醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)(婦產(chǎn)科、肛腸科、外科、骨科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、麻醉科)(共112頁(yè))

1、目錄(ml)TOC o 1-3 h u HYPERLINK l _Toc9420 婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)(pngji)體系與考核標(biāo)準(zhǔn) PAGEREF _Toc9420 2 HYPERLINK l _Toc2442 骨科醫(yī)療質(zhì)量(zhling)評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn) PAGEREF _Toc2442 16 HYPERLINK l _Toc8350 外科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn) PAGEREF _Toc8350 32 HYPERLINK l _Toc23976 肛腸科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn) PAGEREF _Toc23976 45 HYPERLINK l _Toc26926 麻醉科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與

2、考核標(biāo)準(zhǔn) PAGEREF _Toc26926 57 HYPERLINK l _Toc25179 內(nèi)鏡室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn) PAGEREF _Toc25179 66 HYPERLINK l _Toc14468 護(hù)理部質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn) PAGEREF _Toc14468 82 HYPERLINK l _Toc29230 醫(yī)務(wù)科質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn) PAGEREF _Toc29230 86 HYPERLINK l _Toc19762 附件：手術(shù)科室手術(shù)分級(jí) PAGEREF _Toc19762 90 HYPERLINK l _Toc11982 骨科手術(shù)分級(jí) PAGEREF _Toc11

3、982 90 HYPERLINK l _Toc20980 婦產(chǎn)科手術(shù)分級(jí) PAGEREF _Toc20980 93 HYPERLINK l _Toc28868 外科手術(shù)分級(jí) PAGEREF _Toc28868 96 HYPERLINK l _Toc6911 肛腸外科手術(shù)分級(jí) PAGEREF _Toc6911 100婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量(zhling)評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值一、科室管理（50分）501、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。1、無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。82、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊(cè)。有一名執(zhí)業(yè)

4、的醫(yī)師或護(hù)士未注冊(cè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。4、無(wú)虛假、違法醫(yī)療廣告。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。5、衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。不符合人事科規(guī)定要求的酌情扣分。6、護(hù)士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。不符合護(hù)理部規(guī)定要求的酌情扣分。7、在一切醫(yī)療行為中無(wú)收受紅包行為。凡出現(xiàn)此類(lèi)情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)零分。8、在一切醫(yī)療行為中無(wú)收受回扣行為。凡出現(xiàn)此類(lèi)情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)零分。2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類(lèi)員工崗位職責(zé)。重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安

5、全的核心制度內(nèi)容包括：首診負(fù)責(zé)制，三級(jí)醫(yī)師查房制度，分級(jí)護(hù)理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會(huì)診制度，危重病人搶救制度，手術(shù)分級(jí)制度，術(shù)前討論制度，處方管理制度，查對(duì)制度，病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，交接班制度，醫(yī)患溝通制度，醫(yī)療責(zé)任追究制度等?？剖乙?guī)章制度崗位職責(zé)不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。2、本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國(guó)傳染病防治法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)院工作制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、護(hù)士條例，以及抗菌藥物臨床應(yīng)用指

6、導(dǎo)原則、處方管理辦法、醫(yī)師外出會(huì)診管理辦法、麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例、醫(yī)院感染管理辦法。每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員一至兩名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。43、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。74、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。1、制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。無(wú)相應(yīng)預(yù)案不得分。62、有與相關(guān)部門(mén)或上級(jí)主管部門(mén)的聯(lián)系渠道。無(wú)聯(lián)系渠道酌

7、情扣分。45、建立衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。1、科室有專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施。無(wú)科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度、和實(shí)施措施的酌情扣分。32、科室有專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)。無(wú)科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的酌情扣分。43、每年對(duì)本科室專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的專(zhuān)科技術(shù)、科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。未進(jìn)行考評(píng)的不得分。46、科主任/學(xué)科帶頭人的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。1、科主任/學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)區(qū)級(jí)以上（含區(qū)級(jí)）繼續(xù)教育項(xiàng)目或科研的能力。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。52、科主任/學(xué)科帶頭人在本專(zhuān)業(yè)區(qū)級(jí)以上（含區(qū)級(jí)）學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。

8、5二、門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（100分）1001、依據(jù)工作量及需求，合理安排專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，提高門(mén)診確診能力，保證門(mén)診診療質(zhì)量。1、科室嚴(yán)格執(zhí)行門(mén)診醫(yī)療工作管理相關(guān)規(guī)定，服從門(mén)診部統(tǒng)一安排。未按規(guī)定執(zhí)行者不得分，不服從門(mén)診部安排者視其情節(jié)輕重，酌情扣分。52、門(mén)診醫(yī)師按時(shí)上班，堅(jiān)持專(zhuān)家/專(zhuān)科門(mén)診，不套排，不隨意停診，不隨意頂替，更不允許進(jìn)修生、培訓(xùn)生、實(shí)習(xí)生單獨(dú)上門(mén)診。發(fā)現(xiàn)不按時(shí)出診，套排，頂替者不得分。83、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，門(mén)診會(huì)診制。未嚴(yán)格執(zhí)行者視其情況酌情扣分。54、對(duì)門(mén)診醫(yī)師“合理檢查，合理治療，合理用藥”有具體的監(jiān)督措施。無(wú)監(jiān)督措施不得分，監(jiān)督措施不到位者視情況酌情扣分。55、做好

9、等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施（有突發(fā)意外緊急情況的處理預(yù)案及完整搶救物品配備）。無(wú)相應(yīng)預(yù)案及措施不得分。106、主治以上職稱(chēng)門(mén)診所占比例60%。未達(dá)比例者不得分。37、在病人外出檢查未歸時(shí)，醫(yī)生不能擅自離崗。發(fā)現(xiàn)醫(yī)師擅自離崗者不得分。52、門(mén)診醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范。1、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，符合要求。不符合書(shū)寫(xiě)規(guī)范酌情扣分。52、門(mén)診處方及檢查申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范，符合要求。不符合書(shū)寫(xiě)規(guī)范酌情扣分。33、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和報(bào)告制度，符合醫(yī)院感染控制要求。1、執(zhí)行中華人民共和國(guó)傳染病防治法，疫情報(bào)告及時(shí)準(zhǔn)確并有登記。未及時(shí)上報(bào)疫情者不得分。72、嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳

10、染病患者，到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。未嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，酌情扣分。53、在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)門(mén)診病人就醫(yī)特點(diǎn)以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。未執(zhí)行好消毒隔離措施，酌情扣分。54、所有工作人員在接診過(guò)程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。未做好無(wú)菌操作，酌情扣分。54、門(mén)診手術(shù)管理規(guī)范1、嚴(yán)格掌握門(mén)診手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥。手術(shù)適應(yīng)癥掌握不當(dāng)，酌情扣分。62、嚴(yán)格按照醫(yī)院感染管理辦法認(rèn)真做好門(mén)診手術(shù)室醫(yī)院感染控制工作。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。83、做好門(mén)診手術(shù)病人出現(xiàn)突發(fā)意外事件緊急情況的處理預(yù)案及完整搶救物品、藥品準(zhǔn)備。無(wú)相應(yīng)預(yù)案及措施不得分。104、

