常用急救技術(shù)年月

1、常用(chn yn)急救技術(shù)貴州省人民醫(yī)院(yyun)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科姚紅梅共八十四頁(yè)胸膜(xingm)腔穿刺術(shù)【適應(yīng)證】診斷性穿刺，確定積液性質(zhì)穿刺抽液或抽氣，減輕(jinqng)對(duì)肺臟的壓迫或抽吸膿液治療膿胸胸腔內(nèi)注射藥物【禁忌癥】出血性疾病及體質(zhì)衰弱、病情危重，難以耐受操作者共八十四頁(yè)【準(zhǔn)備工作】向患者說(shuō)明穿刺目的有藥物過(guò)敏史者，必要時(shí)做普魯卡因皮膚試驗(yàn)器械準(zhǔn)備：胸腔穿剌包、無(wú)菌手套、治療盤(pán)（碘酒、乙醇(y chn)、棉簽、膠布、局部麻醉藥等）、椅子、試管、需做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)瓶。 注：如需胸腔內(nèi)給藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥品共八十四頁(yè)1、體位：囑患者取坐位(zu wi)面向椅背，兩前臂置于

2、椅背，前額伏于前臂上。重癥患者可取半臥位，患側(cè)前臂上舉置于枕部。2、穿刺點(diǎn)定位：（1）胸腔穿刺抽液：胸部叩診實(shí)音最明顯部位，常選： 肩胛下角線(xiàn)7-9肋間；腋后線(xiàn)7-8肋間；腋中線(xiàn)6-7肋間；腋前線(xiàn)5-6肋間。（2）包裹性胸腔積液，可結(jié)合X線(xiàn)及超聲波定位進(jìn)行穿刺。（3）氣胸抽氣減壓：患側(cè)鎖骨中線(xiàn)2-3肋間或腋前線(xiàn)4-5肋間?！静僮鞣椒ā抗舶耸捻?yè)3、消毒： 分別用碘伏在穿刺部位(bwi)自?xún)?nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm。打開(kāi)穿刺包，戴無(wú)菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，注意穿刺針是否通暢。鋪消毒孔巾。4、局部麻醉： 用2%利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮膚向胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，注藥前

3、注意回抽，觀(guān)察有無(wú)氣體、血液、胸水，方可推注麻醉藥。共八十四頁(yè)5、穿刺： 固定穿刺局部皮膚，右手持穿刺針在麻醉(mzu)處緩緩刺入（與針?biāo)ㄏ噙B的乳膠管應(yīng)先用止血鉗夾閉），當(dāng)針體抵抗感突然消失時(shí)，表示已穿入胸腔，接上50mL注射器，松開(kāi)止血鉗抽液，助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，并隨時(shí)夾閉乳膠管，以防空氣進(jìn)入。將抽取液體注入盛液容器中，計(jì)量并送檢。抽液畢如需注藥，則將藥物經(jīng)穿刺針注入。6、術(shù)后處理： 抽液畢，拔出穿刺針，用無(wú)菌紗布覆蓋，膠布固定。觀(guān)察術(shù)后反應(yīng)，注意并發(fā)癥，如氣胸、肺水腫等。共八十四頁(yè)并發(fā)癥血胸：穿刺部位不正確，或者原因不明氣胸：膠管未夾緊；刺破(c p)臟層胸膜胸膜反應(yīng)復(fù)張性肺水腫穿

4、刺口出血共八十四頁(yè)【注意事項(xiàng)】操作前應(yīng)向患者說(shuō)明穿刺目的，消除顧慮。操作中應(yīng)密切觀(guān)察患者的反應(yīng)，如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、出汗(ch hn)、心悸等胸膜反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止抽液。一次抽液不可過(guò)多、過(guò)快，診斷性抽液50-100mL。減壓抽液，首次不超過(guò)600mL，以后每次不超過(guò)1000mL。膿胸應(yīng)盡量抽盡。做細(xì)胞學(xué)檢查至少需100mL，并應(yīng)立即送檢。嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。共八十四頁(yè)胸腔(xingqing)閉式引流 胸腔閉式引流是將引流管一端放入胸腔內(nèi)，而另一端接入比其位置更低的水封瓶，以便排出氣體或收集胸腔內(nèi)的液體，使得肺組織重新張開(kāi)而恢復(fù)功能(gngnng)。

5、適應(yīng)癥 氣胸：中等量氣胸或張力性氣胸 外傷性中等量血胸 持續(xù)滲出的胸腔積液 膿胸，支氣管胸膜瘺或食管瘺 開(kāi)胸術(shù)后共八十四頁(yè)胸腔閉式引流術(shù)的分類(lèi)(fn li) 肋間細(xì)管插管法（6-10Fr）： 肋間粗管插管法(20-24Fr)： 經(jīng)肋床插管法(28-40Fr)：引流裝置的分類(lèi) 引流袋引流： 水封瓶引流： 水封瓶負(fù)壓吸引引流：共八十四頁(yè)注意事項(xiàng) 保持胸閉引流的密閉性 保持胸閉引流的通暢性： （1） 觀(guān)察引流管的水柱(shu zh)波動(dòng)情況 （2）定時(shí)擠壓引流管，保證引流管通暢 預(yù)防感染拔管指征：胸腔閉式引流術(shù)后48-72小時(shí)，觀(guān)察引流液少于50ml，無(wú)氣體溢出。共八十四頁(yè)操作方法(肋間粗管) 局麻

