2018年臨床常用護理評估量表

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔傾情為你奉上專心專注專業(yè)專心專注專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔傾情為你奉上專心專注專業(yè)住院患者營養(yǎng)風險篩查及干預表科室 床號 住院號 姓名 性別 年齡 營養(yǎng)風險篩查評分簡表（NRS2002） 中華醫(yī)學會臨床診療指南按疾病嚴重程度（取最高分選項）1分營養(yǎng)需要量輕度增加：髖骨折 慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥者 COPD 血液透析 肝硬化 一般惡性腫瘤2分營養(yǎng)需要量中度增加：腹部大手術(shù) 腦卒中 重度肺炎 血液惡性腫瘤3分營養(yǎng)需要量重度增加：顱腦損傷 骨髓移植 大于APACHE10的ICU患者2、營養(yǎng)受損狀況評分（取最高分選項）1分近3個月體重下降5%，或近1周內(nèi)進食量減少1/4-

2、1/22分近2個月體重下降5%，或近1周內(nèi)進食量減少1/2-3/43分近1個月體重下降5%，或近1周內(nèi)進食量減少3/4以上， 或BMI70歲總分 分 簽名 評分日期 年 月 日評分說明：營養(yǎng)風險篩查評分=1+2+3 若評分3分：需要營養(yǎng)支持 若評分38.5呼吸(次/分)89-1415-2021-2929心率(次/分)4041-4551-100101-110111-130130收縮壓(mmHg)7071-8081-100101-199200意識水平清醒對聲音有反應(yīng)對疼痛有反應(yīng)無反應(yīng)【書寫說明】適用對象：急診分診、院前急救、ICU、留觀病人、急診病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運。評分結(jié)果：MEWS評分單項3分，總分5

3、分應(yīng)報告醫(yī)生。MEWS評分5分，是鑒別患者病情嚴重程度的臨界點，當患者的MEWS評分5分時，病情惡化的可能性大；當患者的MEWS評分9分時，死亡的威脅性增加。簡易智力狀態(tài)檢查（MMSE）科室 姓名 性別 年齡 診斷 床號 住院號 共30項題目，每項回答正確得1分，回答錯誤或不知得0分，總分范圍為0-30分。（參考文獻臨床護理技術(shù)規(guī)范）智力狀態(tài)檢查最高分得分定向力現(xiàn)在是（星期幾）（幾號）（幾月）（什么季節(jié)）（哪一年）？5我們現(xiàn)在在哪里？（省市）（區(qū)或縣）（街道或鄉(xiāng)）（什么地方）（第幾層樓）5即刻記憶力現(xiàn)在我要說三樣東西的名稱，在我講完之后，請您重復一遍，并記住這三樣東西，因為幾分鐘后要再問您的（

4、請仔細說清楚，每一樣東西1 s） “皮球” “國旗” “樹木”請您把這三樣東西說一遍（以第一次答案記分3注意力及計算請您算一算100減去7，然后將所得的數(shù)再減去7，如此計算下去，請您將每減一個7后的數(shù)告訴我，直到我說“?！睘橹梗ㄈ翦e了，但下一個數(shù)是對的，那么只記一次錯誤）93,86,79,72,65，.5延遲記憶力現(xiàn)在請您說出剛才我讓您記住的那三樣東西？“皮球”“國旗”“樹木”3語言能力（出示手表）這個東西是什么？1（出示鉛筆）這個東西叫什么？1現(xiàn)在我要說一句話，請您跟著我清楚的重復一遍。“四十四只獅子”1我給您一張紙請您按我說的去做，現(xiàn)在開始：手拿著這張紙，用兩只手將它對折起來，放在您的大腿

5、上?！保ú挥弥貜停膊灰痉叮?請您念一念這句話，并且按上面的意思去做。閉上您的眼睛1您給我寫一個完整的句子（句子必須有主語，動詞，有意義）記下所敘述句子的全文1視空間這是一張圖，請您在同一張紙上照樣把它畫下來。（對：兩個五邊形的圖案，交叉處又有個小四邊形）1總分責任護士簽名 評價日期年月日【書寫說明】1、評估對象：老年人，腦發(fā)育不全、老年性智障、嚴重腦外傷后遺癥、腦血管意外后遺癥、腦復蘇后遺癥等患者，或一些代謝紊亂、藥物中毒等患者可能會有一過性認知或定向力障礙而需要評估和干預。2、評估時機：危急重患者在入院時，在治療中，以及康復訓練前后都需要進行認知能力評估。3、評分結(jié)果：分數(shù)2730分，認

6、知正常；分數(shù)27分，認知功能障礙：2126分，輕度認知障礙；09分，重度認知障礙。家庭與居住環(huán)境評估Smilketein家庭功能評定量表包含5個項目，得分越高家庭功能越健全。（參考文獻臨床護理技術(shù)規(guī)范）科室 姓名 性別 年齡 診斷 床號 住院號 分值評估項目3分經(jīng)常2分有時1分很少1、當我遇到困難時，可從家人得到們以幫助補充說明：2、我很滿意家人與我討論與分擔問題的方式補充說明：3、當我從事新的活動或希望發(fā)展時，家人能接受并給我支持補充說明：4、我很滿意家人對我表達情感的方式以及對我的情緒（如憤怒、悲傷、愛）的反應(yīng)補充說明5、我很滿意家人與我共度時光的方式補充說明：責任護士簽名 總分分 評價日

