內(nèi)科相關(guān)技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程(共8頁)

1、 PAGE - 9 -內(nèi)科(nik)相關(guān)(xinggun)技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程電除顫適應(yīng)癥：1. 必須在患者無知覺時(shí)進(jìn)行除顫。2.心室顫動(dòng)是電復(fù)律的絕對(duì)指征。3.持續(xù)心房撲動(dòng)。4.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，常規(guī)治療無效(wxio)而伴有明顯血液動(dòng)力學(xué)障礙或預(yù)激綜合征并發(fā)室上性心動(dòng)過速而用藥困難者。5.呈1：1傳導(dǎo)的心房撲動(dòng)。禁忌癥：1.緩慢性心律失常，包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征。2.洋地黃過量引起的心律失常（除室顫外）。3.伴有高度或完全性傳導(dǎo)阻滯的房顫、房撲、房速。4.嚴(yán)重的低血鉀不宜作電復(fù)律。5.左房巨大，心房顫動(dòng)持續(xù)一年以上，長期心室率不快者。方 法：1.打開除顫器電源，選擇非同步除顫方式。2.按3

2、J/Kg電能充電。3.在電極板上涂滿導(dǎo)電膠，兩電極分別緊壓在右胸上部鎖骨下和左乳頭外側(cè)腋前線胸壁相當(dāng)于心尖區(qū)。4.病人四周不應(yīng)與人或金屬物體接觸。5.暫停胸外心臟按壓，在人工呼氣末按下放電鈕除顫，觀察ECG，繼續(xù)行心肺復(fù)蘇術(shù)。6.一分鐘后若室顫持續(xù)存在，可將電能增至5J/kg，再次除顫和用藥。一般首次除顫電能成人為200J，第二次300J，第三次加至360J，為1-2J/Kg。注意事項(xiàng):1.胸外電除顫時(shí)，為防止胸壁電阻抗過大而阻礙足夠的電能通過胸壁作用于心臟，應(yīng)盡可能降低胸壁的電阻抗。如用性能優(yōu)良的導(dǎo)電膠涂抹電極板與胸壁的接觸面。適當(dāng)用力將電極板緊壓在胸壁上（10Kg/電極），并在呼氣末放電除

3、顫。2.遇有除顫不成功者，不應(yīng)盲目反復(fù)電擊，需考慮和糾正誘發(fā)室顫的原因及影響除顫效果的因素：（1）室顫時(shí)間長短；（2）心肌缺血缺氧的程度；（3）內(nèi)環(huán)境紊亂，如酸中毒、低鉀或高鉀血癥；（4）心臟大小和體重，可能與電擊能量有關(guān)；（5）電極局部的阻抗。 需要強(qiáng)調(diào)的是積極有效的心肺復(fù)蘇(f s)是電擊除顫成功的基礎(chǔ)，除顫僅是心肺復(fù)蘇的措施之一。胸腔(xingqing)穿刺術(shù)適應(yīng)癥：胸腔積液性質(zhì)不明者，做診斷性穿刺；大量胸腔積液壓迫，導(dǎo)致呼吸循環(huán)(xnhun)障礙者；結(jié)核性胸膜炎化學(xué)療法后中毒癥狀減輕仍有較多積液者；膿胸、膿氣胸患者；肺炎并發(fā)胸膜炎胸腔積液較多者；外傷性血?dú)庑?；膿胸或惡性胸液需胸腔?nèi)注入

4、藥物者。禁忌癥：病情危重，有嚴(yán)重出血傾向，大咯血，穿刺部位有炎癥病灶，對(duì)麻醉藥過敏。用 品：胸腔穿刺包一件，內(nèi)有12或16號(hào)帶有乳膠管的胸腔穿刺針、小鑷子、止血鉗、5ml注射器及針頭、50ml注射器、紗布、孔巾和換藥碗，無菌試管數(shù)只（留送常規(guī)、生化、細(xì)菌、病理標(biāo)本等，必要時(shí)加抗凝劑）方 法：1、患者反向坐于靠背椅上，雙手臂平置于椅背上緣，頭伏于前臂。重癥患者可在病床上取斜臥位，病側(cè)手上舉，枕于頭下，或伸過頭頂，以張大肋間。2、穿刺(chunc)部位宜取胸前叩診實(shí)音處，一般在肩胛下角線7-9肋間，或腋中線第5-6肋間穿刺。包裹性積液，宜根據(jù)X線或超聲檢查所見決定穿刺部位。3、術(shù)者(sh zh)戴