6、定位：積液（或積血）引流選腋中線(xiàn)第67肋間進(jìn)針，氣胸(q xin)引流選鎖骨中線(xiàn)第23肋間。術(shù)野皮膚常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)巾，術(shù)者戴滅菌手套。沿肋間走行切開(kāi)皮膚，沿肋骨上緣伸入血管鉗，分開(kāi)肋間肌肉各層直至胸腔；見(jiàn)有液體或氣體涌出時(shí)立即置入引流管。引流液體首次勿超過(guò)600800ml，防止 發(fā)生縱隔的快速擺動(dòng)移位或復(fù)張性肺水腫的發(fā)生。共八十四頁(yè)腹腔(fqing)穿刺術(shù)【適應(yīng)證】抽取腹腔(fqing)積液進(jìn)行各種檢查，以便尋找病因，協(xié)助臨床診斷。大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣短者，適量放液以緩解癥狀。腹腔內(nèi)注射藥物，協(xié)助治療疾病。人工氣腹作為診斷和治療手段。進(jìn)行診斷性穿刺，明確腹腔內(nèi)有無(wú)積膿、積血。共八十四

7、頁(yè)【禁忌癥】嚴(yán)重腸脹氣。妊娠或卵巢囊腫。因既往手術(shù)或炎癥腹腔(fqing)內(nèi)有廣泛粘連者。躁動(dòng)、不能合作或肝性腦病先兆。共八十四頁(yè)【準(zhǔn)備工作】 器械準(zhǔn)備：腹腔穿刺包、無(wú)菌手套、治療盤(pán)（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥等）、試管，盛放腹水(fshu)的容器等，需做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)瓶。共八十四頁(yè)【操作方法】囑患者排尿，以免刺傷膀胱放液前測(cè)量腹圍、脈搏、血壓，并檢查腹部體征， 以觀(guān)察病情變化。如放腹水，背部先墊好腹帶患者取坐位，半臥位，側(cè)臥位或平臥位穿刺點(diǎn)： 左下腹臍與髂前上棘連線(xiàn)中、外1/3交點(diǎn) 臍與恥骨聯(lián)合(linh)中點(diǎn)上方lcm偏左或偏右1.5cm 側(cè)臥位可取臍水平線(xiàn)與腋前線(xiàn)或腋中線(xiàn)相交

8、處。少量或包裹性腹水，須B超指導(dǎo)下定位 共八十四頁(yè)常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，自穿刺點(diǎn)皮膚向腹膜壁層用2%利多卡因逐層做局部浸潤(rùn)麻醉。術(shù)者左手固定穿刺處皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直(chuzh)逐步刺人腹壁，當(dāng)針體抵抗感突然消失時(shí)即可抽取腹水，將腹水置于無(wú)菌試管中以備檢查，并記錄抽取的腹水量。診斷性穿刺可用20mL或50mL注射器和7號(hào)針頭穿刺，直接抽足腹水送檢。腹腔內(nèi)注藥，待抽閉腹水后將藥液注人腹腔。術(shù)畢拔針，覆蓋無(wú)菌紗布，壓迫片刻，膠布固定。共八十四頁(yè)【注意事項(xiàng)】術(shù)中密切觀(guān)察患者，如發(fā)現(xiàn)頭暈、惡心、心悸、脈速等應(yīng)停止操作，做相應(yīng)處理。放液不宜過(guò)多、過(guò)快，一次不宜超過(guò)3000mL。嚴(yán)

9、格無(wú)菌操作，防止(fngzh)腹腔感染。 共八十四頁(yè)腰椎(yozhu)穿刺術(shù) 適應(yīng)癥 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷：包括化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、乙型腦炎等。 2.腦血管意外的診斷與鑒別診斷：包括腦溢血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。 3.腫瘤性疾病的診斷與治療：用于診斷腦膜白血病，并通過(guò)腰椎穿刺鞘內(nèi)注射化療藥物治療腦膜白血病。 4.測(cè)定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否(sh fu)阻塞等。 5.椎管內(nèi)給藥。共八十四頁(yè)禁忌癥可疑(ky)顱高壓、腦疝。 可疑顱內(nèi)占位病變。 休克等危重病人。 穿刺部位有炎癥。有嚴(yán)重的凝血功能障礙患者，如血友病患者等。共八十四頁(yè)穿