7、期年月日2.Procidano和Heller家庭支持量表包括9個測試項目，得分越高，家庭支持越充分。（參考文獻臨床護理技術(shù)規(guī)范）科室 姓名 性別 年齡 診斷 床號 住院號 分值評估項目1分是0分否1、我的家人給予我所需的支持2、遇到棘手的事時，我的家人幫我出主意3、我的家人愿意傾聽我的想法4、我的家人給予我情感支持5、我和我的家人能開誠布公地交談6、我的家人分享我的愛好和興趣7、我的家人能時時察覺到我的需求8、我的家人善于幫助我解決問題9、我和我的家人感情深厚責任護士簽名 總分分 評價日期年月日【書寫說明】1、評估對象：懷孕、分娩、產(chǎn)后和更年期等特殊生理期婦女，老年人和兒童。慢性疾病包括精神病

8、等需要照顧的患者。2、評估時機：患者入院或出院時。Zung焦慮自評量表(SAS)下面有20項內(nèi)容，請仔細閱讀每一項，然后根據(jù)您最近一星期的時機感覺，在適當?shù)姆礁駜?nèi)畫一個“”，每一項后面有四個方格。（參考文獻臨床護理技術(shù)規(guī)范）科室 姓名 性別 年齡 診斷 床號 住院號 分值自評內(nèi)容沒有/很少時間有小部分時間有相當多時間有絕大部/全部時間有1分2分3分4分1、我覺得比平常容易緊張和著急2、我無緣無故的感到害怕3、我容易心里煩亂或覺得驚恐4、我覺得我可能將要瘋掉5、我手腳發(fā)抖打顫6、我因為頭痛、頸痛和背痛而苦惱7、我感覺容易衰弱和疲乏8、我覺得心跳很快9、我因為一陣陣頭暈而苦惱10、我有暈倒發(fā)作，或

9、覺得覺得要暈倒似的11、我的手腳麻木和刺痛12、我因為胃痛和消化不良而苦惱13、我常常要小便14、我的臉紅發(fā)熱15、我做噩夢4分3分2分1分16、我覺得一切都很好，也不會發(fā)生什么不幸17、我覺得心平氣和，并且容易安靜睡著18、我呼氣吸氣都感到容易19、我的手常常是干燥溫暖的20、我容易入睡并且一夜睡得很好以上20項評分相加得分 粗分分標準總分=粗分1.25標準分分責任護士簽名 評分日期年月日【書寫說明】評估對象：具有強烈控制感、懷疑的、戲劇性和高傲性格特征的人等。評估時機：入院、出院時，治療前或治療時評估。請在適當?shù)臋谀績?nèi)畫“”。4、評估結(jié)果：判斷焦慮程度，50分以下為正常：50-59分為輕度

10、焦慮；60-69分為中度焦慮；70-79分為重度焦慮。GAD-7焦慮癥篩查量表科室 姓名 性別 年齡 診斷 床號 住院號 在過去的兩周里, 你生活中以下癥狀出現(xiàn)的頻率有多少？把相應(yīng)的數(shù)字總合加起來沒有（0）有幾天（1）一半以上時間（2）幾乎天天（3）感到不安、擔心及煩躁不能停止或無法控制擔心對各種各樣的事情擔憂過多 很緊張，很難放松下來非常焦躁，以至無法靜坐變得容易煩惱或易被激怒感到好像有什么可怕的事會發(fā)生總分:如果發(fā)現(xiàn)自己有如上癥狀, 他們影響到你的家庭生活, 工作, 人際關(guān)系的程度是: 沒有困難_, 有一些困難_, 很多困難_, 非常困難_總分分類：0-4 沒有焦慮癥（注意自我保重）5-9

11、 可能有輕微焦慮癥 (建議咨詢心理醫(yī)生或心理醫(yī)學工作者)10-13可能有中度焦慮癥, (最好咨詢心理醫(yī)生或心理醫(yī)學工作者)14-18 可能有中重度焦慮癥, (建議咨詢心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生)19-21可能有重度焦慮癥 (一定要看心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生)Zung抑郁自評量表(SDS)下面有20項內(nèi)容，請仔細閱讀每一項，然后根據(jù)您最近一星期的時機感覺，在適當?shù)姆礁駜?nèi)畫一個“”，每一項后面有四個方格。（參考文獻臨床護理技術(shù)規(guī)范）科室 姓名 性別 年齡 診斷 床號 住院號 分值自評內(nèi)容沒有/很少時間有小部分時間有相當多時間有絕大部/全部時間有1分2分3分4分1、我感到情緒沮喪、郁悶2、我要哭或想哭3、我夜

12、間隨眠不好4、我感到體重減輕5、我為便秘煩惱6、我的心跳比平時快7、我無故感到疲勞8、我坐臥不安，難以保持平靜9、我比平時更容易激怒10、假若我死了別人會過得更好4分3分2分1分11、我感到早晨心情最好12、我吃飯像平時一樣多13、我的性功能正常14、我的頭腦像往常一樣清醒15、我做事情像平時一樣不感到困難16、我對未來感到有希望17、我覺得決定什么事很容易18、我感到自己是有用的和不可缺少的人19、我的生活很有意義20、我仍舊喜愛自己平時喜愛的東西以上20項評分相加得分 粗分分標準總分=粗分1.25標準分分責任護士簽名 評分日期年月日【書寫說明】評估對象：慢性病急性發(fā)作，代謝障礙，器官功能衰