11、門(mén)診手術(shù)記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范、符合相關(guān)要求。不符合書(shū)寫(xiě)規(guī)范酌情扣分。5三、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)(200分)2001、由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士，按照制度、程序與病情評(píng)估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。1、病區(qū)執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。未執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度不得分。102、普通患者入院后由當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士接診，并根據(jù)病人病情確定初步診療和護(hù)理計(jì)劃，并在2小時(shí)內(nèi)執(zhí)行。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行的酌情扣分。103、危急重病人入院后當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士立即進(jìn)行初步評(píng)估，立刻通知上級(jí)醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處置病人，確定初步診療方案，并立即執(zhí)行。未按規(guī)定及時(shí)進(jìn)行處置的視其情況酌情扣分。102、由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（藥物、手術(shù)、康復(fù)）計(jì)

12、劃/方案的適宜性，并記入病歷。1、普通病人應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)生評(píng)估結(jié)果及診治方案，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師評(píng)估結(jié)果及診治方案，并逐步實(shí)施。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。202、危重病人應(yīng)成立相應(yīng)搶救小組，并由副主任醫(yī)師及以上職稱(chēng)者擔(dān)任組長(zhǎng)，隨時(shí)記錄病人病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。未成立搶救小組的不得分。未隨時(shí)對(duì)病情變化進(jìn)行記錄的酌情扣分。103、在72小時(shí)內(nèi)不能確診的患者，科室應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，確定診治方案，并加以實(shí)施。科室未進(jìn)行疑難病例討論的不得分。204、急診手術(shù)必須請(qǐng)示主治以上醫(yī)師，查看病人確定治療方案，方能執(zhí)行。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。103、應(yīng)用臨床實(shí)踐指南和臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工作；應(yīng)

13、用臨床路徑使診療流程標(biāo)準(zhǔn)化。1、根據(jù)病人臨床特征，輔助檢查及初始診療效果，確定病人下一步診療路徑，根據(jù)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，盡力達(dá)到診療流程的標(biāo)準(zhǔn)化。無(wú)診療路徑的不得分；診療次序混亂的不得分。102、執(zhí)行臨床路徑的過(guò)程中必須遵循相應(yīng)醫(yī)療原則，特別是核心制度必須落實(shí)。1）交接班制度：實(shí)行晨交班制，每日應(yīng)有值班醫(yī)師與當(dāng)班醫(yī)師對(duì)病區(qū)患者進(jìn)行交接，并有記錄。危重病人及當(dāng)日手術(shù)后病人應(yīng)實(shí)行床旁交班。2）查房制度：入院2小時(shí)內(nèi)應(yīng)有住院醫(yī)師查房，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任及以上職稱(chēng)醫(yī)師查房；住院醫(yī)師上、下午各查看一次，危重病人隨時(shí)查看。主治醫(yī)師每天至少查房一次，副主任以上職稱(chēng)醫(yī)師每周至少查房一次。

14、3）疑難病例討論制度：對(duì)診斷不明的病例，應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱(chēng)醫(yī)師主持。4）術(shù)前討論制度：擇期手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論；對(duì)于疑難、復(fù)雜等可邀請(qǐng)相關(guān)科室參與，應(yīng)在副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)醫(yī)師主持下進(jìn)行。5）手術(shù)分級(jí)制度：病房嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)制度管理。6）會(huì)診制度：急診會(huì)診隨請(qǐng)隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，平診會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成；會(huì)診科室應(yīng)安排主治以上職稱(chēng)醫(yī)師會(huì)診。7）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：需轉(zhuǎn)科患者，應(yīng)有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按新入院患者標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處置；精神類(lèi)疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療患者，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意執(zhí)行。8）臨床用血制度：嚴(yán)格掌握輸血指征，成分輸血達(dá)到衛(wèi)生部要求；輸血前患者

15、應(yīng)簽署用血知情同意書(shū)，并進(jìn)行輸血前檢查；血袋必須及時(shí)回收；輸血應(yīng)有記錄。9）死亡病例討論制度：對(duì)死亡病例，應(yīng)進(jìn)行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱(chēng)醫(yī)師主持。未落實(shí)相應(yīng)核心制度的，發(fā)現(xiàn)一條未執(zhí)行這該項(xiàng)不得分；對(duì)核心制度落實(shí)不到位的，視其情況酌情扣分。304、嚴(yán)格執(zhí)行病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范。1、嚴(yán)格執(zhí)行病歷的時(shí)效性。應(yīng)及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)，要求24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄，8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄，24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，一周內(nèi)完成死亡討論記錄。24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄，術(shù)后連續(xù)三天有病程記錄。住院病程滿(mǎn)一月需進(jìn)行階段小結(jié)。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)記錄的，視其情節(jié)輕重酌情扣分。202、嚴(yán)格遵循

16、病歷的真實(shí)性，如實(shí)記錄患者的診療過(guò)程及病情變化。嚴(yán)禁出現(xiàn)電子病歷復(fù)制及提前書(shū)寫(xiě)病歷等不良事件，嚴(yán)禁偽造病歷。一旦出現(xiàn)偽造病歷，提前書(shū)寫(xiě)病歷，電子病歷復(fù)制的均不得分。203、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關(guān)規(guī)定，妥善保存病歷，不泄密。出現(xiàn)泄密或相關(guān)病歷資料遺失的視其情節(jié)輕重酌情扣分。105、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，維護(hù)患者權(quán)益。1、應(yīng)由主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)醫(yī)師根據(jù)病情輕重緩急及時(shí)告知患者家屬的診療方案及臨床路徑，并有記錄。無(wú)相關(guān)記錄者不得分。無(wú)醫(yī)師、無(wú)患者或患者法定代理人簽字的不得分。102、特殊檢查、治療及用藥患者及家屬應(yīng)有知情權(quán)，并簽知情同意書(shū)。無(wú)相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無(wú)醫(yī)師、無(wú)患者或患者法定代理人簽字的不

17、得分。10四、護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（200分）2001、加強(qiáng)病房管理工作，為病員提供清潔、整齊、安靜、安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。1、病房環(huán)境整潔、安全、秩序良好。病房環(huán)境部整潔、秩序不好扣1分；存在安全隱患扣1分。22、護(hù)理人員行為規(guī)范，儀表整潔，監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員職責(zé)分明，分床到位。不符合要求各扣1分。23、護(hù)士長(zhǎng)管理到位，工作有計(jì)劃及總結(jié)，資料記錄規(guī)范。無(wú)工作計(jì)劃及總結(jié)各扣2分；護(hù)士長(zhǎng)資料記錄不規(guī)范或記錄不全各扣1分。84、物品放置規(guī)范，標(biāo)識(shí)、標(biāo)牌醒目。物品放置不規(guī)范扣1分，物品放置與標(biāo)識(shí)不符扣1分；標(biāo)識(shí)不清扣0.5分。45、病房設(shè)施、設(shè)備性能良好，確保使用過(guò)程中的安全。病房基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備不全扣1分