10、刺(chunc)方法 體位：側(cè)臥抱膝屈曲位穿刺點(diǎn)，一般取第34腰椎棘突間隙(jin x)常規(guī)消毒術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，成人進(jìn)針深度約為4-6cm,兒童則為2-4cm。有落空感時(shí)，緩慢抽出針芯測(cè)量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為0.69-1.764kPa或4050滴/min。 Queckenstedt試驗(yàn)。即在測(cè)定初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10s，然后再壓另一側(cè)，最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈；陰性，示蛛網(wǎng)膜下腔通暢。陽(yáng)性，示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，示有不完全阻塞。凡顱內(nèi)壓增高者，禁作此試驗(yàn)。收集腦脊液2-5ml送檢；術(shù)畢，

11、將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。術(shù)后患者去枕俯臥（如有困難則平臥）46h,以免引起術(shù)后低顱壓頭痛共八十四頁(yè)并發(fā)癥防治(fngzh)1低顱壓綜合癥：2腦疝形成：3原有脊髓、脊神經(jīng)根癥狀的突然加重：多見(jiàn)于脊髓壓迫癥，因腰穿放液后由于壓力的改變，導(dǎo)致椎管內(nèi)脊髓、神經(jīng)根、腦脊液和病變之間的壓力平衡改變所致?？墒垢蕴弁?、截癱及大小便障礙等癥狀加重，在高頸段脊髓壓迫癥則可發(fā)生呼吸困難與驟停，上述癥狀不嚴(yán)重者，可先向椎管注入生理鹽水30-50ml：療效不佳時(shí)應(yīng)急請(qǐng)外科考慮手術(shù)(shush)處理。顱內(nèi)感染馬尾部的神經(jīng)根損傷等，較少見(jiàn)。共八十四頁(yè)注意事項(xiàng) 1嚴(yán)格掌握禁忌證，凡疑有顱內(nèi)壓升

12、高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者處于休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變者均禁忌穿刺。2穿刺時(shí)患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常(ychng)等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止操作，并作相應(yīng)處理。3鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量轉(zhuǎn)換性注入藥液。共八十四頁(yè)導(dǎo)尿(do nio)術(shù)導(dǎo)尿術(shù)(catheterization)，常用于尿潴留，留尿作細(xì)菌培養(yǎng)，準(zhǔn)確記錄尿量，了解少尿或無(wú)尿原因，測(cè)定殘余尿量、膀胱容量及膀胱測(cè)壓，注入造影劑，膀胱沖洗，探測(cè)尿道有無(wú)狹窄(xizhi)及盆腔器官術(shù)前準(zhǔn)備等。 共八十四頁(yè)適應(yīng)癥各種下尿路梗阻所致尿潴留。危重病人搶

13、救。膀胱疾病診斷與治療。進(jìn)行尿道或膀胱造影。留取未受污染的尿標(biāo)本(biobn)做細(xì)菌培養(yǎng)。產(chǎn)科手術(shù)前的常規(guī)導(dǎo)尿。膀胱內(nèi)藥物灌注或膀胱沖洗。探查尿道有無(wú)狹窄，了解少尿或無(wú)尿原因。共八十四頁(yè)方法(fngf)患者仰臥，兩腿屈膝外展，臀下墊油布或中單?；颊呦扔梅试硪呵逑赐怅?；男患者翻開(kāi)包皮清洗。以0.1%新潔爾滅或0.1%洗必泰溶液由內(nèi)向外環(huán)形消毒尿道口及外陰部。爾後外陰部蓋無(wú)菌洞巾，男性則用消毒巾裹住陰莖，露出尿道口。術(shù)者(sh zh)戴無(wú)菌手套站于患者右側(cè)，以左手拇、示二指挾持陰莖，女性則分開(kāi)小陰唇露出尿道口，右手將涂有無(wú)菌潤(rùn)滑油之導(dǎo)尿管慢慢插入尿道，導(dǎo)尿管外端用止血鉗夾閉，將其開(kāi)口置于消毒彎盤(pán)中

14、。男性約進(jìn)入1520cm，女性約入68cm，松開(kāi)止血鉗，尿液即可流出。需作細(xì)菌培養(yǎng)者，留取中段尿于無(wú)菌試管中送檢。術(shù)後將導(dǎo)尿管夾閉後再徐徐拔出，以免管內(nèi)尿液流出污染衣物。如需留置導(dǎo)尿時(shí)，則以膠布固定尿管，以防脫出，外端以止血鉗夾閉，管口以無(wú)菌紗布包好，以防尿液逸出和污染；或接上留尿無(wú)菌塑料袋，掛于床側(cè)。 共八十四頁(yè)注意事項(xiàng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防尿路感染。插入尿管動(dòng)作要輕柔，勿過(guò)深或過(guò)淺。導(dǎo)尿管的粗細(xì)要適宜。對(duì)膀胱過(guò)度充盈者，排尿宜緩慢以免驟然減壓引起出血或暈厥。第一次導(dǎo)尿量不可超過(guò)1000ml測(cè)定殘馀尿時(shí)，囑患者先自行排尿，然後導(dǎo)尿。留置導(dǎo)尿時(shí)，應(yīng)經(jīng)常檢查尿管固定情況，有否脫出，必要時(shí)以無(wú)茵藥液每