13、竭等患者，性格內(nèi)向孤僻、生活中遇到意外打擊者容易陷入抑郁。評估時機：入院或出院時、治療前或治療時動態(tài)評估，以目前狀態(tài)為主。請在適當?shù)臋谀績?nèi)畫“”.3、評估結(jié)果：判斷抑郁程度，50分以下為正常：50-59分為輕度抑郁；60-69分為中度抑郁；70-79分為重度抑郁。PHQ-9抑郁癥篩查量表科室 姓名 性別 年齡 診斷 床號 住院號 在過去的兩周里, 你生活中以下癥狀出現(xiàn)的頻率有多少？把相應(yīng)的數(shù)字總合加起來。序號項 目沒有有幾天一半以上時間幾乎天天1做事時提不起勁或沒有興趣01232感到心情低落, 沮喪或絕望01233入睡困難、睡不安或睡得過多01234感覺疲倦或沒有活力01235食欲不振或吃太多

14、01236覺得自己很糟或覺得自己很失敗，或讓自己、家人失望01237對事物專注有困難，例如看報紙或看電視時01238行動或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺？或剛好相反變得比平日更煩躁或坐立不安，動來動去01239有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭0123【計分規(guī)則】（教師用，無需給學生）1. 計算總分0-4 沒有抑郁癥（注意自我保重）5-9 可能有輕微抑郁癥 (建議咨詢心理醫(yī)生或心理醫(yī)學工作者)10-14 可能有中度抑郁癥, (最好咨詢心理醫(yī)生或心理醫(yī)學工作者)15-19 可能有中重度抑郁癥, (建議咨詢心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生)20-27 可能有重度抑郁癥 (一定要看心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生)2. 核心

15、項目分項目1，項目4，項目9，任何一題得分1（即選擇2、3），需要關(guān)注。項目1、4，代表著抑郁的核心癥狀項目9代表有自傷意念睡眠護理單科室 姓名 性別 年齡 診斷 床號 住院號 日 期時 間評估項目看書時 在公共場合坐著不動時（例如開會或在劇場長時間坐車（1h中不休息）下午靜臥休息時與別交談時飯后休息時（沒有喝酒）坐在車子里，在交通時間停頓數(shù)分鐘/在等紅綠燈時評估得分護理措施1.列入交班內(nèi)容，告知醫(yī)生，進一步檢查確認有無呼吸暫停2.告知患者在睡眠前避免服用酒精類飲料3.進行適當?shù)幕顒踊蝈憻?，如散?慢跑等4.告知患者體位及枕頭高低以維持呼吸通暢為宜5. 告知患者盡量采用右側(cè)臥位，以提高睡眠質(zhì)量

16、6.嚴密觀察，防止因嗜睡而導致摔跤或其他意外發(fā)生指導肥胖患者控制飲食，減輕體重勸告吸煙患者戒煙總分責任護士簽名審核者簽名評分標準：0分=不會打瞌睡；1分=很少打瞌睡；2分=有時打瞌睡；3分=經(jīng)常打瞌睡。填完后，請將分數(shù)相加。評估結(jié)果：8分；睡眠品質(zhì)良好；810分：可能因疲累而有多睡情形；10分：有明顯嗜睡現(xiàn)象?！緯鴮懻f明】（參考文獻臨床護理文書規(guī)范）1、記錄時機：評估時機： = 1 * GB3 患者有睡眠質(zhì)量問題； = 2 * GB3 服用影響睡眠藥物時需要評估。為了評價患者經(jīng)過干預后睡眠質(zhì)量改善情況，護士最好每周至少評估或評價一次。2、請在適當欄目畫“”。護理措施如未涵蓋者在空白欄加以說明。

17、特殊情況可記錄在護理記錄中。約束護理單科室 姓名 性別 年齡 診斷 床號 住院號 日 期時 間評價項目神志清醒混亂躁動暴力傾向記錄： = 1 * GB3 顏色P=粉紅、W=白色B=淤血 = 2 * GB3 溫度W=溫暖、C=冰涼 = 3 * GB3 水腫“+”表示有水腫、“-”表示無水腫 = 4 * GB3 皮膚完整性I=完整B=瘀傷A=擦傷L=撕裂傷上肢左顏色溫度有無水腫皮膚完整性右顏色溫度有無水腫皮膚完整性下肢左顏色溫度有無水腫皮膚完整性右顏色溫度有無水腫皮膚完整性安全背心呼吸節(jié)律（“”規(guī)整、“”不規(guī)整）呼吸困難（“”呼吸困難、“”無呼吸困難）呼吸頻率（次/分）評估意見不需要使用約束使用約

18、束采取相應(yīng)護理措施護理措施1、告知患者/家屬/陪人約束的目的、部位、時間、并發(fā)癥及配合事項，簽訂知情同意書2、至少2h松解約束帶一次，時間為15-30min，并協(xié)助患者翻身活動3、約束帶必須系活結(jié)4、使用約束帶時肢體處于功能為，約束帶下必須墊襯墊，松緊以能伸進一手指為宜5、密切觀察約束部位的皮膚顏色、血液循環(huán)。發(fā)現(xiàn)異常隨時松解，以保證患者的安全6、使用約束背心/約束衣時，觀察患者的呼吸和面色，防止發(fā)生窒息責任護士簽名審核者簽名【書寫說明】（參考文獻臨床護理文書規(guī)范）1、記錄時機：根據(jù)病情、醫(yī)囑密切觀察；如有特殊情況隨時記錄；無特殊情況每28h記錄一次。2、請在適當?shù)臋谀慨嫛啊薄?、護理措施如未