18、；設(shè)施、設(shè)備性能不好，不能確保使用過(guò)程中安全扣2分。42、護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各類(lèi)疾病的護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)病房有記錄。1、護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范按要求組織學(xué)習(xí)，科室開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)建立護(hù)理常規(guī)及時(shí)，護(hù)理常規(guī)有補(bǔ)充、有修改，體現(xiàn)護(hù)理業(yè)務(wù)水平的提高和工作的持續(xù)改進(jìn)。未按要求組織學(xué)習(xí)的每項(xiàng)扣0.5分，護(hù)理常規(guī)建立不及時(shí)扣0.5分，無(wú)補(bǔ)充、無(wú)定期修改的酌情扣0.5分。62、護(hù)士知曉相關(guān)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程?，F(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)3名護(hù)士，上述內(nèi)容掌握不全每人扣1分。43、護(hù)士落實(shí)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程?，F(xiàn)場(chǎng)查看，落

19、實(shí)有缺陷各扣1分。64、護(hù)士有效落實(shí)查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度、護(hù)理會(huì)診制度、危重病人搶救制度等核心制度，監(jiān)護(hù)室有危重病人搶救工作流程。現(xiàn)場(chǎng)查看落實(shí)各項(xiàng)核心制度的情況，未落實(shí)扣1分，落實(shí)有缺陷扣0.5分。65、各級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)明確，按工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)到位?，F(xiàn)場(chǎng)抽查3名護(hù)士，執(zhí)行有缺陷每人扣1分。83、護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，“基本理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率達(dá)100%。1、科室有護(hù)理人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核計(jì)劃，措施有落實(shí)，有記錄?？剖覠o(wú)相關(guān)培訓(xùn)及考核計(jì)劃的每項(xiàng)扣1分；無(wú)培訓(xùn)、考核原始資料扣1分；記錄不規(guī)范扣0.5

20、分。122、“基本理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率大于100%?，F(xiàn)場(chǎng)抽考護(hù)士“三基三嚴(yán)”情況，1人不合格扣1分。84、臨床護(hù)理工作以病人為中心，為病人提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)。根據(jù)病人的病情級(jí)別有效落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度，確保病員的安全，提高護(hù)理工作質(zhì)量。1、臨床護(hù)士實(shí)行分床護(hù)理，責(zé)任護(hù)士工作體現(xiàn)以病人為中心。未實(shí)行分床護(hù)理的不得分，未體現(xiàn)以病人為中心或不充分的酌情扣0.51分。22、臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任，執(zhí)行操作前實(shí)行告知義務(wù)。抽查3名患者，不知道責(zé)任護(hù)士的每人扣0.5分；未落實(shí)病人權(quán)利與義務(wù)告知工作制度的酌情扣05.1分；對(duì)患者隱私保護(hù)落實(shí)不到位

21、扣1分。33、入院教育、住院教育、出院教育落實(shí)，記錄規(guī)范。抽查3名患者，健康教育落實(shí)不到位每一例扣1分。34、床單元整潔、平整、無(wú)渣屑，物品放置規(guī)范，不雜亂。抽查3名患者，一項(xiàng)未達(dá)到要求扣1分。25、病人衣著整潔，“三短六潔”落實(shí)到位。抽查3名患者，一項(xiàng)未達(dá)到要求扣1分。26、各種管理清潔、通暢，固定妥善，管道有標(biāo)識(shí)。抽查3名患者，一項(xiàng)未達(dá)到要求扣1分。管道護(hù)理未落實(shí)扣0.5分，未標(biāo)識(shí)扣0.5分，未達(dá)到有效引流扣0.5分，固定不妥善扣0.5分。27、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，手術(shù)物品做到清點(diǎn)“三查對(duì)”（開(kāi)包前、鋪?zhàn)罆r(shí)、下臺(tái)前）。手術(shù)器械準(zhǔn)備合格率100%。未達(dá)到規(guī)定要求扣1分48、嬰兒出生時(shí)做到“五查

22、對(duì)”（母親姓名、嬰兒性別、出生時(shí)間、手腕標(biāo)識(shí)、外觀(guān)畸形和產(chǎn)傷）。落實(shí)不到位扣1分39、密切觀(guān)察產(chǎn)程，無(wú)吊產(chǎn)、墜床、無(wú)嚴(yán)重差錯(cuò)事故、滯產(chǎn)、子宮破裂、度會(huì)陰撕裂傷等發(fā)生。觀(guān)察產(chǎn)程不及時(shí)，出現(xiàn)嚴(yán)重差錯(cuò)事故的不得分；落實(shí)有缺陷扣2分210、護(hù)理人員了解患者病情，主要治療、護(hù)理要點(diǎn)等情況，能正確指導(dǎo)或協(xié)助病人采取各種標(biāo)本。抽查3名護(hù)士，未達(dá)到要求每人扣1分。311、根據(jù)醫(yī)囑及病情開(kāi)展分級(jí)護(hù)理服務(wù)，護(hù)理級(jí)別實(shí)施與醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別相符，按照分級(jí)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)和要求對(duì)病人實(shí)施護(hù)理服務(wù)。抽查3名患者，護(hù)理級(jí)別與醫(yī)囑不符扣0.5分；未按照分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者實(shí)施護(hù)理各扣1分。412、提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)，檢查術(shù)前健康指

23、導(dǎo)和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的情況。抽查3名患者，未落實(shí)的各扣1分；落實(shí)不到位各扣0.5分。213、各種特殊檢查護(hù)理措施到位。未達(dá)到規(guī)定要求的每人扣1分。214、產(chǎn)后病人訪(fǎng)視率100%。抽查3名病人，未落實(shí)的各扣1分；落實(shí)不到位各扣0.5分215、每月科室有質(zhì)控自查記錄，對(duì)存在問(wèn)題有分析、改進(jìn)措施和效果反饋，記錄完整。無(wú)自查原始資料扣1分，對(duì)存在問(wèn)題無(wú)分析、無(wú)改進(jìn)措施和效果評(píng)價(jià)扣2分，無(wú)記錄扣1分。45、加強(qiáng)對(duì)急救藥品及器材的管理，搶救設(shè)備、設(shè)施齊備，完好，急救儀器處于備用狀態(tài)。1、各病區(qū)的搶救藥品、器材齊備，搶救車(chē)中藥品器材、吸痰器、簡(jiǎn)易呼吸器、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。未達(dá)到規(guī)定要求的每一項(xiàng)扣1分。 4

