急腹癥臨床表現(xiàn)和診治思路

1、急腹癥臨床表現(xiàn)和診治思路概 述急腹癥 以急性腹痛為主要表現(xiàn) 需要早期診斷和緊急處理的腹部疾病特點(diǎn)：發(fā)病急，進(jìn)展快，病變多，病情重， 危害大早期診斷 重要性 診斷依據(jù)：詳細(xì)病史 細(xì)心體檢 診斷證據(jù)：實(shí)驗(yàn)室資料 影像學(xué)檢查 綜合分析判斷 鑒別診斷病 史腹痛：發(fā)病誘因：油膩食物膽道疾病 暴食飲酒胰腺疾病 飽食后潰瘍病穿孔 劇烈運(yùn)動(dòng)腸扭轉(zhuǎn)發(fā)病部位：部位與病變病理及解剖相關(guān) 全腹臟器破裂穿孔 轉(zhuǎn)移性急性闌尾炎 放射性：肩背部肝膽胰病 腰部泌尿結(jié)石右上腹痛： 十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎 急性阻塞性化膿性膽管炎、膽石癥 右腎結(jié)石、急性胰腺炎左上腹痛： 胃潰瘍、穿孔、胰腺炎、結(jié)腸炎、心絞痛劍突下痛： 胃、十

2、二指腸潰瘍穿孔、急性胃炎 胃痙攣、急性梗阻性化膿性膽管炎 急性膽囊炎、膽石癥 急性闌尾炎早期、心絞痛臍周痛：急性腸梗阻、腸痙攣、腸扭轉(zhuǎn) 急性腸系膜動(dòng)脈栓塞 急性闌尾炎早期 輸尿管結(jié)石、急性腹膜炎右下腹痛：急性闌尾炎、腸套疊 右輸尿管結(jié)石 回盲部疾病 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕、黃體濾泡破裂左下腹痛：乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、細(xì)菌性痢疾 左輸尿管結(jié)石 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕、黃體濾泡破裂恥骨上痛：乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，急性膀胱炎 膀胱結(jié)石發(fā)病急緩：緩慢 加重：炎性病變 突發(fā) 惡化：臟器破裂、扭轉(zhuǎn)、絞窄疼痛性質(zhì)：持續(xù)性、鈍痛、隱痛炎癥 陣發(fā)性、絞痛、劇痛痙攣結(jié)石、阻塞 持續(xù)性陣發(fā)加重炎癥、梗阻疼痛程度：輕度炎癥 重度痙攣、梗

3、阻、扭轉(zhuǎn)、嵌頓、缺血、 化學(xué)刺激 絞痛結(jié)石 刀割樣痛化學(xué)刺激伴隨癥厭食小兒急性闌尾炎惡心、嘔吐常見于消化道疾病 急性闌尾炎、急性胃腸炎、小腸梗阻 咖啡樣吐物出血胃擴(kuò)張排氣排便停止機(jī)械性腸梗阻 水樣便急性胃腸炎 粘液便里急后重急性痢疾 小兒腹瀉果醬便腸套疊 臭味血便急性壞死性腸炎寒戰(zhàn)高熱、黃疸 急性梗阻性化膿性膽管炎貧血、休克出血黃疸肝、膽、胰頭疾病尿急、尿頻、尿痛、血尿 泌尿系疾病月經(jīng)停止宮外孕月經(jīng)中期卵巢囊腫及黃體破裂體格檢查全身：神志、表情 體位 面色、粘膜 呼吸、心率 鞏膜、皮膚 體溫腹 部腹部望診：腹型 腹式呼吸 胃腸型、蠕動(dòng)波 腹壁皮膚及靜脈腹部觸診 最主要檢查方法腹壁軟硬度觸痛壓痛