19、有涵蓋者請在空白欄加以說明。特殊情況可記錄在護理記錄中?！鞠嚓P(guān)鏈接】使用約束的目的：預防醫(yī)療干擾，防止意識障礙畫著的自我傷害.約束決策論，由4個等級組成，并分為3個部分。行為等級： = 1 * GB3 = 1 * ROMAN I級：指病理生理性的或治療性的無意識、癱瘓、清醒且定向力正常，由衣物人員或其它重要人員不間斷陪護。 = 2 * GB3 = 2 * ROMAN II級：指意識模糊、定向力障礙、單純煩躁。 = 3 * GB3 = 3 * ROMAN III級：指煩躁或攻擊性。設(shè)施等級 = 1 * GB3 = 1 * ROMAN I級：指非威脅生命的治療，包括外周靜脈輸液、鼻胃管、導尿管、監(jiān)

20、護導聯(lián)、氧氣面罩、動脈導管等。 = 2 * GB3 = 2 * ROMAN II級：指威脅生命的治療，包括顱內(nèi)壓監(jiān)測、腦室引流管、肺動脈導管、中心靜脈導管、胸腔導管、臨時起搏器、靜脈滴注維持血流動力學穩(wěn)定的藥物。獨立等級 = 1 * GB3 = 1 * ROMAN I級：指獨立，包括能坐在椅子上，能負重、平穩(wěn)行走。 = 2 * GB3 = 2 * ROMAN II級：指不完全獨立，包括坐在椅子上會華東、依靠輔助負重、不太不穩(wěn)、心動過緩、頭暈目眩。 = 3 * GB3 = 3 * ROMAN III級：指依賴。包括不能負重、穩(wěn)定性骨折、神經(jīng)肌肉無力、生命體征不平穩(wěn)。約束登記包括約束、替代約束和不

21、約束。按行為、設(shè)施、獨立等級的順序評估患者，巨鼎患者使用約束、替代約束或不約束。Braden壓瘡風險護理單 科室： 姓名： 性別： 年齡： 診斷： 床號： 住院號： 日 期時 間評估項目感覺完全受限1分 非常受限2分輕度受限3分 未受損害4分潮濕持久潮濕1分 非常潮濕2分偶爾潮濕3分 很少潮濕4分活動臥床不起1分 局限于椅2分偶爾步行3分 經(jīng)常步行4分移動完全不能1分 嚴重受限2分輕度受限3分 不受限4分營養(yǎng)非常差1分 可能不足2分適當3分 良好4分摩擦和剪切力有問題1分有潛在問題2分無明顯問題3分得 分護理措施1、體位轉(zhuǎn)換鼓勵轉(zhuǎn)動體位幫助變換體位每天下床坐椅子其他2、減少摩擦力和剪切力移動患

22、者時正確使用移動技巧摩擦點處粘貼保護膜保持半坐臥位，床頭搖起應(yīng)30，特殊情況除外側(cè)臥位30，特殊情況除外其他3、壓力減緩用具的使用氣墊床、翻身床、懸浮床、波浪床肘部和足后跟使用壓力減緩裝置翻身枕水墊其他4、皮膚護理每天定時檢查皮膚情況，特別是受壓部位幫助搞個人衛(wèi)生，例如床上浴、更換衣物當皮膚弄臟時及時清潔干性皮膚使用潤膚霜受刺激浸潤區(qū)域使用皮膚保護物使用紙尿片或紙尿褲使用尿套留置導尿管大便失禁者安裝造口袋或收集器材其他5、營養(yǎng)支持合適的熱量和蛋白質(zhì)的攝入請營養(yǎng)師會診鼻飼靜脈高營養(yǎng)監(jiān)測飲食攝入和排出其他責任護士簽名審核人簽名： 評分結(jié)果 分值壓瘡風險評分18分無評分1318分中低危評分1012分

23、高危評分9分極高危 評分標準說明感覺潮濕活動力移動力完全受限對疼痛刺激無反應(yīng)持續(xù)潮濕由于尿液、汗腺等，皮膚總是呈潮濕轉(zhuǎn)。每當患者更換體位或翻身時，均能觀察到潮濕限制臥床限制在床上完全無移動沒有幫組時，身體或遠端肢體不能活動非常受限只對疼痛刺激有反應(yīng)，呻吟/躁動非常潮濕皮膚經(jīng)常、但不總是潮濕，每班至少患一次床單可坐椅子不能獨立行走，必須在協(xié)助下坐椅子或輪椅嚴重受限身體或遠端肢體偶爾輕微移動，但不能獨立活動輕度受限對口頭指令有反應(yīng)。但不能表達不適/需求有時潮濕皮膚偶爾潮濕狀態(tài)，每天需要更換至少一次床單偶爾行走能步行一段距離，大部分時間臥床或坐椅子輕度受限身體或遠端肢體能獨立進行小的活動未受損對口頭

