婦科五大常見疾病診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

1、子宮肌瘤子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤。臨床表現(xiàn)及診斷要點月經(jīng)改變：最常見癥狀,主要表現(xiàn)為經(jīng)量增多,經(jīng)期延長,周期縮短。腹部包塊：肌壁間肌瘤；粘膜下肌瘤,逐漸增大,突向腹腔,當(dāng)增大3月妊娠大小時,于恥骨聯(lián)合上可觸及硬且活動的腫塊,清晨膀胱充盈將子宮推向上方時更易捫及。壓迫癥狀：子宮肌瘤增大時,可出現(xiàn)壓迫癥狀。宮體下段前壁的肌瘤,壓迫膀胱,影響膀胱充盈而發(fā)生尿頻、尿急、排尿困難、尿潴留。子宮肌瘤生長于子宮后壁,特別位于子宮體下段或?qū)m頸,可以壓迫直腸引起便秘,甚至排便困難。不孕。繼發(fā)貧血：長期月經(jīng)過多可導(dǎo)致繼發(fā)貧血。婦科檢查：子宮增大,質(zhì)硬,表面不規(guī)則,結(jié)節(jié)狀突起。B超檢查：最常見,聲像圖顯

2、示肌瘤區(qū)為邊界清晰的實質(zhì)性低回聲、等回聲或中回聲,中間常有稀疏光點。治療治療應(yīng)根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀及肌瘤部位、大小、數(shù)目全面考慮。非手術(shù)治療保守治療：隨訪觀察：肌瘤較小且無癥狀,尤其是近絕經(jīng)期婦女。但需定期隨訪,可期36個月復(fù)查1次,隨訪中如發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或癥狀明顯時,再考慮進(jìn)一步治療。藥物治療：適應(yīng)癥：年輕要求保留生育功能者；子宮2.5月妊娠大小，月經(jīng)多伴失血性貧血,肌瘤生長較快,有膀胱或直腸壓迫癥狀,保守治療失敗或肌瘤切除后復(fù)發(fā)。術(shù)式：子宮次全切除術(shù)；子宮全切除術(shù)。卵巢外觀正常者可保留卵巢。若患者已絕經(jīng),在征得患者同意后可同時行雙側(cè)附件切除,若患者不愿意切除也可保留。其他治療方法：如

3、高強(qiáng)度聚焦超聲治療、子宮動脈栓塞治療等。卵巢腫瘤卵巢上皮性腫瘤概述卵巢上皮性腫瘤是最常見的一組卵巢腫瘤,來源于卵巢的生發(fā)上皮。有向中腎管方向分化的特性。腫瘤體積往往較大,多呈囊性,單房或多房。其組織學(xué)分類為：卵巢漿液性腫瘤；卵巢黏液性腫瘤；卵巢膜樣腫瘤；卵巢纖維上皮瘤或勃勒納瘤；混合性上皮性腫瘤；不能分類的上皮性腫瘤；未分化癌。各類腫瘤又有良性、交界性和惡性之分。臨床表現(xiàn)癥狀1良性腫瘤和早期癌常無癥狀。2胃腸道癥狀腫瘤較大或晚期癌可有消化不良、便秘、惡心、腹瀉及腹部不適,漸漸出現(xiàn)腹脹。3下腹包塊以囊腫為主,中等大小,也有較大者,單側(cè)或雙側(cè)。良性者表面常較光滑,惡性者表面高低不平,固定。4壓迫癥