4、病變部位肌緊張腹膜炎體征： 輕度早期炎癥、出血 明顯細(xì)菌感染炎癥 高度板樣硬化學(xué)刺激反跳痛腹膜反應(yīng)肝、脾腫物異常搏動(dòng)血管瘤腹部叩診 肝濁音界：縮小氣腹征 移動(dòng)性濁音腹腔積液 鼓音腸腔脹氣腹部聽診 腸鳴音：活躍、高調(diào)、氣過水聲 機(jī)械腸梗阻 消失麻痹性腸梗阻 血管雜音：血管瘤直腸指診應(yīng)重視 肛門松弛度 直腸溫度 腫物 觸痛 指套分泌物及血跡輔助檢查實(shí)驗(yàn)室： 血常規(guī)紅細(xì)胞、血紅蛋白出血 白細(xì)胞炎癥 淀粉酶血、尿急性胰腺炎 尿膽紅素阻塞性黃疸 膿汁涂片： 革蘭染色陰性桿菌繼發(fā)性腹膜炎 溶血性鏈球菌原發(fā)性腹膜炎線檢查重要腹部立位片：膈下游離氣體氣腹 多個(gè)液氣平腸梗阻 結(jié)石影結(jié)石癥 膈肌位置腹腔壓力鋇劑灌

5、腸低位腸梗阻超檢查普遍常用 肝、膽、胰、脾、腎損傷破裂 病理改變 腹腔積液積血 積液檢查針對(duì)性、必要性 實(shí)質(zhì)臟器破裂、出血 急性胰腺炎重要意義內(nèi)鏡檢查上、下消化道出血 確診意義腹腔穿刺 移動(dòng)性濁音 腹腔內(nèi)出血 腹腔內(nèi)積液分 類炎性急腹癥：持續(xù)性腹痛、陣發(fā)性逐漸重 發(fā)熱、血白細(xì)胞增高穿孔性急腹癥：突發(fā)全腹痛、腹膜炎體征梗阻性急腹癥：腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、 停止排氣便扭轉(zhuǎn)性急腹癥：腹脹伴陣發(fā)性絞痛， 停止排氣便結(jié)石性急腹癥：陣發(fā)性絞痛、黃疸或血尿痙攣性急腹癥：陣發(fā)性劇痛可緩解、 反復(fù)發(fā)作血管性急腹癥：刀割樣缺血性腹痛臨床常見病炎性急腹癥急性闌尾炎最常見急腹癥癥狀：腹痛持續(xù)性隱痛脹痛劇痛 上腹痛臍

6、周右下腹 胃腸癥厭食、惡心、嘔吐、腹瀉 全身癥乏力、發(fā)熱、心率快體征：右下腹局限壓痛重要體征 腹膜刺激征反跳痛、肌緊張 右下腹包快邊界不清、固定 體溫升高 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高超聲波檢查：闌尾腫大或周圍膿腫分型：急性單純性闌尾炎：局限隱痛、體征輕急性化膿性闌尾炎：持續(xù)脹痛、陣發(fā)劇痛、反跳痛、局限肌緊張、發(fā)熱、白血球升高急性壞疽性闌尾炎：持續(xù)性劇痛、局限壓痛、反跳痛、肌緊張、高熱、白血球升高急性穿孔性闌尾炎：全腹痛、壓痛、反跳痛、肌緊張闌尾周圍膿腫：右下腹局限性包快、邊界不清、固定治 療 手術(shù)治療：確定診斷、 早期行闌尾切除術(shù)非手術(shù)療法：單純性急性闌尾炎 闌尾周圍膿腫手術(shù)療法： 化膿