24、指令反應(yīng)，沒有感覺限制及表達疼痛不適感缺陷很少潮濕皮膚一常性保持干燥，只要按常規(guī)換床單即可經(jīng)常行走每天至少在房間外活動2次，日間每2h房間至少活動2次未受限無需幫組即可進行大部分、頻繁的活動住院患者跌倒/墜床風險評估護理表科室： 姓名： 性別： 年齡： 診斷： 床號： 住院號： 評估時機:新入院/轉(zhuǎn)科時所有患者；病情變化時隨時評估。日期時間 跌倒/墜床風險因素 評分13個月內(nèi)有跌倒史0/12意識障礙（嗜睡/譫妄/幻覺/幻聽/癡呆）0/13感覺缺失（黑朦/視物異常/聾等）0/14眩暈/體位性低血壓0/15其他：手術(shù)后/使用鎮(zhèn)靜（或麻醉）藥物0/16移動或平衡能力減弱（肢體乏力/有步態(tài)問題/移動時

25、需要他人協(xié)助或手杖、助行器等輔助裝置）0/17頻繁入廁（2小時內(nèi)）0/18自身活動受限，但不接受醫(yī)護人員或家屬幫助0/1總分說明：1.總分=1分 提示患者有跌倒/墜床風險，總分2分 提示患者有跌倒/墜床的高風險； 2.臥床患者僅評估第2項和第8項，其余項目用“W”表示，不計分值，臥床48小時患者，第一次下 床應(yīng)再次評估。預防措施：存在跌倒/墜床風險患者，應(yīng)在實施常規(guī)預防措施的基礎(chǔ)上給予針對性預防措施。常規(guī)預防措施1使患者熟悉環(huán)境2保證病區(qū)各區(qū)域整潔、光線充足，夜間使用夜燈3保證病區(qū)各處扶手堅固耐用4保證病區(qū)地面清潔干燥，迅速清潔所有潑濺物5保證病床、椅子及床頭柜高度合適，并踩上腳剎固定6指導患

26、者穿著合適衣褲，著防滑、舒適、合腳的鞋7將個人物品放在患者安全可及范圍8教會患者使用呼叫鈴，保證呼叫鈴在可及范圍9安全轉(zhuǎn)運患者，靜止時將輪椅、平車的輪子鎖住選擇針對性預防措施1加強患者及家屬的防跌倒意識教育。2鼓勵患者配帶眼鏡和助聽器，行路勿太快。3告知有家屬/護士協(xié)同方可下床，指導正確使用助行裝置。4按醫(yī)囑留陪護一名，在夜間將陪人床緊鄰病床放置。5上床欄，指導患者及家屬正確使用床欄。6協(xié)助擦浴、開餐、二便護理，必要時提供床邊尿壺或便椅。7經(jīng)患者或家屬同意使用安全帶或約束帶。8臥床48小時營養(yǎng)不良患者，先在床上進行肌肉力量訓練循序漸進活動；第一次下床時，遵循“三慢”原則。9其他：護士簽名吞咽進

27、食護理單科室 姓名 性別 年齡 診斷 床號 住院號 日 期時 間評估項目（請在適當欄目畫“”）吞咽能力評估（一）給患者一羹水，連續(xù)三次，并觀察以下癥狀沒有吞咽嗆咳清喉嚨聲音變渾濁癥狀數(shù)量吞咽能力評估（二）給患者飲水100ml，并觀察癥狀沒有吞咽嗆咳清喉嚨聲音變渾濁癥狀數(shù)量進餐評估進餐時，觀察有無出現(xiàn)以下情況進餐時未能保持清醒狀態(tài)氣促或痰聲增加食物從嘴角流出聲音變渾濁嗆咳吞咽緩慢口腔殘留食物殘渣未能下咽清喉嚨癥狀數(shù)量護理措施1、與營養(yǎng)師和患者商量制定患者的食譜2、采用鼻飼的方法3、提供舒適的進食環(huán)境4、鼓勵并協(xié)助患者進食5、進食后、協(xié)助漱口或施行口腔護理6、進行吞咽-進食功能訓練7、對患者及主要

28、照顧者進行飲食健康教育8、安排?？谱o士會診責任護士簽名審核者簽名【書寫說明】（參考文獻臨床護理文書規(guī)范）1、評估對象：中風、營養(yǎng)不良、不明原因體重下降、對音語含糊不清、面癱和常有嗆咳、食后咳嗽、痰中含有食物者，以及老年患者。每周至少評估一次，遇病情有變化則隨時評估。護理措施如未有涵蓋者請在空白欄內(nèi)加以說明。評估說明：吞咽能力評估（一）：= 1 * GB3一項癥狀禁食，并轉(zhuǎn)語言治療師；= 2 * GB3沒有癥狀吞咽能力評估（二）。 吞咽能力評估（二）：= 1 * GB3一項癥狀禁食，并轉(zhuǎn)語言治療師；= 2 * GB3沒有癥狀進餐評估。吞咽狀態(tài)評估洼田飲水試驗（參考文獻臨床護理技術(shù)規(guī)范）方法：讓患

29、者喝下兩三口水，如無問題，囑患者取坐位，將30ml溫水如往常一樣飲用，注意觀察患者飲水經(jīng)過，并記錄所用時間，記錄飲水情況一般分為5種情況。分級判斷= 1 * ROMANI、可1次喝完，無噎嗆情況= 1 * ROMANI，若5s喝完，為正常= 2 * ROMANII、分2次以上喝完，無噎嗆情況= 2 * ROMANII，,超過5s喝完，為可疑有吞咽障礙= 3 * ROMANIII、能1次喝完，但有噎嗆情況= 3 * ROMANIII、= 4 * ROMANIV、= 5 * ROMANV，則確定有吞咽障礙= 4 * ROMANIV、分2次以上喝完，且有噎嗆= 5 * ROMANV、常常嗆住，難以全

