埃博拉出血熱姚文虎

1、埃博拉出血熱南京(nn jn)東瑞醫(yī)院王聲強(qiáng)共三十九頁埃博拉出血熱(Ebola Hemorrhagic Fever，EHF)是由埃博拉病毒(bngd)(Ebolavirus)引起的一種急性出血性傳染病。WHO近期命名為埃博拉病毒?。‥bola virus disease，EVD）。人主要通過接觸病人或感染動(dòng)物的體液、分泌物和排泄物等而感染，臨床表現(xiàn)主要為突起發(fā)熱、出血和多臟器損害。埃博拉出血熱病死率高，可達(dá)50%-90%。 概 述共三十九頁埃博拉出血熱對(duì)人類的危害極大。有極高的傳染性，此病毒有傳染性的試驗(yàn)操作要求(yoqi)在P4級(jí)高度安全實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行。世界衛(wèi)生組織將其列為潛在的生物戰(zhàn)劑之一。

2、該病毒始發(fā)現(xiàn)于扎伊爾北部的埃博拉河流域，故命名為埃博拉病毒和埃博拉出血熱。1976年在蘇丹和扎伊爾，1995年在扎伊爾有兩次大的暴發(fā)流行，患者病死率均在70以上。共三十九頁發(fā)熱(f r)伴血小板減少綜合征病毒性出血熱：共三十九頁概 述1976年6月-9月間，蘇丹： 284個(gè)埃博拉病毒感染者，117人死亡。同年9月-10月間，扎伊爾：318個(gè)病例，280人死亡。1995年，剛果(n u)：315人感染，244人死亡?，F(xiàn)主要在烏干達(dá)、剛果、加蓬、蘇丹、科特迪瓦、南非、幾內(nèi)亞、利比里亞、塞拉利昂等非洲國家流行。目前已知的毒性最強(qiáng)病毒性疾病之一，病死率高達(dá)5090。該病毒屬于生物安全4級(jí)病原因子。共三

3、十九頁根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)最新數(shù)據(jù)，截至8月6日，幾內(nèi)亞、利比里亞、塞拉利昂和尼日利亞共計(jì)報(bào)告埃博拉病毒造成的累計(jì)病例數(shù)達(dá)1711例，其中(qzhng)932例死亡。病死率約為55%。 共三十九頁發(fā)病人數(shù)死亡人數(shù)增加人數(shù)08月06日171193210808月01日160388728007月27日132372923007月20日10936604507月17日1048623（663/309）進(jìn)展(jnzhn)迅速共三十九頁新浪財(cái)經(jīng)訊 北京(bi jn)時(shí)間8月7日上午消息利比里亞總統(tǒng)Ellen Johnson-Sirleaf周三晚間宣告國家進(jìn)入為期90天的緊急狀態(tài)，因埃博拉病毒的蔓延絲毫沒有

4、放緩趨勢(shì)。埃博拉病毒在該國易造成282人喪生?？偨y(tǒng)在國家電視臺(tái)發(fā)表講話稱稱，政府將動(dòng)用包括暫時(shí)中止某些民事權(quán)利的“非常手段”阻止這種不斷導(dǎo)致感染者死亡的病毒在利比里亞進(jìn)一步蔓延。Johnson-Sirleaf稱“漠不關(guān)心(m b gun xn)和貧困，以及根深蒂固的宗教和文化行為造成病毒進(jìn)一步擴(kuò)散”，她呼吁國際社會(huì)努力抗擊埃博拉病毒，并宣告國家進(jìn)入緊急狀態(tài)，自宣告之時(shí)起即刻生效。觀察人士說，感染者選擇呆在家里而不是被送往隔離中心，或造成了埃博拉危機(jī)在利比里亞進(jìn)一步加劇。共三十九頁利比里亞埃博拉病毒感染者被親屬(qnsh)拋尸街頭 共三十九頁美國將緊急應(yīng)變級(jí)別調(diào)至最高應(yīng)對(duì)(yngdu)埃博拉疫情