7、性急性闌尾炎 壞疽性急性闌尾炎 穿孔性急性闌尾炎急性膽囊炎發(fā)病因素：膽石化學(xué)性作用 細(xì)菌繼發(fā)性感染 致病菌大腸桿菌、腸球菌臨床：女性多見： 突發(fā)右上腹發(fā)作性劇痛、向右肩放射 惡心、嘔吐、厭食、持續(xù)性脹痛陣發(fā)加重 發(fā)熱、黃疸 右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張 Murphy征陽性，可捫及腫大膽囊實(shí)驗(yàn)室：血常規(guī)：白細(xì)胞升高超聲波：膽囊增大、膽囊壁增厚 膽囊內(nèi)結(jié)石回聲波治療： 手術(shù)治療： 適應(yīng)癥：發(fā)病72小時(shí)之內(nèi)，有膽石 存在，反復(fù)發(fā)作性急性膽囊炎 術(shù)式：膽囊切除術(shù) 非手術(shù)療法： 適應(yīng)癥：急性膽囊炎早期 發(fā)病72小時(shí)以上的急性膽囊炎急性梗阻性化膿性膽管炎發(fā)病因素：膽管結(jié)石 致病菌：大腸桿菌、 變形桿菌、腸球

8、菌臨床：發(fā)病急、病情重、發(fā)展快 急性病容，右上腹壓痛、 腹膜刺激征 絞痛、寒戰(zhàn)高熱 黃疸 夏科Charcor三聯(lián)征 絞痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸. 休克、昏迷 雷諾eynolas五聯(lián)癥實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞升高， 中性高、血小板減少超聲波檢查實(shí)用性檢查 膽道阻塞部位及結(jié)石存在 膽管擴(kuò)張 治療： 原則：緊急手術(shù)解除梗阻，施行排膿引流 術(shù)前準(zhǔn)備：6小時(shí)內(nèi)抗菌素聯(lián)合應(yīng)用 糾正水電解紊亂及心肺功能 手術(shù)：膽總管切開減壓排膿“T管引流急性胰腺炎急性水腫性胰腺炎急性出血壞死性胰腺炎臨床：飲酒、暴食、高蛋白、高脂肪食物 腹痛：劇烈性上中腹痛，向背放散 惡心、嘔吐：劇烈頻繁 腹脹：反射中毒性腸麻痹 腹膜征：全腹壓

9、痛、肌緊張、反跳痛 全身: 發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸、血性腹水 感染中毒休克、心肺功能不全、昏迷實(shí)驗(yàn)室檢查：血淀粉酶升高500u/dl 尿淀粉酶升高300u/dl 血清脂肪酶升高300u/dl 血白細(xì)胞升高、 血糖升高、血鈣降低X線檢查：腹片：腸脹氣 膈升高超聲波：確定診斷治療：非手術(shù)治療：禁食、胃腸減壓、 補(bǔ)液、解痙止痛、抗生素手術(shù)療法：引流急性細(xì)菌性痢疾痢疾桿菌引起腸道傳染病臨床：持續(xù)性腹痛、陣發(fā)性加重、寒戰(zhàn)、高熱 腹瀉、里急后重、粘液、膿血便 左下腹壓痛，腸鳴音亢進(jìn) 感染中毒性休克、神志不清血: 白細(xì)胞增高便：有膿細(xì)胞、紅細(xì)胞、培養(yǎng)痢疾桿菌治療：抗生素 抗休克 傳染卡片急性出血性腸炎-急性壞死性

10、腸炎 多發(fā)于空腸、回腸臨床：急性腹痛、持續(xù)性陣發(fā)性加重、臍周明顯 發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉腥臭味血便 腹脹、腹肌緊張、全腹壓痛、腸鳴音減弱 全身中毒性休克治療：非手術(shù)療法：禁食、胃腸減壓、糾正水電紊亂、 抗生素聯(lián)合應(yīng)用、抗休克手術(shù)療法：適應(yīng)癥：腹脹、血性腹水腸壞死 腸道大出血 腸梗阻穿孔性急腹癥急性腹膜炎征潰瘍病急性穿孔化學(xué)性腹膜炎 化膿性腹膜炎臨床：突發(fā)全腹刀割樣劇痛、急性痛苦病容， 強(qiáng)迫性體位 面色蒼白、冷汗、惡心、嘔吐 腹式呼吸消失、全腹壓痛、反跳痛、 板樣腹肌強(qiáng)直 腹部移動(dòng)性濁音、肝濁音界縮小、 腸鳴音消失X線檢查：立位腹片:膈下游離氣體超聲檢查：腹腔積液腹腔穿刺：胃內(nèi)容物治療：非手術(shù)治