5、口罩和無菌手套，助手協(xié)助打開胸穿包，穿刺部位依常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉應(yīng)逐層浸潤達(dá)壁層胸膜。4、檢查穿刺針是否通暢，如無阻塞將針尾乳膠管用止血鉗夾緊。左手食指與中指固定穿刺處皮膚，右手將穿刺針沿下位肋骨之上緣垂直緩慢刺入，當(dāng)穿過壁層胸膜時(shí)，針尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放開鉗子即可抽液。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，并隨時(shí)夾閉乳膠管，以防止空氣(kngq)進(jìn)入胸腔。5、抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，膠布固定。矚患者臥床休息。注意事項(xiàng):1、術(shù)前經(jīng)臥位胸部X線、超聲波和（或）CT檢查、B超定位。應(yīng)向患者闡明穿刺的目的和大致過程，以消除其顧慮，取得配合。2、穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，不可斜

6、向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。3、抽液量。抽液不可過多過快，嚴(yán)防負(fù)壓性肺水腫發(fā)生。以診斷為目的的者抽液50-200ml，以減壓為目的者，第一次不超過800ml，以后每次不超過1200ml。4、穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動(dòng)，必要時(shí)可事先服用可待因。術(shù)中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗，甚至?xí)炟实刃啬し磻?yīng)，應(yīng)即停止抽液，拔出穿刺針。讓患者平臥，必要時(shí)皮下注射1：1000腎上腺素0.3-0.5ml。5、需要向胸腔(xingqing)內(nèi)注入藥物時(shí)，抽液后接上備好盛有藥液的注射器，將藥液注入。6、嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近(ln jn)心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，

7、胸腔穿刺宜慎重。7、抽液后患者應(yīng)臥床休息，必要時(shí)復(fù)查(fch)胸透，觀察有無氣胸并發(fā)癥。腹腔穿刺術(shù)適應(yīng)證：診斷方面：了解腹水性質(zhì)，送檢常規(guī)、生化、細(xì)菌及病理學(xué)檢查。治療方面：緩解壓迫癥狀，腹腔內(nèi)注射藥物及腹水濃縮回輸術(shù)。禁忌證：疑有巨大卵巢囊腫、腹腔內(nèi)廣泛粘連及肝昏迷前期。用 品：清潔盤，腹腔穿刺包，腹帶，安全針，塑料圍裙及中單，水桶，無菌試管4-6只（留送常規(guī)、生化、細(xì)菌、酶學(xué)及病理細(xì)胞學(xué)檢查標(biāo)本）。備好急救藥品如腎上腺素及苯甲酸鈉咖啡因等。方 法：1、矚患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡位，背部鋪好腹帶，腹下部系塑料圍裙及中單。腹水量少者，則采取側(cè)臥位。2、穿刺點(diǎn)可選臍與恥骨聯(lián)合

8、中點(diǎn)（宜避開白線），或臍與髂前上棘聯(lián)線的外1/3處（通常選擇左側(cè)）。3、常規(guī)皮膚消毒。術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌洞巾，局部麻醉達(dá)壁層腹膜。用穿刺針逐步(zhb)刺入腹壁。待進(jìn)入腹腔后，可先用注射器抽吸少量腹水置無菌試管中，以備送檢。然后于針?biāo)ń右蝗槟z管，引腹水入容器中。4、放液速度不宜過快，放液量不宜過多。放液中應(yīng)由助手逐漸收緊腹帶，不可突然放松，并密切(mqi)觀察患者面色、血壓、脈搏、呼吸等。如發(fā)生暈厥、休克，應(yīng)停止放液，安靜平臥，并予輸液、擴(kuò)容等緊急處理。5、放液完畢，取出穿刺針，局部(jb)涂以碘酊及乙醇，覆蓋無菌紗布，以膠布固定，再縛腹帶?？`腹帶前宜仔細(xì)檢查腹部，如肝脾腫大情形及包塊等。

9、如針孔有腹水滲出，可涂火棉膠封閉。6、如系診斷用腹腔穿刺，可用靜脈注射針直接進(jìn)行穿刺抽液。選擇穿刺部位同前，無需腹帶。注意點(diǎn)：1、大量放腹水可能引起暈厥或休克、水與電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白丟失等嚴(yán)重并發(fā)癥，故除特殊情況外，一般不予放液，初次放腹水不宜超過3000ml，但有腹水濃縮回輸設(shè)備者不在此限。2、腹水為血性者于取得標(biāo)本后，應(yīng)停止抽吸或放液。3、腹腔穿刺放液術(shù)后，患者應(yīng)臥床休息至少12h。腰椎(yozhu)穿刺術(shù)適應(yīng)(shyng)證：1、診斷(zhndun)方面需采取腦脊液進(jìn)行常規(guī)、生化、免疫學(xué)、細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢查，協(xié)助診斷者；測(cè)定腦脊液壓力，了解蛛網(wǎng)膜下有無阻塞；做腦或脊液造影檢查。2、治療