5、 中新網(wǎng)2014-08-07:據(jù)“中央社”報(bào)道，6日，美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)將緊急應(yīng)變級(jí)別調(diào)高至最高級(jí)，以應(yīng)對(duì)全球埃博拉疫情。報(bào)道稱，CDC主任弗里登稱，由于尼日利亞埃博拉疫情擴(kuò)大，且可能影響許多民眾，CDC將緊急應(yīng)變級(jí)別調(diào)高至第一級(jí)。另外，CDC表示將投入更多資源來對(duì)抗埃博拉，并聽從世界衛(wèi)生組織(WHO)指示。CDC將向美國各醫(yī)院、飛機(jī)機(jī)組員、機(jī)場(chǎng)工作人員與處理埃博拉疑似病例采驗(yàn)樣本的實(shí)驗(yàn)室，更新預(yù)防感染協(xié)定。疑似接觸(jich)過埃博拉病毒的旅客可能會(huì)到醫(yī)院求診。 共三十九頁 病原學(xué) 埃博拉病毒(bngd)屬絲狀病毒(bngd)科，單股負(fù)鏈RNA。 長(zhǎng)絲狀體，可呈桿狀、絲狀、“L”

6、形等多種 形態(tài)。病毒粒長(zhǎng)度平均1000nm，直徑約100nm?；蚪M18.9kb，編碼7個(gè)結(jié)構(gòu)蛋白和1個(gè)非結(jié)構(gòu)蛋白。分為扎伊爾型（EBOV）、蘇丹型（SUDV）、本迪布焦型（BDBV）、塔伊森林型（TAFV）和萊斯頓型（RESTV）。除萊斯頓型對(duì)人不致病外，其余四種亞型感染后均可導(dǎo)致人發(fā)病對(duì)熱有中度抵抗力，在室溫及4存放1個(gè)月后，感染性無明顯變化。60滅活病毒需要1小時(shí)。對(duì)紫外線、射線、甲醛、次氯酸、酚類等消毒劑和脂溶劑敏感。共三十九頁流行病學(xué)(li xn bn xu)傳染源和宿主動(dòng)物感染埃博拉病毒的人和非人靈長(zhǎng)類可為本病傳染源。自然儲(chǔ)存宿主為狐蝠科的果蝠，尤其是錘頭果蝠、富氏前肩頭果蝠和小領(lǐng)

7、果蝠，但其在自然界的自然循環(huán)方式尚不清楚。已知黑猩猩可以作為首發(fā)病例的傳染源，但多數(shù)暴發(fā)無法查出病人從何處感染，首發(fā)病例與續(xù)發(fā)病例均可作為傳染源而造成(zo chn)流行共三十九頁流行病學(xué)(li xn bn xu)傳播途徑接觸傳播為最主要的途徑。病人或動(dòng)物的體液、嘔吐物、分泌物、排泄物均具有高度的傳染性，可以通過接觸病人或動(dòng)物的各種體液、器官及其污染物而感染。人類通過密切接觸感染動(dòng)物的血液、分泌物、器官或其他體液而感染埃博拉病毒。在非洲，人們因處理受感染患病或者死去的熱帶雨林中的黑猩猩、大猩猩、果蝠、猴子、森林羚羊和豪豬等而導(dǎo)致(dozh)感染。一旦有人與感染埃博拉病毒的動(dòng)物發(fā)生接觸，就可能在

8、社區(qū)造成人際傳播。當(dāng)人們通過破損皮膚或粘膜與感染者的血液、體液或其它分泌物（糞便、尿液、唾液和精子）直接接觸時(shí)就可導(dǎo)致感染。當(dāng)健康人的破損皮膚或粘膜接觸被埃博拉病人的血液和體液污染的環(huán)境或物品（如臟衣物、床單或者用過的針頭）時(shí)，也可發(fā)生感染。共三十九頁醫(yī)院內(nèi)傳播是導(dǎo)致埃博拉出血熱暴發(fā)流行的重要因素。 醫(yī)務(wù)人員在救治埃博拉病人時(shí)如果沒有穿戴合適的個(gè)人防護(hù)裝備，就可能會(huì)接觸到這一病毒。衛(wèi)生系統(tǒng)各個(gè)層面（醫(yī)院、診所和衛(wèi)生站）的醫(yī)療衛(wèi)生保健人員都應(yīng)當(dāng)了解該病的性質(zhì)及傳播方式，并嚴(yán)格遵守所推薦的感染控制防護(hù)措施。 在埃博拉死者葬禮時(shí)，人們與死者尸體直接接觸，也是 埃博拉病毒傳播的重要方式?；颊叩木褐锌?/p>