24、2、搶救車(chē)實(shí)行專(zhuān)人管理，物品、藥品定位放置，數(shù)量固定，補(bǔ)充及時(shí)。未達(dá)到規(guī)定要求的每一項(xiàng)扣1分。43、急救藥品保存規(guī)范，無(wú)裸裝，無(wú)變質(zhì)及過(guò)期，基數(shù)固定，有交接、有記錄。急救藥品過(guò)期、變質(zhì)不得分；未按要求固定基數(shù)、未做到班班交接及交接無(wú)記錄每 一項(xiàng)扣0.5分。64、保證護(hù)理人員對(duì)急救儀器能正確操作。抽查3名護(hù)士，未達(dá)到要求各扣1分。66、加強(qiáng)護(hù)理缺陷管理，制定并實(shí)施不良事件報(bào)告和管理制度。 1、病區(qū)有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理程序，重點(diǎn)包括輸血反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等。無(wú)管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理流程的不得分，不符合要求的各扣0.5分。32、制定預(yù)防不良事件的防范措施，上

25、報(bào)制度及流程，不良事件報(bào)告率100%。無(wú)不良事件的防范措施、上報(bào)制度及流程的不得分；隱瞞不報(bào)者不得分。43、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，有簽名、有登記。抽查3名護(hù)士，查對(duì)制度執(zhí)行不到位，每人扣1分；醫(yī)囑漏執(zhí)行扣2分。34、毒麻藥基數(shù)固定，專(zhuān)人、專(zhuān)柜、加鎖管理，交接班記錄及時(shí)，未用完的毒麻藥品有銷(xiāo)毀記錄，空安瓿回收。未按規(guī)定要求管理不得分；交接記錄執(zhí)行不到位扣1分。45、藥品分柜放置，標(biāo)識(shí)明確；藥敏標(biāo)識(shí)規(guī)范、醒目，高危藥品有紅色標(biāo)示。藥品混裝、裸裝各扣1分；藥敏標(biāo)識(shí)不規(guī)范扣0.5分；高危藥品無(wú)紅色標(biāo)識(shí)扣1分。66、保證對(duì)危重病人、搶救病人實(shí)施護(hù)理操作的安全性，危重病人有護(hù)理常規(guī)，措施要具

26、體，檢查對(duì)危重病人實(shí)施護(hù)理操作是否正確、迅速、有效；對(duì)危重病人是否實(shí)行床旁交接；對(duì)有墜床危險(xiǎn)的病人是否采取防護(hù)措施及懸掛警示標(biāo)識(shí)。對(duì)高?；颊呶催M(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估扣1分；無(wú)警示標(biāo)識(shí)扣1分；護(hù)理措施落實(shí)不到位，患者發(fā)生燙傷、墜床、非難免壓瘡不得分。67、輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過(guò)程實(shí)施監(jiān)測(cè)并有記錄。執(zhí)行有缺陷的每項(xiàng)扣0.5分。47、按照醫(yī)囑要求觀(guān)察病情，根據(jù)衛(wèi)生廳病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求進(jìn)行規(guī)范記錄。1、護(hù)理計(jì)劃及時(shí)落實(shí)到位，措施有針對(duì)性。1項(xiàng)不符合要求的每項(xiàng)扣1分。42、體溫單填寫(xiě)規(guī)范，記錄完整。體溫單填寫(xiě)不全每項(xiàng)扣0.5分。43、醫(yī)囑處理及時(shí)，查對(duì)認(rèn)真，記錄規(guī)范。醫(yī)囑處理不及時(shí)扣1分；未做到班班查

27、對(duì)扣1分。64、護(hù)理記錄客觀(guān)、真實(shí)、及時(shí)、完整，重點(diǎn)突出，能體現(xiàn)專(zhuān)科特色，記錄要具有連續(xù)性，頻次符合規(guī)定要求。一項(xiàng)不符合要求扣0.5分。68、貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理辦法和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。1、護(hù)士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識(shí)、基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作，并有效實(shí)施。抽查3名護(hù)士，不熟悉上述內(nèi)容或執(zhí)行有缺陷每人每項(xiàng)扣1分。22、護(hù)士嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行護(hù)理活動(dòng)。執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣1分。23、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，堅(jiān)持“七步” 洗手法，定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)。洗手不規(guī)范扣0.5分；手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)不合格扣2分。24、各種

28、消毒監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)，資料齊全，記錄完整。監(jiān)測(cè)未達(dá)標(biāo)不得分；資料記錄不全扣1分。25、無(wú)菌物品及無(wú)菌液體包裝完整，專(zhuān)柜放置，無(wú)過(guò)期及破損。無(wú)菌物品及無(wú)菌液體過(guò)期不得分；放置不規(guī)范扣0.5分。26、進(jìn)入分娩室的工作人員需要更換鞋，非工作人員不得隨意進(jìn)入。產(chǎn)婦、嬰兒用物一人一用一處理。執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣1分。27、使用中的消毒液有監(jiān)測(cè)，有標(biāo)識(shí)，無(wú)過(guò)期。消毒液過(guò)期不得分；監(jiān)測(cè)不合格不得分；標(biāo)識(shí)不清扣1分。28、用后物品處理規(guī)范。用后物品處理不規(guī)范扣1分。29、垃圾分類(lèi)存放，銳器有專(zhuān)門(mén)容器收集，處理及時(shí)。垃圾存放不規(guī)范扣1分；處理不及時(shí)扣1分。210、有感染或傳染病的產(chǎn)婦，須按隔離要求進(jìn)行處理。未按要求進(jìn)行

29、處理不得分，處理有缺陷扣0.1分。2五、患者服務(wù)與持續(xù)改進(jìn)(50分)501、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。1、應(yīng)盡力保證本專(zhuān)業(yè)患者從急診、門(mén)診到住院、出院及健康教育和隨訪(fǎng)具連貫性。服務(wù)流程秩序混亂不得分。32、各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、法規(guī)、條例、部門(mén)規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。未按要求執(zhí)行不得分。33、患者對(duì)入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等具有知情權(quán)。未按要求執(zhí)行不得分。42、維護(hù)患者的合法權(quán)益。1、患者及其法定代理人對(duì)病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)與益處、費(fèi)用和臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況具有知情的權(quán)利，患者及家屬在知情的情況下有選擇的權(quán)利。不尊重患者或法定代理人知情權(quán)，違背患者或法定代理入意愿或選擇，不得分。52、科室

