神經(jīng)病學(xué)7版神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷

1、神經(jīng)病學(xué)第二章神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見(jiàn)癥狀Symptomatology of the Neurological Diseases第一節(jié)意識(shí)障礙Disorders of consciousness意 識(shí)一 大腦的覺(jué)醒程度或?qū)?nèi)外環(huán)境的應(yīng)答能力。通過(guò)語(yǔ)言、軀體運(yùn)動(dòng)、行為等來(lái)表達(dá)。意識(shí)內(nèi)容一 定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行ffl 1-3上行明欣讖西卒優(yōu)示就用團(tuán)小過(guò)些代寵上行巧般盤(pán)汨嬴妝.網(wǎng)恥訕蜘內(nèi)帕 *3元照理.犬照小典，X玷標(biāo)仕特|小 網(wǎng) U1此加肚岫卡1度琉粒依中報(bào)色事 必收利林潛性上險(xiǎn)如用”：，它也包虎嗝:也射詹中班 川也宜退八,融掰快舊劉為等?！九R床分類(lèi)】1.意識(shí)水平下降1）嗜睡

2、somnolent2）昏睡 sopor3）昏迷coma2.意識(shí)內(nèi)容改變1）意識(shí)模糊 confusion OR 朦朧狀態(tài) twilight state2）澹妄狀態(tài)delirium state腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)Ascending Reticular Activating System3.特殊類(lèi)型意識(shí)障礙醒狀昏迷coma vigil（睜眼昏迷）特殊類(lèi)型的意識(shí)障礙1） 去皮質(zhì)綜合征 DECORTICATED APALLIC SYNDROME廣泛皮層 能睜眼、貌似清醒、無(wú)意識(shí)肌張力高、病理征（+）去皮質(zhì)強(qiáng)直（上肢屈曲，下肢伸直）2）無(wú)動(dòng)性緘默癥 AKINETIC MUTISM腦干上部，丘腦（網(wǎng)狀激活系

3、統(tǒng)）,前額葉一邊緣系統(tǒng)能睜眼、貌似清醒、無(wú)意識(shí)。肌張力低、無(wú)錐體束征?！捐b別診斷】閉鎖綜合征LOCKED-IN SYNDROM腦橋基底部意識(shí)清醒緘默。面喉舌癱。四肢癱。眼球垂直輻轅運(yùn)動(dòng)保存腦電圖正?！灸X死亡】.過(guò)深昏迷。.無(wú)自主呼吸。.瞳孔散大固定、五項(xiàng)腦干反射消失（光、角膜、玩偶頭眼、眼 前庭及咽反射等）。.腦電生理消失。.除外藥物中毒、低溫、和內(nèi)分泌代謝疾病。第二節(jié)失語(yǔ)失用及失認(rèn)癥一、失語(yǔ)癥 aphasiaI.Broca失語(yǔ)：運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ).Wernicke失語(yǔ)：感覺(jué)性失語(yǔ).傳導(dǎo)性失語(yǔ)： 優(yōu)勢(shì)半球緣上回or弓狀纖維.經(jīng)皮質(zhì)性失語(yǔ)：分水嶺區(qū)失語(yǔ)綜合癥 如表2-3.命名性失語(yǔ)：Brodmann 3

4、7區(qū)顆枕交界區(qū).完全性失語(yǔ)：混合性失語(yǔ).皮質(zhì)下失語(yǔ)：如丘腦性失語(yǔ)、底節(jié)性失語(yǔ)二、失用癥 apraxia.觀念運(yùn)動(dòng)性：左側(cè)緣上回、運(yùn)動(dòng)區(qū)及運(yùn)動(dòng)前區(qū).觀念性：左側(cè)頂葉后部、緣上回、及臍月氐體.結(jié)構(gòu)性：非優(yōu)勢(shì)半球枕葉與角回間聯(lián)合纖維中斷.肢體運(yùn)動(dòng)性：運(yùn)動(dòng)區(qū)（4區(qū)及6區(qū)）及發(fā)出的神經(jīng)纖維或臍月氐體前.面-口失用癥：左運(yùn)動(dòng)皮層面部區(qū)、左緣上回底面或左聯(lián)合運(yùn)動(dòng)皮 層區(qū).穿衣失用癥：右側(cè)頂葉病變?nèi)⑹дJ(rèn)癥.視覺(jué)失認(rèn)：后枕葉、紋狀區(qū)周?chē)徒腔夭∽?聽(tīng)覺(jué)失認(rèn)：雙側(cè)聽(tīng)覺(jué)聯(lián)絡(luò)皮質(zhì).觸覺(jué)失認(rèn)：雙側(cè)頂葉角回、緣上回.體象障礙：右側(cè)頂葉失算。料.Gerstmann綜合癥：優(yōu)勢(shì)半球頂葉角回：手指失認(rèn)、失向、失寫(xiě)及第三節(jié) 智