9、分離(fnl)到病毒，故存在性傳播的可能性。只要病人血液和分泌物中帶有埃博拉病毒就會(huì)具有傳染性。因此，感染的病人應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員密切觀察，并進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，以確保在出院回家前病人體內(nèi)不再有該病毒的存在。當(dāng)醫(yī)護(hù)人員確定病人可以回家時(shí)，病人就不再具有傳染性，不會(huì)對(duì)社區(qū)中的其他任何人造成感染。男性在康復(fù)后仍可能在長(zhǎng)達(dá)7周的時(shí)間內(nèi)通過其精液將病毒傳給性伴。因此，男性康復(fù)后至少在7周內(nèi)要避免性交，或者在康復(fù)后7周內(nèi)進(jìn)行性交時(shí)要戴安全套。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，埃博拉病毒可通過氣溶膠傳播。共三十九頁高危(o wi)人群出現(xiàn)疫情時(shí)，感染風(fēng)險(xiǎn)較高的人員為醫(yī)務(wù)人員。與病人有密切接觸的家庭成員或其他人。在葬禮過程中直接接觸死

10、者尸體的人員。在雨林地區(qū)接觸了森林中死亡動(dòng)物的人。目前尚未發(fā)現(xiàn)埃博拉出血熱發(fā)病(f bng)有明顯的季節(jié)性。共三十九頁發(fā)病(f bng)機(jī)制病毒進(jìn)入機(jī)體后，可能在局部淋巴結(jié)首先感染單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和其他單核吞噬系統(tǒng)（MPS）的細(xì)胞。當(dāng)病毒釋放到淋巴或血液中，可以引起肝臟、脾臟以及全身固定的或移動(dòng)的巨噬細(xì)胞感染。 感染的MPS細(xì)胞同時(shí)被激活，釋放大量的細(xì)胞因子和趨化因子，包括腫瘤壞死因子。增加血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，誘導(dǎo)表達(dá)內(nèi)皮細(xì)胞表面(biomin)粘附和促凝因子，以及組織破壞后血管壁膠原暴露，釋放組織因子等，最終導(dǎo)致DIC。 共三十九頁病理(bngl)改變主要病理改變是皮膚、黏膜、臟器出血(

11、ch xi)，多器官可見到灶性壞死，以肝臟、淋巴組織最為嚴(yán)重。肝細(xì)胞點(diǎn)、灶樣壞死是本病的等典型特點(diǎn)，可見小包涵體和凋亡小體。共三十九頁臨床表現(xiàn)潛伏期2-21天，一般(ybn)為5-12天。早期急性起病，高熱、畏寒、極度乏力、頭痛、肌痛、咽痛、結(jié)膜充血及相對(duì)緩脈。隨后可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、粘液便或血便、皮疹等表現(xiàn)。共三十九頁臨床表現(xiàn)極期神志改變，如嗜睡、譫妄等。不同程度的出血表現(xiàn)，包括鼻、口腔(kuqing)、結(jié)膜、胃腸道、陰道、皮膚出血或咯血、血尿等，可出現(xiàn)低血壓、休克等。并發(fā)心肌炎、肺炎和其它多臟器受損。90%的死亡患者在發(fā)病后12天內(nèi)死于出血、多臟器功能衰竭等。共三十九頁共三十九頁