30、具有告知患者及其法定代理人真實(shí)病情及診療方案的義務(wù)，特殊檢查，治療和用藥應(yīng)簽書(shū)面“知情同意”。無(wú)相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無(wú)患者或患者法定代理人簽字的不得分。73、保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。33、患者投訴與糾紛處理。1、科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專(zhuān)人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見(jiàn)?？剖椅唇⑼对V渠道，無(wú)相應(yīng)記錄及整改意見(jiàn)不得分，記錄或整改意見(jiàn)不完善酌情扣分。54、患者及其家屬教育與溝通。1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價(jià)值觀(guān)和信仰、維護(hù)患者和家屬權(quán)利。不尊重患者價(jià)值觀(guān)或信仰，遭到患者或法定代理人投訴，不得分。32、科室應(yīng)向患者及其家屬提供相關(guān)疾病防

31、治知識(shí)教育和指導(dǎo)，支持其參與診療活動(dòng)。未向患者及家屬提供相應(yīng)教育或指導(dǎo)，不得分。35、就診環(huán)境管理。1、科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。32、保護(hù)患者的隱私。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。36、患者評(píng)估。1、科室負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估管理。無(wú)患者病情評(píng)估不得分。42、患者評(píng)估的結(jié)果應(yīng)在住院病歷中有記錄，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。住院病歷中無(wú)記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。4六、患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)（50分）501、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份。1、在各類(lèi)診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、住院號(hào)/門(mén)診ID號(hào)

32、3種方法確認(rèn)患者身份。未執(zhí)行查對(duì)制度不得分，不足3種識(shí)別方法者酌情扣分。22、實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，應(yīng)與患者或其家屬溝通，并簽署知情同意書(shū)。未簽署知情同意書(shū)不得分。33、建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的有效手段，特別是手術(shù)患者?；颊邿o(wú)腕帶識(shí)別標(biāo)示不得分。22、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。1、擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，表明該手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成。術(shù)前準(zhǔn)備工作部充分酌情扣分。32、建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度。無(wú)制度或手術(shù)部位識(shí)別未做標(biāo)志不得分。33、嚴(yán)格執(zhí)行多部門(mén)共同合作制度的手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流

33、程。無(wú)制度或未按規(guī)定執(zhí)行工作流程不得分。33、提高用藥安全。1、病區(qū)應(yīng)建立藥物不良反應(yīng)的觀(guān)察制度和程序，并上報(bào)。發(fā)生藥物不良反應(yīng)未上報(bào)不得分。32、在開(kāi)具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。因藥物配伍禁忌造成不良后果不得分。34、建立實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。1、必須執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度。科室未建立報(bào)告制度不得分。32、科室對(duì)“危急值”報(bào)告應(yīng)有登記。無(wú)“危急值”報(bào)告登記不得分。33、科室對(duì)“危急值”報(bào)告結(jié)果不確定時(shí)，應(yīng)立即重復(fù)檢查。未對(duì)陽(yáng)性報(bào)告結(jié)果及時(shí)采取措施不得分，造成不良后果倒扣3分。35、防范與減少患者跌倒、墜床事件發(fā)生，防范與減少患者壓瘡發(fā)生。1、病區(qū)應(yīng)有警示標(biāo)識(shí)和語(yǔ)言

34、提示等，防止患者跌倒、墜床事件發(fā)生。無(wú)相應(yīng)警示標(biāo)識(shí)不得分。22、建立跌倒、墜床報(bào)告制度與措施，并有處理流程或預(yù)案。未建立相應(yīng)報(bào)告制度與措施不得分。發(fā)生跌倒、墜床處置不當(dāng)?shù)箍?分。23、建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。發(fā)生壓瘡倒扣2分。24、認(rèn)真實(shí)施有效的預(yù)防壓瘡護(hù)理。出現(xiàn)不良后果視其情況酌情扣分。26、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。1、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。未主動(dòng)上報(bào)安全（不良）事件造成不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。32、針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。未對(duì)患者及家屬提供

35、相應(yīng)的健康教育視其情況酌情扣分。53、主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時(shí)。未進(jìn)行該項(xiàng)目時(shí)酌情扣分。3七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)(100分)1001、根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。1、按照醫(yī)院感染管理辦法要求，落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。無(wú)制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、流程不得分；工作落實(shí)不到位不得分。32、合理使用抗菌藥物，開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)。1、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度。掌握非限制類(lèi)抗生素、限制類(lèi)抗生素及特殊類(lèi)抗生素使用指征。未嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)管理制度視其情況酌情。3

36、2、嚴(yán)格掌握抗生素預(yù)防性使用和治療性使用原則。違反抗生素使用原則不得分。33、氟喹諾酮類(lèi)抗生素必須符合衛(wèi)生部要求。除社區(qū)獲得性肺炎、社區(qū)性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹諾酮類(lèi)藥物外，其他感染需使用氟喹諾酮時(shí)必須要有病原微生物支持。違反氟喹諾酮類(lèi)抗生素使用要求的視其情況不得分。34、嚴(yán)格執(zhí)行“圍手術(shù)期抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)”。術(shù)前30分鐘至2小時(shí)內(nèi)應(yīng)預(yù)防使用抗生素，術(shù)中手術(shù)時(shí)間大于3小時(shí)或失血量大于1500ml應(yīng)追加一次抗生素，術(shù)后按照手術(shù)切口使用抗生素，I類(lèi)切口不使用或24小時(shí)內(nèi)停用抗生素，II類(lèi)切口48小時(shí)內(nèi)停用抗生素，III類(lèi)切口抗生素使用3至7天內(nèi)停藥。預(yù)防性抗菌藥物使用種類(lèi)選擇參照衛(wèi)生部常

37、見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表執(zhí)行。每月抽查圍手術(shù)期病歷，發(fā)現(xiàn)一份不合格該項(xiàng)不得分。65、積極開(kāi)展病原微生物的送檢及培養(yǎng)，特別是血、尿、便、痰或其他體液。未開(kāi)展送檢及培養(yǎng)的不得分。46、積極配合醫(yī)院多重耐藥菌( MDRO)的檢測(cè)，服從醫(yī)院感染辦公室的工作要求。不配合醫(yī)院耐藥菌監(jiān)測(cè)的不得分。23、普通病區(qū)醫(yī)院感染防控。1、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范。未嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)技術(shù)規(guī)范的視其情況酌情扣分。22、可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。未嚴(yán)格按照管理規(guī)范執(zhí)行的不得分。23、常用無(wú)菌敷料缸應(yīng)每天更換并滅菌，置于無(wú)菌儲(chǔ)槽

38、中的滅菌物品一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。未按要求執(zhí)行不得分。24、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔、感染傷口依次進(jìn)行。特殊感染傷口如炭疽等應(yīng)在診室或病室換藥，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。未按操作要求的不得分。25、特殊感染病人需進(jìn)行隔離。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。36、嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防、控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)管所致的各項(xiàng)措施。未嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)措施不得分。57、加強(qiáng)耐藥菌感染管理，對(duì)感染及其高危因素實(shí)行監(jiān)控。未對(duì)耐藥菌感染實(shí)行監(jiān)控不得分。28、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類(lèi)管理，標(biāo)識(shí)清楚。未嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)分類(lèi)管理不得分。24、門(mén)診手術(shù)醫(yī)院感染防控。1、設(shè)置獨(dú)立的手