15、日沖洗膀胱一次；每隔57日更換尿管一次，再次插入前應(yīng)讓尿道松弛數(shù)小時(shí)，再重新插入。膀胱過(guò)度充盈患者導(dǎo)尿時(shí)速度不能過(guò)快，否則可以(ky)產(chǎn)生休克或膀胱出血，些時(shí)應(yīng)緩慢分次的放出尿液，每次約150200ml，反復(fù)多次，逐漸將膀胱放空。共八十四頁(yè)洗胃(x wi)術(shù) 對(duì)于中毒患者，洗胃是清除毒物、防止毒物吸收的主要方法，應(yīng)盡早進(jìn)行(jnxng)，在服毒后六小時(shí)內(nèi)洗胃最佳，六小時(shí)后，部分毒物仍可滯留胃內(nèi)，仍有洗胃的必要。共八十四頁(yè)【適應(yīng)證】 清除胃內(nèi)各種毒物；治療完全性或不全性幽門(mén)梗阻(gngz)；治療急、慢性胃擴(kuò)張?！窘勺C】 腐蝕性食管炎；食管胃底靜脈曲張；食管或賁門(mén)狹窄或梗阻；嚴(yán)重心肺疾患攝入強(qiáng)腐

16、蝕劑者。共八十四頁(yè)方法(fngf) 一般(ybn)包括口服催吐法和胃管洗胃法。(1) 口服催吐法用于神志清醒合作的病人。病人盡快口服灌洗液，至飽脹感時(shí)再讓病人自行用手指刺激咽部引起嘔吐也人為刺激咽部或舌根誘發(fā)嘔吐排出胃內(nèi)容物，直至排出的洗胃液清潔無(wú)味為止。本法操作簡(jiǎn)單，但洗胃常不徹底，不能有效防止毒物進(jìn)入腸道。 共八十四頁(yè)(2) 胃管洗胃法用于不合作、神志不清的病人。 病人取頭低左側(cè)臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，經(jīng)鼻腔插管，胃管插入食管45-50cm即至胃內(nèi)，由胃管注入適量空氣，在胃區(qū)可聽(tīng)到咕嚕聲，則證實(shí)胃管已入胃內(nèi)。負(fù)壓將胃內(nèi)容物吸盡，留送標(biāo)本，正壓灌注300-500ml 洗胃液，然后將胃內(nèi)容物以負(fù)壓吸

17、出，反復(fù)灌洗，直至洗凈。(3) 對(duì)病人極度衰竭或重癥休克者可采用(ciyng)注射器抽吸洗胃法: 用注射器經(jīng)胃管注入洗胃液300-500ml，再用注射器抽出，如此反復(fù)，直至洗出的液體透亮無(wú)味為止。洗胃完畢可從胃管內(nèi)注入解毒劑、活性炭等。共八十四頁(yè)注意事項(xiàng) 凡有心搏驟停者，應(yīng)先復(fù)蘇，然后(rnhu)洗胃。洗胃術(shù)后并發(fā)癥：吸入性肺炎、上消化道出血等需要密切觀(guān)察并及時(shí)處理。洗胃時(shí)間掌握總的原則 愈早愈好，盡快實(shí)施。 共八十四頁(yè)動(dòng)作輕柔熟練，切忌將導(dǎo)管誤入呼吸道而進(jìn)行灌洗。 洗胃液以溫開(kāi)水最常用(chn yn)且有效安全，2%碳酸氫鈉液常用(chn yn)于有機(jī)磷農(nóng)藥等中毒，但應(yīng)注意不宜用作敵百蟲(chóng)、水

18、楊酸鹽和強(qiáng)酸類(lèi)中毒；1：5000高錳酸鉀溶液對(duì)生物堿、毒蕈堿類(lèi)有氧化解毒作用，但禁用于對(duì)硫磷中毒者洗胃。故洗胃液的選擇應(yīng)根據(jù)不同的毒物考慮，唯有清水最廣泛。 每次灌注量300500ml。 共八十四頁(yè)驚厥患者進(jìn)行插管時(shí)可能誘發(fā)驚厥?；杳曰颊卟骞芤讓?dǎo)致吸入性肺炎。水中毒及電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥和低氯性堿中毒。首次灌洗后抽出液應(yīng)留取標(biāo)本(biobn)送入有關(guān)化驗(yàn)，以鑒定毒物品種，便于指導(dǎo)治療 。隨時(shí)觀(guān)察病人生命體征的變化，如病人感覺(jué)腹痛、流出血性灌洗液或出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應(yīng)立即停止洗胃。共八十四頁(yè)保護(hù)劑：食入腐蝕性毒物后，可用牛奶、蛋清、米湯、植物油等保護(hù)胃腸粘膜；溶劑：飲入脂溶性毒物如汽油、煤油(miy