12、實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)一般檢查血常規(guī)：早期白細(xì)胞減少(jinsho)，第7病日后上升，并出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞，血小板可減少(jinsho)。尿常規(guī)：早期可有蛋白尿。生化檢查：AST和ALT升高，且AST升高大于ALT。共三十九頁實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)血清學(xué)檢查特異性IgM抗體：可采用IgM捕捉ELISA法。特異性IgG抗體：采用ELISA、免疫熒光等方法。病原學(xué)檢查病毒抗原：由于埃博拉出血熱有高滴度病毒血癥，可采用ELISA等方法檢測(cè)血清中病毒抗原。核酸檢測(cè)：采用RT-PCR等核酸擴(kuò)增方法檢測(cè)。一般(ybn)發(fā)病后2周內(nèi)可從病人血標(biāo)本中檢測(cè)到病毒核酸，發(fā)病后1周內(nèi)的標(biāo)本檢出率高。病毒分離：采集

13、發(fā)病一周內(nèi)患者血清標(biāo)本，用Vero細(xì)胞進(jìn)行病毒分離。埃博拉病毒高度危險(xiǎn)，病毒相關(guān)實(shí)驗(yàn)必須在BSL-4實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。共三十九頁診 斷疑似病例具有上述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)。確診病例(bngl)疑似病例基礎(chǔ)上具備診斷依據(jù)中實(shí)驗(yàn)室檢查任一項(xiàng)檢測(cè)陽性者。共三十九頁鑒別(jinbi)診斷早期癥狀不典型，診斷困難。要注重流行病學(xué)史。做埃博拉病毒病可能診斷前應(yīng)當(dāng)排除的其它疾病。病毒性出血熱：馬爾堡出血熱、克里米亞剛果出血熱、拉沙熱和腎綜合征出血熱等傷寒惡性瘧疾其他：病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、斑疹傷寒(bn zhn shn hn)、單核細(xì)胞增多癥等。共三十九頁治 療治療原則（無特效治療措施）對(duì)癥和支持治療注意水、

14、電解質(zhì)平衡，預(yù)防和控制(kngzh)出血。治療腎、肝功能衰竭和出血、DIC等并發(fā)癥。控制繼發(fā)感染。共三十九頁治 療一般支持對(duì)癥治療隔離患者。臥床休息，少渣易消化半流質(zhì)飲食，保證充分熱量。病原學(xué)治療抗病毒治療尚無定論。補(bǔ)液治療充分補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，使用平衡鹽液，維持有效血容量，加強(qiáng)膠體(jio t)液補(bǔ)充如白蛋白、低分子右旋糖酐等，預(yù)防和治療低血壓休克。共三十九頁保肝抗炎可應(yīng)用甘草酸制劑。出血(ch xi)止血和輸血，新鮮冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子，預(yù)防DIC。腎功能衰竭及時(shí)血液透析等?？刂聘腥炯皶r(shí)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)感染，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素。治 療共三十九頁zmapp -單克隆抗體(k

15、ngt)zmapp是由馬普生物制藥公司生產(chǎn)的新藥。它尚未進(jìn)行人體實(shí)驗(yàn)，更不用說是獲批臨床使用。zmapp是一種利用老鼠提取的單克隆抗體。根據(jù)這家公司提供的文件，對(duì)猴子進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)中，4只感染了埃博拉病毒(bngd)的猴子在24小時(shí)內(nèi)注射了zmapp后得以生還；另外4只染病猴子在48小時(shí)內(nèi)注射了zmapp，其中兩只生還；還有一只作為參照的猴子染病后沒有注射zmapp，結(jié)果5天后死亡。共三十九頁布蘭特利是在患病9天后(tin hu)才用上zmapp。據(jù)熟悉他治療過程的人介紹，現(xiàn)年33歲的布蘭特利在此之前感覺已無力回天，病情一步步加重，因而打電話向妻子道別。7月31日，在零攝氏度以下儲(chǔ)存的zmapp被