11、療：適應(yīng)：一般狀態(tài)良好、 病史短、癥狀輕、體征輕、 空腹穿孔、腹腔積液少手術(shù)：腹膜炎癥重、體征明顯、腹腔滲液多、 非手術(shù)治療6小時(shí)病情加重 單純穿孔修補(bǔ)術(shù) 胃大部切除術(shù)急性闌尾炎穿孔化膿性腹膜炎急性闌尾炎發(fā)作史腹痛：持續(xù)性右下腹痛全腹痛全腹壓痛、反跳痛、肌緊張發(fā)熱、血白細(xì)胞升高治療：手術(shù)切除闌尾、清洗腹腔腸穿孔遲發(fā)性化膿性腹膜炎腸管原發(fā)?。耗c梗阻、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn) 缺血性腸壞死、腸傷寒、腸阿米巴腸穿孔性腹膜炎腹膜炎表現(xiàn)不明顯 腸液為中性液 發(fā)病4-8小時(shí)后出現(xiàn)化膿性腹膜炎全腹壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音消失治療：手術(shù)切除穿孔腸段、清洗腹腔梗阻性急腹癥腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、停止排氣排便急性粘連性

12、腸梗阻 腹腔手術(shù), 感染、創(chuàng)傷、出血、異物史 多見于小腸梗阻 腹痛為持續(xù)性、腹脹、陣發(fā)性加重 惡心、嘔吐、停止排氣排便 高位梗阻以頻繁、嘔吐為主 低位梗阻以明顯腹脹為主體征：腹部脹滿、腹式呼吸減弱 局部壓痛、腹肌緊張 腸鳴音亢進(jìn)、氣過水聲X線：立位腹片：多個(gè)液氣平段、腸型治療：單純性動(dòng)態(tài)觀察治療 24小時(shí)不緩解手術(shù)治療 絞窄性手術(shù)治療腸套疊回盲部套疊、小腸套疊、結(jié)腸套疊多見于回盲部套疊多發(fā)于小兒腹痛陣發(fā)性加重血便果醬樣便腹塊臘腸樣腫物X線鋇劑灌腸呈杯口樣改變治療：灌腸復(fù)位 手術(shù)復(fù)位固定或腸切除術(shù)嵌頓性腹外疝多見腹股溝斜疝、股疝臨床: 疝塊增大、腹痛逐漸加重、絞痛 腫塊不能還納、發(fā)硬、觸痛 惡心

13、、嘔吐、腹脹治療：手術(shù)治療防止疝內(nèi)容物壞死 絞窄疝立即手術(shù)扭轉(zhuǎn)性急腹癥腸扭轉(zhuǎn)、 腸系膜扭轉(zhuǎn)、臟器扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn)急性機(jī)械性完全性腸梗阻急性小腸扭轉(zhuǎn)青壯年 突發(fā)劇烈腹部絞痛，以臍周為主 持續(xù)性陣發(fā)加重，頻繁嘔吐 腹部壓痛，觸及擴(kuò)張腸袢 X 線：多種形態(tài)卷曲腸袢急性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)老年人臨床: 突發(fā)劇烈腹部絞痛 持續(xù)性陣發(fā)加重 明顯腹脹、嘔吐不明顯 X線腹片：馬蹄狀巨大雙腔充氣腸袢治療: 鋇劑灌腸：扭轉(zhuǎn)復(fù)位 腸切除術(shù)腸系膜扭轉(zhuǎn)先天性發(fā)育不良 以腸系膜上動(dòng)脈為軸心發(fā)生扭轉(zhuǎn) 腸血循環(huán)障礙腸廣泛壞死 陣發(fā)性腹部絞痛 頻繁嘔吐 腹脹、全腹壓痛、肌緊張、血便治療：手術(shù)治療內(nèi)臟扭轉(zhuǎn)少見病多見于胃扭轉(zhuǎn)、脾扭轉(zhuǎn)、腎扭轉(zhuǎn)先天