4、狀較大腫瘤壓迫可引起下肢浮腫、尿潴留、排尿困難,并發(fā)腹水時可產(chǎn)生相應(yīng)的壓迫癥狀,如呼吸困難、心悸、上腹飽脹。5腹痛當(dāng)腫瘤出血、壞死、破裂、感染時可致腹痛。發(fā)生扭轉(zhuǎn)時可產(chǎn)生急腹痛。惡性腫瘤侵犯盆壁、累及神經(jīng)時,可出現(xiàn)疼痛并向下肢放射。6月經(jīng)異常部分患者可有月經(jīng)異常,表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、不規(guī)則陰道流血、閉經(jīng)、絕經(jīng)后陰道流血等。7胸、腹水常見于卵巢上皮性惡性腫瘤,表現(xiàn)為腹脹或呼吸困難。8惡疾質(zhì)晚期惡性腫瘤患者有貧血、消瘦等惡病質(zhì)表現(xiàn),甚至出現(xiàn)腸梗阻。體征腹部可捫及腫塊,囊性或?qū)嵭?表面光滑或高低不平。有腹水者腹部移動性濁音陽性。2婦科檢查子宮一側(cè)或雙側(cè)腫塊,囊性或?qū)嵭?表面光滑或高低不平。若腫塊實性,雙

5、側(cè)性,表面不規(guī)則,則常為惡性。診斷要點臨床表現(xiàn)見上。B超檢查了解腫塊的來源、性質(zhì)、大小,腫瘤壁是否光滑,囊腫有無乳頭或?qū)嵸|(zhì)性部分,有無腹水。細(xì)胞學(xué)檢查胸腔、腹腔穿刺抽取胸水、腹水找腫瘤細(xì)胞,有助于診斷。細(xì)針穿刺固定于盆底的實質(zhì)性腫塊,可經(jīng)陰道細(xì)針穿刺抽吸組織,進(jìn)行涂片或病理切片檢查。也可在B超指引下,經(jīng)腹或經(jīng)陰道用細(xì)針直接穿刺腫瘤,取活體組織檢查。腹腔鏡檢查用于腫塊的鑒別,在直視下行盆、腹腔包塊活體組織檢查,以明確診斷；還可正確估計病變圍,明確期別。影像學(xué)檢查鋇灌腸檢查、胃腸道鋇餐造影、靜脈腎盂造影,可了解腫瘤與胃腸道、泌尿道的關(guān)系。CT和MRI檢查有助于診斷。淋巴造影可用來觀察有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

6、。正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像PET檢查可發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)。腫瘤標(biāo)記檢測CA12sCEACA19a胎盤堿性磷酸酶、半乳糖轉(zhuǎn)移酶測定有助于診斷,但為非特異性。病理組織學(xué)檢查手術(shù)標(biāo)本的病理檢查可明確診斷。卵巢癌的臨床分期FIGOTNM0原發(fā)腫瘤無法評估Tx無原發(fā)腫瘤證據(jù)T0I腫瘤局限于卵巢T1Ia腫瘤局限于一側(cè)卵巢,包膜完整,表面無腫瘤；腹水或腹腔沖洗液中未找到惡性細(xì)胞T1aIb腫瘤局限于雙側(cè)卵巢,包膜完整,表面無腫瘤；腹水或腹腔沖洗液中未找到惡性細(xì)胞T1bIc腫瘤局限于單或雙側(cè)卵巢,并伴有如下任何一項：包膜破裂；卵巢表面有腫瘤；腹水或腹腔沖洗液中有惡性細(xì)胞T1cn腫瘤累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢，伴有盆腔轉(zhuǎn)移T2

7、na病變擴(kuò)展和/或轉(zhuǎn)移到子宮和/或輸卵管；腹水或腹腔沖洗液中無惡性細(xì)胞T2anb病變擴(kuò)展到其他盆腔組織；腹水或腹腔沖洗液中無惡性細(xì)胞T2ancnA或hb病變，腹水或腹腔沖洗液中找到惡性細(xì)胞t2cm腫瘤侵犯一側(cè)或雙側(cè)卵巢，并有顯微鏡證實的盆腔外腹轉(zhuǎn)移和/或局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝表面轉(zhuǎn)移為出期T3或/或N1ma顯微鏡證實腹膜轉(zhuǎn)移超出盆腔外T3amb盆腔外腹膜大塊轉(zhuǎn)移灶最大徑線W2cmT3bmc盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移灶最大徑線2cm,和/或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T3c和/或N1IV遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腹膜轉(zhuǎn)移除外M1肝包膜轉(zhuǎn)移為T3/m期，肝實質(zhì)轉(zhuǎn)移為M1/IV期。胸水中必須有陽性細(xì)胞才能分為M1/IV期。治療方案及原則原則上卵巢