30、部喝完吞咽困難評估處理流程病人入院按醫(yī)囑執(zhí)行意識不清意識清醒禁食/留置胃管飲水測試失敗不通過，進行糊餐測試 測試鼻飼流質(zhì)第二次通過第一次通過安全進食指導糊飯/米糊吞咽功能訓練（意識清醒）爛飯/稠粥碎食普食失禁性皮炎（IAD）評估工具會陰評估工具（PAT）評估項目1分2分3分刺激物類型成形的糞便或尿液軟便混合或為混合尿液水樣便/尿液刺激時間床單/尿布至少或少于每8h更換床單/尿布至少每4h更換床單/尿布至少每h更換會陰皮膚狀況皮膚干凈完整紅斑、皮炎合并或不合并念珠菌感染皮膚剝落、糜爛合并或不合并皮炎影響因素：低蛋白、感染、管飼營養(yǎng)或其它0-1個影響因素2個影響因素3個（含）以上影響因素總共4-1

31、2分，分數(shù)越高表示發(fā)生失禁性皮炎危險性越高。總分在4-6分之間屬于低危險群；7-12分屬于高危險群皮膚評估表評估項目分數(shù)01234皮膚范圍無小范圍（202 中等范圍（20-502 大范圍（502 皮膚發(fā)紅無發(fā)紅輕度發(fā)紅（斑點外觀不均一）中度發(fā)紅（嚴重點狀，但外邊不均勻）嚴重發(fā)紅糜爛深度無輕度糜爛至侵犯表皮中度糜爛，侵犯表皮及真皮，伴有或不伴有滲出表皮嚴重糜爛，中度侵犯到真皮（少量或無滲出）表皮及真皮嚴重糜爛，合并中度量滲出皮膚破損范圍與皮膚發(fā)紅采用0-3分計量，糜爛深度則是0-4分計量。分數(shù)越高則皮膚狀況越嚴重。失禁性皮炎分級分級表現(xiàn)高危指皮膚無紅斑或局部溫度不高于周圍皮膚，但可表現(xiàn)出以往罹患

32、失禁性皮炎或已愈合壓瘡所留下的痕跡或顏色改變且無法恰當?shù)刈o理或無法自我照顧及溝通患者；或24小時內(nèi)出現(xiàn)3次以上無法控制水樣便的排泄也屬于高危失禁性皮炎早期失禁性皮炎暴露于大小便的皮膚變得干燥但仍完整，無水皰，但呈紅色或粉紅色并向周圍擴展，邊界不規(guī)則；對于深色皮膚者，顏色改變比較難判別，可感知的局部皮溫高于沒受糞便刺激的部位。感知功能及溝通能力正常的患者可訴有燒灼感、針刺感等中度受刺激的局部皮膚發(fā)亮或呈明顯紅色，但在深色部位可表現(xiàn)為發(fā)白、發(fā)黃或深紅/紫色；局部皮膚光亮潮濕可伴血水滲出或針尖狀出血，或呈凸起狀或有水皰；可伴有皮膚缺損（少量）；患者常伴有明顯疼痛重度受刺激的部位出現(xiàn)部分皮層缺損，呈紅

33、色伴滲出或出血;深色皮膚者，可表現(xiàn)為發(fā)白、發(fā)黃或深紅褐色/紫色；滲出液中的蛋白黏附于干燥皮膚表面可引起皮膚層的脫合并真菌性皮炎伴有任何程度的失禁性皮炎損傷皮疹，通常位于發(fā)紅部位的邊緣（深色皮膚患者，科表現(xiàn)為發(fā)白、發(fā)黃或深紅褐色/紫色），可表現(xiàn)為丘疹或僅為平坦的斑點（白色/黃色）?；颊叱ＴV有癢感壓瘡、失禁性皮炎和擦損性皮炎鑒別要點壓瘡（PU）失禁性皮炎（IAD）擦損性皮炎（ITD）病理生理缺血性損傷對糞便/尿液的炎癥反應(yīng)皺褶部位的炎癥反應(yīng)及線狀損傷位置骨突處會陰、肛周、大腿內(nèi)側(cè)、臀部、臀裂、腹股溝縫隙關(guān)鍵因素活動減少、感覺減退小便和大便失禁排汗受阻、摩擦力深度最初表現(xiàn)為期；最總可發(fā)展為全皮層損傷

34、（/）通常為部分皮層損傷通常為部分皮層損傷，至少在最初階段形態(tài)/分布通常呈圓形；涉及剪力時可呈橢圓或長形；邊界清楚邊界不規(guī)則、界限不清楚皮膚的線狀裂口伴發(fā)癥狀可有壞死組織、潛行、竇道周圍皮膚通常出現(xiàn)浸漬周圍皮膚可能被浸漬深靜脈血栓觀察護理單科室 姓名 性別 年齡 診斷 床號 住院號 日期時間評估項目部位（下肢）左右左右左右左右左右左右左右左右腘動脈搏動正常變?nèi)醪荒苡|及足背動脈搏動正常變?nèi)醪荒苡|及下肢皮膚顏色淡紅紫色紅色Homans證陽性（足背伸時按壓腓腸肌，疼痛為陽性）陰性陽性疼痛尺評分腫脹無= 1 * ROMANI度（皮紋較淺）= 2 * ROMANII度（皮紋消失）= 3 * ROMANI