39、術(shù)操作間，區(qū)域劃分符合要求，標(biāo)識(shí)清楚，環(huán)境衛(wèi)生符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)操作間人員，設(shè)備實(shí)行專(zhuān)人專(zhuān)管專(zhuān)用。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。22、醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。23、可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、藥械的管理符合規(guī)范。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。24、實(shí)施手術(shù)操作前必須進(jìn)行血源性感染疾病的實(shí)驗(yàn)室符合檢查。未進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查不得分。35、手術(shù)器具及物品的清洗、消毒、滅菌應(yīng)符合醫(yī)院感染管理規(guī)范、醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范要求。未按要求進(jìn)行清潔消毒滅菌不得分。26、每日進(jìn)行濕式清掃和紫外線(xiàn)消毒，每周空氣消毒，每月細(xì)菌培養(yǎng)。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。27、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類(lèi)管

40、理、標(biāo)識(shí)清楚。未嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)分類(lèi)管理不得分。25、產(chǎn)房醫(yī)院感染防控。1、區(qū)域劃分符合要求，標(biāo)識(shí)清楚，環(huán)境符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。22、分娩室、待產(chǎn)室空氣質(zhì)量符合要求，定期進(jìn)行檢測(cè)?？諝赓|(zhì)量不符合要求不得分。33、連臺(tái)接生時(shí)應(yīng)對(duì)分娩室及產(chǎn)床進(jìn)行清潔、消毒處理。未按要求進(jìn)行清潔、消毒不得分34、根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則實(shí)施消毒隔離。對(duì)患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩，所有物品嚴(yán)格按照消毒滅菌要求單獨(dú)處理；用后的一次性用品及胎盤(pán)必須無(wú)害化處理。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。35、建立清潔消毒制度，分娩后進(jìn)行常規(guī)擦拭消毒和紫外線(xiàn)照射。未按規(guī)定進(jìn)行操作不得分。26、使用的喉鏡等每月隨機(jī)進(jìn)行細(xì)菌

41、學(xué)檢測(cè)，有記錄。未對(duì)喉鏡等進(jìn)行檢測(cè)不得分。26、母嬰病區(qū)醫(yī)院感染防控。1、三區(qū)劃分清楚，溫濕度符合要求，室內(nèi)空氣質(zhì)量和消毒符合要求，并有登記。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。32、醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，所有產(chǎn)婦和嬰兒的用品必須一人一用一消毒或滅菌。未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作不得分。33、特殊感染產(chǎn)婦或患兒需進(jìn)行隔離。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。34、嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防、控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)管所致感染的各項(xiàng)措施。出現(xiàn)相應(yīng)感染未及時(shí)采取相應(yīng)措施，或措施不當(dāng)視其情況酌情扣分。45、加強(qiáng)耐藥菌感染管理，對(duì)感染及其高危因素實(shí)行監(jiān)控。未按規(guī)定進(jìn)行實(shí)施監(jiān)控不得分。36、可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、

42、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。37、患兒衣物，醫(yī)療廢物、廢水分類(lèi)管理，標(biāo)識(shí)清楚。未對(duì)醫(yī)療廢物的進(jìn)行分類(lèi)處理不得分。27、內(nèi)鏡醫(yī)院感染防控。1、內(nèi)鏡器械的清洗、消毒嚴(yán)格按照內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。28、教育與培訓(xùn)。1、醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于4學(xué)時(shí)。每年抽查醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄，一人未完成培訓(xùn)的不得分。3八、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（150分)1501、實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理，確保手術(shù)質(zhì)量。1、實(shí)行手術(shù)四級(jí)管理制度未實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度的不得分。72、建立科室手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，

43、有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制，嚴(yán)禁未經(jīng)授權(quán)越級(jí)手術(shù)。未建立分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范不得分，無(wú)定期評(píng)價(jià)機(jī)制不得分，發(fā)現(xiàn)有違規(guī)越級(jí)實(shí)施手術(shù)不得分。153、特殊手術(shù)根據(jù)不同類(lèi)型分別嚴(yán)格執(zhí)行科主任、醫(yī)務(wù)科、院長(zhǎng)三級(jí)審批制度。一次未執(zhí)行審批制度不得分。82、實(shí)行圍手術(shù)期質(zhì)量控制，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。1、術(shù)前：應(yīng)對(duì)患者診斷、手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)式選擇進(jìn)行充分評(píng)估，特別注重患者其他系統(tǒng)并發(fā)癥和所涉交叉學(xué)科。各種知情同意落實(shí)到位，手術(shù)前各項(xiàng)查對(duì)無(wú)誤。擇期手術(shù)患者，手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前一天與患者或代理人交代手術(shù)和麻醉有關(guān)事項(xiàng)。未嚴(yán)格按照術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行評(píng)估，未落實(shí)知情同意，未進(jìn)行各項(xiàng)查對(duì)，無(wú)術(shù)前談話(huà)內(nèi)容記錄的視其情況酌情扣

44、分。252、術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。未按規(guī)定操作，未及時(shí)與家屬或委托人進(jìn)行溝通、告知的不得分253、術(shù)后：觀(guān)察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后三天查看病人，并有記錄。做好患者手術(shù)后治療與護(hù)理計(jì)劃工作，并記錄在病歷中。術(shù)后無(wú)手術(shù)醫(yī)師查看病人相關(guān)記錄不得分，無(wú)手術(shù)后治療與護(hù)理計(jì)劃不得分。254、手術(shù)的全過(guò)程應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中。認(rèn)真填報(bào)手術(shù)安全核查表與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)過(guò)程記錄不及時(shí)，描述不清楚酌情扣分。85、大型手術(shù)或危重患者事項(xiàng)“危重程度評(píng)分”制度，達(dá)到ICU標(biāo)準(zhǔn)的送ICU。麻醉復(fù)蘇后或I

45、CU病人回病房必須有交接記錄。無(wú)術(shù)后患者評(píng)估不得分，無(wú)送返病房交接記錄不得分。56、加強(qiáng)“二次手術(shù)”管理，建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。無(wú)“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)分析記錄不得分。123、積極做好術(shù)后教育、功能鍛煉和隨訪(fǎng)，努力提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。1、術(shù)后積極做好康復(fù)教育、功能鍛煉指導(dǎo)，并建立隨訪(fǎng)。無(wú)術(shù)后康復(fù)教育，功能鍛煉指導(dǎo)不得分，未建立隨訪(fǎng)機(jī)制不得分。20九、專(zhuān)科醫(yī)療治療與持續(xù)改進(jìn)（100分）1001、婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)。1、嚴(yán)格掌握婦科內(nèi)鏡使用指征。未嚴(yán)格掌握使用指征的不得分。82、嚴(yán)格掌握婦科內(nèi)鏡技術(shù)操作規(guī)范。未嚴(yán)格掌握技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行的不得分。83、嚴(yán)格做好