8、腫物一經(jīng)確診或直徑5cm以上,疑為卵巢腫瘤者,均需手術(shù)治療。其剖腹探查指征為：絕經(jīng)后婦女發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊；附件腫塊直徑為5cm以上，觀察2個月仍持續(xù)存在者；附件實性腫塊；附件腫塊直徑5cm以上者；盆腔腫塊診斷不明者。良性腫瘤采取手術(shù)治療,手術(shù)圍根據(jù)患者年齡而定。1年輕患者可行腫瘤剝出術(shù)或患側(cè)附件切除術(shù)。245歲以上患者可行患側(cè)附件切除術(shù)或同時切除子宮。350歲以上或絕經(jīng)后患者行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。4切除的腫瘤標(biāo)本需即刻剖視,有疑問者或有條件者即行快速冰凍切片病理檢查。5手術(shù)注意點：盡量完整取下腫瘤,以防囊容物流出,污染腹腔；巨大卵巢囊腫可行穿刺抽吸液體使腫瘤體積縮小后取出,但須保護(hù)周圍組織以防

9、囊液污染種植；抽吸液體的速度宜緩慢,以免腹壓驟降影響心臟負(fù)荷而致休克。2.交界性腫瘤若快速冰凍切片病理報告為交界性腫瘤，手術(shù)圍也應(yīng)根據(jù)患者的年齡、對生育的要求及病變的臨床期別而定。1原則上行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。2年輕未生育要求保留生育功能者，在除外對側(cè)卵巢病變及其他部位轉(zhuǎn)移情況后，可行患側(cè)附件切除術(shù)。但術(shù)后必須定期隨訪。3若腫瘤破裂，術(shù)畢應(yīng)沖洗腹腔若為黏液性腫瘤，可用5%萄糖溶液或高分子右旋糖酊沖洗。術(shù)后是否化療，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況決定。3.惡性腫瘤以手術(shù)為主，輔以化療等綜合治療。1手術(shù)治療一經(jīng)懷疑為卵巢惡性腫瘤應(yīng)盡早行剖腹探查術(shù)，術(shù)時取腹水或腹腔沖洗液做細(xì)胞學(xué)檢查，然后行全腹、盆腔探查

10、及可疑病灶活檢，初步分期，并評價手術(shù)的可能性。2根據(jù)分期、患者的全身情況決定手術(shù)圍早期病例應(yīng)行全面分期探查術(shù)，包括全子宮及雙側(cè)附件切除加大網(wǎng)膜切除、闌尾切除，同時行腹膜后淋巴結(jié)清掃及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)；n期以上晚期病例行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù),使腫瘤殘留病灶直徑縮小到152cm以下,包括全子宮及雙側(cè)附件切除、大網(wǎng)膜及闌尾切除、盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃、轉(zhuǎn)移灶切除，以及膀胱、腸及肝臟轉(zhuǎn)移灶的切除。3保留生育功能的保守性手術(shù)僅用于符合下列條件者：臨床Ia期；分化好的漿液性、黏液性、膜樣腫瘤；對側(cè)卵巢楔形切除，快速冰凍切片檢查未發(fā)現(xiàn)異常；大網(wǎng)膜活檢未發(fā)現(xiàn)異常；年輕要求生育者；有條件隨訪者，在完成生育后