19、u)等有機(jī)溶劑后，可先用液體石蠟150 -200ml，使其溶解至石蠟而不吸收，然后洗胃； 質(zhì)，使其失去毒性。如吞服強(qiáng)酸時(shí)可用弱堿中和。共八十四頁(yè)吸附劑： 活性炭是強(qiáng)有力的吸附劑，可用于吸附生物堿、磺胺、巴比妥類(lèi)、水楊酸、苯酚、 砷、 氯化汞等；解毒劑： 與體內(nèi)殘留(cnli)的毒物起中和等化學(xué)作用，改變毒物的理化性共八十四頁(yè)深靜脈(jngmi)穿刺概念 經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種( zhn)導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測(cè)定各種( zhn)生理學(xué)參數(shù)，同時(shí)也可為各種( zhn)治療提供直接便利路途，是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段。主要包括：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈及股靜脈穿刺

20、插管術(shù)。共八十四頁(yè)【適應(yīng)(shyng)證】治療手段 外周靜脈穿刺困難需要長(zhǎng)期輸液治療，大量、快速擴(kuò)容通道，需要胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療；特殊藥物治療（化療、高滲、刺激性）； 血液透析、血漿置換術(shù)，復(fù)合創(chuàng)傷及大面積燒傷病人的監(jiān)測(cè)和治療、輸液的通道 ; 需大量輸血輸液，行持續(xù)動(dòng)靜脈血濾 (CAVH) 或血漿置換療法的患者。監(jiān)測(cè)目的 危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè)，Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)， 各種原因(yunyn)引起的休克或心血管功能不穩(wěn)定者的監(jiān)測(cè)。共八十四頁(yè)【禁忌證】 穿刺(chunc)局部有感染；嚴(yán)重凝血功能障礙；共八十四頁(yè)頸內(nèi)靜脈(jngmi)穿刺：穿刺點(diǎn)和進(jìn)針?lè)较颍河星皞?cè)、后側(cè)和中間徑路(jn

21、 l)三種，以中間徑路(jn l)最常用。共八十四頁(yè)前路法 定位： 胸鎖乳突肌前緣向內(nèi)推開(kāi)頸總動(dòng)脈，胸鎖乳突肌中點(diǎn)（即 喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平） 頸動(dòng)脈三角處觸及頸總動(dòng)脈，旁開(kāi) 0.5-1.0cm。 進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面呈30-45，針尖(zhn jin)指向同側(cè)乳頭，胸鎖乳突肌中段后面進(jìn)入 。共八十四頁(yè)中路法 定位： a.胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點(diǎn)約距鎖骨上緣2-3橫指 b.頸總動(dòng)脈前外側(cè) 進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面呈(min chn)30角，緊靠胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針，直指同側(cè)乳頭。鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣切跡作為骨性標(biāo)志，穿刺時(shí)左拇指按壓此切跡。在其上方1-1.5cm進(jìn)針。針干與中線(xiàn)平行，與

22、皮膚呈30-45，朝尾端前進(jìn)2- 3cm即可成功。 共八十四頁(yè)后路法： 定位：胸鎖乳突肌外側(cè)緣中、下1/3交點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)（鎖骨上緣2-3橫指）進(jìn)針：針干呈水平(shupng)位，在胸鎖乳突肌的深部，指向胸骨柄上窩。 患者體位去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，于肩背部墊一薄枕，取頭低位10-15，局麻定位試穿，探明位置、方位和深度，沿穿刺路徑，保持負(fù)壓進(jìn)入靜脈，放置導(dǎo)絲，置入外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度，放置導(dǎo)管后固定。共八十四頁(yè) 鎖骨(sug)下靜脈置管鎖骨下靜脈穿刺插管導(dǎo)管容易固定，不影響(yngxing)病人頭頸活動(dòng)，病人耐受性好，也適宜于長(zhǎng)期留管或用于大靜脈營(yíng)養(yǎng)。缺點(diǎn)是可能損傷胸膜頂而引起氣胸；損傷鎖

23、骨下動(dòng)脈，可能形成較大頸部或縱隔血腫，甚至血胸。熟悉解剖結(jié)構(gòu)，技術(shù)熟練，使并發(fā)癥發(fā)生率降到最低。 共八十四頁(yè)鎖骨下靜脈穿刺方法(fngf)：鎖骨上徑路鎖骨下徑路。共八十四頁(yè)一、鎖骨下徑路： 患者上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低足高15，肩后墊小枕使鎖肋間隙張開(kāi)，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，鎖骨下法的穿刺點(diǎn)位于鎖骨中點(diǎn) (或偏內(nèi)1-1.5cm)下緣0.5-1cm處穿刺點(diǎn)定位，先用0.5%利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻，右手持連結(jié)注射器之穿刺針，剛進(jìn)針時(shí)穿刺針角度可稍大些 (約45 )，進(jìn)到鎖骨后轉(zhuǎn)為平順，保持針尖向內(nèi)偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣前進(jìn)。針干與平面呈25-30，進(jìn)針3-5cm。盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，盡量貼