35、II度（泡）皮膚溫度（）主管感覺麻痹無有小腿周徑（cm）（小腿最粗部位的周長）評估意見1.未發(fā)現(xiàn)問題2.進一步評估3.采取相應(yīng)護理措施護理措施1.臥床休息2.抬高患肢，肢體位置高于心臟水平2030cm3.膝關(guān)節(jié)微屈15，腘窩處避免受壓，活動踝關(guān)節(jié)4.嚴禁按摩及熱敷5.指導踝泵鍛煉6.穿彈力襪7.肢體周期充氣循環(huán)泵使用8.監(jiān)測D二聚體酶9.遵醫(yī)囑使用抗凝藥10.監(jiān)測外周循環(huán)情況責任護士簽名審核者【書寫說明】（參考文獻臨床護理文書規(guī)范）DTV易感因素分為低、中、高3種低危組患者：年齡40歲，全麻下腹部或胸部手術(shù)時間在30分鐘之內(nèi)中危組患者：年齡40歲，在全麻下手術(shù)30分鐘、惡性腫瘤、肥胖、靜脈曲張

36、、癱瘓、長期臥床或心力衰竭高危組患者：有DTV或肺動脈栓塞病史，有嚴重外傷史、因惡性腫瘤行腹腔或盆腔廣泛手術(shù)、下肢（特別是髖關(guān)節(jié)）大手術(shù)患者評估時機：對DTV易感因素患者入院時或手術(shù)后評估一次，以后每周評估一次。對DTV高危組患者如全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨頭置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨盆骨折、脊柱手術(shù)等患者每日評估一次。請在適當?shù)臋谀慨嫛?。當有“”的癥狀出現(xiàn)時，通知醫(yī)生并予處理。深靜脈血栓（DTV）Autar評分表科室 姓名 性別 年齡 診斷 床號 住院號 01234567評分年齡相關(guān)（周歲）10-3031-4041-5051-6061-7070體重指數(shù)BMI16-1820-2526-3031-40

37、40運動能力能走動運動受限（需要輔助工具）運動嚴重受限（需他人協(xié)助）輪椅完全臥床特殊風險種類（口服避孕藥）20-35歲35激素替代治療懷孕及產(chǎn)褥期易栓癥創(chuàng)傷風險種類（僅限術(shù)前）頭部損傷胸部損傷脊柱損傷盆腔損傷下肢損傷外科干預小手術(shù)30分鐘擇期大手術(shù)急診大手術(shù)胸部手術(shù)婦科手術(shù)腹部手術(shù)泌尿科手術(shù)神經(jīng)科手術(shù)骨科手術(shù)（腰部以下現(xiàn)有高風險疾病潰瘍性結(jié)腸炎紅血球增多癥靜脈曲張慢性心臟疾病急性心肌梗塞惡性腫瘤腦血管意外DTV病史總分責任護士簽名 評估日期 年 月 日評估說明：入院24小時內(nèi)進行，10分低危；11-14中危；15高危預防策略：低危：走動+梯度彈力襪 中危：梯度彈力襪+肝素+間歇式壓力系統(tǒng)高危：

38、梯度彈力襪+肝素+間歇式壓力系統(tǒng)體重指數(shù)（BMI）參考值BMI分類 WTO標準 亞洲標準 中國標準體重過低18.518.518.5正常范圍18.524.918.522.918.523.9超重252324肥胖302527【評估說明】計算體重指數(shù)（BMI）。按照計算公式BMI=體重（kg）/身高（m）2，計算出患者體質(zhì)指數(shù)。2、臥床患者，可以測量上臂圍和小腿圍的方法來計算體質(zhì)指數(shù)。計算公式:BMI=14.42-14.63身高（m）2+0.61上臂圍+0.46小腿圍。3、體質(zhì)指數(shù)正常范圍為18.5-24.9導管風險脫落評估科室 姓名 性別 年齡 診斷 床號 住院號 項目評估內(nèi)容分值評估日期患者基本情

39、況1.年齡：70歲年齡7歲12.溝通能力：無法表達或無法交流、溝通23.活動能力：有活動障礙需他人或輔助器輔助14.意識狀態(tài)：意識障礙或躁動不安35.精神狀態(tài)：緊張、焦慮、恐懼16.依從性：不配合、不聽勸或不需要時不尋求幫助27.管道適應(yīng)：不能耐受3管道類型1.造瘺管 PAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGE

40、XXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAG

41、EXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXX32.術(shù)區(qū)普通引流管3.胃管4.氣管插管5.氣切套管6.胰島素泵管7.感染創(chuàng)口沖洗引流管8.導管9.其他管道數(shù)量1.3根12.3根2固定方式1.縫線或氣囊12.膠布23.其他2總分措施1.加強心理護理和指導，留陪伴，詳細告知患者賀家屬管道的固定、引流、翻身、臥位、及離床活動時引流管的護理注意事項2.加強固定，保持引流通暢，避免受壓3.床邊警示標識4.管道標識清楚、規(guī)