5、能障礙和遺忘綜合征一、智能障礙1、先天性：精神發(fā)育遲滯。2、獲得性：癡呆。二、遺忘綜合征（記憶障礙）1、急性遺忘綜合征2、慢性遺忘綜合征 第四節(jié)視覺(jué)障礙野3、視乳頭臨床表現(xiàn)1、視力2、視【視力障礙】、單眼視力障礙1）突然視力喪失：眼動(dòng)脈、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈TIA （一過(guò)性黑蒙）2）進(jìn)行性視力障礙Foster-Kennedy 綜合征.雙眼視力障礙1）雙眼一過(guò)性視力障礙圖8祝神經(jīng)外破三耳膜和蛛網(wǎng)膜下眺，眼視網(wǎng)膜中 央劫符蛛在球后工a噫米處穿過(guò)硬膜蛛刷膜、蛛網(wǎng)膜下腔和軟膜進(jìn)入神神隗內(nèi)走行2）進(jìn)行性雙眼視力障礙【視野缺損】雙眼頻側(cè)偏盲同向性偏盲同向象限盲【視乳頭水腫】【復(fù)視】捋同向幅的有美盤(pán)A覺(jué)田第五節(jié)眼

6、球運(yùn)動(dòng)障礙臨床表現(xiàn)【眼肌癱瘓】周?chē)院诵院藛?wèn)性凝視核上性垂直性動(dòng)眼危象Parinaud【瞳孔調(diào)節(jié)障礙】瞳孔大小光反射調(diào)節(jié)反射阿羅瞳孔艾迪瞳孔 霍納征 HORNER SIGN HORNERSIGN面怦噓的仃K杵雄第六節(jié)面肌癱瘓羽面神經(jīng)（一）徑路（二）臨床表現(xiàn)1、中樞性面癱2、周?chē)悦姘cBEII 麻痹HUNT綜合征內(nèi)耳孔綜合征橋小腦角綜合征MILLARD-GUBLER 綜合征（二） 假性眩暈 真性眩暈第七節(jié)聽(tīng)覺(jué)障礙和眩暈（一）蝸神經(jīng)耳鳴耳聾重聽(tīng)前庭神經(jīng)平衡三聯(lián)一頭暈 dizziness前庭系統(tǒng)性眩暈一周?chē)匝炛袠行匝炑坌匝炞藨B(tài)感覺(jué)性眩暈飲水嗆咳吞咽困難真性球麻痹（二）臨床表現(xiàn) 三個(gè)體征 病側(cè)

7、軟腭動(dòng)度低 懸壅垂偏向健側(cè) 咽反射減低- 四大癥狀 聲啞 鼻音1*1 i U *將掉的MM徑路出惘舌FI片的中招旌麻中.示心胃占犯無(wú)和肉放“F閉同白蛆*干西木 鵬貴期X百示假性球麻痹一雙側(cè)皮質(zhì)腦干束.三個(gè)困難：發(fā)聲、發(fā)音、吞咽困難.情感障礙：強(qiáng)哭強(qiáng)笑.腦干病理反射釋放：下頜反射、掌須反射亢進(jìn)XI副神經(jīng)（一）徑路（二）臨床表現(xiàn)斜頸肩下垂頸靜脈孔綜合征（VERNET刈舌下神經(jīng)（一）（二）臨床表現(xiàn)舌癱V1中樞性 周?chē)缘诰殴?jié)暈厥與癇性發(fā)作一、暈厥 syncope全腦血量突然減少【分類(lèi)】反射性暈厥Shy-Drarger 綜合征.心源性暈厥.腦源性暈厥.其它性暈厥【臨床特點(diǎn)】.發(fā)作前期（先兆期）：自主神