24、近鎖骨后緣。針尖指向胸骨切跡 進(jìn)針3-4cm多能(du nn)穿到鎖骨下靜脈。 共八十四頁(yè)二、鎖骨上徑路法： 鎖骨上法穿刺插管術(shù)者站立(zhn l)于病床頭操作。擺好體位后，消毒前作好胸鎖乳突肌-鎖骨三角間隙和鎖骨頭后緣標(biāo)記。穿刺點(diǎn)選擇在胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣鎖骨上方。針尖通過(guò)鎖骨頭附著處的后方和鎖骨深面指向?qū)?cè)乳頭，針尾與失狀面夾角約45，與冠狀面夾角約10-15。邊進(jìn)針邊輕輕回抽，進(jìn)針1-3cm(最深不要超過(guò)4cm) 可進(jìn)入鎖骨下靜脈或鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈交匯處。 用前述的方法通過(guò)穿刺針插人中心靜脈導(dǎo)管，置管深度成人(右側(cè))為12-14cm。鎖骨上法穿刺首選右側(cè)，左側(cè)有損傷胸導(dǎo)管的危險(xiǎn)。共八

25、十四頁(yè)股靜脈(jngmi)穿刺插管共八十四頁(yè) 股靜脈(jngmi)穿刺插管由于部位距離會(huì)陰部近，容易受污染和引起經(jīng)導(dǎo)管感染， 因此不宜作為危重病人床旁監(jiān)測(cè)的首選途徑和長(zhǎng)期保留，只能在其它穿刺插管途徑失敗或有禁忌證的情況下可考慮采用。股靜脈(jngmi)為髂外靜脈(jngmi)的延續(xù)，在大腿根部腹 股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于股動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈(jngmi)匯入。共八十四頁(yè)以腹股溝韌帶下方3-4cm、股動(dòng)脈搏動(dòng)的內(nèi)側(cè)作為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，穿刺針軸與大腿縱軸一致(yzh)，與皮膚夾角為30-40，針尖指向劍突，進(jìn)針2-4cm能穿到靜脈。病人平臥，常規(guī)備皮

26、，穿刺側(cè)大腿外展、外旋30-45擺好體位后，觸清股動(dòng)脈搏動(dòng)。共八十四頁(yè)消毒范圍上自臍平面，下至大腿中部，兩側(cè)各到穿刺點(diǎn)外10cm以上。鋪巾、局麻后用細(xì)針試穿刺，以探明股靜脈的位置和深度。用指尖觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)，指示股動(dòng)脈走向，右手持穿刺針靠近股動(dòng)脈搏動(dòng)的內(nèi)側(cè)進(jìn)針(jn zhn)穿刺股靜脈。觀(guān)察血液顏色和壓力，靜脈顏色鮮紅，壓力高，證實(shí)穿刺針在靜脈內(nèi)后，順著股靜脈走向送進(jìn)導(dǎo)引鋼絲后再用擴(kuò)張管擴(kuò)張皮下后置入導(dǎo)管。共八十四頁(yè)【并發(fā)癥】誤穿動(dòng)脈：常見(jiàn)于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈。立即拔針，指壓5-10min，否則可發(fā)生血腫，若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血胸，肝素(n s)化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎。

27、 氣胸：常見(jiàn)的并發(fā)癥，大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下或鎖骨下凹切跡穿刺病人，表現(xiàn)：一般發(fā)生局限氣胸，病人可無(wú)癥狀，自行閉合；嚴(yán)重氣胸可導(dǎo)致呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸透確診。處理：可進(jìn)行胸膜腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療。共八十四頁(yè)氣栓：少見(jiàn)，但可致命。在穿刺和更換輸液器時(shí)應(yīng)取頭低位， 避免深呼吸和咳嗽，在導(dǎo)管與接頭脫開(kāi)時(shí)可暫時(shí)用手指堵住，以免進(jìn)入空氣。心包(xnbo)填塞：不常見(jiàn)，可能與置管過(guò)深，導(dǎo)管質(zhì)地較硬及心臟原有病理性改變。預(yù)防：選用質(zhì)軟，硬度適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管，置管不宜過(guò)深，管端位于上腔靜脈或右房入口處為宜，防止導(dǎo)管移動(dòng)，固定確切，當(dāng)測(cè)壓水平面不隨呼吸波動(dòng)或顯著異常，或發(fā)生房早、室早等心律失常時(shí)，應(yīng)警

28、惕導(dǎo)管移位。共八十四頁(yè) 5、感染：由于引起感染因素較多，與無(wú)菌操作技術(shù)、病人全身狀況、機(jī)體抵抗力與導(dǎo)管留置時(shí)間及無(wú)菌護(hù)理有關(guān)?；颊呖沙霈F(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)，發(fā)熱，局部壓痛和炎癥反應(yīng)，輔助檢查白細(xì)胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診。處理：確診后即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并作細(xì)菌培養(yǎng)，以利于治療。 6、神經(jīng)和淋巴管損傷：頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè), 損傷臂叢神經(jīng)，處理：退出穿刺針，調(diào)整(tiozhng)后重新穿刺或重選穿刺部位。共八十四頁(yè) 氣管內(nèi)插管術(shù)是指將人工氣管導(dǎo)管經(jīng)口腔或鼻腔并通過(guò)聲門(mén)置入氣管內(nèi)，從而(cng r)建立人工氣道的方法。便于吸除氣管內(nèi)的痰液、血液及誤吸物，解除呼吸道梗阻，也有利于減少呼吸道解剖死腔，保證有效通