11、再切除子宮及對側(cè)卵巢。2化療卵巢癌的化療包寸術(shù)前及術(shù)后化療，術(shù)前化療適用于晚期卵巢癌、大量腹水、估計手術(shù)切除有困難者，先行12個療程的化療。而卵巢癌術(shù)后不論期別均需輔助化療，包括腹腔和靜脈化療?；煰煶桃暡∏槎ǎ话阈?12個療程。常用化療方案如下：1TC方案：紫杉醇taxol135175mg/m2,卡鉗CAUC47靜滴或腹腔注射，均為1日，間隔3周。2CAP方案：順鉗75mg/m2,靜滴或腹腔注射,1日；多柔比星鹽酸表柔比星或毗柔比星50mg/m2,靜注,1日；環(huán)磷酰胺750mg/m2,靜滴,1日，或僅用順鉗和環(huán)磷酰胺PC方案，用法同上。間隔3周。3注意事項順鉗有腎毒性，化療前需水化，補(bǔ)液

12、3000mL左右，保證尿量R2500mL/天；平陽霉素可引起肺纖維化，終生劑量為360mg,化療期間注意肺功能；紫杉醇可引起過敏反應(yīng)，化療前應(yīng)用抗過敏藥，化療期間行心電監(jiān)護(hù)。婦科急腹癥異位妊娠受精卵種植在子宮體腔以外部位，稱為異位妊娠。異位妊娠包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠等，以輸卵管妊娠最為常見，占異位妊娠的95%右。診斷一病史：.大部分患者均有停經(jīng)史，一般彳經(jīng)40-50天，但間質(zhì)部妊娠，由于子宮角肌層較厚，故常常停經(jīng)3個月左右發(fā)病，出血多，病情嚴(yán)重。.過去史中多數(shù)有慢性盆腔炎或不孕史。二腹痛：為主要癥狀。早期時下腹一側(cè)有隱痛或脹痛，有時呈撕裂樣痛。大多數(shù)突然發(fā)作劇

13、烈腹痛，伴頭暈眼花、昏厥、出冷汗，伴惡心嘔吐，當(dāng)血液積聚于直腸凹陷時，則感肛門墜脹；當(dāng)血液漸增多刺激膈肌時，可引起肩胛骨部位放射性疼痛。休克：由于腹腔急性大量出血而致休克,出血越多越快,癥狀出現(xiàn)也越迅速越嚴(yán)重,與陰道出血量不成正比。五腹部檢查：下腹部患側(cè)壓痛、反跳痛明顯,無肌緊,移動性濁音陽性,有時下腹部可捫及包塊。六陰道檢查：宮頸舉痛明顯；后穹隆飽滿及觸痛；宮體稍增大,其一側(cè)可觸及包塊,壓痛明顯；病程較長時血塊機(jī)化與周圍組織或器官粘連形成包塊,質(zhì)地堅硬,活動受限。其他體征：1全血：出血多時,血紅蛋白進(jìn)行性下降。2低熱：血液吸收,常有低熱。宮外孕,合并感染時可有高熱。輔助檢查：.尿HCG部分患

14、者呈陰性，由于絨毛已變性壞死，激素水平低落所致，故尿HCGM性不能除外宮外孕。.血？一HCG靈敏、準(zhǔn)確，可作為確診及保守性治療者的隨訪指標(biāo)。后穹隆穿刺：可抽出不凝固的暗紅色血液。如決定保守治療及已明確診斷,最好不做后穹隆穿刺,以防感染。診斷性刮宮：長期出血不能除外流產(chǎn)時,可做刮宮術(shù),刮出物未見絨毛,病檢示蛻膜組織有助于宮外孕的診斷,但其價值有限。.B超檢查：子宮腔無孕囊，宮旁掃及不均質(zhì)包塊或盆、腹腔游離性液暗區(qū)，有助于宮外孕的診斷。腹腔鏡檢查：適用于輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)的早期患者,有助于與原因不明的急腹癥鑒別。九需與流產(chǎn),急性闌尾炎、急性輸卵管,黃體破裂、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)等鑒別診斷。治療一期待