8、經(jīng)癥狀.發(fā)作期：短暫性意識(shí)喪失.恢復(fù)期：意識(shí)轉(zhuǎn)清、自主神經(jīng)癥狀二、癇性發(fā)作 seizure大腦神經(jīng)元異常放電裹 2-5 胞性發(fā)作與 廢的I臨床 g 點(diǎn)比校臉麻婀性發(fā)作廢發(fā)作與體位的關(guān)承無(wú)關(guān)次竹時(shí)3J白大在同均畤 Xg較觸&作組皮睞*血1E*先K在狀 .她砂mnk* 見(jiàn)件,尿失皿舌咬傷見(jiàn)愛(ài)作后出8粳檢才見(jiàn)發(fā)作脂女而才比K1的豕骨定位住在E*面廿畀方g次:作回期幽rtttS滸*布士在姑立而發(fā)作白天收*蒼白收長(zhǎng).口了赦1秒少見(jiàn)少見(jiàn)少M(fèi)L無(wú)無(wú)*干KL里見(jiàn)第十節(jié)感覺(jué)障礙一、感覺(jué)分類(lèi)：特殊感覺(jué)：視、聽(tīng)、嗅、味等。一般感覺(jué) 1、淺感覺(jué)：痛、溫、觸覺(jué)、深感覺(jué)：關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)3、復(fù)合覺(jué)：實(shí)體覺(jué)、圖形

9、覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)、定位覺(jué)、傳導(dǎo)通路共同點(diǎn)：1 、都有一感受器2、都有一三級(jí)神經(jīng)元、都在一第二級(jí)神經(jīng)元后交叉痛溫覺(jué) 觸覺(jué) 深感覺(jué)劍突6臍平10加腰1三、節(jié)段性感覺(jué)支配乳頭胸4肋緣胸7腹股溝12四、髓內(nèi)感覺(jué)傳導(dǎo)束的層次排列脊髓丘腦束下肢在外、上肢在內(nèi) 脊髓后索（薄束、楔束）相反。臨床意義五、臨床分類(lèi)、完全性感覺(jué)缺失、分離性感覺(jué)障礙敏度錯(cuò)常痛過(guò)過(guò)到異疼鑒別脊髓內(nèi)外腫瘤 如：頸段髓內(nèi)月中瘤：感覺(jué)障礙自上而下發(fā)展。 頸段髓外月中瘤：感覺(jué)障礙自下而上發(fā)展（一）抑制性癥狀:12HYPERSTHESIAHYPERPATHIADYSESTHESIAPARESTHESIA局部 LOCAL PAIN放射 RADIAT

10、ING PAIN 擴(kuò)散 SPREDING PAIN 牽涉 REFERRED 灼性 CAUSALGIA（二）刺激性癥狀:12345六、7E位診斷（一）周?chē)窠?jīng)1、末梢 手襪套2、干 片狀3、叢大片（二）后根 節(jié)段根疼（三）脊髓1、后角節(jié)段分離2、前聯(lián)合馬褂對(duì)稱(chēng)分離節(jié) 段3、全切 完全 4、半切Brown-Sequard綜合癥（四）腦 干 交叉 Wallenberg 綜合癥（五）丘腦偏身自發(fā)性疼痛過(guò)度丘腦綜合征（六）內(nèi)囊三偏（七）皮質(zhì)單肢 復(fù)合 感覺(jué)型EP七、臨床表現(xiàn).末梢型:.周?chē)窠?jīng)型.節(jié)段型.傳導(dǎo)束型.交叉型.偏身型.單肢型感茶贊融面國(guó)圜養(yǎng)斛睚 變鼬郵 害闞聞 強(qiáng)琳卦魅 （端空蜥）癇）央娥就

11、感靜圈陶黜卷翹域釉于并加IO骷蠲外戰(zhàn)部皆班踴糧翱吞國(guó)三又神降四岫+*三乂抑除田住全幢=X. E7. A圖-脊髓傳導(dǎo)束圖-脊髓空洞征圖-BROWN-SEQUARD 綜合征V三叉神經(jīng)（一）徑路（二）臨床表現(xiàn)1、感覺(jué)障礙周?chē)匀е袠行匝笫[皮2、運(yùn)動(dòng)障礙咀嚼肌癱張口下頜偏向患側(cè)（石右市：史林性M JAE件和卡.映性魚(yú)14n第十一節(jié)癱瘓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、錐體外系4、小腦前庭系統(tǒng)中樞錐體系統(tǒng)周?chē)べ|(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū) BRODMANNI 4區(qū)錐體系統(tǒng) （一）傳導(dǎo)通路:圖皮質(zhì)脊髓束圖皮質(zhì)腦干束圖 內(nèi)囊線(xiàn)維經(jīng)路EHO R*圖大腦水平斷面內(nèi)囊（三）上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱四大特點(diǎn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱病理肌張力