16、運(yùn)抵布蘭特利所在的這家利比里亞醫(yī)院。醫(yī)生說，這種藥需要8至10小時(shí)自然融化。cnn報(bào)道，布蘭特利曾讓另一名感染者先接受治療，但他的病情進(jìn)一步惡化，開始呼吸困難，醫(yī)生隨后還是先為他注射了zmapp。用藥一個(gè)小時(shí)后，布蘭特利的病情明顯好轉(zhuǎn)，呼吸變得順暢，身上皮疹漸漸消退。一名醫(yī)生用“奇跡”形容這一變化。第二天一早，布蘭特利可以自己洗澡。他本月2日抵達(dá)美國亞特蘭大埃默里大學(xué)醫(yī)院，進(jìn)入特殊隔離病房接受治療。美國的第二例病人也應(yīng)用了zmapp。共三十九頁病例和接觸(jich)者管理病例管理一旦發(fā)現(xiàn)(fxin)可疑病例，應(yīng)采取嚴(yán)格的隔離措施（有條件應(yīng)收治在負(fù)壓病房），以控制傳染源，防止疫情擴(kuò)散流行。密切接

17、觸者患者發(fā)病后可能接觸其血液、分泌物、排泄物等的人員，如陪護(hù)、救治、轉(zhuǎn)運(yùn)患者及尸體處理等人員。醫(yī)學(xué)觀察：自最后一次暴露之日起進(jìn)行21天。一旦出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、咽痛等相關(guān) 臨床癥狀時(shí)，要立即進(jìn)行隔離， 并采集標(biāo)本進(jìn)行相應(yīng)檢測(cè)。共三十九頁醫(yī)院感染(gnrn)控制加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)在標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的基礎(chǔ)上，要做好接觸防護(hù)和呼吸道防護(hù)。避免與病人的血液和體液發(fā)生任何接觸，以及在沒有防護(hù)的情況下與可能受到感染的環(huán)境發(fā)生直接接觸。當(dāng)與埃博拉病毒病人密切接觸（一米之內(nèi)）時(shí)，應(yīng)佩戴面部保護(hù)用品（面罩或者醫(yī)用口罩和防護(hù)眼鏡）、干凈但非無菌的長(zhǎng)袖罩衣以及手套（有些操作程序需要無菌手套）。除非已經(jīng)恰當(dāng)消毒，否則個(gè)人防護(hù)裝備不應(yīng)重

18、復(fù)使用。應(yīng)在診療護(hù)理每一例(yl)疑似病例后都更換手套。共三十九頁共三十九頁醫(yī)院感染(gnrn)控制對(duì)病人的分泌物、排泄物及其污染物品嚴(yán)格消毒可采用化學(xué)方法處理；具有傳染性的醫(yī)療污物（污染的針頭(zhntu)、注射器等）可用焚燒或高壓蒸汽消毒處理。尸體處理：應(yīng)盡量減少搬運(yùn)和轉(zhuǎn)運(yùn)，消毒后用密封防漏物品包裹，及時(shí)焚燒或按相關(guān)規(guī)定處理。需做尸解時(shí)，按傳染病病人或疑似傳染病病人尸體解剖查驗(yàn)規(guī)定執(zhí)行。共三十九頁醫(yī)院(yyun)感染控制皮膚暴露：應(yīng)立即用清水或肥皂水徹底清洗，或用0.5%碘伏消毒液、75%酒精洗必泰擦拭(csh)消毒，使用清水或肥皂水徹底清洗；粘膜暴露：應(yīng)用大量清水沖洗或0.05%碘伏沖洗。共三十九頁WHO的一般性旅行(lxng)建議（1）旅客應(yīng)避免與病人發(fā)生任何接觸。（2）前往受影響(yngxing)地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守WHO推薦的感染控制指南。（3）曾在最近報(bào)告病例的地區(qū)停留過的任何人，均應(yīng)了解疾病的癥狀，并在出現(xiàn)疾病最初跡象時(shí)求醫(yī)。（4）為從疫區(qū)歸來且出現(xiàn)相關(guān)癥狀的旅行者提供診治服務(wù)的臨床醫(yī)生，要考慮患者感染埃博拉病毒的可能性。 共三十九頁預(yù)防(yfng)為加強(qiáng)對(duì)埃博拉出血熱病例的監(jiān)測(cè)和報(bào)告， 2014年8月4日中國疾控中心正式啟動(dòng)埃博拉出血熱個(gè)案病例信息網(wǎng)絡(luò)在線