15、治療：1、疼痛輕微,出血少。2、無輸卵管破裂證據(jù)；3、血？HCG1000UL且有下降趨勢；4、異位妊娠病灶非手術(shù)治療：1、無藥物治療的禁忌癥；2、異位妊娠未發(fā)生破裂；3、異位妊娠病灶4cm；4、血？HCG2000UL；5、無明顯出血。常用氨甲蝶吟04m(g7,肌注,5日1個療程,共2個療程?；蚋鶕?jù)患者公斤體重1mg/kg或體表面積十算用藥量。治療期間應(yīng)用剛及？一HCGU定進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。其他藥物如：5氟尿喀咤、放線菌素Dk天花粉等。中醫(yī)活血、化瘀、消癮、止血為主的治療原則。主要為丹參615g、赤芍69g、桃仁69g,隨證加減如乳香、沒藥、三棱、莪術(shù)、天花粉等。非手術(shù)治療者必須嚴(yán)密觀察病情,如脈搏

16、、血壓、腹痛情況及血紅蛋白、紅細(xì)胞、？HCG測定,必要時仍需手術(shù)治療。手術(shù)治療：輸卵管切除術(shù)：輸卵管妊娠一般采用輸卵管切除術(shù)。尤其伴有休克時,應(yīng)在糾正休克同時進(jìn)行手術(shù)搶救。保守性手術(shù)：如需保留生育功能者,則可采取保存輸卵管手術(shù)方法。如線形切開輸卵管取出孕卵后縫合；或?qū)⒔鼈愣说脑心覕D壓出；或?qū)⑤斅压芷屏烟幮袛喽宋呛闲g(shù)等。有條件者可行腹腔鏡手術(shù)。如鏡下輸卵管切開后吸出孕囊,或局部注射藥物。急性盆腔炎臨床表現(xiàn)腹痛一般為下腹痛,彌漫性腹膜炎為全腹痛。發(fā)熱嚴(yán)重者出現(xiàn)高熱,伴畏寒、寒戰(zhàn)、頭痛、食欲不振。陰道分泌物增多膿性或膿血性白帶,月經(jīng)期患者出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長。消化系統(tǒng)癥狀惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。

17、膀胱直腸刺激癥狀排尿困難、尿急、尿頻和里急后重、排便困難。全身檢查急性病容,體溫高,心率快,腹脹,下腹部肌緊、壓痛、反跳痛,腸鳴音減弱或消失。婦科檢查陰道可有充血,宮頸舉痛,宮頸口可有膿性分泌物流出；子宮稍大,有壓痛,一側(cè)或兩側(cè)附件增厚,壓痛明顯,捫及包塊；宮骶韌帶增粗、觸痛；若有膿腫形成且位置較低時,可捫及穹隆有腫塊且有波動感。診斷要點病史常有產(chǎn)后、流產(chǎn)后和盆腔手術(shù)感染史,或有經(jīng)期衛(wèi)生不良、放置宮節(jié)育器、慢性盆腔炎及不良性生活史等。臨床表現(xiàn)發(fā)熱,下腹痛,白帶增多,膀胱和直腸刺激癥狀,腹膜刺激征陽性,宮頸舉痛,宮頸口可有膿性分泌物流出；子宮稍大,有壓痛,附件增厚,壓痛明顯,可捫有包塊。輔助檢查

18、1白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高,血沉增快,C反應(yīng)蛋白增高；2血液培養(yǎng),宮頸管分泌物和后穹隆穿刺液涂片,免疫熒光檢測,病原體培養(yǎng)及藥物敏感試驗等,若涂片找到淋球菌則可確診；3后穹隆穿刺抽出膿液有助于盆腔炎的診斷；4B超可發(fā)現(xiàn)輸卵管卵巢膿腫、盆腔積膿；5腹腔鏡可見輸卵管表面充血、管壁水腫、傘部或漿膜面有膿性滲出物,取分泌物做病原體培養(yǎng)和藥敏最準(zhǔn)確。診斷標(biāo)準(zhǔn)需同時具備三項必備條件,即下腹壓痛、附件壓痛和宮頸舉痛或搖擺痛。下列附加條件可增加診斷的特異性,包括：體溫38C,血WBC10X109/L,宮頸分泌物涂片或培養(yǎng)見淋球菌或沙眼衣原體陽性,后穹隆穿刺抽出膿液,雙合診或B超發(fā)現(xiàn)盆腔膿腫或炎性包塊。鑒別診斷需