12、高 折刀樣（Clasp knife spasticity ）腱反射亢進(jìn)征（+）無(wú)肌萎縮下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱一儂肌張力低上這青神經(jīng)元豪案舊艇宜卻腱反射減弱or消失政布ML 4B M)機(jī)井為主坤船.窄整簞拴建耀然，百2病理征（-）on埴*做佳或南要肌萎縮有無(wú)m明國(guó)皿Il電圉鵬性導(dǎo)正心魅榷電位_可奧酬尋算機(jī)再憑神經(jīng)電世表上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱鑒別診斷運(yùn)動(dòng)單位：1前角細(xì)胞 支配50200個(gè)肌纖維前根前支神經(jīng)叢：頸叢（C1-4）臂叢（C5-T2）腰叢 （L1-4）既叢（L5-S4）尾叢（S5-Co）脊神經(jīng)31對(duì)（頸8胸12月g5既5尾1）（四）定位診斷Weber 、Millard-Gubler 、脊髓半切（Brow

13、n-Sequard綜合征）1、皮 質(zhì)單攤 Jackson EP Todd 癱2、內(nèi) 囊 偏癱三偏綜合征3、腦 干 交叉性癱Jackson 、Foville 綜合征4、脊 髓截癱完全橫貫 頸膨大（C5-T2）腰膨大（L1-S2）5、前角弛緩性無(wú)感覺(jué)障礙節(jié)段型C5三角肌L般四頭肌C8T1手部小肌肉L5踝關(guān)節(jié)趾背曲無(wú)力脊髓前角灰質(zhì)炎進(jìn)行性脊肌萎縮征：四肢軟癱手襪套樣感覺(jué)障礙 中神經(jīng)（猿手）6、前 根 弛緩性 節(jié)段型根性疼痛 （后根受累）7、神 經(jīng)叢 弛緩性 多數(shù)周?chē)窠?jīng)癱感覺(jué)障礙神經(jīng)疼痛植物神經(jīng)障礙 8、周?chē)窠?jīng) 多發(fā)性神經(jīng)炎Guillain-Barre 綜合單神經(jīng)損害 撓神經(jīng)（腕下垂、鉤）尺神經(jīng)（

14、爪狀手）正WEBER SYNDROMEMILLARD-GUBLER SYNDROMEFoville SYNDROMEJackson SYNDROME第十二節(jié)肌萎縮1、神經(jīng)源性肌萎縮2、肌源性肌萎縮第十三節(jié)步態(tài)異常（略）第十四節(jié) 不自主運(yùn)動(dòng)錐體外系（一）解剖生理尾狀核舞蹈征紋狀體系紋狀體新紋狀體手足徐動(dòng)（基底節(jié)）殼核扭轉(zhuǎn)痙攣舊紋狀體 PARKINSON SYNDROME慌張步態(tài)運(yùn)動(dòng)減少豆?fàn)詈?蒼白球黑質(zhì)紅核丘腦底核偏身投擲運(yùn)動(dòng)（二）臨床表現(xiàn)1、靜止性震顫搓泥丸2、肌 強(qiáng) 直 鉛管、齒輪樣強(qiáng)直 假面具臉3、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)4、手足徐動(dòng)癥5、肌張力障礙dystonia扭轉(zhuǎn)痙攣痙攣性斜頸6、偏身投擲運(yùn)動(dòng)7、抽動(dòng)癥8、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（二）總結(jié)/蒼白球 /肌強(qiáng)直、帕金森綜合征運(yùn)動(dòng)減少黑質(zhì)/ 靜止性震顫/舞 蹈征 /尾狀核 /肌張力；or變化手足徐動(dòng)一新紋狀體 扭轉(zhuǎn)痙攣/ 殼核/ 運(yùn)動(dòng)增多/ 偏身投擲運(yùn)動(dòng)-丘腦底核第十五節(jié)共濟(jì)失調(diào) ataxia.【小腦性共濟(jì)失調(diào)】.【大腦性共濟(jì)失調(diào)】.【感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)】.【前庭性共濟(jì)失調(diào)】【小腦性共濟(jì)失調(diào)】（一）傳導(dǎo)通路圖小腦的傳入傳出纖維（二）生理功能1、原始小腦-絨球小結(jié)葉、頂核-平衡、眩暈