期五96有生命危險(xiǎn)的急癥處理其他治療病因治療并發(fā)癥治療急救處理2021/7/16 星期五9798三、急危重癥ABCD“萬(wàn)用”急救流程： A.判斷：快速判斷， B.呼吸：開放氣道+給氧 + 人工呼吸 C.循環(huán)：心臟 + 血管 + 血液 D.評(píng)估：監(jiān)測(cè)及必要的便捷的檢查2021/7/16 星期五9899A 第一步 判斷(貫穿)Assessment重要生命征是否休克呼吸困難昏迷 第二步 呼 吸 Breathing開放氣道有效吸氧人工呼吸 第三步 循 環(huán)Circulation 心臟 血管 血液 第四步 評(píng) 價(jià)Diagnoses 心電脈氧監(jiān)護(hù)CVP、末梢循環(huán)小便、瞳孔實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)B

30、CD萬(wàn)用急診施救措施與流程2021/7/16 星期五99100特殊的心肺復(fù)蘇急救流程：A 判斷：C 循環(huán)：胸外心臟按壓B 呼吸：開放氣道、人工呼吸D 電擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級(jí)）2021/7/16 星期五100101四、最基本的首要急救措施（1）體位仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道保持呼吸道暢通（3）有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠（5）液體和藥物的應(yīng)用2021/7/16 星期五101102呼吸困難 端坐體位 立即開放氣道 給予有效吸氧2021/7/16 星期五102哮喘持續(xù)狀態(tài)吸氧靜脈輸液靜脈藥物應(yīng)用氨茶堿激素抗感染止咳抗過(guò)敏2021/7/16 星期五103104大出血（Ble

31、eding） 建立靜脈通路 快速補(bǔ)液擴(kuò)容 立即徹底止血2021/7/16 星期五104青霉素機(jī)體皮膚、消化道、呼吸道癥狀及過(guò)敏性休克等組織胺緩激肽5-羥色胺血管擴(kuò)張 通透性增強(qiáng) 平滑肌收縮 腺體分泌增加 全抗原Ig E肥大細(xì)胞 嗜堿性粒細(xì)胞 過(guò)敏性休克2021/7/16 星期五105 過(guò)敏性休克 過(guò)敏性休克屬型變態(tài)反應(yīng)，發(fā)生率約為510個(gè)/1萬(wàn)特點(diǎn)是危險(xiǎn)性大、一般呈閃電樣發(fā)生，5%患者于給藥后5分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀，10%出現(xiàn)于半小時(shí)以后，既可發(fā)生于皮內(nèi)試驗(yàn)過(guò)程中，也可發(fā)生于初次注射時(shí)，也有極少數(shù)患者發(fā)生于連續(xù)用藥的過(guò)程中 2021/7/16 星期五106 呼吸道阻塞癥狀 由于喉頭水腫支氣管痙攣肺水

32、腫所引起表現(xiàn)為胸悶氣促哮喘呼吸困難 2021/7/16 星期五107 循環(huán)衰竭癥狀 由于周圍血管擴(kuò)張導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足表現(xiàn)為面色蒼白冷汗紫紺 脈細(xì)弱血壓下降煩躁不安等 2021/7/16 星期五108 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 因腦組織缺氧所致表現(xiàn)為頭暈眼花面及四肢麻木意識(shí)喪失抽搐或大小便失禁等 2021/7/16 星期五109 其它過(guò)敏反應(yīng) 有蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及發(fā)熱等2021/7/16 星期五110平臥位，松解領(lǐng)褲扣帶；通暢呼吸道，吸氧隔離過(guò)敏原快速輸液5001000ml立即皮下或肌注腎上腺素0.51ml，35可重復(fù)地米510mgIV，氫可200300mg靜滴葡萄糖酸鈣1020ml緩慢靜注氨茶堿靜滴使用血管活性藥物：間羥胺2060mgVD 2021/7/16 星期五111112心悸（Cardiopalmus） 端坐體位 有效吸氧 建立靜脈通路2021/7/16 星期五112急性心肌梗塞1、病人絕對(duì)臥床。2、