46、婦科內(nèi)鏡清洗、消毒工作。未按規(guī)范做好清洗消毒工作的不得分。54、不斷開(kāi)展婦科內(nèi)鏡下診斷和治療項(xiàng)目。未深入開(kāi)展腔鏡下各種項(xiàng)目的不得分。42、三級(jí)醫(yī)院評(píng)審技術(shù)指標(biāo)。1、科室必須完成三級(jí)醫(yī)院評(píng)審技術(shù)指標(biāo)。未完成規(guī)定項(xiàng)目的酌情扣分。253、臨床路徑及單病種質(zhì)量控制。子宮平滑肌瘤行經(jīng)腹子宮全/次全切術(shù)子宮腺肌病行經(jīng)腹子宮切除術(shù)子宮肌瘤/子宮腺肌癥/宮血/宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變行腹腔鏡輔助子宮切除術(shù)輸卵管妊娠行腹腔鏡下或開(kāi)腹輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)輸卵管妊娠行腹腔鏡或開(kāi)腹輸卵管切除術(shù)或輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)宮頸癌Ia2期-IIa期行根治性全子宮切除加腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)計(jì)劃性剖宮產(chǎn)行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)胎膜早破行陰道分娩卵巢良性

47、腫瘤行卵巢囊腫剝除術(shù)或附件切除術(shù)自然臨產(chǎn)陰道分娩產(chǎn)褥感染行保守治療陰道分娩因?qū)m縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血過(guò)期妊娠行醫(yī)療引產(chǎn)陰道分娩終止妊娠完全性前置胎盤(pán)行古典式剖宮產(chǎn)術(shù)或子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)陰道分娩因胎盤(pán)因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血行手取胎盤(pán)術(shù)或清宮根據(jù)環(huán)節(jié)質(zhì)量，未達(dá)要求酌情扣分。1、將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、非計(jì)劃再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率納入監(jiān)測(cè)，建立臺(tái)賬。2、每季度匯總與分析，提出改進(jìn)措施。255.“醫(yī)療技術(shù)綜合指數(shù)”1.完成醫(yī)院“醫(yī)療技術(shù)綜合指數(shù)”要求未達(dá)要求不得分254、醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的效果。1.質(zhì)量與安全指標(biāo)包括：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)

48、、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；出院患者平均住院日。患者安全類(lèi)指標(biāo)：?jiǎn)尾》N質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。2.定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。3.根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對(duì)有針對(duì)性的改進(jìn)措施。4.各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。1.各項(xiàng)指標(biāo)另行下達(dá)。2.一個(gè)單項(xiàng)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)扣3分。3.科室質(zhì)控會(huì)議對(duì)指標(biāo)進(jìn)行總結(jié)、分析，查找原因，提出整改意見(jiàn)并落實(shí)。次月進(jìn)一步追蹤檢查，仍然不能達(dá)標(biāo)，誡勉談話(huà)，加倍扣分，再檢查，直至指標(biāo)正向變化。25附件一：科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)(pngj

49、i)指標(biāo)：1、月門(mén)診(mnzhn)人次；2、出院(ch yun)人次；3、平均住院床日；4、藥品比例；5、床位使用率；6、擇期手術(shù)前平均住院日3天；7、處方合格率達(dá)95%；8、住院病人三日確診率90%；9、出入院診斷符合率95%10、完成成分輸血指標(biāo)達(dá)85%，全血和成分輸血適應(yīng)證90%，血袋回收率100%；11、傳染病報(bào)告率100%；12、甲級(jí)病歷率90%；13、危重病人搶救成功率80%；14、醫(yī)院感染漏報(bào)率10%，醫(yī)院感染率10%。15、無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)符合率97%，無(wú)菌手術(shù)切口感染率0.5%。16、術(shù)前術(shù)后診斷符合率85%。17、臨床診斷與病理診斷符合率60%。附件二：科室重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：1

50、、壓瘡發(fā)生率；2、跌倒發(fā)生率；3、管路脫落發(fā)生率（氣管切開(kāi)、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等）；4、意外傷害發(fā)生率（燙傷，墜床、自殺、走失等）；5、24/48小時(shí)重返ICU率；6、手術(shù)患者重點(diǎn)并發(fā)癥（手術(shù)后肺栓塞、手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓、手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率、擇期手術(shù)患者肺部感染）發(fā)生率；7、胸腔鏡診療再開(kāi)胸發(fā)生率；8、手術(shù)患者非計(jì)劃重返手術(shù)室（再次手術(shù)）例數(shù)/術(shù)后住院期間死亡例數(shù)；9、醫(yī)院(yyun)感染重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)（呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、靜脈導(dǎo)管致血行感染、留置導(dǎo)管致感染等）；10、醫(yī)療器械不良(bling)事件報(bào)告；11、藥物(yow)不良反應(yīng)報(bào)告；附件三：三級(jí)醫(yī)院評(píng)審指標(biāo)婦

51、科專(zhuān)業(yè)【三級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)專(zhuān)科】癌血清及顯相診斷中期妊娠引產(chǎn)術(shù)（有并發(fā)癥）內(nèi)分泌RIA測(cè)定腹腔鏡診斷與經(jīng)腹腔鏡手術(shù)（可選）卵巢癌根治術(shù)+化療絨毛膜細(xì)胞癌的診斷與綜合治療【三級(jí)醫(yī)院一般科室】復(fù)雜子宮全切外陰癌根治術(shù)宮頸癌根治術(shù)子宮內(nèi)膜異位診斷及處理經(jīng)陰道子宮切除術(shù)生殖器官畸形矯正術(shù)顯微外科：輸卵管吻合術(shù)及造口術(shù)宮腔鏡、陰道鏡產(chǎn)科專(zhuān)科【三級(jí)重點(diǎn)科室】產(chǎn)科技術(shù)水平判斷標(biāo)準(zhǔn)子癇發(fā)生率（院內(nèi)）：0.1%產(chǎn)后出血發(fā)生率：陰道分娩3%-4%，剖宮6%產(chǎn)后出血死亡率：0圍產(chǎn)兒死亡率：12?？杀苊馑劳觯m正院外轉(zhuǎn)入者）：10%會(huì)陰III度裂傷發(fā)生率0.5%會(huì)陰側(cè)切傷口感染率：5%新生兒溶血病的診斷和處理產(chǎn)前出血（50