19、與急性闌尾炎、輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂相鑒別。治療方案及原則根據(jù)患者情況選擇治療方式。若患者一般狀況好,癥狀輕,有隨訪條件,可在門診治療；若患者一般情況差,病情重,診斷不清或門診療效不佳,或己有盆腔腹膜炎及輸卵管卵巢膿腫均應(yīng)住院治療。一般治療1臥床休息,半臥位,使膿液積聚于子宮直腸陷凹。2給予高熱量、高蛋白、高維生素流食或半流食,補(bǔ)充水分,糾正水、電解質(zhì)紊亂,必要時少量輸血。3高熱采用物理降溫,腹脹需行胃腸減壓。4避免不必要的婦科檢查,以免炎癥擴(kuò)散。5重癥病例應(yīng)嚴(yán)密觀察以便及時發(fā)現(xiàn)感染性休克?？垢腥局委熥詈酶鶕?jù)藥敏試驗選用抗感染藥物,但通常需在實驗室栓查結(jié)果出來之前即開始治療

20、。因此,往往根據(jù)經(jīng)驗選擇抗感染藥物。由于急性盆腔炎常為需氧菌、厭氧菌及衣原體等的混合感染,故常需聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥,覆蓋需氧菌、厭氧菌及衣原體等?？垢腥局委?3日后,如療效肯定,即使與藥敏不符亦不必更換抗菌藥。如療效不顯或病情加重,可根據(jù)藥敏改用相應(yīng)的抗感染藥物。1病情較輕、能耐受口服者,可選擇氧氟沙星400mg，每日2次，同時加服甲硝吵400mg，每日23次,連用14天；或用頭孢西丁鈉2g,單次肌注,同時口服丙磺舒1g,然后改為多西環(huán)素100mg口服,每日2次,連用14日；也可選用其他抗菌藥如青霉素族、頭孢菌素族、大環(huán)酯類、喹諾酮類、林可霉素等。2病情較重者,以靜脈滴注給藥為宜,根據(jù)患者情況、藥

21、物抗菌譜和配伍禁忌選擇用藥方案。1青霉素每日320萬960萬U,分34次靜滴，可同時加用甲硝吵500mg靜滴，每日23次。2林可霉素600mg靜注,每812小時1次,慶大霉素8萬U,肌注或靜滴,每8小時1次。3環(huán)丙沙星200mg靜滴，每12小時1次，加甲硝吵500mg靜滴，每8小時1次。4氨芳西林/舒巴坦3g靜注，每6小時1次，加服多西環(huán)素100mg，每日2次，連用14日。5頭孢菌素族抗生素：如頭孢西丁鈉12g靜滴,每6小時1次；或頭孢替坦二鈉12g靜注,每12小時1次。6亦可根據(jù)病情選擇其他有效的抗感染藥物。手術(shù)治療主要針對抗感染控制不滿意的盆腔膿腫和輸卵管卵巢膿腫,尤其是膿腫破裂者。手術(shù)指征為：1藥物治療無效輸卵管卵巢膿腫或盆腔膿腫經(jīng)藥物治療4872小時,患者體溫持續(xù)不能降、中毒癥狀加重或盆腔包塊增大者。2膿腫持續(xù)存在藥物治療后病情好轉(zhuǎn),經(jīng)23周炎癥控制己使包塊局限化。3膿腫破裂應(yīng)在給予大劑量抗生素的同時立即剖腹探查。手術(shù)原則以清除病灶為主。手術(shù)方式可根據(jù)情況選擇開腹或腹腔鏡手術(shù),若盆腔膿腫位置較低,可考慮經(jīng)陰道后穹隆切開引流。手術(shù)圍可根據(jù)患者年齡、一般狀況及病變程度綜合考慮,年輕患者應(yīng)盡量保留卵巢功能；年齡大、雙側(cè)附件受累或附件膿腫反復(fù)發(fā)作者,可行全子宮雙附件切除術(shù)；極度衰弱