42、范5.加強巡視、重點交接6.保護性約束結(jié)果1.意外拔管2.正常拔管3.帶管簽名備注：1.評估時機；入院時、轉(zhuǎn)入時、手術(shù)后留置各種導管的，進行首次評估，以后根據(jù)病情、導管變化再次評估，直至拔管。2.評估方法：相應(yīng)項目后寫明得分，管道類型需在相應(yīng)管道后打“”。3.評估分數(shù)越高，導管滑落風險越高。評分10分，患者存在導管脫落的輕度風險，有管道脫落的可能，但風險較低；10評分15分，存在導管滑落的中度風險；評分15分的患者存在管道脫落重度風險，隨時可能發(fā)生導管脫落，應(yīng)重點關(guān)注。外周血循環(huán)護理單科室： 姓名： 性別： 年齡： 診斷： 床號： 住院號： 觀察部位：A: B: C: D: 日期時間評估項目皮

43、膚溫度溫暖冰涼濕冷皮膚顏色紫色紫紅色紅色粉紅蒼白動脈搏動正常減弱消失毛細血管充盈時間偏快1s正常12s偏慢2s消失 腫脹無度度度患者主觀肢體感覺正常麻痹被牽拉痛 評估意見1.立即報告醫(yī)生2.進一步評估3.采取相應(yīng)護理措施護理措施1.抬高患肢（ ）cm2.患肢放置與于心臟水平3.嚴禁按摩與熱敷4.調(diào)整外固定5.請?？谱o士會診6.手術(shù)探查/切開減壓術(shù)前準備責任護士簽名審核者簽名【書寫說明】評估對象：所有四肢骨折的患者，外周血循環(huán)不良患者。評估時機：患者入院時評估，以后每天評估一次，發(fā)現(xiàn)患者外周血運異常時隨時評估。3、請在適當?shù)臋谀慨嫛啊薄?、填寫項目觀察部位以A、B、C、D字母表示。凡出現(xiàn)帶“”號

44、癥狀需報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑/護囑予患肢平放。動脈搏動：評估動脈搏動時，還需在空位內(nèi)填寫動脈的名稱。被動牽拉痛：缺血的肌肉受到牽拉時出現(xiàn)劇痛。評估此項時，在空欄內(nèi)填入：“+”代表陽性，“-”代表陰性。皮膚顏色：應(yīng)在光線充分下進行觀察，注意照明不能有光線明暗的差異。5、護理措施等如有不能涵蓋者，請在空格欄中加以說明，【外周血循環(huán)評估相關(guān)知識】皮膚溫度：測量方法使用皮溫計測量的溫度，用數(shù)字記錄。在記錄與對照部位各訂一個固定的測試點，測試時要離開照射的燈泡，使用的壓力要均勻測量評估應(yīng)在3335之間，與健側(cè)相比溫差2以內(nèi)，手術(shù)結(jié)束時皮溫較低，通常在3h內(nèi)恢復。一般術(shù)后24h，患肢溫度多高于健側(cè)12，以后則

45、與鍵肢相同或12結(jié)果判斷正常體表溫度應(yīng)等于或高于健側(cè)同部位12； 血液循環(huán)障礙低于健側(cè)3以上伴有顏色改變皮膚顏色：反應(yīng)局部組織循環(huán)功能障礙導致缺血的程度。正常觀察部位顏色淡紅、或與健側(cè)的皮膚顏色相一致異常包括黑色、青紫色、暗紅、紅潤（正常）、蒼白等顏色變化表現(xiàn)靜脈回流受阻顏色暗紅，有散在瘀點靜脈危象皮膚顏色呈深咖啡樣的青紫色動脈供血不足顏色變淡或蒼白動靜脈均不通暢顏色花斑（蒼白與瘀斑紫交錯）3、毛細血管充盈時間：輕壓再植指甲或移植的皮瓣情況觀察充盈時間。術(shù)后循環(huán)正常者，皮膚和 手指（趾）甲色澤紅潤，皺紋明顯，指（趾）腹飽滿，毛細血管充盈時間正常。腫脹及毛細血管回流則很少受到外界因素干擾，故對有

46、無循環(huán)障礙是很有價值的客觀觀察指標。試驗方法用手指輕壓患者指（趾）端或甲床，觀察毛細血管充盈時間。動脈栓塞時反流消失，靜脈栓塞時反流早期增快后期消失，為鑒別動靜脈血管栓塞或動脈痙攣的主要指標判斷結(jié)果正常毛細血管回流充盈時間12s動脈供血不足皮膚血色差，回充盈緩慢，2s靜脈回流障礙皮膚紫紅或暗紅，壓力較大才使其顏色變白，1s腫脹： 脹較大差，回應(yīng)n jieguo甲趾腹部皮瓣情況觀察充盈時間，）PAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEX

47、XXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGE

48、XXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXXPAGEXXX度腫脹皮紋變淺度腫脹皮紋消失度腫脹出現(xiàn)水泡。藥物外滲護理單科室： 姓名： 性別： 年齡： 診斷： 床號： 住院號： 日期時間評估項目藥物刺激強度強刺激性（發(fā)泡劑）弱刺激性（刺激劑）非刺激性其他給藥途經(jīng)經(jīng)外周血脈頭皮針 經(jīng)中心靜脈通路套管針PICC導管頸外/內(nèi)靜脈導管鎖骨下靜脈導管隧道式靜脈導管股靜脈導管植入式輸液港穿刺部位皮膚、組織正常藥物外滲 無 有（填寫如下）硬結(jié)紅腫疼痛灼熱感水皰潰瘍 其他靜脈炎 無 有（填寫如下）級別0級1級2級3級靜脈炎分級（參考文獻臨床護理文書規(guī)范）