10、方面腰麻；鞘內(nèi)注射藥物；顱內(nèi)壓過低患者椎管內(nèi)注射生理鹽水。禁忌證：顱內(nèi)壓增高已發(fā)生腦疝者；顱后窩病變伴有嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高者；穿刺部位近期有感染病灶；敗血癥或全身感染；休克、衰弱、病危者。用 品：清潔盤、腰穿穿刺包、清潔試管3-6支；注射用藥（按需要準(zhǔn)備）；無菌試管、酒精燈、火柴。方 法：1、患者側(cè)臥硬板床上，背部與床邊垂直，頭向胸前彎曲，腰向后弓起，雙膝向腹部屈曲。2、常選第3、4腰椎間隙為穿刺點(diǎn)（兩側(cè)髂嵴連線和脊棘線交點(diǎn)為第3腰椎間隙）。局部常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌洞巾，局部麻醉、深達(dá)韌帶。3、左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持針，從棘間隙與脊柱呈垂直方向，針頭斜面向上慢慢(mn mn)刺入，切忌左右偏斜

11、。4、中途如觸及骨質(zhì)，可將針頭稍稍退出，然后稍偏頭部方向前進(jìn)(qinjn)，穿過黃韌帶及硬棘膜時(shí)，常有落空感，此時(shí)拔出針芯，即可見腦脊液流出。5、立即接上測(cè)壓管，讓患者放松身體，可見腦脊液在測(cè)壓管內(nèi)逐漸上升到一定水平后液面隨呼吸輕微波動(dòng)，記錄此時(shí)(c sh)腦脊液的靜水壓，即為初壓。正常壓力為0.9-1.7kPa(80180mmH2O)。6、移去測(cè)壓管，收集腦脊液2-5ml，分別送檢常規(guī)、生化、免疫學(xué)檢查、必要時(shí)送細(xì)胞培養(yǎng)、真菌檢驗(yàn)及細(xì)胞學(xué)檢查。7、采集腦脊液后，再接上測(cè)壓管，測(cè)試腦脊液終壓。然后插入針芯，拔出穿刺針，涂上碘酊，縛以無菌紗布。注意點(diǎn)：1、疑有顱內(nèi)壓增高跡象，除急性腦膜炎或蛛網(wǎng)膜

12、下腔出血外，腰穿之前需做必要的檢查，如顱腦CT、MRI掃描等。2、不安、躁動(dòng)和不能合作的患者可在鎮(zhèn)靜劑或基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行，幼兒和精神緊張患者應(yīng)妥為扶持。3、顱內(nèi)壓增高疑為炎性腦水腫所致者，可在腰穿前靜脈快速滴注20%甘露醇250ml，以減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，然后再穿刺。4、顱內(nèi)壓增高疑為顱內(nèi)占位病變者，腰穿應(yīng)用細(xì)針（7號(hào)針），使用細(xì)的測(cè)壓管（內(nèi)徑不超過1mm），緩慢放液，并取少量（2-3ml）腦脊液，檢查細(xì)胞計(jì)數(shù)和蛋白定量即可。5、穿刺過程中如出現(xiàn)腦疝癥狀時(shí)，如瞳孔散大、意識(shí)(y sh)不清、呼吸節(jié)律改變，應(yīng)立即停止放液?？上胱倒軆?nèi)注入空氣或生理鹽水1020ml，或靜脈快速滴注20%甘露醇25

13、0ml，如腦疝不能復(fù)位，迅速行腦室穿刺引流及立即(lj)手術(shù)。6、腰穿后，尤對(duì)顱內(nèi)壓增高(znggo)者，術(shù)后1224h，應(yīng)注意觀察意識(shí)情況、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔和肢體運(yùn)動(dòng)等變化。7、術(shù)后去枕平臥46h，嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高者需臥床12h。8、如行椎管內(nèi)注藥，應(yīng)注意劑量和濃度，避免化學(xué)性刺激引起不良反應(yīng)。并發(fā)癥：1、頭痛 腦脊液量放出較多或腦脊液持續(xù)由蛛網(wǎng)膜及硬膜穿孔處外漏造成顱內(nèi)壓降低。可靜滴生理鹽水或5%葡萄糖液，多飲水，臥床休息。2、腰背痛及神經(jīng)根痛 因穿刺針損傷神經(jīng)根而引起的神經(jīng)根或腰背部痛。3、腦疝形成 顱內(nèi)壓增高特別是顱后窩占位性病變者，穿刺后引起腦脊液動(dòng)力學(xué)的突然改變，可產(chǎn)生鉤回疝或枕大孔疝。4、感染 未經(jīng)嚴(yán)格無