52、0毫升）的診斷和處理產(chǎn)后出血（800毫升）的診斷和處理產(chǎn)后DIC的診斷和處理高危妊娠檢測(cè)手段：胎心監(jiān)護(hù)儀（外、內(nèi)）、B超、頭皮血?dú)鈾z測(cè)產(chǎn)前診斷：遺傳、絨毛、羊水、血液高位新生兒的復(fù)蘇及監(jiān)測(cè)處理【三級(jí)醫(yī)院一般科室】?jī)?nèi)外科并發(fā)癥診斷處理產(chǎn)前診斷：血液、絨毛、羊水分娩期高危兒處理（低體重兒、異常兒、母有并發(fā)癥新生兒）高危妊娠(rnshn)監(jiān)測(cè)手段：服心監(jiān)護(hù)儀（外）開(kāi)展(kizhn)腹膜外剖宮產(chǎn)附件(fjin)四：臨床路徑及單病種質(zhì)量監(jiān)控參見(jiàn)相關(guān)衛(wèi)生部病種臨床路徑附件五：手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 見(jiàn)附件骨科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系(tx)與考核標(biāo)準(zhǔn) 一、科室(ksh)管理（50分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值1.嚴(yán)格執(zhí)行

53、醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章1.無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零82.所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊(cè)。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士未注冊(cè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。3.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零4.無(wú)虛假、違法醫(yī)療廣告。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零5.衛(wèi)生技術(shù)人員與床位比例符合相關(guān)規(guī)定的要求。不符合相關(guān)規(guī)定要求的，酌情扣分6.護(hù)士與床位比例符合相關(guān)規(guī)定的要求。不符合相關(guān)規(guī)定要求的，酌情扣分7.在一切醫(yī)療行為中無(wú)收受紅包。凡出現(xiàn)此類(lèi)情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零8. 在一切醫(yī)療行為中無(wú)收受回扣。凡

54、出現(xiàn)此類(lèi)情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零2.建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)1.科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類(lèi)員工崗位職責(zé)。重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，內(nèi)容包括首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、處方制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度、臨床用血審核制度、臨床藥事管理制度、交接班制度。科室規(guī)章制度、崗位職責(zé)不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分，扣完為止2.本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、傳染病防治法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)院工作

55、制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、護(hù)士管理辦法以及抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、處方管理辦法民、醫(yī)師外出會(huì)診管理辦法、麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例、醫(yī)院感染管理辦法等。每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員12名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分43.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療及護(hù)理規(guī)范和常規(guī)1.醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療及護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在臨床診療過(guò)程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療及護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。74.制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）及醫(yī)療救援任務(wù)1. 制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和

56、醫(yī)療救助預(yù)案。無(wú)相應(yīng)預(yù)案不得分。62.有相關(guān)部門(mén)或上級(jí)主管部門(mén)的聯(lián)系渠道。無(wú)聯(lián)系渠道酌情扣分。45.建立衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施1.科室有專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施。無(wú)科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施的，酌情扣分。32. 科室有專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)。無(wú)科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的酌情扣分。43.每年對(duì)本科室本科室專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的專(zhuān)科技術(shù)、科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。未進(jìn)行考評(píng)的不得分。46.學(xué)科帶頭人的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先1.學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)省級(jí)以上（含省級(jí)）繼續(xù)教育項(xiàng)目的能力。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。52.學(xué)科帶頭人在本專(zhuān)業(yè)省級(jí)以上

57、（含省級(jí)）學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。5二、門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（100分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值三、急診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（50分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值1依據(jù)工作量及需求，合理安排專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，提高急診能力，保證急診診療質(zhì)量。1.2.3.4.5.6. 三、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)(chx)改進(jìn)（200分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值1.由具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士，按照制度、程序與病情評(píng)估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。1.病區(qū)執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度未執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度不得分。102.普通患者入院后由當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士接診，并根據(jù)病人病情確定初步診療和護(hù)理計(jì)劃，并在2

58、小時(shí)內(nèi)執(zhí)行。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行的酌情扣分。103.危急重病人入院后當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士立即進(jìn)行初步評(píng)估，立即通知上級(jí)醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處置病人，確定初步診療方案，并立即執(zhí)行。未按規(guī)定及時(shí)間進(jìn)行處置的視其情況情扣分。102.由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（藥物、手術(shù)/介入、康復(fù)）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷1.普通病人應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)師評(píng)估結(jié)果及診治方案，72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師評(píng)估結(jié)果及診治方案，并逐步實(shí)施。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分，執(zhí)行不到位的視其情況情扣分。202.危重病人應(yīng)成立相應(yīng)搶救小組，并由副主任醫(yī)師及以上職稱(chēng)者擔(dān)任組長(zhǎng)，隨時(shí)記錄病人病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。未成立搶救小組的不得

59、分。未隨時(shí)對(duì)病情變化進(jìn)行記錄的酌情扣分。103.在72小時(shí)內(nèi)不能確診的患者，科室應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，確定診療方案，并加以實(shí)施?？剖椅催M(jìn)行疑難病例討論的不得分。204.急診手術(shù)必須請(qǐng)示二線(xiàn)醫(yī)師，查看病人確定治療方案，方能執(zhí)行。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分103.應(yīng)用臨床實(shí)踐指南和臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工作；應(yīng)用臨床路徑使診療流程標(biāo)準(zhǔn)化。1.根據(jù)病人臨床特征、輔助檢查及初始診療效果，確定病人下一步診療路徑，根據(jù)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，盡力達(dá)到診療流程的標(biāo)準(zhǔn)化。無(wú)診療路徑的不得分，診療秩序混亂的不得分。102.執(zhí)行臨床路徑的過(guò)程中必須遵循相關(guān)醫(yī)療原則，特別是核心制度必須落實(shí)。1）交接班制度：實(shí)行晨交接班制，每日應(yīng)有值班醫(yī)師

60、與當(dāng)班醫(yī)師對(duì)病區(qū)患者進(jìn)行交接，并有記錄。危重病人及當(dāng)日手術(shù)后病人應(yīng)實(shí)行床旁交班。2）查房制度：入院2小時(shí)內(nèi)應(yīng)有住院醫(yī)師查房，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房，72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房；住院醫(yī)師隨時(shí)查看病人，主治醫(yī)師上下午各查看一次，危重病人隨時(shí)查看。副主任以上職稱(chēng)醫(yī)師每周至少查房1次。住院總醫(yī)師執(zhí)行夜查房，周末應(yīng)有主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)醫(yī)師查房，節(jié)假日應(yīng)有副主任醫(yī)師及以上職稱(chēng)醫(yī)師查房。3）疑難病例討論制度，對(duì)診斷不明的病例，應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱(chēng)醫(yī)師主持。4）術(shù)前討論制度:擇期手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論；對(duì)于疑難、復(fù)雜等手術(shù)可邀請(qǐng)相關(guān)科室參與，應(yīng)在副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)醫(yī)師主持下進(jìn)行