29、氣量，為給患者進(jìn)行機(jī)械通氣提供了條件。氣管(qgun)內(nèi)插管術(shù) 共八十四頁(yè)目的：維持氣道通暢保障有效的氣體(qt)交換減少呼吸作功防止誤吸便于進(jìn)行機(jī)械通氣實(shí)施吸人麻醉共八十四頁(yè)操作(cozu)：氣管內(nèi)插管方法根據(jù)徑路可以分為經(jīng)口及經(jīng)鼻氣管插管，按插管時(shí)是否顯露聲門(mén)又可分為明視或盲探插管法。經(jīng)口或經(jīng)鼻均可采用明視或盲探插管法。共八十四頁(yè)經(jīng)口插管的體位：病人取仰臥位，肩背緊靠手術(shù)臺(tái)，使經(jīng)口、經(jīng)咽及經(jīng)喉3軸線(xiàn)接近重疊，即自切牙至聲聲門(mén)徑路近乎直線(xiàn)。利用彎形喉鏡將舌根上提，即可使 3 條軸線(xiàn)重疊一線(xiàn)而顯露聲門(mén)。經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管：(1)明視下鼻插管：直視下鼻插管可在快速誘導(dǎo)全身麻醉下進(jìn)行，導(dǎo)管從選定的鼻孔

30、插入與面部平面垂直的方向，沿鼻底部出鼻后孔至咽腔，用左手持喉鏡顯露聲門(mén)，右手繼續(xù)(jx)推進(jìn)導(dǎo)管人聲門(mén)，或用插管鉗夾持導(dǎo)管前端送人聲門(mén)。(2)盲探鼻插管：盲插時(shí)必須保留病人自主呼吸，以呼吸聲作為導(dǎo)管接近聲門(mén)的引導(dǎo)。共八十四頁(yè)【并發(fā)癥】軟組織損傷 牙齒及呼吸道黏膜的損傷 氣管黏膜缺血、損傷。應(yīng)激反應(yīng) 插管操作可引起機(jī)體高血壓、心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、嗆咳和顱內(nèi)壓增高等應(yīng)激反應(yīng)。插管前充分(chngfn)給氧、使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥對(duì)減弱和消除應(yīng)激反應(yīng)有很好的預(yù)防作用。共八十四頁(yè)急性呼吸道梗阻 誘發(fā)喉痙攣及支氣管痙攣造成呼吸道梗阻，呼吸道炎癥 咽喉炎、氣管炎。臨床上表現(xiàn)為咽喉疼痛(tngtng)不適、咳嗽咳

31、痰。輕癥者一般能自愈，必要時(shí)也可使用抗生素治療。共八十四頁(yè)【禁忌證】 喉水腫急性喉炎喉頭(hutu)黏膜下血腫共八十四頁(yè)面罩(minzho)氣囊通氣臨床上許多病人因呼吸驟?；蚝粑磳⑼Ｖ苟杈o急氣管插管，這一操作之前病人仍需要呼吸支持，立即使用簡(jiǎn)易呼吸囊，為挽救生命贏得寶貴時(shí)間，為進(jìn)一步生命支持打下良好的基礎(chǔ)。 面罩(minzho)氣囊通氣術(shù)是通過(guò)氣囊-面罩(minzho)裝置間歇性地給予氣道正壓,克服肺、胸彈性阻力，支持病人呼吸的一種簡(jiǎn)便有效的人工通氣方法。此種裝置可連接面罩(minzho)應(yīng)用，也可直接與氣管插管或氣管切開(kāi)導(dǎo)管等相連接用于急危病人的緊急人工通氣和氧合。共八十四頁(yè)簡(jiǎn)易呼吸囊由

32、面罩、單向閥、球體、氧氣 儲(chǔ)氣閥、氧氣儲(chǔ)氣袋、氧氣導(dǎo)管(dogun)、面罩組成。其中氧氣儲(chǔ)氣閥及氧氣儲(chǔ)氣袋必須于外接氧氣連接，如未接氧氣時(shí)應(yīng)將兩件取下。共八十四頁(yè)操作時(shí)取下假牙，清除口腔分泌物，保存呼吸道通暢，面罩與患者(hunzh)口鼻部密合，操作者一手托起下頜骨，用力向上方推注，以解除舌根后墜阻塞氣道，一手?jǐn)D壓氣囊，見(jiàn)患者(hunzh)胸部有適當(dāng)起伏，表示壓力適宜，選擇氧流量為6-10L/min。 共八十四頁(yè)準(zhǔn)確判斷病情，及時(shí)(jsh)實(shí)施呼吸支持。呼吸困難的病人單靠鼻導(dǎo)管或面罩給氧是不能滿(mǎn)足機(jī)體需要的，在氣管插管之前，護(hù)士必須準(zhǔn)確判斷病人是否需要輔助呼吸，一旦出現(xiàn)呼吸困難或等待氣管插管期