14、性發(fā)育障礙后天性病變 腹部絞痛伴有相應(yīng)癥狀超聲波檢查CT檢查手術(shù)治療結(jié)石性急腹癥膽道結(jié)石、尿路結(jié)石 絞痛、陣發(fā)性膽石癥常見多發(fā)病 膽固醇石膽囊內(nèi) 膽色素石肝膽管內(nèi) 混合石膽囊60%、膽管40% X線顯影膽囊結(jié)石 膽固醇石、混合石臨床: 膽絞痛右上腹絞痛 陣發(fā)性加重 向肩背部放散 惡心、嘔吐超聲波檢查：膽囊內(nèi)結(jié)石回聲波首選方法 96%陽性率CT 、MRI：可顯示膽囊結(jié)石不宜治療：解痙止痛劑 膽囊切除術(shù)肝外膽管結(jié)石膽總管結(jié)石臨床: 腹痛：右上腹痛、陣發(fā)性絞痛 向右肩背部放射 惡心、嘔吐 劍突下右上腹壓痛、膽囊腫大觸痛超聲波檢查：膽總管結(jié)石及膽管擴(kuò)張首選CT、PTC、ERCP必要時(shí)治療：解痙止痛手術(shù)

15、：膽總管取石、T管引流肝內(nèi)膽管結(jié)石肝膽管結(jié)石臨床: 腹脹痛 肝臟不對(duì)稱腫大、肝區(qū)壓痛、叩痛超聲波檢查：肝內(nèi)膽管結(jié)石回聲PTC：可顯示肝膽管狹窄、擴(kuò)張CT：可顯示病變范圍診斷意義治療：手術(shù)取石 綜合治療尿路結(jié)石腎和輸尿管結(jié)石臨床: 腹痛：絞痛、劇烈難忍、陣發(fā)性 惡心、嘔吐、大汗、不安 上段結(jié)石：腰部上腹痛向同側(cè)會(huì)陰大腿 內(nèi)側(cè)放射 中段結(jié)石向中下腹放射 下段結(jié)石向尿道及陰莖放射血尿鏡下血尿X線腹片95%可見結(jié)石超聲波檢查，可確定結(jié)石CT：觀察結(jié)石治療：解痙止痛，排石, 手術(shù) 膀胱結(jié)石臨床:排尿中斷 血尿 絞痛向陰莖頭部放射 膀胱刺激征：尿急、尿頻、尿痛X線平片：結(jié)石影超聲波：結(jié)石回聲膀胱鏡可直接觀察結(jié)石治療：解痙止痛 手術(shù)取石 尿道結(jié)石臨床: 排尿困難、滴尿 急性尿潴留 會(huì)陰部劇痛超聲波：可有結(jié)石回聲治療：前尿道結(jié)石推擠鉗取 后尿道結(jié)石推入膀胱 痙攣性急腹癥陣發(fā)性絞痛、功能性疾病、 除外器質(zhì)性疾病胃痙攣：臨床: 發(fā)作性上腹部絞痛，難以忍受 有輕度惡心 腹軟、無肌緊張 可捫及痙攣?zhàn)冇驳奈阁w 柔按壓可減輕治療：解痙止痛劑腸痙攣:臨床: 發(fā)作性臍周絞痛 腹軟可捫及痙攣腸塊 按壓可減輕癥狀治療：解痙止痛劑血管性急腹癥急性缺血性疼痛腹主動(dòng)脈夾層夾層動(dòng)脈瘤相關(guān)病因：高血壓、高血脂、 動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡綜合征夾層形成突發(fā)刀割樣腹痛向腰部、 下肢放射夾層內(nèi)引流