33、間，就應(yīng)立即行簡(jiǎn)易呼吸囊輔助呼吸，縮短缺氧時(shí)間，防止心跳驟停，為實(shí)施氣管插管贏得時(shí)間。共八十四頁(yè)病情觀(guān)察 操作時(shí)嚴(yán)密觀(guān)察患者胸廓是否隨著擠壓球體而起伏，觀(guān)察患者嘴唇和面色的變化，呼氣時(shí)，看面罩是否出現(xiàn)霧氣。密切觀(guān)察患者生命征的變化，觀(guān)察病人(bngrn)氧和改善表現(xiàn)，綜合判斷復(fù)蘇是否有效。共八十四頁(yè)規(guī)律按壓球體，成人為12-18次/min,兒童為15-20次/min，切忌操作過(guò)急，驟然擠壓氣囊可導(dǎo)致上腔靜脈回心血流增加，靜脈壓增高，血壓下降。一般擠壓球體使其下陷1/2至2/3，而對(duì)于肺氣腫哮喘、肺大泡患者防止肺泡破裂，保持(boch)球體量呈1/4-1/2即可。過(guò)高的氧流量和過(guò)度的球體膨脹會(huì)導(dǎo)

34、致氣道壓力增高引起肺泡破裂和氣胸，應(yīng)選擇適量的氧流量。共八十四頁(yè)電 除 顫 技 術(shù)心臟電復(fù)律的定義：心臟電復(fù)律指在嚴(yán)重快速型心律失常時(shí)，高能量脈沖電流通過(guò)心臟，使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，造成心臟短暫的電活動(dòng)停止，然后由竇房結(jié)重新主導(dǎo)心臟節(jié)律(jil)的治療過(guò)程。在心室顫動(dòng)時(shí)的電復(fù)律治療也常被稱(chēng)為電擊除顫。共八十四頁(yè)心臟(xnzng)電復(fù)律的分類(lèi)同步電復(fù)律：是以患者自身心電圖中的R波觸發(fā)同步信號(hào)進(jìn)行放電，使直流電落在R波下降支即心動(dòng)周期的絕對(duì)不應(yīng)期，達(dá)到轉(zhuǎn)復(fù)的目的。 適應(yīng)癥：室性心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)等R波清晰可辨的異位快速(kui s)心律。共八十四頁(yè)非同步電

35、復(fù)律：即電除顫。適用于QRS波和T波分辨不清或不存在時(shí)。不啟用同步觸發(fā)裝置則可在任何時(shí)間放電。對(duì)于心臟驟?；颊撸M早除顫對(duì)患者越有益。這是由于心臟驟停病人往往有70左右(zuyu)先有室顫，而后轉(zhuǎn)為室撲，及早除顫有利于保存心、腦功能，對(duì)心臟驟停的病人的存活起到十分巨大的作用。除顫越早，生存率就越高。 適應(yīng)癥：心室顫動(dòng)、心室撲動(dòng)、無(wú)脈室速。共八十四頁(yè)早期(zoq)除顫的目標(biāo)（對(duì)所有醫(yī)務(wù)人員）：從發(fā)病至電除顫的時(shí)間限在31分鐘內(nèi)。共八十四頁(yè)除顫電極(dinj)板位置前尖位: A-胸骨右緣鎖骨下方，B-乳頭的左側(cè)電極板的中心在鎖骨中線(xiàn)(zhngxin)上。前后位：A-右前壁鎖骨下，B-背部左肩胛下。

36、尖后位：A-心尖部，B-背后右肩胛角共八十四頁(yè)除顫波形和能量(nngling)水平單相(dn xin)波形電除顫：360；雙相波形電除顫：150-200共八十四頁(yè)除顫用物準(zhǔn)備(zhnbi)除顫器、導(dǎo)電(dodin)膏鹽水紗布電除顫時(shí)需配備各種搶救和心肺復(fù)蘇所需要的器械和藥品，如氧氣、吸引器、氣管插管用品、血壓和心電監(jiān)測(cè)設(shè)備，及配有常規(guī)搶救藥品的搶救車(chē)等，以備急需。共八十四頁(yè)電除顫的方法(fngf) 做好心電監(jiān)護(hù)，患者平臥于硬板床，進(jìn)行能量選擇。將電極板涂好導(dǎo)電膏或?qū)Ⅺ}水紗布放于患者胸壁上，先按下充電按鈕，將電極板放于患者的胸壁上，優(yōu)化與病人的接觸。要求所有人“離床”。術(shù)者兩臂伸直固定電極板，使自己的身體離開(kāi)床緣，然后(rnhu)雙手同時(shí)按下放電按鈕，進(jìn)行除顫。評(píng)